6 курс / Кардиология / Диагностика_и_лечение_хронических_форм_недостаточности_мозгового

Анализ и интерпретация данных суточного мониторирования

Однако сила этой связи оказалась небольшой и явно не достаточной для точного прогноза, особенно у пациентов с умеренным повышением артериального давления. Плохая точность прогноза означает, что значительная часть паци ентов с низким риском получает избыточное лечение, в то время как не менее значительная часть пациентов с высо ким риском – недостаточное. Как следствие, эффективность предупреждения сердечно сосудистых осложнений с помо щью такого лечения является низкой. Поиск способов бо лее точного прогноза сердечно сосудистых осложнений при вел к появлению в 1997 году стратегии общего риска. Для оценки тяжести артериальной гипертонии было предложе но использовать, наряду с артериальным давлением, другие известные факторы риска сердечно сосудистых осложнений и оценивать общий риск – суммарный эффект всех факто ров, что позволяет более точно определить вероятность раз вития осложнений, чем один уровень артериального давле ния.

Данная стратегия, вошедшая сегодня во все международ ные и национальные рекомендации по лечению артериаль ной гипертонии, позволяет повысить эффективность лече ния. Однако она явно основана на признании того, что связь между артериальным давлением и сердечно сосудистыми осложнениями у пациентов с артериальной гипертонией дей ствительно является слабой. Последнее утверждение проти воречит самой концепции патогенеза артериальной гипер тонии. Более правильным было бы считать, что слабая связь офисного артериального давления с сердечно сосудистыми осложнениями обусловлена существенной случайной и си стематической ошибкой данного показателя.

В самом деле, офисные измерения артериального давле ния имеют плохую воспроизводимость у одних и тех же па

91

Амбулаторное мониторирование артериального давления

циентов, что указывает на существенную случайную ошиб ку оценки истинного уровня артериального давления, свя занную с тревожной реакцией на присутствие врача, пред шествующими физическими и эмоциональными нагрузка ми (вождение автомобиля, подъем по лестнице), приемом препаратов, влияющих на уровень артериального давления и т.д. Кроме того, одиночные офисные измерения артери ального давления содержат существенную систематическую ошибку измерения, обусловленную неестественными усло виями врачебного приема. Если данное предположение вер но, то более точный показатель артериального давления дол жен иметь существенно более сильную связь с частотой сер дечно сосудистых осложнений.

Среднесуточное артериальное давление имеет значитель но лучшую воспроизводимость при повторных определени ях, что свидетельствует о его более высокой точности как показателя артериального давления. В соответствии с зако нами математической статистики, при оценке некоторой величины с помощью среднего значения n случайных изме рений, случайная ошибка уменьшается в n1/2 раз по сравне нию с одиночным измерением.

Таким образом, среднее значение многократных измере ний в течение суток при мониторировании артериального давления в n1/2 раз более точно оценивает истинный уровень артериального давления и степень его повышения, позво ляя радикально уменьшить погрешность при оценке тяжес ти заболевания и, соответственно, при назначении терапии. Кроме того, в ходе суточного мониторирования артериаль ное давление измеряется в естественных условиях привыч ной активности пациента, что исключает наличие система тической ошибки при оценке уровня артериального давле ния с помощью среднесуточного значения.

92

Таблица 1.4

Авторы	Год	Объем	Тип популяции	Годы	Все	Сердечно#
		выборки,			ослож#	сосудистая
		чел.			нения	смертность
Perloff [8]	1983	1076	АГ без лечения	5	153	75
Zweiker [9]	1994	116	АГ на лечении	3	5	3
Ohkubo [10]	1997	1542	ОП	5,1	–	93
Nakano [11]	1998	325	СД II типа	4,0	76	31
Redon [12]	1998	86	АГ на лечении	4	21	–
Yamamoto [13]	1998	105	Инсульт	3,2	15	–
Khattar [14]	1998	479	АГ без лечения	9,1	98	38
Verdecchia [15]	1998	2010	АГ без лечения	3,8	200	36
Staessen [16]	1999	808	АГ без лечения	4,4	98	68

Примечание: АГ – пациенты с артериальной гипертонией; ОП – общая популяция; СД – сахарный диабет.

93

мониторирования суточного данных интерпретация и Анализ

Амбулаторное мониторирование артериального давления

Следовательно, среднесуточное артериальное давление значительно точнее характеризует уровень артериального давления и должно быть более тесно связано с развитием сердечно сосудистых осложнений у пациентов с артериаль ной гипертонией. Для проверки данного предположения на сегодня выполнено 9 проспективных когортных исследова ний (табл. 1.4) зависимости сердечно сосудистых осложне ний и смертности от показателей суточного мониторирова ния артериального давления, как в общей популяции, так и в популяции больных артериальной гипертонией.

Во всех исследованиях было продемонстрировано, что средние значения артериального давления по данным суточ ного мониторирования имеют достоверно более тесную связь с развитием сердечно сосудистых осложнений, чем офисные показатели. Это означает, что средние значения артериаль ного давления по данным суточного мониторирования и, в частности, среднесуточное артериальное давление позволя ют более точно прогнозировать развитие сердечно сосудис тых осложнений, т.е. более точно определять тяжесть арте риальной гипертонии, а следовательно, более адекватно под бирать и контролировать лечение.

Среднедневное значение артериального давления

Определение

Среднедневное значение артериального давле ния представляет собой среднее арифметическое всех зна чений, измеренных в течение дневного периода, – сумму этих значений, деленную на их количество.

Интерпретация

Математически среднедневное значение артери ального давления может быть интерпретировано как наибо

94

Анализ и интерпретация данных суточного мониторирования

лее вероятное значение артериального давления у пациента в течение дня и характеризует уровень артериального давле ния за данный период. Соответственно, область его приме нения, аналогично среднесуточному значению, – оценка тя жести артериальной гипертонии.

Оценка тяжести артериальной гипертонии с помощью показателей среднедневного артериального давления

Подобно среднесуточному, среднедневное зна чение артериального давления мало подвержено ошибкам и, таким образом, более точно характеризует уровень артери ального давления по сравнению с офисными показателями. Более того, данный показатель имеет более ясный физиоло гический смысл по сравнению со среднесуточным значени ем. В самом деле, суточный цикл имеет две качественно раз личные фазы: период дневного бодрствования и ночного сна. Уровень артериального давления в каждую из этих фаз отра жает качественно различное состояние и функцию сердеч но сосудистой системы, в то время как физиологический смысл среднесуточного значения не вполне понятен. Коли чественно среднесуточное значение зависит от соотношения дневного и ночного периодов: чем длиннее период ночного отдыха с относительно низкими значениями артериального давления, тем ниже среднесуточное значение. То есть у од ного и того же пациента среднесуточное значение артери ального давления может существенно различаться, в зави симости от соотношения периодов сна и бодрствования в период мониторирования, что может быть источником до полнительной случайной ошибки данного показателя. На основании подобных рассуждений Британское общество гипертонии в официальных Рекомендациях по лечению ар

95

Амбулаторное мониторирование артериального давления

териальной гипертонии 1999 г. в разделе, касающемся суточ ного мониторирования, предлагает использовать для оцен ки уровня артериального давления именно среднедневное, а не среднесуточное значение. [17]

Несмотря на абсолютную логичность и физиологическое обоснование, данный теоретический вывод, тем не менее, не получил подтверждения в результатах проспективных ис следований. При сравнительной оценке среднесуточных, среднедневных и средненочных показателей, наиболее вы сокую прогностическую значимость имели среднесуточные значения и средненочные, а не среднедневные.

Данный результат можно объяснить тем, что важное про гностическое значение, наряду с уровнем артериального дав ления, имеет другое качественное явление – снижение ар териального давления в период ночного отдыха, или в более общем смысле, зависимость артериального давления от сте пени активности/положения тела. Также уровень артериаль ного давления в ночное время может рассматриваться как показатель, в большей степени отражающий стойкие изме нения в сердечно сосудистой системе вследствие развития заболевания и в меньшей степени – динамические колеба ния, связанные с активностью пациента, по сравнению с уровнем артериального давления в дневное время. Посколь ку среднесуточное артериальное давление учитывает и ноч ные значения, оно включает в себя данные эффекты и явля ется более тонким маркером патологического процесса, чем среднедневное.

Таким образом, в настоящее время нет оснований счи тать, что среднедневное значение артериального давления имеет какое либо преимущество перед среднесуточным как показатель тяжести артериальной гипертонии. Его исполь зование в качестве самостоятельного показателя может быть

96

Анализ и интерпретация данных суточного мониторирования

оправдано только в случаях, когда в силу разных причин имеется значительное количество ошибок измерений в ноч ное время, не позволяющее использовать этот период для анализа. В таких случаях расчет среднесуточного значения дает существенную ошибку, и данный показатель может вве сти в заблуждение относительно уровня артериального дав ления у пациента. Вместо этого необходимо использовать среднедневный показатель.

Средненочное значение артериального давления

Определение

Средненочное значение артериального давления представляет собой среднее арифметическое всех значений, измеренных в течение ночного периода, – сумму этих зна чений, деленную на их количество.

Интерпретация

Математически средненочное значение артери ального давления может быть интерпретировано как наибо лее вероятное значение артериального давления у пациента в течение периода ночного отдыха и характеризует уровень артериального давления за данный период. Соответственно, область его применения, аналогично среднесуточному зна чению, – оценка тяжести артериальной гипертонии.

Оценка тяжести артериальной гипертонии с помощью показателей средненочного артериального давления

Средненочное значение артериального давления характеризует уровень артериального давления в качествен но иную фазу ночного отдыха в отличие от офисных и сред недневных показателей. Качественное отличие обусловле но, главным образом, двумя факторами: во первых, значи

97

Амбулаторное мониторирование артериального давления

тельным снижением физической и психической активнос ти, а во вторых, горизонтальным положением тела. Оба фак тора приводят к снижению артериального давления.

В условиях минимальной активности ночью значения артериального давления у пациентов с артериальной гипер тонией, теоретически, отражают стойкие структурные изме нения в сердечно сосудистой системе, возникшие в резуль тате развития заболевания. В самом деле, в отсутствие сти мулирующих влияний физической и психической активно сти уровень артериального давления определяется эластич ностью сосудистой стенки и общим сосудистым просветом

– основными детерминантами периферического сосудисто го сопротивления. Прогрессирующее уменьшение просвета сосудов и эластичности сосудистой стенки – основные эф фекты патологического ремоделирования сосудов при арте риальной гипертонии. Таким образом, уровень артериаль ного давления в отсутствие динамических стимулов отража ет степень патологического ремоделирования сосудов, т.е. является маркером патологического процесса, в то время как уровень давления в период бодрствования в значительной степени зависит также и от уровня активности. Поскольку уровень активности пациента может меняться в значитель ных пределах, оценка тяжести патологического процесса по уровню артериального давления в период бодрствования сопряжена со значительной случайно ошибкой, обусловлен ной влиянием изменчивой повседневной активности паци ента. Наоборот, оценка тяжести артериальной гипертонии по уровню ночного снижения артериального давления ис ключает такую ошибку. В нескольких проспективных иссле дованиях средненочное артериальное давление имело более высокую прогностическую значимость, чем среднесуточное. Противоположные результаты, полученные в других иссле

98

Анализ и интерпретация данных суточного мониторирования

дованиях, могут быть обусловлены тем, что сама процедура суточного мониторирования зачастую нарушает сон паци ента и оказывает стимулирующее влияние на уровень арте риального давления. В результате на уровень средненочного артериального давления оказывает влияние определенная активность пациента в ночное время, и данный показатель теряет свою качественную специфичность. В связи с этим при использовании средненочного артериального давления для диагностики артериальной гипертонии необходимо оце нить качество ночного сна/отдыха. Если пациент часто про сыпался, и особенно если вставал, средненочное артериаль ное давление будет искусственно завышено. Его использо вание в диагностических целях в такой ситуации может при вести к существенной ошибке – диагнозу артериальной ги пертонии, в том числе ночной гипертонии или классифика ции как нондиппер (см. раздел "Ночное снижение артери ального давления") и назначению неадекватного лечения.

Практическое использование средних значений артериального давления по данным суточного мониторирования для лечения пациентов. Определение нормы для данных показателей

На практике для использования вышеописан ных средних значений артериального давления для диагно стики артериальной гипертонии необходимо определить понятие нормы, т.е. нормальные уровни этих показателей.

Средние значения артериального давления по данным суточного мониторирования не являются аналогами офис ных измерений. Они несут информацию о наиболее вероят ном уровне артериального давления в условиях естествен ной активности и, как правило, ниже, чем офисные значе ния. Вследствие этого существующие нормы офисных зна

99

Амбулаторное мониторирование артериального давления

чений артериального давления неприменимы к средним зна чениям по результатам суточного мониторирования, для которых необходимо определить собственные нормы.

Сегодня существуют два принципиальных подхода к оп ределению нормы. Первый – чисто статистический. С по мощью выборочного исследования определяется частота выявления различных значений показателя и рассчитыва ются вероятности случайного обнаружения тех или иных значений показателя. Если вероятность случайно обнару жить некоторое значение показателя меньше 5%, то все та кие значения считаются патологическими, в то время как остальные относятся к нормальным. Как правило, вероят ность зависит от величины показателя: чем дальше значе ние показателя от среднего, тем меньше вероятность его слу чайного обнаружения. Значение показателя, для которого ве роятность снижается до критической величины 5%, прини мается за границу нормы. Логика такого подхода вполне по нятна. Если значение показателя выявляется достаточно ред ко, то вряд ли его можно считать нормальным или типич ным. Недостатком данного метода является то, что выбор критического значения вероятности – произвольный, не связанный с качественным переходом норма – патология, и границы нормы могут оказаться как завышенными, так и заниженными. Другой подход к определению нормы – кли нико эпидемиологический и основан на выявлении не аб страктной, а клинически значимой аномалии. То есть в ка честве границы нормы определяются такие значения, за пре делами которых развивается качественно иное состояние – клиническая картина прогрессирования болезни или воз никновения осложнений. По данным выборочного проспек тивного наблюдения за развитием ситуации определяются границы значений показателя, за пределами которых веро

100