6 курс / Кардиология / Диагностика_и_лечение_артериальной_гипертонии_Часть_I_Шугушев_Х

белковых фракций (гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия) указы­ вают на возможность наличия хронического диффузного гломерулонефрита Реже изменения содержания общего белка и его фракций могут наблюдаться при вялотекущем воспалительном процессе (например, аортоартериите, хро­ ническом пиелонефрите и т.д.).

Недостаточность концентрационной и азотовыделительной функции почек, наличие гиперидя гипокалнемии может свидетельствовать о хрони­ ческом диффузном гломерулонефрите или хроническом пиелонефрите. Стойкая гипокалиемия при щелочной реакции мочи в отсутствие недоста­ точности функции почек у больного артериальной гипертонией может быть характерной для синдрома Конна. Гипергликемия в сочетании с глюкозурией н протеинурией может наблюдаться при диабетическом гломерудосклерозе. Повышение содержания сахара в крови обнаруживается также при гиперто­ нических кризах у больных феохромоцитомой.

Выраженные изменения в моче (альбуминурия, эритроцитурия, лейкоымтурия) позволяют считать заболевания почек яерояной причиной артери­ альной гипертонии Малый мочевой синдром может обнаруживаться, однако, как при первичных заболеваниях почек, так и при вторичном их поражении вследствие гипертонической болезни Нередко тот или иной патологический процесс в почках многие годы протекает скрыто и сопровождается лишь ми­ нимальными и непостоянными изменениями мочи. При вазореиальной ги­ пертонии (даже при двустороннем стенозе почечной артерии) заметных из­ менений мочи, как правило, не отмечается, а незначительные обнаруживают­ ся менее чем у 50% больных. V большинства больных с гипертонической формой хронического диффузного гломерулонефриті длительно наблюдает­ ся незначительный мочевой синдром (в некоторых случаях он даже периоди­ чески отсутствует). При хроническом пиелонефрите, сопровождающемся артериальной гипертонией, мочевой синдром у 50% бальных очень незначи­ телен Выявление в моче больных артериальной гипертонией белка в количе­ стве более 1 г/л заставляет предположить наличие хронического диффузного гломерулонефрита.

Исследование мочи с подсчетом форменных элементов осадка по Ка- ковскому-Аддису или Нечипореяко, позволяющее установить соотношение количества лейкоцитов и эритроцитов, выделяемых мочой за определенное время, применяется для дифференциации гломеруло- и пиелонефрита. Значи­ тельное преобладание числа эритроцитов над числом лейкоцитов свидетель­ ствует о хроническом гломерулонефрите. Наличие бледных, "плохо" окрашенны\ лейкоцитов при качественном их исследовании с помощью специ­ альной окраски осадка мочи по Штернгеймеру-Мальбину может указывать на хронический пиелонефрит, хотя отсутствие таких клеток не исключает данного заболевания. Выявление 10і - 10|()микробных тел в 1 мл мочи при ее бактериологическом исследовании свидетельствует о наличии инфекции (пиелонефрит).

L1

В дифференциальной диагностике гипертонической болезни и различ­ ных форм вторичных артериальных гипертоний особое значение имеет рент­ генологическое и ультразвуковое исследование, которое проводится после тщательной подготовки больного и начинается с обзорной рентгенографии всего мочевого тракта. На обзорной рентгенограмме видна тень почек, что позволяет определить их расположение, форму, размеры и контуры; при этом можно обнаружить конкременты в почках шга отложения кальция при тубер­ кулезе надпочечников.

Экскреторная урографня позволяет оценить функцию почек н реытгеноморфологию чашечно-лоханочной системы. При начинающейся почечной недостаточности это исследование можно проводять лишь после снижения с помощью диеты, лекарств и гемодиализа концентрации мочевины а крови до нормального уровня. При гипертонической болезни (в случае удовлетвори­ тельной концентрационной и азотовыделительной функции почек) на экскре­ торных урограммах патологических изменений не обнаруживают. Началь­ ным признаком хронического пиелонефрита является спастическое состояние чашечно-лоханочной системы (сужение шеек чашечек, которые кажутся от­ деленными от лоланки), возможны дефекты наполнения чашечек в виде уг­ лубления сводов. Однако эти признаки выявляются довольно редко, чаще удается наблюдать следующую стадию изменений - атоническую (чашечки расширены, нередко деформированы, грибовидной формы, лоханка расши­ рена и атонична, одновременно отмечается атония мочеточника). При далеко зашедших формах заболевания выявляются сближение деформированных чашечек, истончение коркового слоя. Иногда чашечно-лоханочная система слабо контрасгируется.

При односторонней аплазии почки на экскреторных урограммах видна только одна почка, как правило, большего, чем в норме, размера с соответст­ венно увеличенной чашечно-лоханочной системой (диагноз подтверждается отсутствием тени второй почечной артерии на аортограмме). При гипоплазии почки на экскреторных урограммах определяете я уменьшенная в размерах почка с уменьшенной чашечно-лоханочной системой. Контрлатеряльная поч­ ка обычно компенсаторно увеличена. Помимо этого, экскреторная урогрзфяя позволяет диагностировать поясничную, подвздошную или тазовую Дисто­ пию почек, наиболее частую аномалию развития - подковообразную почку (находящуюся обычно ниже нормального уровня расположения почек), а также патологический нефроптоз. имеющий определенное значение в генезе артериальной гипертонии; сопоставление урограмм, произведенных при го­ ризонтальном и вертикальном положении болного, дает возможность судить о степени нефроптоза Экскреторная урографня способствует также распо­ знаванию структурных аномалий почек (чаще всего поликистоза). В этих случаях на урограммах видны увеличенные почки с неровными волнистыми контурами; при удовлетворительной функции почек отмечаются изменения

12

расположения чашечек, формы шеек и чашечек, расширение начального от­ дела чашечек, сдавление н удлинение лоханки.

Урографическими признаками, косвенно свидетельствующими о нали­ чии стеноза пачечной артерии, считают отставание кефрограммы и контра­ стирования чашечно-лоханочной системы в начальные сроки исследования (I-З мин), усиление контрастирования чашечно-лоханочной системы в позд­ ние сроки исследования (на 15-й, 25-й, 40-й минутах) и уменьшение размеров почки на 1 см и более ка стороне поражения. Выявление этих признаков дает основание предположить развитие стенозирующего процесса в почечной ар­ терии. При двустороннем стенозе почечных артерий экскреторная урография имеет диагностическое значение только в случаях с неодинаковой степенью сужения почечных артерий. Следует отметить, что на экскреторных урограммах может определяться иногда тень опухоли надпочечника.

Второй этап обследования. Специальные исследования. На II этапе об­ следования, который выполняется в клинике, у больных артериальной гипер­ тонией уточняется диагноз, если его не удалось поставил, с уверенностью на I этапе, и определяются показания к хирургическому и медикаментозному лечению. Эти обследования проводят в специализированном медицинском учреждении.

Использование специальных методов исследования для установления причины повышения АД показано в следующих случаях:

□возраст, анамнез, результаты физического исследования и обычных лабораторных тестов, тяжесть АГ позволяют предполагать ее вто­ ричный характер;

□достаточно быстрое нарастание доброкачественно протекавшей АГ:

Qналичие гипертонических кризов с выраженными вегетативными проявлениями:

□	АГ степени и АГ, рефрактерная к медикаментозной терапии:
□	внезапное развитие АГ.

Необходимость выполнения специальных биохимических и гормо­ нальных исследований (определение содержания: адреналина, норадреналика. ванилилминдальной кислоты) возникает при крюовом и злокачественном течении артериальной гипертонии. Выявление повышенного уровня этих веществ в моче требует подтверждения или исключения диагноза феохромоцигоиы и парагакглномы. Таким больным показано проведение аортографки, рентгенокомпьютерной н магниторезонансной томографии или ретропневмоперитонеума с томографией надпочечников

Исследование уровней ангиотензина, альдостерона и активности рени­ на в крови показано больным артериальной гипертонией с преходящими па­ резами, гнпокалишиен и щелочной реакцией мочи. При наличии гиперлльдостеронемии можно предполагать аденому коркового слоя надпочечников (синдром Конна). Д ія выявления этого заболевания проводят ортостатиче-

П

скую, ДОКА, верошпироновую пробы, тест с фуросемидом Окончательный диагноз устанавливают на основании данных томографии почек и надпочеч­ ников. рентгенокомпьютерной томографии; изредка применяют селективную флебографию надпочечников.

Все шире внедряется в клиническую практику радионуклидная визуали­ зация коркового слоя надпочечников - сциитиграфия с 31 l-19'холестерином. Эта методика позволяет определить форму, расположение, а также интенсивность накопления препарата в каждом надпочечнике, что в значительной мере отража­ ет его функциональное состояние.

Исследование активности ренина в периферической венозной крови необходимо при подозрении на реноваскулярную гипертонию, при стойкой или злокачественной гипертонии, асимметрии функций и размеров почек, выслушивании систолического шума в области брюшной аорты. Выявление гиперренинемии позволяет не только исключать синдром Конна, но и обос­ новывать необходимость проведения аортографии, а также рентгенокомпью­ терной томографии; последнее - для выявления возможного наличия рениномы (опухолевидное образование ЮГА),

Аортография и селективная почечная артериография дают возмож­ ность диагностировать стеноз почечных артерий н нередко помогают опре­ делить характер патологического процесса (атеросклероз, аортоартериит, фибромышечная дисплазия и гипоплазия). В отдельных случаях (при непере­ носимости йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ) для уточнения характера поражения аорты (аневризма) и ее магистральных ветвей (особен­ но почечных) применяют радиоангиографию с альбумином или ДТПК (ди- этилен-триаминопентауксуснсй кислотой), меченными изотопами технеция, либо ультразвуковое двухмерное сканирование брюшной аорты в сочетании с импульсным допплеровским сканированием.

Для определения причинно-следственной взаимосвязи стеноза почеч­ ной артерия и артериальной гипертонии иногда (особенно при стенозировании менее 60% просвета сосуда) целесообразно определение величин раз­ дельного почечного кровотока (с помощью кардиогрина, уевсридика или си­ него Эванса) с селективной катетеризацией почечных артерий и вен; одно­ временно исследуют активность ренина в крови, оттекающей из каждой поч­ ки. Значительное снижение кровотока и выраженная гиперренинемия на сто­ роне стеноза (активность ренина в 1,5-2 и более раз выше, чем на противопо­ ложной стороне) свидетельствуют о нарушении регионарного кровообраще­ ния в почке как причине системной гипертонии.

При установлении диагноза вазореиальной гипертонии решают вопрос о целесообразности хирургического вмешательства. В связи с этим оценивают функциональное состояние обеих почек с помощью радионуклидных методов: рснографии с 1,11-гиппураном и динамической сцингиграфии с 1311-ппптураном

или с '^Тс-ДТПК. Эти методики позволяют визуализировать почки, судить об их форме, расположении, характере распределения и выведения индикатора, а так­

14

же состоянии отдельных сегментов; зги методы достаточно приемлемы и для динамического наблюдения за состоянием почек до, во время и после оператив­ ного вмешательства на почечных артериях. Результаты этих исследований ино­ гда удается использовать дня прогнозирования успеха операции, ее гипотензив­ ного эффекта.

Для выявления возможных сопутствующих заболеваний почек при первичном альдостерокизме с целью прогнозирования гипотензивного эф­ фекта до оперативного вмешательства особое внимание следует сосредото­ чить на выявлении характера течения гипертонии (злокачественная), измене­ ниях в моче (альбуминурия, эритроцитурия, лейкоцкгурия), что позволит заподозрить наличие хронического пиелонефрита (гипокалнемическая тубулопатня). Этим больным во время оперативного вмешательства на надпочеч­ никах целесообразно проведать биопсию почкн, что позволит правильно оп­ ределить тактику дальнейшего лечения.

Стойкая ремиссия гипертонии у больных после удаления феохромоцитомы не является признаком, исключающим в дальнейшем реиидив опухоли. В связи с этим такие больные должны находиться под постоянным диспан­ серным наблюдением. Следует иметь в виду, что изменения в анализах мочи (например, ггротеинурия, гематурия), обнаруживаемые иногда при феохромоцитоме, не являются абсолютным признаком сопутствующего паренхима­ тозного заболевания почек и не влияют на прогноз в отношении нормализа­ ции АД после удаления опухоли.

Биопсия почек с гистологическим и электронномикроскопическим ис­ следованием почечной ткани играет важную роль в диагностике некоторых форм артериальной гипертонии. Пункционная биопсия почек может иметь решающее диагностическое значение при двусторонних симметричных па­ ренхиматозных поражениях, способствуя их дифференциации с гипертони­ ческой болезнью. В последнее время полученную с помощью пункционкой биопсии почечную ткань используют для иммуноморфологических исследо­ ваний, обеспечивающих получение дополнительных диагностических дан­ ных. В клубочках почек больных с хроническим диффузным гломерулонеф­ ритом накапливается иммуноглобулин и отмечается иммунофлюоресценция, чего не наблюдается при гипертонической болезни.

При клинической картине синдрома Иценко-Купшнга (артериальная гипертония, типичное ожирение, гиперкалиемня, глюкозурия) определяют содержание в моче 17-кетостеровдов, проводят рентгенографию турецкого седла и ретрогшевмопернтокеум с томографией почек и надпочечников

Сочетанные поражения (особенно при злокачественном течении гиперто­ ник) требуют иногда одновременного проведения реда сложных биохимических и инструментальных исследований, ангиографии и биопсии почек.

Перспективными и атравматичными методами изучения формы почек, диагностики объёмного процесса или конкрементов в почках являются ульт­ развуковое сканировние и компьютерная томография почек и надпочечников,

15

а также магнитная резонансная томография почек, надпочечников, брюшной аорты, почечных артерий (одномоментная).

В последние годы для диагностики вторичных форм артериальной ги­ пертонии к оценки патогенетической роли ренин-ангиотензинальдостеро- новой системы применяют специфические ингибиторы ангиотензина. Сни­ жение АД при введении больному этих препаратов указывает на существен­ ную роль активности прессорного гормона ангиотензина II в повышении АД Особое значение имеют эти исследования при реноваскуляркой гипертония.

Определенное диагностическое значение имеет и проба с приемом ин­ гибитора ангиотеизинпревращающего фермента кзптоприла: снижение АД на 25-30% от исходного {систолического и диастолического) в конце 2-го часа после приема 25 мг этого препарата позволяет заподозрить у больного почечную реиннзавнсимую (вазоренальную) гипертонию Необходимо заме­ тить, что по мере совершенствования отдельных методик и улучшения мате­ риально-технической базы первичных звеньев системы здравоохранения не­ которые исследования II этапа обследования будут переходить в категорию обязательных (I этап). Речь идет об определении уровня катехоламинов и их метаболитов в моче, исследовании реннн-ангиотензнн-альдостероновой сис­ темы, использовании ультразвуковых методов, рентгенокоипьютерной томо­ графии, радннуклидных исследований мозга, аорты, сердца, почечных арте­ рий, почек, надпочечников и других органов.

Заключение. Особое внимание необходимо уделять первому этапу ди­ агностики: кроме сбора анамнеза и выявления наследственных особенностей, а таюке физикального обследования и биохимического исследования крови (креатннин, холестерин, глюкоза, мочевая кислота) всем больным необходи­ мо проводить ЭКГ и ультразвуковое исследование экстракраниальных арте­ рий, аорты, сердца, почек, надпочечников. Обязательно также исследование глазного дна. Такой комплекс исследований (I этап) позволяет диагностиро­ вать ГБ и отдельные вторичные формы АГ в 60-90% случаев.

Основные причины вторичной артериальной гипертензии;

L Систолическая и диастолнческая

Почечная: ренопарснхнматозиая (острый гломерулонефрит, хрониче­ ский нефрит, поликистоз почек, диабетическая нефропатия, гидронефроз, гипоплазия, дистопия, галето- и подковообразная, патологически подвижная почка, амилоидоз почек, инфаркты почек, туберкулез, опухоли), реноваскулярнал (стеноз почечной артерии, интрзренальный васкулит, атрезия и гипо­ плазия почечных артерий, их аневризмы, артериовеиозные фистулы, атеро­ склероз, кальциноз, тромбоз, эмболня, фибромышечная дисплазия, аортоартериит, опухоли, сдавливающие магистральные почечные артерии, а также

16

стенозы и тромбозы почечных вен), ренин-продуцирующие опухоли, ренопривная. первичная задержка натрия (синдром Лиддля, синдром Гордока)

Эндокринная: акромегалия, гипотиреовдизм, гипертиреоидизм, гиперпаратиреоидизм, синдром Кушинга, первичный пшеральдестеронизм, феохромоцнтома, карциноид, экзогенные гормоны (эстрогены, глюкокортиконды. минералкортикоиды. симпатомиметики, пища, содержащая ткамин, ин­ гибиторы моноаминокс идазы).

Коарктация аорты. Беременность.

Неврологические заболевания: повышенное внутричерепное давление (опухоли мозга, энцефалит, дыхательный ацидоз), ночное апноэ, квадриплегия. острая порфирия, отравление свинцом, синдром Гиллиана-Барре.

Острый стресс, включая хирургическое вмешательство. Увеличенный объем циркулирующей крови.

Злоупотребление алкоголем н лекарственными препаратами (включая кокаин).

11. Систолическая

Повышенный сердечный выброс (недостаточность аортального клапа­ на, артериовенозная фистула, открытый Боталлов проток, тиреотоксикозиз: болезнь Пажета, болезнь бери-бери, гиперкинетическое состояние кровооб­

ращения).

Ригидность аорты.

Диагностические критерии некоторых наиболее частых причин вто­ р и ч н о й артериальной гипертензии:

Реноваскулярная гипертензия Клинические признаки

Начало в возрасте менее 30 или более 50 лет.

АД устойчиво к обычному лекарственному лечению.

Внезапное появление тяжелой гипертензии или утяжеление ранее кон­ тролируемой артериальной гипертензии.

Быстро прогрессирующая или злокачественная гипертензия.

Шум в центре эпигастральной обшети, распространяюіщоіся латерально. Her ожирения.

Необъяснимые повторяющиеся эпизоды отека легких.

Специальные исследования

Радиоизстопная ренография. На окклюзирующее заболевание крупной почечной артерии указывает асимметрия кровотока более 40-60% или за­ держка появления изотопа с одной стороны при хорошей двухсторонней функции концентрации и экскреции.

17

Радиоизотопная ренография с ингибитором ангиотенэинпреврашающего фермента (наиболее важный специальный тест скрининга). После отме­ ны мочегонных и ингибиторов АПФ на 3-5 дней исследование проводится исходно и через 60-90 минут после приема 25 мг катпоприда или внутривен­ ного введення 40 мкг/кг (максимально 2,5 мг) эналаприла. В случае наличия стеагаа в почечной артерии отмечается острое снижение фильтрационной фракции на стороне поражения.

Дигжальная субтракцконкая ангиография (с использованием введения контрастного вещества в венозное или артериальное русло) или аоргография.

Соотношение активности ренина плазмы в венозной крови, оттекающей из различных почек (в теж числе после назначения 30 мг каптоприяа внутрь). Используется дія оценки функциональной значимосте выявленного стеноза в почечной артерии. Гемодинамически значимый стеноз в одной из почечных ар­ терий диагностируется, когда отношение составляет 1,5 и больше.

Активность реняна в плазме через 60 минут после назначения 25 иди 50 мг каптоприла внутрь. Диагностически значимой является активность ре­ нина более 12 нт/мл/ч, ее увеличение на 10 нг/мл/ч и более или по крайней мере на 150% от исходного.

Дуплексное ультразвуковое сканирование. Магнитная резонансная ангиография.

Ренопаремхиматозная гипертензия

Острое заболевание почек (острый гломерулонефрит): гематурия, протеинурия, периорбшальные отека и/или отеки ног. Часто увеличение размера почек при ультразвуковом исследовании. При выявлении нефротического синдрома или сохранении выраженного снижения функции почек после пер­ воначального лечения, для определения диагноза, прогноза и выбора метода лечения следует выполнить биопсию почек

Хроническое заболевание почек (уменьшение количества функциони­ рующих нефронов пря хроническом нефрите): сниженный клиренс креатинина, умеренные протеинурия, гематурия, возможны пиурия, бактеркурия и лейкощггуркя. Обычно уменьшение размера почек и увеличение их эхогенностл при ультразвуковом исследовании (симметричные и гладкие при хро­ ническом гломерулонефрите, асимметричные и неровные при хроническом пиелонефрите и полнкистозе).

Первичный гиперальдосмероншм (болезнь Койна) Клинические признаки

Спонтанная (ничем не спровоцированная) гипокалиемия (<3,5 мэкв/я). Выраженная гипокалиемия, вызванная мочегонными (<3,0 шкв/л).

Гипернатриемия (144-148 мэкв/л).

Семейный анамнез гшюкалиемии. Необычная ут jMMeMocrb.

18

Необъяснимые парестезии Полиурих.

Специальные исследования

Низкая активность р ен та плазмы крови, не увеличивающаяся в ответ на уменьшение внутрисосудистого объема и переход в вертикальное положение.

Тест подавления альдостерона: после внутривенной ннфузни 2 л фи­ зиологического раствора в течение 4 ч уровень альдостерона б плазме не ста­ новится ниже 10 кг/дл (наиболее важный специальный тест скрининга).

Отношение уровня альдостерона в плазме (пг/дл) к активности ренина в плазме (нг/мл/ч) выше 400. Возможно выполнение теста через 2 ч после приема 25 мг каїггоприяа.

Другие тесты, уточняющие характер заболевания (тест подавления с дексаметазономг постуральные изменения содержания альдостерона в плаз­ ме, уровни IК-гидроксикортикистерона в плазме).

Компьютерная томография и ЯМР томография живота.

Уровень альдостерона в венах надпочечников.

Синдром Кушинга

Клинические признаки

Быстрое увеличение веса.

Ожирение туловища.

Луноподобное лицо с плеторой.

Стрии растяжения (шириной более 1 см, обычно белого цвета).

Подушечки жира над ключицами.

Нарушение толерантности к глюкозе.

Гипокалиемия.

Аспе. особенно не на лице.

Гирсутизм.

Олигоменорея или аменорея до менопаузы.

Специальные исследования

Высокий уровень кортизола в плазме крови (нормальные значения за­ болевания не исключают).

Повышенное содержание свободного кортизола в моче (наиболее важ­ ный специальный тест скрининга) в двух или трех последовательных

24-часовых заборах мочи (при экскреции креатинина выше 10 мг/кг в день).

19

Ночной тест подавления с дексаметазоном (нанбояее важный специ­ альный тест скрининга): отсутствие снижения содержания кортизола в плаз­ ме крови ниже 5 мкг/дл к 08:00 после приема внутрь 1 мг дексаметазона в

23:00 накануне.

Определение АКТГ в плазме крови и другие тесты для более точной диагностики характера заболевания.

Для поисха первичной опухоли используют компьютерную томогра­ фию надпочечников и грудной клетки, ЯМР гипофиза, а также определяют содержание АКТГ в вене височной кости

Феихромоцитома

Клинические признаки

Классическая триада симптомов: сильная головная боль, потливость и сердцебиения.

Трудно контролируемая АГ.

Необъяснимая синусовая тахикардия.

Ортостатическая гипотензия.

Возобновляющиеся аритмии.

Неврофиброматоз, пятна "кофе с молоком", болезнь Гиппеля-Ландау,

болезнь Штурга-Вебера, туберозный склероз.

Осложнения анестезии или хирургических вмешательств а анамнезе.

Прессорный ответ на бета-блокаторы.

Семейный анамнез феохромоцитомы, медуллярной карциномы щито­ видной железы или гиперпаратиреоидизма.

Специальные исследования

Отношение метанефрнна (мкг) к креатинииу (мг) в моче, выделенной в течение 24 ч, больше 1 (наиболее важный специальный тест скрининга).

Повышенное содержание катехоламинов (адреналин, норэдреналин, нормегакефрин), а также догамика в плазме крови в положении лежа ка спи­ не в покое не менее чем в течение 20 минут до забора крови (наиболее важ­ ный специальный тест скрининга)

Тест подавления клонпднном: отсутствие существенного уменьшения содержания норадреналика и адреналина в плазме крови через 3 ч после приема 0,3 мг клонидана (тест следует проводить в состоянии покоя у больных, не получающих гипотензивных препаратов).

Патологические результаты компьютерной, ЯМР томографии или ска­ нирования с мета-йодобентпгуанидином

21)