6 курс / Кардиология / Дифф диагностика аритмий

Глава 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

То же самое можно сказать о шестом и седьмом преждевременных комплексах. У них несколько отличаются только интервалы сцепления, да и то умеренно. Пауза до появления синусового Ð после последней экстрасистолы практически такая же, как и между двумя синусовыми импульсами подряд, поэтому особого угнетения синусового узла нет.

Заключение

Синусовый ритм с частотой 63 в 1 мин. Монотопная мономорфная парная предсердная экстрасистолия. Блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса.

Комментарии к ЭКГ ¹ 2.39

Представлены два фрагмента электрокардиограммы одного больного, не являющиеся непосредственным продолжением. На каждом отрезке синхронно зарегистрированы электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

На верхней кривой зарегистрирована синусовая тахикардия с частотой 115 в 1 мин. Зубцы Ð уширены до 0,12", их амплитуда не увеличена, вероятно, имеется межпредсердная блокада. Интервалы P–Q = 0,18", интервалы Гис-электрограммы в пределах нормы.

Имеются четыре желудочковых комплекса, отличающихся от синусовых по форме, продолжительности и по времени появления в сердечном цикле. Первые два из них (второй и седьмой) одинаковы между собой, появляются с интервалами сцепления 360 и 340 мс, комплекс QRS имеет форму полной блокады левой ножки пучка Гиса, его ширина 0,12". Перед ними нет явного зубца Ð. Интервал от синусового Ð, предшествующего эктопическому комплексу, до синусового Ð, идущего вслед за ним, равен двум синусовым интервалам ЖÐ. Таким образом, это две монотопные и мономорфные правожелудочковые экстрасистолы, не проводящиеся к предсердиям ретроградно.

Девятый и десятый желудочковые комплексы имеют иную форму, чем два предшествующих, хотя тоже имеет место форма полной блокады левой ножки. Их интервалы сцепления чуть короче, но, в принципе, разница не превышает 0,08", поэтому экстрасистолы можно считать монотопными, но полиморфными. Первая из них, вероятно, тоже не проводится к предсердиям. Вторая, имея наименьший интервал сцепления, проводится ретроградно, и зубец Ð виден на сегменте ST предшествующей экстрасистолы. Это парные правожелудочковые экстрасистолы.

На нижней кривой та же синусовая тахикардия с частотой 115 в 1 мин. Вновь мы видим преждевременные по отношению к основному ритму желудочковые комплексы (интервалы сцепления 400 мс), но они выглядят иначе, чем на верхней кривой. Перед вторым и четвертым комплексом имеются зубцы Ð, положительные в отведении II. Интервалы P–Q определить сложно, так как зубцы Ð наслаиваются на зубцы Ò, но они явно больше 0,12", что уже допускает возможность антероградного АВ-проведения. Комплекс QRS узкий — 0,08", имеет признаки неполной блокады левой ножки пучка Гиса. Это монотопные мономорфные предсердные экстрасистолы. Поскольку они следуют вслед за каждым синусовым импульсом, этот участок можно определить как бигеминию. Седьмой и десятый комплексы имеют аналогичные характеристики, но идут вслед за двумя синусовыми импульсами — тригеминия.

Таким образом, на нижней кривой зафиксирован участок частой монотопной и мономорфной предсердной экстрасистолии в виде би- и тригеминии.

Заключение

Синусовая тахикардия с частотой 115 в 1 мин. Межпредсердная блокада I степени. Частая правожелудочковая монотопная и мономорфная, одиночная и парная экстрасистолия.

Частая монотопная, мономорфная предсердная экстрасистолия с участками бигеминии и тригеминии.

https://t.me/medicina_free

Глава 3

НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ

Тахикардией называют не менее трех (и более) последовательных комплексов, исходящих из одной камеры сердца (предсердия или желудочки) с частотой от 100 (120) до 250 имп/мин. Иногда термин «тахикардия» может применяться в случаях, когда частота ритма ниже указанных частотных пределов. Речь обычно идет о ритмах с частотой до 100 в 1 мин, когда источником тахикардии являются автоматические центры II (атриовентрикулярные) и III (идиовентрикулярные) порядка. Как известно, они могут быть источником замещающих (физиологических) ритмов, а в ряде случаев — формировать ускоренные ритмы. Частота этих ритмов выше физиологических, достигая 100 импульсов (120–130) в 1 мин. Эти ритмы и имеют второе название — непароксизмальные тахикардии (АВ-та- хикардии или идиовентрикулярные). Их характерной особенностью является постепенное начало и постепенное окончание.

Пароксизмальные тахикардии характеризуются внезапным на- чалом. Их возникновение может быть связано с экстрасистолой (одной-двумя) либо с учащением основного ритма. Как правило, пароксизмальные тахикардии спонтанно прекращаются с восстановлением синусового ритма. Хронические тахикардии, в отличие от пароксизмальных, не имеют склонности к спонтанному прекращению и способны затягиваться на длительное время. Существуют несколько вариантов течения хронических тахикардий. В одном из них тахикардическая цепь выглядит на ЭКГ сплошной (непрерывной), не прерываясь паузами, или синусовыми комплексами. Второй вариант — тахикардическая цепь выглядит фрагментированной, в связи с тем что в ней имеются паузы, заканчи-

вающиеся одним или несколькими синусовыми комплексами, после которых вновь возобновляется тахикардия.

Относительно этого варианта тахикардий существуют терминологические разночтения. Когда число синусовых комплексов в паузах достаточно велико, тахикардия может считаться непрерыв- но-рецидивирующей (участки синусового ритма сменяются пароксизмами тахикардии). Если в длинных цепях тахикардии встреча- ются паузы, в конце которых синусовые комплексы не появляются, а вновь рецидивирует тахикардия, она определяется как непрекращающаяся. Постоянное чередование тахикардических цепей (от 3 до 10–20 комплексов) с паузами, в конце которых регистрируются один-два синусовых комплекса, оценивается как вариант постоян- но-возвратной тахикардии.

Термины клиническая è не клиническая тахикардии применяют при проведении электрофизиологических исследований сердца. Спровоцированная при частой или программированной электри- ческой стимуляции миокарда тахикардия называется клинической, если она по характеру начала, по частоте и по субъективным ощущениям больного соответствует тахикардиям, которые возникают у него спонтанно. В случае, когда спровоцированная тахикардия не соответствует этим параметрам, она считается не клинической.

В зависимости от числа комплексов в тахикардической цепи различают пробежки тахикардии (от 3 до 6 комплексов), неустой- чивые (продолжительностью менее 30 с) и устойчивые (более 30 с) тахикардии.

122

https://t.me/medicina_free

Глава 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ

По механизму возникновения все тахикардии подразделяют на автоматические (повышение скорости спонтанной диастоличе- ской деполяризации в автоматических центрах II или III порядка); реципрокные (повторный вход волны возбуждения, или риентри), а также триггерные (ранние и поздние постдеполяризации). В зависимости от места возникновения суправентрикулярные тахикардии подразделяются на предсердные è тахикардии АВ-соединения

(атриовентрикулярные). Если комплексы в тахикардической цепи одинаковы (зубцы Ð при предсердных или комплексы QRS при АВ и желудочковых тахикардиях), тахикардия расценивается как мономорфная. При наличии разницы в форме и/или полярности тахикардия называется полиморфной.

Предсердные тахикардии

Синусовая (синусово-узловая) реципрокная пароксизмальная тахикардия.

Предсердная реципрокная тахикардия.

Предсердные очаговые тахикардии (включая автоматиче- ские и триггерные).

Предсердные тахикардии с АВ узловой блокадой II степени.

Хаотическая (многоочаговая) предсердная тахикардия.

Синусовая реципрокная тахикардия. Практически всегда запускается предсердной экстрасистолой, реже возникает после учащения синусового ритма. Основной диагностический признак — идентичность тахикардических зубцов Ð с зубцами Ð предшествующего синусового ритма. Если зубцы Ð наслаиваются на Ò предшествующих комплексов, поставить диагноз по обычной ЭКГ сложно. В таких случаях может помочь регистрация правопредсердных электрограмм, где можно подтвердить сходство потенциалов А при тахикардии и на синусовом ритме. Протекает в виде коротких пароксизмов — устойчивых и неустойчивых. Частота тахикардии от 100 до 220 в 1 мин, но обычно преобладает частота 140–160 в 1 мин. В периоде стабилизации интервалы ЖРмогут быть одинаковыми или иметь небольшие (20–30 мс) колебания. Интервалы ЖR (Q) соответствуют частоте ритма, но они всегда короче R–Ð. Окончание может быть внезапным, а может сопро-

вождаться колебаниями интервалов ЖРтипа «длинный цикл — короткий цикл», что выражается в более-менее закономерных че- редованиях обычных (для данной тахикардии) и более длинных интервалов ЖÐ. Атриовентрикулярное проведение практически всегда осуществляется в соотношении 1:1, но при большой частоте тахикардии может возникать АВ-блокада II степени, не влияющая на саму синусовую реципрокную тахикардию. Комплексы QRS обычно узкие, но при большой частоте могут присоединяться внутрижелудочковые блокады. Пауза после окончания тахикардии обычно умеренно удлинена, но если тахикардия развивается у больного с синдромом слабости синусового узла, она может быть длинной (>1,5").

Предсердная реципрокная тахикардия тоже запускается экстрасистолами или возникает на фоне учащения основного ритма. При ЭФИ ее можно спровоцировать при частой и программированной стимуляции предсердий, реже — при нанесении одиноч- ных стимулов. Форма зубцов Ð в тахикардической цепи зависит от локализации петли риентри в предсердиях (это относится и к тахикардиям иного механизма, за исключением синусовой реципрокной). Различают предсердные тахикардии, при которых зубцы Ð в тахикардической цепи отличаются по форме от синусовых, но при этом положительны в отведениях II, III, aVF. При нижнепредсердных тахикардиях зубцы Ð в этих отведениях отрицательные. Наконец, при левопредсердных тахикардиях выявляется зубец Ð типа «щит и меч» в отведении V1, отрицательные Ð в отведениях I, aVL, V5, V6.

Как правило, в начале предсердной реципрокной тахикардии можно найти 3 разновидности зубцов Ð: синусовые Ð (до начала тахикардии); зубец Ð экстрасистолы, запускающей тахикардию; наконец, зубцы Ð в тахикардической цепи, одинаковые между собой и отличающиеся от двух предыдущих разновидностей. Частота тахикардии обычно не меньше 120 имп/мин, может достигать частоты 220 в 1 мин, но чаще колеблется в пределах от 160 до 180 в 1 мин. Тахикардия может проявляться в виде пробежек, устойчивых и неустойчивых пароксизмов, а также в хроническом варианте.

Начало тахикардии может сопровождаться умеренными колебаниями величин интервалов ЖÐ, в пределах 10–30 мс. Период стабилизации характеризуется относительной стабильностью рит-

123

https://t.me/medicina_free

Ю. Н. Гришкин. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АРИТМИЙ

ма, но небольшие колебания ЖРобычно отмечаются. Окончание тахикардии может быть внезапным, иногда наблюдаются колебания интервалов R–R по типу «длинный цикл — короткий цикл». Пауза после окончания тахикардии обычно длиннее среднего синусового цикла.

Интервалы ЖРсоответствуют частоте тахикардии, R–Ð' > P'–R. При большой частоте зубцы Ð могут наслаиваться на Ò предшествующих комплексов, затрудняя ЭКГ-диагностику. АВ узловое проведение осуществляется в соотношении 1:1, но при большой частоте может присоединяться АВ-блокада II степени. Появление АВ узловой блокады не влияет на частоту предсердной тахикардии. Внутрижелудочковое проведение не имеет характерных особенностей: комплекс QRS обычно узкий; если внутрижелудочковое проведение было нарушено до тахикардии, то он сохраняет те же признаки блокады. При большой частоте предсердных импульсов могут появляться аберрантные QRS — обычно неполная или полная блокада правой ножки.

Очаговые предсердные тахикардии могут быть триггерными или автоматическими. На основании обычной ЭКГ разграничить эти механизмы сложно, а часто и вообще невозможно. Это обусловлено значительным сходством их электрокардиографических проявлений. Как и реципрокные тахикардии, они протекают в варианте мономорфных предсердных, нижнепредсердных и левопредсердных тахикардий.

Автоматические предсердные тахикардии начинаются в поздней фазе диастолы, без экстрасистолы, обычно после некоторого запаздывания очередного синусового импульса. Частота тахикардии от 100 до 250 в 1 мин. Зубцы Ð в тахикардической цепи одинаковы между собой, отличаясь от синусовых. Интервалы Ð'–Ð' в первых нескольких комплексах могут закономерно укорачиваться, что обозначается как период «разогрева» тахикардии. Напротив, окончанию автоматической тахикардии может предшествовать постепенное удлинение этих интервалов — период «охлаждения». Период стабилизации тахикардии тоже не отличается выраженной стабильностью ритма. Антероградное АВ-проведение при автоматических предсердных тахикардиях зависит от частоты ритма: при частотах ниже 150 в 1 мин отмечается проведение 1:1. При более высокой частоте может возникать АВ узловая блокада II степени с

периодикой Венкебаха. Автоматические предсердные тахикардии не провоцируются и не прерываются при электрической стимуляции сердца.

Триггерные предсердные тахикардии могут запускаться предсердными экстрасистолами или провоцироваться учащением основного предсердного ритма. Начинаются в ранней, средней или поздней фазе диастолы. Частота тахикардии тоже колеблется у разных больных — от 100 до 250 имп/мин. Возможны периоды разогрева и охлаждения, при устойчивой тахикардии ритм относительно регулярен, могут наблюдаться колебания интервалов ЖРдо 30–50 мс. АВ-проведение зависит от частоты ритма: как правило, сохраняется соотношение 1:1, а при большой частоте тахикардии может возникать АВ узловая блокада II степени.

Триггерные тахикардии можно спровоцировать при электриче- ской стимуляции предсердий. В отличие от реципрокных тахикардий, частота триггерной тахикардии находится в прямой зависимости от частоты стимуляции: чем выше частота стимуляции предсердий, чем больше частота тахикардии.

Предсердные тахикардии с АВ узловой блокадой II степени, как правило, считаются почти патогномоничным проявлением дигиталисной интоксикации. Это мономорфные предсердные тахикардии с частотой от 100 до 200 в 1 мин, автоматического либо триггерного механизма. Их характерной особенностью является наличие антероградной АВ-блокады (от периодики Венкебаха до субтотальной), не зависящей от частоты самой тахикардии. При прочих разновидностях предсердных тахикардий АВ-блокада возникает лишь при значительной частоте предсердного ритма. В остальном предсердные тахикардии с АВ узловой блокадой II степени имеют точно такие же ЭКГ-характеристики, как и другие предсердные тахикардии.

Хаотическая (многоочаговая) предсердная тахикардия, в отличие от всех предшествующих вариантов, является полиморфной. Частота тахикардии обычно варьирует от 100 до 150 в 1 мин (реже больше). Она может возникать в любой фазе диастолы. Зубцы Ð в тахикардической цепи имеют низкий вольтаж, различаются между собой по форме, продолжительности и полярности. Интервалы ЖРпостоянно меняются. Интервалы ЖQ тоже непостоянны, но обычно P'–R < R–P'. АВ-проведение 1:1 при небольшой

124

https://t.me/medicina_free

Глава 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ

частоте либо с АВ-блокадой II степени — при значительной частоте тахикардии. Протекает в виде неустойчивых пароксизмов, чем отличается от сходной по внешнему виду фибрилляции предсердий.

Атриовентрикулярные тахикардии (тахикардии АВ-соединения)

Реципрокные АВ узловые тахикардии. Их формирование, как правило, связывают с продольной диссоциацией ÀÂ-óçëà на быстрый (fast) и медленный (slow) каналы (встречается у 10–20% взрослых больных, подвергающихся ЭФИ). Существуют и иные варианты расположения двойных проводящих путей, когда один из каналов (обычно медленный) расположен в самом ÀÂ-óçëå, а второй (быстрый) является внеузловым (перинодальным). В части случаев оба канала могут быть локализованы вне ÀÂ-óçëà.

Возникновение антероградной однонаправленной блокады проведения импульса в быстром канале и замедление антероградного проведения в медленном канале может привести к появлению реципрокной АВ узловой тахикардии в варианте «slow-fast». В этом случае антероградное распространение импульса происходит по медленному каналу, а ретроградное — по быстрому, с интервалом R–Ð' < Ð'–R. Интервал R–Ð' обычно составляет менее 50% интервала R–R, а соотношение Ð'–R / R–Ð' превышает 1,0 [Wu D. et al., 1978].

Намного реже циркуляция возбуждения может осуществляться в обратном направлении: антероградно — по быстрому пути, ретроградно — по медленному. Это вариант тахикардий «fast-slow» с R–Ð' > Ð'–R и соотношением Ð'–R / R–Ð' < 0,75. Такая разновидность тахикардии обусловлена превышением антероградного ЭРП медленного канала над ЭРП быстрого канала, она определяется как «атипичная», или как реципрокная АВ узловая тахикардия необычного типа.

Реципрокные АВ узловые тахикардии (РАВУТ) характеризуются внезапным началом и внезапным окончанием. Начало тахикардии обычно связано с предсердной экстрасистолой с удлиненным интервалом ЖR либо с учащением основного ритма. Частота тахикардии колеблется от 120 до 240 в 1 мин, преобладающая средняя частота — 175 в 1 мин. Комплексы QRS узкие, если до начала

тахикардии не было внутрижелудочковых блокад. Появление тахизависимых блокад ножек во время тахикардии не меняет ее частоты. Интервалы R–R в первых нескольких комплексах могут умеренно колебаться — от 10 до 30 мс, далее, как правило, они становятся строго регулярными. Все эти признаки характерны для большинства тахикардий с участием АВ-соединения. В подавляющем большинстве случаев атриовентрикулярное проведение во время РАВУТ осуществляется в соотношении 1:1, даже при очень большой частоте ритма (160–250 в 1 мин), чего, как правило, не бывает при предсердных тахикардиях. Изредка при РАВУТ могут наблюдаться антероградные АВ-блокады II степени, локализованные ниже АВ-узла — в общем стволе пучка Гиса или в системе Гиса–Пуркинье. Число желудочковых ответов при этом в два раза меньше частоты самой тахикардии (проведение 2:1). Еще реже наблюдается ретроградная блокада проведения тахикардических импульсов к предсердиям. Тахикардия при этом не прерывается, поскольку при РАВУТ предсердия не являются неотъемлемой ча- стью петли риентри.

Наиболее патогномоничным диагностическим признаком РАВУТ является положение зубцов Ð относительно комплекса QRS. Существуют три основных варианта, первый из которых характеризуется одновременным возбуждением предсердий и желудочков — зубец Ð во время тахикардии сливается с комплексом QRS. Никаких признаков наличия зубцов Ð на ЭКГ не выявляется.

Второй вариант, встречающийся несколько реже, проявляется более ранним возбуждением желудочков и более поздним (ретроградным) возбуждением предсердий. Интервалы R–Ð' достигают 90–100 мс. При узком комплексе QRS это проявляется появлением неглубоких отрицательных отклонений (псевдо S) в отведениях II, III, aVF, а также небольшого зубца R в отведении V1.

Третий вариант встречается еще реже и характеризуется тем, что во время тахикардии отрицательный (в отведениях II, III, aVF) зубец Ð регистрируется в самом начале желудочковых комплексов. Он может деформировать начальную часть QRS, а в части случаев даже предшествовать QRS, но с очень коротким интервалом Ð'–R.

Атипичная реципрокная АВ узловая тахикардия («fast-slow») обычно провоцируется желудочковыми экстрасистолами. Частота тахикардии, как правило, не очень большая — до 150–170 в 1 мин.

125

https://t.me/medicina_free

Ю. Н. Гришкин. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АРИТМИЙ

Ретроградные зубцы Ð, инвертированные в отведениях II, III, aVF, расположены позади комплексов QRS. Интервалы R–Ð' > Ð'–R, обычно превышают 100 мс, причем значительно, вследствие чего отрицательные Ð приближаются к следующим за ними комплексам QRS. Желудочковые комплексы узкие. АВ-проведение — 1:1. В целом, атипичная РАВУТ электрокардиографически мало чем отличается от нижнепредсердной или АВ-тахикардии с участием дополнительных проводящих путей.

Реципрокные АВ-тахикардии при синдроме предвозбуждения желудочков. Существуют несколько вариантов синдромов предвозбуждения, при которых могут развиваться реципрокные АВ-тахикардии (РАВТ). В первую очередь, к ним относится синдром WРW, характеризующийся наличием дополнительного пред- сердно-желудочкового соединения (пучка Кента). Данный пучок может проводить импульсы как в антероградном (от предсердий к желудочкам), так и в ретроградном направлениях. У таких больных возможны два основных варианта РАВТ. Первый из них называется «ортодромной» тахикардией. Она запускается предсердной экстрасистолой, попадающей в рефрактерный период добавочного пути, но проводящейся с задержкой через АВ-соединение (медленное звено петли риентри), а затем ретроградно — через добавочный путь. Волна …, имевшаяся до этого на ЭКГ, при тахикардии исчезает, комплекс QRS становится узким (если до тахикардии не было нарушений внутрижелудочкового проведения). Частота тахикардии может колебаться от 120 до 250 имп/мин. Зубцы Ð расположены позади комплексов QRS, отрицательны в отведениях II, III, aVF. Интервалы R–Ð' превышают 100 мс, поэтому обычно хорошо дифференцируются на сегменте SÒ или зубце Ò. Как и при АВ узловых тахикардиях, интервалы R–Ð' < P'–R èëè R–Ð' < ‡ R–R. АВ-проведение всегда 1:1, появление антероградной АВ-блокады II степени немедленно приводит к окончанию тахикардии.

Внутрижелудочковое проведение зависит от частоты тахикардии. Комплекс QRS может быть узким, не отличаясь (или отлича- ясь умеренно) от такового при проведении синусовых импульсов. При частотах свыше 150 имп/мин может появляться тахизависимая блокада ножек. Часто внутрижелудочковая блокада появляется в первых нескольких комплексах тахикардической цепи, а за-

тем исчезает. Если при исчезновении внутрижелудочковой блокады частота тахикардии увеличивается, это означает, что блокада существовала в том желудочке, где расположен добавочный путь. Напротив, если частота тахикардии во время и после исчезновения блокады остается неизменной, надо думать, что добавочный путь локализован в другом желудочке.

Второй вариант реципрокной тахикардии при синдроме WPW называется «антидромным». Он возможен в случаях, когда антероградный эффективный рефрактерный период (ЭРП) добавоч- ного пути короче, чем аналогичный ЭРП АВ-соединения. Предсердная экстрасистола попадает в рефрактерный период АВ-сое- динения, но способна провестись к желудочкам через добавочный путь, возвращаясь затем к предсердиям ретроградно через АВ-сое- динение. Таким образом, последовательность распространения импульса в петле риентри обратна таковой при ортодромной тахикардии.

На ЭКГ у таких больных сохраняются признаки предвозбуждения желудочков, желудочковые комплексы становятся еще шире, чем при синусовом ритме, — до 0,16–0,18", хотя сохраняют внешнее сходство и полярность в аналогичных отведениях. Частота тахикардии редко бывает меньше 150 в 1 мин и может достигать 250 в 1 мин. АВ-проведение всегда 1:1. Зубцы Ð отрицательны в отведениях II, III, aVF, интервалы R–Ð' > P'–R èëè R–Ð' > ‡ R–R. При дифференциальной диагностике следует помнить, что у одного больного с синдромом WPW можно выявить не только ортодромную и антидромную тахикардии, но еще и АВ узловую реципрокную, а порой и фибрилляцию предсердий.

В части случаев добавочный путь способен проводить импульсы только в ретроградном направлении — скрытый добавочный путь (ДП). У таких больных возможны реципрокные АВ-тахикар- дии с участием скрытого ДП, при которых импульс антероградно распространяется через АВ-соединение (медленный канал), а ретроградно — через скрытый ДП (быстрый канал). Электрокардиографически они полностью аналогичны ортодромным тахикардиям. Диагноз реципрокной АВ-тахикардии с участием скрытого ретроградного ДП ставится в тех случаях, когда при тахикардии R–Ð' < P'–R èëè R–Ð' < ‡ R–R, а также когда на синусовом ритме нет признаков антероградного предвозбуждения желудочков (вол-

126

https://t.me/medicina_free

Глава 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ

ны …). Кроме того, для этих тахикардий более свойственна электрическая альтернация комплексов QRS по сравнению с РАВУТ. Следует помнить, однако, что изменения конфигурации комплекса QRS могут наблюдаться в начальном периоде всех разновидностей АВ-тахикардии. Это обусловлено внезапным ускорением частоты желудочкового ритма, что, в свою очередь, ведет к различным по степени изменениям рефрактерности и скорости проведения в системе Гиса–Пуркинье [Green M. et al., 1983]. В связи с этим альтернация QRS считается патогномоничной именно для РАВТ с участием скрытого добавочного пути, если изменения желудочкового комплекса сохраняются более 5 с с момента начала тахикардии [Wellens H., 1996].

Если скрытый добавочный путь имеет в своем составе клетки с медленным электрическим ответом (аналогичные клеткам АВ-уз- ла), ретроградное проведение во время тахикардии будет осуществляться с задержкой. Интервалы R–Ð' будут больше P'–R, инвертированные зубцы Ð будут располагаться ближе к следующим за ними узким комплексам QRS. ЭКГ-картина в таких случаях будет аналогична атипичной реципрокной АВ узловой или нижнепредсердной тахикардии. В обычных условиях отдифференцировать их невозможно.

Атриовентрикулярные тахикардии возможны у больных с синдромом укороченного интервала ЖR (¤0,12"). Считается, что они тоже имеют в своей основе механизм риентри. ЭКГ-картина этих тахикардий идентична либо реципрокной АВ узловой тахикардии (R–Ð' < 100 мс), либо реципрокной АВ-тахикардии с участием скрытого добавочного пути (R–Ð' > 100 ìñ).

Атриовентрикулярные реципрокные тахикардии с участием волокон Махейма. Это редкий вариант тахикардии с широким (>0,12") комплексом QRS, обусловленный круговым движением волны возбуждения, при котором одним из звеньев петли риентри являются нодовентрикулярные (или нодофасцикулярные) волокна Махейма, расположенные в правом желудочке. Частота тахикардии может колебаться от 130 до 250 (270) имп/мин, QRS имеет форму полной блокады левой ножки пучка Гиса, его ширина превышает 0,12". Зубцы Ð, как правило, отрицательные в нижних отведениях ЭКГ, интервалы R–Ð' > 100 мс. В целом, ка- êèå-ëèáî характерные особенности, присущие именно этой раз-

новидности АВ-тахикардии, отсутствуют. В связи с этим установить точный диагноз без картирования миокарда практически невозможно.

Непароксизмальная тахикардия из АВ-соединения — факти- чески, это ускоренный ритм из АВ-соединения с частотой от 70 до 120 (130) имп/мин. Наблюдается почти исключительно у детей, тогда как у взрослых — крайне редко. Электрокардиографически представляет собой регулярную тахикардию с узкими желудочковыми комплексами, периодами разогрева и охлаждения. В зависимости от состояния ретроградного проведения импульса, при этой разновидности АВ-тахикардии можно наблюдать атриовентрикулярную диссоциацию (при ретроградной блокаде) с положительными Ð в нижних отведениях ЭКГ. При сохраненном ретроградном проведении в соотношении 1:1 зубцы Ð отрицательные в отведениях II, III, aVF. Интервалы R–Ð' зависят от варианта возбуждения предсердий: возможны одновременное возбуждение предсердий и желудочков (R–Ð' < 100 мс) и вариант с предшествующим возбуждением желудочков (R–P' > 100 ìñ).

Очаговые пароксизмальные и хронические тахикардии из АВ-соединения. Они тоже обычно наблюдаются у детей и реже у взрослых. Частота тахикардии чаще колеблется от 120 до 160 в 1 мин, но может быть и больше. Комплексы QRS узкие, возможна АВ-диссоциация либо ретроградное проведение 1:1, как и при непароксизмальной тахикардии из АВ-соединения.

В заключение, несколько слов о терминах «тахикардии с узким комплексом QRS» è «тахикардии с широким комплексом QRS». Это достаточно условное деление на основе ширины (продолжительности) желудочкового комплекса. К первым, как правило, относятся наджелудочковые тахикардии (предсердные и из АВ-соединения), при которых отсутствует внутрижелудочковая(-ые) блокада(-ы). Сюда же входят редкие варианты желудочковых тахикардий, при которых комплекс QRS не достигает продолжительности 0,12".

Вариант с широким комплексом QRS, напротив, чаще представлен желудочковыми тахикардиями. Сюда же входят случаи предсердных, АВ узловых реципрокных тахикардий с антероградной внутрижелудочковой блокадой (функциональной, тахизависимой или существовавшей до начала тахикардии); тахикардии у больных с синдромом предвозбуждения желудочков (антидромная

127

https://t.me/medicina_free

Ю. Н. Гришкин. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АРИТМИЙ

реципрокная АВ-тахикардия; реципрокная АВ-тахикардия с антероградным проведением импульсов через один добавочный путь, а ретроградным — через другой; тахикардии с участием волокон Махейма; антероградное проведение волн фибрилляции или трепетания предсердий через добавочный путь).

ÝÊÃ ¹ 3.1 ( ê î ì ì å í ò à ð è é ñ ì . ñ ò ð . 2 1 8 )

Таким образом, оба понятия объединяют как наджелудочковые, так и желудочковые тахикардии. В любом случае необходима дифференциальная диагностика по данным ЭКГ, поскольку существенной разницы по клиническим проявлениям между этими вариантами тахикардии может и не быть.

128

https://t.me/medicina_free

Глава 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ

ÝÊÃ ¹ 3.2 ( ê î ì ì å í ò à ð è é ñ ì . ñ ò ð . 2 1 8 )

129

https://t.me/medicina_free

Þ.Н. Гришкин. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АРИТМИЙ

ÝÊÃ ¹ 3.3 ( ê î ì ì å í ò à ð è é ñ ì . ñ ò ð . 2 1 9 )

130

https://t.me/medicina_free