6 курс / Кардиология / КЛИНИЧЕСКАЯ АНГИОЛОГИЯ том 1-1-69

тем существовавшая проблема оп-

тезов

на

периферических артериях

тимальных сосудистых заменителей

было сделано Б.В.Петровским и со-

сдерживала

энтузиазм хирургов

и

авт. в 1959 г.

М.И.Лыткин

и

определила

концентрацию

подоб-

В

Ленинграде

ных больных в крупных, в основ-

Л.В.Лебедев 13 и 17 апреля 1960 г.

ном

столичных

клиниках,

лучше

также успешно использовали отече-

обеспеченных

и

подготовленных

к

ственный

лавсановый

трубчатый

выполнению новых и больших ре-

протез при атеросклеротической ок-

конструктивных

вмешательств

на

клюзии бедренной артерии, а 11 ок-

сосудах.

тября 1960 г. — при повреждении

Первое в стране бифуркационное

подкрыльцовой артерии. Первую в

аортобедренное

шунтирование син-

России

успешную

операцию

при

тетическим

трансплантатом

выпол-

окклюзии брюшной аорты с приме-

нил Б.В.Петровский в 1959 г., а

нением нового отечественного лав-

первую в России резекцию бифур-

санового

бифуркационного протеза

кации брюшной аорты с протезиро-

выполнил М.И.Лыткин в 1962 г.

ванием

дакроновым

протезом при

С ноября 1968 г. в клинике

ее

атеросклеротической

окклю-

Б.В.Петровского при лечении ок-

зии — В.С.Савельев 13 июля 1960 г.

клюзионных

поражений

брюшной

у больного И., 54 лет.

аорты и магистральных артерий ко-

К настоящему времени эти вме-

нечностей применяется метод эвер-

шательства стали основными мето-

сионной

эндартерэктомии.

Инте-

дами реконструкции при стеноти-

ресно, что первое подобное вмеша-

ческих и окклюзионных поражени-

тельство,

выполненное

М.Д.Князе-

ях аортоподвздошного сегмента.

вым у больного с распространенной

В 1959 г. в Ленинграде Л.В.Лебе-

окклюзией

аортоподвздошно-бед-

дев и Л.Л.Плоткин начали работы

ренных

сегментов,

было

начато

по

созданию

сосудистых протезов

случайно. Предполагалось произве-

из

отечественного

синтетического

сти типичное тогда в подобных слу-

волокна лавсана, и уже к 1962 г.

чаях

иссечение

окклюзированных

были разработаны и применены в

сосудов с последующим протезиро-

клинике тканые трубчатые и би-

ванием

синтетическим

трансплан-

фуркационные

гофрированные

татом. Однако легкость

расслоения

протезы из лавсана, а в 1963 г. — из

стенки иссеченного препарата на-

фторлона в комбинации с лавса-

вела на мысль о возможности эвер-

ном, которые и на сегодняшний

сии сосудов и эндартерэктомии с

день являются лучшими из отечест-

последующей трансплантацией аор-

венных сосудистых заменителей, не

ты, подвздошных и бедренных ар-

уступающими

зарубежным

образ-

терий единым блоком, что и было с

цам.

успехом произведено. Тем не менее

Впервые в нашей стране сосуди-

подобные операции в силу травма-

стый протез из лавсана был приме-

тичности

и продолжительности

не

нен

в

клинике

Е.Н.Мешалкиным:

получили

распространения,

хотя

11 ноября 1958 г. после резекции

идея

эверсии

сосудов продолжала

части дуги аорты у молодой жен-

развиваться.

щины он произвел замещение де-

Постепенно операции при пато-

фекта

тканым

негофрированным

логии брюшной аорты и магистра-

протезом длиной 12 см. Больная

льных

артерий конечностей

стали

выздоровела и была демонстриро-

проводиться

во

многих

клиниках

вана через 1,5 года после операции

страны: в Ленинграде — А.Н.Фи-

на заседании московского Хирурги-

латовым,

К.Ю.Литмановичем,

ческого общества. Первое сообще-

Л.В.Лебедевым,

М.И.Лыткиным;

ние о применении лавсановых про-

в Ярославле

—

М.П.Вилянским,

21

medwedi.ru

Ю.В.Новиковым;

в

Горьком

—

почечной

артерии.

Несомненные

Б.А.Королевым;

в

Куйбышеве

—

преимущества

данного

вмешатель-

Г.Л.Ратнером;

в

Саратове

—

ства в сравнении с наиболее часто

Г.Н.Захаровой;

в

Челябинске

—

применявшимися до этого метода-

Ю.И.Малышевым,

А.А.Фокиным;

ми шунтирования,

протезирования,

в Иркутске — А.В.Серкиной; в Ха-

чрезартериальной дезоблитерации и

баровске — Ю.С.Бондарем и т.д.

т.д. явились определяющим факто-

В то же время расширилась об-

ром того, что в настоящее время

ласть сосудистой хирургии, вклю-

чрезаортальная

эверсионная эндар-

чив в себя операции на различных

терэктомия

стала

методом

выбора

сосудах и органах. Так, Б.В.Петров-

при

атеросклеротических

пораже-

ский в 1960 г. впервые оперировал

ниях почечных артерий.

больного с вазоренальной гипер-

Первую в нашей стране ауто-

тензией и выполнил реконструк-

трансплантацию почки при патоло-

цию стенозированной почечной ар-

гии

ее

кровоснабжения

произвел

терии. Точных сведений о характе-

Н.А.Лопаткин в 1975 г. Не пред-

ре этой операции мы не имеем, од-

ставляется возможным точно уста-

нако достаточно отметить, что она

новить российское

авторство более

была успешной.

чем двух с половиной десятков раз-

В 1960 г. А.Я.Пытель первым из

личных видов реконструкций по-

отечественных

хирургов

наложил

чечных

артерий,

но

несомненно

прямой

артериальный

спленорена-

одно: этот совокупный труд значи-

льный

анастомоз.

Эта

операция

тельно продвинул

вперед

развитие

также явилась первым вмешатель-

отечественной

сосудистой

хирур-

ством

на

артерии

единственной

гии.

почки у больной 21 года с фибро-

Начиная с 50-х годов в нашей

мускулярной дисплазией левой по-

стране

активно

разрабатывается

чечной

артерии,

причем

больная

проблема

хирургического

лечения

ранее

перенесла

правостороннюю

острой и хронической ишемии ор-

нефрэктомию по поводу хрониче-

ганов

пищеварения,

хотя

попытки

ского

пиелонефрита.

Положитель-

восстановить кровообращение в ки-

ный результат операции сохранялся

шечнике при эмболических заку-

у этой

больной

в

течение

9

лет.

порках предпринимались и раньше.

В 1961 г. Б.В.Петровский у мальчи-

Так, Я.Б.Ривлин в 1940 г., а затем

ка 14 лет с неспецифическим аор-

Н.И.Блинов в 1950 г. впервые по-

тоартериитом и стенозом обеих по-

пытались

выполнить

эмболэкто-

чечных

артерий

первым

успешно

мию из верхней брыжеечной арте-

выполнил

мезентерико-ренальный

рии, однако оба больных погибли.

анастомоз справа. При такой же па-

Первая успешная операция произ-

тологии А.В.Покровский в 1965 г.

ведена А.С.Любским в 1961 г. К со-

впервые успешно произвел бифур-

жалению, общее число эффектив-

кационное

аортопочечное

шунти-

ных эмболэктомий из висцераль-

рование синтетическим протезом.

ных ветвей брюшной аорты и в на-

Логическим

продолжением

идеи

стоящее время невелико, что объяс-

эверсионной

эндартерэктомии

яви-

няется главным образом значением

лась операция чрезаортальной эн-

фактора

времени

при

достаточной

дартерэктомии

методом

«выворачи-

трудности

раннего

распознавания

вания».

Этот

вид

реконструкции

данного заболевания в общехирур-

впервые в нашей стране был вы-

гических стационарах, куда попада-

полнен 7 февраля 1969 г. М.Д.Кня-

ет основное число подобных боль-

зевым с хорошим клиническим эф-

ных.

фектом у больного Л., 46 лет, с ате-

В случаях хронических окклюзии

росклеротическим стенозом левой

висцеральных ветвей брюшной аор-

22

ты ситуация иная, и опыт различных реконструктивных вмешательств при синдроме хронической абдоминальной ишемии насчитывает многие десятки наблюдений. Первая в стране операция на чревном стволе выполнена А.В.Покровским 25 мая 1962 г. у больной А., 51 года, с клинической картиной брюшной ангины. Была произведена декомпрессия чревного ствола и общей печеночной артерии. Им же 26 апреля 1968 г. впервые произведено бифуркационное аорточревнопочечное протезирование у больной Ш., 57 лет, с атеросклеротическим поражением сосудов. После операции наступила полная нормализация артериального давления и исчезли проявления абдоминальной ишемии.

Следует особо подчеркнуть, что отечественная сосудистая хирургия, особенно хирургия ветвей брюшной аорты, с первых шагов была самобытной и имела существенные отличия по сравнению с западными хирургическими школами. В первую очередь это касалось критериев отбора больных для операций, этапности их выполнения при симультанных поражениях, а также выбора оперативных доступов, что позволяло достичь высоких и стабильных результатов. В 1962 г. впервые в мире А.В.Покровский использовал забрюшинный торакофренолюмботомический доступ для подхода к торакоабдоминальной аорте и висцеральным артериям. Этот, как оказалось, наименее травматичный из известных доступов быстро завоевал популярность среди отечественных хирургов и стал доступом выбора при реконструкции брюшной аорты и ее ветвей, а за рубежом получил название «русский доступ».

Накопление опыта в реконструктивной хирургии сосудов позволило выполнять восстановительные операции и при распространенных поражениях, захватывающих аорту и

ее висцеральные ветви. Крупным шагом в этом направлении явилась разработка методики операции одномоментной трансаортальной эндартерэктомии из аорты, верхней брыжеечной и почечных артерий. Это вмешательство было разработано и впервые в мире успешно выполнено А.В.Покровским 12 января 1971 г. у больного Д., 35 лет, с атеросклеротическим поражением сосудов.

Оперативное лечение аневризм брюшной аорты до середины 50-х годов XX в. было паллиативным и заключалось во введении в ее полость различных металлических предметов или коагулирующих препаратов с целью вызвать тромбоз, а в лучшем случае — в окутывании аневризматического мешка разнообразными тканями. В то же время постоянная угроза разрыва прогрессивно истончающейся стенки аневризмы и возникающие у больных нарушения гемодинамики диктовали более активную тактику.

Первую в нашей стране радикальную операцию при аневризме брюшной аорты выполнил В.А.Жмур в 1958 г. Операция заключалась в резекции аневризматического мешка и замещении сегмента аорты аортальным гомотрансплантатом. В 1962 г. Б.В.Петровский сообщил о нескольких успешно выполненных им операциях при данной патологии. 18 апреля 1963 г. Ю.Е.Березов впервые произвел резекцию аневризмы брюшной аорты с одновременным протезированием аорты и правой почечной артерии у больного И., 25 лет, с неспецифическим аортоартериитом. Первую в стране успешную резекцию разорвавшейся аневризмы брюшной аорты выполнили в 1966 г. Н.Н.Малиновский и М.Д.Князев в клинике Б.В.Петровского.

За последние 3 десятилетия хирургическое лечение этого заболевания получило широкое распространение, и в настоящее время ре-

23

medwedi.ru

зекция брюшной аорты с внутримешковым протезированием стала стандартной операцией и выполняется во многих сосудистых отделениях.

Пожалуй, одной из самых «молодых» проблем ангиохирургии является оперативное лечение окклюзионных поражений ветвей дуги аорты. Вплоть до середины прошлого века подобные больные были уделом неврологических клиник. Однако успехи реконструктивной хирургии сосудов, возросшие диагностические возможности позволили предпринять первые шаги в хирургическом лечении ишемических поражений головного мозга. Поскольку вопросами нарушений церебральной гемодинамики традиционно занимались невропатологи и нейрохирурги, то первые восстановительные и реконструктивные вмешательства на сонных артериях были выполнены в 1959 г. Э.И.Злотником и В.И.Лерманом и в 1962 г. — Ю.В.Богатыревым из Института неврологии АМН СССР при остром тромбозе сонных артерий. При проксимальном поражении брахеоцефальных артерий первая операция произведена Б.В.Петровским 24 ноября 1960 г. у больного В., 48 лет, с атеросклеротической окклюзией безымянной артерии. Операция заключалась в шунтировании из дуги аорты в правые подключичную и общую сонную артерии комбинированным доступом. К сожалению, больной умер на 2-е сутки после операции с проходимым шунтом от дыхательной недостаточности на почве двусторонней сливной пневмонии.

Первая в стране успешная резекция безымянной артерии с протезированием выполнена В.С.Савельевым 27 декабря 1961 г. у больного 54 лет. В последующем оперативное лечение экстракраниальных поражений головного мозга стало прерогативой сосудистых хирургов, так как накопленный ими в других раз-

24

делах ангиохирургии опыт и соот-
ветствующее			техническое			оснаще-
ние позволяли получать более ста-
бильные положительные результаты
подобных операций.					развития		имеет
Свою		историю
опыт оперативного лечения заболе-
ваний грудной аорты — одного из
наиболее сложных разделов сосуди-
стой	хирургии. Разнообразие						форм
заболевания этой локализации, от-
сутствие		унифицированных					мето-
дов коррекции нарушений гемоди-
намики и ряд других объективных
причин сделали первые шаги в
этом направлении особенно труд-
ными. Первым хирургом в стране,
успешно выполнившим в 1955 г.
реконструктивное					вмешательство
при	коарктации			аорты		(резекция
коарктации			с	протезированием),
был Н.Е.Мешалкин. Он же в 1957 г.
впервые произвел резекцию нисхо-
дящей грудной аорты при ее суже-
нии. Первую			успешную			операцию
при	врожденном				надклапанном
стенозе аорты с пластикой аорты в
условиях		искусственного				кровооб-
ращения		произвел			А.В.Покровский
24 апреля 1968 г. у больного А.,
13 лет. В 1965 г. Г.М.Соловьев
впервые		выполнил			торакоабдоми-
нальное шунтирование при неспе-
цифическом			аортоартериите,					и
в том же году А.В.Покровский
успешно		протезировал нисходящую
аорту при аналогичной патологии.
Одной из до конца не решенных
проблем остается хирургия анев-
ризм грудной аорты. Отдельные по-
пытки удаления мешотчатых анев-
ризм грудной аорты предпринима-
лись в начале XX в. [Крестов-
ский В.В., 1927; Аминев A.M., 1938].
По-видимому, первую успешную
резекцию		посттравматической					анев-
ризмы грудной				аорты		выполнил
Б.В.Петровский в 1947 г. 17 апреля
1962 г. аналогичную операцию, но в
условиях		искусственного				кровооб-
ращения произвел М.Н.Аничков.
Положительный					опыт	первых
операций при травматических анев-

ризмах явился стимулом к активизации попыток хирургического лечения различных по этиологии и локализации аневризм грудной аорты.

Первая радикальная операция по поводу мешотчатой аневризмы дуги аорты была произведена А.Н.Бакулевым в 1952 г. 28 декабря 1962 г. А.В.Покровский в условиях гипотермии и искусственного кровообращения выполнил успешную резекцию мешотчатой аневризмы восходящей аорты с наложением бокового шва у больного С, 29 лет.

Значительные трудности в силу специфичности анатомических и морфологических изменений возникают при резекции аневризмы восходящей аорты у больных с синдромом Марфана. Первую в стране успешную операцию при этой патологии произвел 23 октября 1973 г. у больного Н., 27 лет, Г.И.Цукерман. Ему удалось выполнить супракоронарную резекцию и протезирование аортального клапана. 28 февраля 1979 г. Г.И.Цукерман при той же патологии выполнил резекцию с протезированием восходящей аорты, замещением аортального клапана с имплантацией коронарных артерий в сосудистый протез (операция Бентала) у больного М., 45 лет. 26 сентября 1963 г. этим же хирургом, но при расслаивающей аневризме аорты с аортальной недостаточностью впервые в нашей стране была выполнена аналогичная операция по методу Каброля у больного Д., 34 лет. Впоследствии оба пациента были демонстрированы на заседании Хирургического общества Москвы и Московской облас-

ти.Одним из наиболее значительных достижений отечественной ангиохирургии того времени явилась операция, которую успешно осуществил А.В.Покровский 15 мая 1972 г. Он первым в стране произвел полную резекцию дуги и части нисходящего отдела грудной аорты

с протезированием дуги и всех брахиоцефальных артерий у больного К., 33 лет, с сифилитическим мезаортитом, аневризмой дуги и нисходящей аорты. Больной был также демонстрирован на заседании Хирургического общества Москвы и Московской области через 15 лет после операции.

Особое место в силу распространенности поражения и трудности радикальной коррекции, особенно при типах 1Б и IIIБ, занимают расслаивающие аневризмы грудной аорты. Совместный опыт успешного лечения данной патологии в стране пока невелик, хотя первые вмешательства выполнены сравнительно давно. Так, первую операцию при расслоении аорты, захватывающем только восходящий ее отдел (тип И), успешно произвел Б.В.Петровский в 1964 г. Сущность операции заключалась в пересечении аорты, сшивании ее стенок с последующим прямым анастомозом аорты. Через год, 2 ноября 1965 г., при расслоении типа ШБ, распространявшемся от начала нисходящей грудной аорты до брюшной аорты, у больного В., 45 лет, А.В.Покровский впервые в стране успешно произвел резекцию аневризмы с протезированием в условиях искусственного кровообращения, а в феврале 1981 г. при аналогичной патологии с успехом осуществил протезирование аорты эндопротезом в обычных условиях, пережав аорту лишь на 13 мин.

Большой вклад внесли отечественные хирурги в разработку хирургических методов лечения ишемической болезни сердца. Попытки уменьшить болевой синдром при стенокардии путем различных десимпатизаций [Джанелидзе Ю.Ю., 1950; Казанский В.И., 1952], использование методов непрямой реваскуляризации миокарда за счет сращений с перикардом, подшивания различных тканей и органов, перевязки внутренних грудных артерий и

25

medwedi.ru

т.д.

оказались

малоэффективными.

дца, впервые в нашей стране была

Подлинным переворотом в хирурги-

выполнена 1 июля 1970 г. М.Д.Кня-

ческом лечении ишемической бо-

зевым в клинике Б.В.Петровского у

лезни сердца явились первые опера-

больного Ш., 39 лет, дважды пере-

ции непосредственно на коронар-

несшего инфаркт миокарда. В усло-

ных артериях. Благодаря неоцени-

виях

естественного

кровообраще-

мому опыту этих первых оператив-

ния ему были произведены откры-

ных вмешательств, направленных на

тая эндартерэктомия и аутовеноз-

прямую реваскуляризацию

миокар-

ное шунтирование правой коронар-

да, выделился и стал быстро разви-

ной артерии с хорошим результа-

ваться новый, особый раздел клини-

том [Петровский Б.В. и др., 1978].

ческой хирургии — коронарная хи-

Первое в нашей стране аутове-

рургия. Среди многих имен перво-

нозное

аортокоронарное

шунтиро-

открывателей,

стоящих

у

истоков

вание в сочетании с аневризморра-

этого направления, в первую оче-

фией левого желудочка у больного

редь следует назвать ленинградского

Г., 33 лет, с окклюзией передней

хирурга

В.И.Колесова,

который

межжелудочковой

ветви

левой

первым в мире выполнил ряд опера-

коронарной

артерии

произвел

ций при острой и хронической ише-

А.В.Покровский 30 сентября 1970 г.

мии миокарда. Однако, следуя хро-

Больной

выписан

с

улучшением.

нологическому

порядку

изложения,

Последующий опыт этих и многих

необходимо отметить, что подлин-

других авторов, принимавших учас-

ное начало реконструктивной коро-

тие в разработке данной важней-

нарной хирургии в нашей стране

шей проблемы клинической меди-

было положено в Институте сер-

цины, высокие результаты опера-

дечно-сосудистой хирургии им.

ций по реваскуляризации

миокарда

А.Н.Бакулева 14 ноября 1961 г., ког-

и лечению сочетанных форм пора-

да

В.И.Пронин у

больного

Ф.,

жений

сосудистой

системы

вновь

46 лет, впервые произвел эндартер-

убедительно

доказали

самобыт-

эктомию

(кюретаж)

из

передней

ность развития отечественной ан-

межжелудочковой ветви левой коро-

гиохирургии.

нарной артерии при изолированном

Крупным достижением и одно-

ее поражении. Спустя почти 3 года,

временно новым направлением оте-

25 февраля 1964 г., в Ленинграде

чественной

кардиологии

явилась

В.И.Колесов впервые в мире нало-

разработка

метода

внутрикоронар-

жил прямой маммарно-коронарный

ного тромболизиса при остром ин-

анастомоз с огибающей ветвью ле-

фаркте миокарда. 5 июня 1974 г.

вой венечной артерии с хорошим

впервые в мире Е.И.Чазов и его со-

результатом. Им же 17 мая 1968 г.

трудники

осуществили

введение

впервые в мире произведена успеш-

фибринолизина в бассейн коронар-

ная операция при остром инфаркте

ной артерии у больного с острой

миокарда.

На

работающем

сердце

ишемией

миокарда

с

блестящим

без

искусственного

кровообра-

клиническим

эффектом

[Ча-

щения

был

наложен

прямой

зов Е.И. и др., 1976].

возможности

маммарно-коронарный анастомоз у

За последние годы

больного 54 лет также с хорошими

сосудистой

хирургии

значительно

ближайшим и отдаленным результа-

расширились

благодаря

активному

тами.

аорто-

внедрению

новейших

научных до-

Операция аутовенозного

стижений,

полученных

на

стыке

коронарного

шунтирования,

на

различных областей знаний и кли-

сегодняшний

день

являющаяся

нических дисциплин. Одним из та-

основным

методом

хирургического

ких новых перспективных направ-

лечения ишемической болезни сер-

лений клинической медицины яви-

26

лась

рентгеноэндоваскулярная

хи-

лишь в 1978 г. D.Choy впервые в

рургия, в частности рентгеноэндо-

эксперименте

применил

лазерную

васкулярная дилатация и протези-

энергию

через

фиброволоконный

рование

магистральных

сосудов.

эндоскоп для реканализации обту-

И если опыт первых чрескатетер-

рированных сосудов.

ных

внутрисосудистых

манипуля-

Мировой приоритет первого кли-

ций во второй половине 70-х годов

нического

применения

лазерной

касался лишь заболеваний перифе-

ангиопластики

принадлежит

R.Gin-

рических артерий, то уже в 1981 г.

sburg и соавт. (1984) из Медицин-

появились

публикации

И.Х.Рабки-

ского центра Стенфордского уни-

на и соавт., В.В.Кухарчука и соавт.

верситета, когда больному с рас-

о первых успешных рентгеноэндо-

пространенной

атеросклеротиче-

васкулярных

дилатациях

почечных

ской окклюзией магистральных ар-

артерий

у

больных вазоренальной

терий нижней конечности в качест-

гипертензией.

ве

альтернативы

ампутации

была

А.Л.Матевосов 12 января 1982 г.

произведена лазерная

реканализа-

из клиники Б.В.Петровского впер-

ция устья глубокой артерии бедра с

вые в нашей стране выполнил рент-

хорошими ближайшим и отдален-

геноэндоваскулярную

дилатацию

ным результатами. Этот опыт по-

подключичной артерии, а 17 февра-

служил хорошим стимулом для раз-

ля 1982 г. И.Х.Рабкин первым в

вития лазерной ангиохирургии во-

стране успешно произвел рентгено-

обще и в нашей стране в частности.

эндоваскулярную

дилатацию

коро-

Работы начались почти одновре-

нарной артерии у больного с атеро-

менно в различных клиниках, и

склеротическим стенозом

передней

вскоре появились первые публика-

межжелудочковой артерии. Следует

ции, обобщающие

многочисленные

особо

отметить,

что

И.Х.Рабкин

экспериментальные

и

клинические

впервые в мире в клинических

исследования

в

этом

направлении

условиях 27 марта 1984 г. осущест-

[Девяткин Н.Д, и др., 1986; Акчу-

вил дилатацию, а затем эндоваску-

рин

Р.С.

и

др.,

1987;

Петро-

лярное

протезирование

нитиноло-

сян Ю.С. и др., 1987; Швальб П.Г.

вой спиралью левой наружной под-

и др., 1987]. Вполне объяснимо, что

вздошной артерии у больного Т.,

первые вмешательства с примене-

56 лет, с атеросклеротическим по-

нием лазерной ангиопластики про-

ражением сосудов [Рабкин И.Х. и

изведены на артериях нижних ко-

др., 1984, 1987].

нечностей. Однако 2 июня 1988 г. в

В 1985 г. Н.Л.Володось разрабо-

клинике

Е.И.Чазова

Р.С.Акчурин и

тал и впервые применил в клинике

его коллеги впервые в стране вы-

оригинальную

методику

дистанци-

полнили

лазерную

реканализацию

онного

эндопротезирования

аорты

и баллонную дилатацию левой по-

и подвздошных артерий.

чечной артерии при ее субтоталь-

Стремление к максимально пол-

ном стенозе на почве фибромуску-

ной реваскуляризации при наи-

лярной

дисплазии

у

больной К.,

меньшей

травматичности

метода,

23 лет, с вазоренальной гипертен-

являющееся

ведущим

принципом

зией. В тот же день упомянутые ав-

современной

сосудистой

хирургии,

торы, также впервые, произвели ла-

положило начало другому новому и

зерную

ангиопластику

передней

перспективному

направлению

—

нисходящей ветви левой коронар-

лазерной реканализации и пластике

ной артерии при ее атеросклероти-

сосудов. Оптические квантовые ге-

ческом поражении у больного 3.,

нераторы (лазеры) различных кон-

41 года. Обе операции прошли

струкций стали применяться в кли-

успешно [Акчурин Р.С. и др., 1989].

нической практике с 1970 г. Однако

Крупным достижением можно счи-

27

medwedi.ru

тать	лазерную				ангиопластику					при
окклюзии			брахиоцефального							ство-
ла, которую впервые в мире 28 но-
ября 1989 г. выполнили П.В.Маль-
цев и Д.Ф.Белоярцев в Институте
хирургии им. А.В.Вишневского.
В этом же институте, также впер-
вые в мире, 30 ноября 1988 г. Х.Са-
кер	наложил			два		микрососудистых
лимфовенозных анастомоза с испо-
льзованием				лазерного					излучения.
Последующий					опыт			аналогичных
операций этого специалиста у 10
больных убедительно показал высо-
кую	эффективность						и		надежность
лазерной ангиопластики в микро-
сосудистой					хирургии				[Савель-
ев B.C., Спиридонов И.В., 1979].
Не ставя задачей в рамках одного
очерка		подробно				остановиться на
исторических аспектах всех разде-
лов	и	направлений						современной
сосудистой хирургии, считаем не-
обходимым особо подчеркнуть ми-
ровой приоритет отечественных хи-
рургов в лечении лимфедемы ко-
нечностей. Первую в мире опера-
цию пересадки лимфатических про-
токов бедра без соединяющих швов
в просвет				большой					подкожной
вены бедра по поводу вторичной
слоновости			разработал					и выполнил
Н.И.Махов 9 мая 1950 г. у больной
К., 20 лет, со вторичным лимфоста-
зом. Больная была демонстрирова-
на на заседании Московского хи-
рургического					общества				23	июня
1950	г. Последующее								наблюдение
за ней в течение многих лет показа-
ло сохранение хорошего клиниче-
ского эффекта и доказало, что пря-
мые		лимфовенозные							анастомозы
являются надежным средством ле-
чения		хронических					лимфатических
отеков конечностей.
С созданием современных опти-
ческих систем и микрохирургиче-
ского инструментария начался но-
вый этап в развитии хирургическо-
го лечения лимфостаза. Эта пробле-
ма	разрабатывалась							в	Институте

сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева, где А.В.Покровский

28

впервые в стране в 1971 г. наложил нодуловенозный анастомоз. В Институте хирургии им. А.В.Вишневского Т.В.Савченко совместно с В.Я.Золотаревским к 1985 г. накопил и первый в стране опыт одномоментного создания многосегментарных лимфовенозных анастомозов. В клинике Б.В.Петровского В.С.Крыловым, Г.А.Степановым и Н.О.Милановым лишь за трехлетний период было выполнено 49 операций прямого лимфовенозного анастомоза с микрохирургической техникой у 40 больных.

Неоценимый опыт этих и многих других операций, выполненных в трудных условиях, лишний раз свидетельствует о поистине неисчерпаемых возможностях и энтузиазме отечественных хирургов, проторивших дорогу теперь уже всемогущей сосудистой хирургии в нашей стране.

Л и т е р а т у р а
Акчурин Р. С, Беляев А.Л., Рагимов		СВ.
и др.	Лазерная ангиопластика в сочета-
нии с подвздошно-бедренно-подколен-
ным	шунтированием//Кардиология.	—
1987. -№ 1. — С. 93-94.

Акчурин Р.С, Беляев А.А., Савченко А.П., Померанцев Е.В. Чрескожная лазерная ангиопластика коронарных и почечных артерий малого калибра//Кардиология. — 1989. - № 5. - С. 100-103.

Андросов П.И. Механический шов в хирургии сосудов. — М., 1960.

Аничков М.Н., Лев ИД. Атлас патологии аорты. — Л., 1967.

Бакулев А.А., Савельев B.C., Рынейский СВ., Гринберг А.А. О некоторых вопросах хирургического лечения атеросклеротических окклюзии бифуркации аорты//Хирургия. — 1961. — № 8. — С. 3-11.

Бакулев А. Н., Комаров Б.Д. Результаты радикального хирургического лечения больных с аневризмами аорты//Вестн. АМН

СССР. - 1963. - № 9. - С. 19-25.

Березов Ю.Е.,	Доброва Н.Б., Покров-
ский А. В. и др.	Хирургия аорты//Вестн.

АМН СССР. - 1963. - № 9. - С. 26-32.

Брюхоненко С. С. Аппарат для искусствен-

Пытель А Я. Диагностика и хирургиче-

ного

кровообращения

(теплокровных)//

ское

лечение

гипертонии,

обусловленной

Журн. экспер. биол. — 1928. — № 26. —

окклюзионным

заболеванием

почечных

С. 296-306.

артерий//Вестн. АМН СССР. - 1961. -

Гришин

И.Н.,

Давыдовский

И.А.,

Ба-

№ 8. - С. 63-72.

Рабкин И.Х., Матевосов А.Л., Готман Л.Н.

тян

Н,

Т.

Разрывы аневризм брюшной

аорты и их лечение. — Минск, 1987.

Рентгеноэндоваскулярная

хирургия.

—

Гудов В.Ф. Новый способ соединения

М., 1987. - 416 с.

кровеносных сосудов. — М., 1950.

Сабанеев И.Ф. К вопросу о шве сосудов//

Девяткин

Н.Д.,

Рабкин

И.Х.,

Максимо-

Русск. хир. арх. — 1985. —

№

1.

—

С. 625-639.

вич И.В. и др. Применение излучения ла-

зера на парах меди для испарения атеро-

Савельев B.C. Вопросы хирургии органов

склеротических

поражений

магистраль-

средостения и магистральных кровенос-

ных артерий//Хирургия.— 1986.— № 4.—

ных сосудов. — М., 1962.

С. 117-121.

Савельев B.C., Затевахин И.И. Эмболии

Динабург P.M. Случай поздней эмболэк-

бифуркации аорты и магистральных кро-

томии//Вестн. хир. — 1937. — Т. 53,

веносных сосудов. — "М., 1962.

№ 140. - С. 171-172.

Цейдлер

Г.Ф. О подколенных аневризмах

Князев

М.Д.,

Белорусов

О.

С,

Савчен-

и их лечении. — СПб., 1895.

ко Л.Н.

Хирургия

аортоподвздошных

ок-

Цукерман

Г.И.

Протезирование

восходя-

клюзии. — Минск, 1980. — 255 с.

щей аорты и аортального клапана при

Колесов В.И. Хирургия венечных артерий

синдроме

Марфана//Грудн. хир.—

1976.—

сердца. — Л., 1977.

№ 6. - С. 16-23.

Кухарчук

В.В.,

Арабидзе

Г.Г.,

Беличен-

Чазов Е.И., Матвеева Л.С, Мазаев А.В. и

ко

И.А.

Чрескожная

внутрисосудистая

др. Внутрикоронарное введение фибрино-

баллонная

дилатация

в

лечении

боль-

лизина при остром инфаркте миокарда//

ных

реноваскулярной

гипертонией//Тер.

Тер. арх. - 1976. - № 4.

арх. - 1981. - № 8. - С. 72-75.

Чаруковский А. Военно-походная медици-

Лебедев Л.В., Плоткин Л.Л., Смирнов А.Д.

на. - СПб., 1836. - Ч. V. - С. 132.

Протезы

кровеносных

сосудов.

—

Л.,

Шалимов А.А., Дрюк И.Ф. Хирургия аорты

1981. - С. 5-19.

и магистральных артерий. — Киев, 1979.

Лыткин М.И., Коломиец В.П. Острая

трав-

Швальб

П.Г.,

Ухов

Ю.И.,

Иешкин А.А.,

ма

магистральных

кровеносных

сосу-

Бучнев С.А. Открытая лазерная

реканали-

дов. -Л., 1973. - С. 10.

зация при сегментарных атеросклероти-

Махов П. И. Новый метод лечения слоно-

ческих поражениях периферических арте-

вости путем

пересадки

лимфатических

рий/Двести, хир. — 1990. — № 3. —

протоков бедра в большую подкожную

С. 10-14.

вену//Хирургия. — 1950. — №

12.

—

Экк И.В. К вопросу

о перевязке

воротной

С. 69-70.

вены//Воен.-мед. журн. — 1877. — Ч. 130,

Петровский Б.В., Крылов B.C., Венедик-

кн. II, разд. 2. — С. 1.

тов

Д.Д.

К

вопросу о

хирургическом

ле-

Carrel

A.

Lo technique

operatiore

des

ana-

чении

атеросклероза

крупных

сосу-

stomoses

vasculares et

la

transplantation

des

дов//Хирургия.- 1959.- № 12.- С. 127.

visceres//Lyon Medical.— 1902.— Vol. 98.—

Петровский

Б.В.,

Крылов

B.C.,

Беличен-

P. 859-886.

ко И.А.

Хирургия ветвей дуги аорты. —

Choy

D.S., Stertrez S., Rotterdam

П.,

Bru-

М., 1970.

Петровский

Б.В.,

Князев

М.Д.,

Шабал-

no M.

Laser coronary angioplasty: experience

with 9 cadaver hearts//Amer. J. Cardiol. —

кин

Б.В.

Хирургия

хронической

ишемиче-

1982. - Vol. 50. - Dec. - P. 1209-1211.

ской болезни сердца. — М., 1978. — 272 с.

Forarty T.J., Cranley J.J., Krause

R.J. et al.

Петросян

Ю.С.,

Кипшидзе

И.П.,

Пути-

A method for

extraction

of

arterial

emboli

лин С.А. и др.

Первый опыт транслюмина-

and thrombi//Surg. Gynec. Obstet.— 1963.—

льной лазерной реканализации у больных

Vol. 116, N 2. - P. 241-244.

со стенозирующим атеросклерозом ниж-

Ginsburg R., Kim D., Gutaner D. et al. Salva-

них

конечностей//Кардиология.—

1987.—

№ 6. - С. 15-19.

ge of an ischemic limb by laser angioplasty:

29

medwedi.ru

description of a new technique//Clin. Cardiol. - 1984. - Vol. 7, N 1. - P. 54-58.

Haimovici H. Vascular surgery. Principles and techniques//McGraw Hill Book Company, 1976. - P. 2-16.

Leriehe R. De la resedion du carrefour aorticoiliaque avec double sympathectomie lombaire pour thrombose arterilique de l'aorte le

syndrome de l'obliteration termino-aortique pour arterite//Presse Med. — 1940. — Vol. 54-55. - P. 601-604.

Saker H., Arthyshenko V.D., Sargin M.E. et
al.	Surgical CO2 laser naits with specialized
blood delivery systems. Proc.			«Spie» laser
surgery: advanced		characterization		therapy
and	systems//U.S.A.	- 1989. -	Vol.	160. -
P. 43.

1.2. Эмбриогенез сосудистой системы человека

Особенности формирования сосудистой системы в эмбриональном периоде связаны не только с процессом развития зародыша, но и с типом кровообращения на разных этапах эмбриогенеза. Сначала развивается так называемое желточное кровообращение. Первые кровеносные сосуды появляются вне тела зародыша — в мезенхиме стенки желточного мешка, поддерживающего стебелька и хориона. Они имеют вид пузырьков, которые затем вытягиваются и превращаются в трубки, анастомозируют между собой и вступают в связь с сосудами тела зародыша. Сосуды образуются несколько позже, одновременно с закладкой сердца и развитием плацентарного кровообращения, когда кислород и питательные вещества доставляются плоду из крови матери. При этом две пупочные артерии, отходящие от конца аорты, несут кровь через пуповину к плаценте, где путем диффузии кровь плода получает запас кислорода и питательных веществ из крови матери, затем через пупочную вену кровь снова поступает в кровеносное русло плода.

1.2.1. Эндотелий и гладкомышечные клетки

Первоначально кровеносные сосуды зародыша формируются в виде замкнутых пузырьков, стенка которых состоит из вытянутых мезенхимальных клеток, дающих начало эндоте-

30

лию. На ранних стадиях развития стенки даже таких крупных сосудов, как грудная или брюшная аорта, состоят только из эндотелиального слоя. В просвете кровеносных сосудов ранних зародышей видны первичные клетки крови — гемоцитобласты и первичные ядерные эритроциты. Позже вокруг эндотелиальных клеток появляются различной формы мезенхимальные клетки, которые в результате стимулирующего влияния эндотелиальных клеток трансформируются в гладкомышечные клетки (ГМК). В зависимости от локализации сосудов ГМК могут происходить из латеральной мезодермы, неврального гребешка, спланхноплевральной мезодермы или дорсального мезокардиума. Туника медия крупных сосудов состоит из ГМК, которые образуются из неврального гребешка (neural crest). Когда замыкается невральная трубка, клетки неврального гребешка претерпевают трансформацию из эпителиальных в мезенхимальные клетки, отщепляются от невральной трубки и мигрируют в фарингеальные дуги, где приобретают фенотип гладкомышечных клеток. Дистальные сегменты крупных сосудов строят свою медию более просто, привлекая окружающие мезенхимальные клетки, которые превращаются в ГМК. Общепринято мнение, что ГМК медии мелких артерий и вен также происходят из мезенхимальных клеток, однако в деталях это не изучено. В противоположность