6 курс / Кардиология / Лечение_нарушений_ритма_сердца_Тарловская_Е_И_,_Казаковцева_М_В_

17.2 Антикоагулянтная терапия в особых ситуациях

Убольных ФП, получающих АВК перед операциями, следует на время прервать лечение. Плановые операции проводят при МНО<1,5 или в пределах нормального диапазона. У каждого больного следует сопоставить риск кровотечения во время хирургического вмешательства с риском инсульта, который может возникнуть при отмене АВК. Если больной получает варфарин, период полувыведения которого 36-42 часа, то его следует отменить примерно за 5 сут до операции, чтобы обеспечить снижение МНО. Хирургические процедуры с риском кровотечения выполняются на фоне субтерапевтической антикоагуляции продолжительностью до 48 часов, без перехода на гепарин, если риск ТЭ в этот период низкий. Затем в день операции при условии адекватного гемостаза лечение АВК следует возобновить в «обычной» для больного поддерживающей дозе без использования нагрузочной дозы. Отмена АВК перед операцией у пациентов с механическими протезами клапанов сердца или у пациентов ФП и высоким риском ТЭ осложнений может иметь негативные последствия. В подобных случаях период временного перерыва использования АВК необходимо перевести больного на низкомолекулярный или нефракционированный гепарин в дозах, используемых при лечении венозного тромбоза («терапия моста»).

Убольных с ФП, получающих АВК и имеющих проявления заболеваний, связанных с атеросклерозом коронарных или периферических артерий дополнительно назначают антитромбоцитарные препараты, чаще аспирин. Эта комбинация не снижает риска инсульта или других сосудистых событий, включая ОИМ, но существенно увеличивает частоту кровотечения. В современных руководствах после стентирования коронарных артерий и острых коронарных синдромов (ОКС) рекомендуется применять комбинацию аспирина с клопидогрелом (в течение 4 недель после установки голометаллического стента и 6-12 месяцев после имплантации стента, выделяющего антипролиферативные лекарства – стенты «с покрытием»). Если таким больным с ФП не назначить АВК, то это приведет к увеличению основных сердечно-сосудистых событий и смертности. При этом частота кровотечений у данной категории больных с ОКС, получающих и неполучающих АВК достоверно не различается. Больным со стабильным течением сосудистых заболеваний без ОКС и чрескожных вмешательств показана монотерапия АВК, одновременно аспирин назначать не нужно. Опубликованные данные свидетельствуют, что АВК также эффективны как и аспирин. В ре-

91

комендациях Европейского кардиологического общества по тромбозу у больных с ФП рекомендовано избегать имплантации покрытых стентов, проводить тройную антитромботическую терапию (АВК + аспирин + клопидогрел) в течение короткого срока после стентирования, а затем продолжать лечение АВК в сочетании с одним антитромбоцитарным препаратом (клопидогрелом или аспирином). Стенты, выделяющие лекарственные вещества, следует применять только в случаях, где их преимущество очевидно перед голометаллическими стентами. Тройную терапию применяю минимум 4 недели после имплантации голометаллического стента, ≥3 мес. после стента, выделяющего сиролимус, эверолимус, такролимус и ≥6 мес. после установки стента, выделяющего паклитаксел. В последующем до 12 мес. АВК в сочетании с клопидогрелом 75 мг/сут или аспирином 75-100мг/сут с ингибитором протонного насоса в зависимости от риска кровотечений и ТЭ осложнений. Если у пациента имеется средний и высокий риск ТЭ и получающих АВК, не следует прерывать антикоагулянтную терапию, сохраняя ее в терапевтическом диапазоне МНО 2,0-3,0. С целью уменьшения риска кровотечений использовать радиальный доступ. У пациентов с ОИМ без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ рекомендована двойная терапия аспирина и клопидогрела, а больным с ФП, имеющим средний и высокий риск инсульта следует назначить еще и АВК. Эксперты рекомендуют тройную терапию на 3-6 мес, затем 12 мес. АВК+аспирин 75-100мг/сут или монотерапия АВК с целевым МНО 2,5-3,5.

Антикоагуляция в острую фазу ишемического инсульта может привести к развитию внутричерепного кровотечения или геморрагической трансформации инфаркта мозга. У пациентов с ФП и острым ишемическим инсультом необходимо обеспечить адекватный контроль артериальной гипертонии и провести компьютерную или магнитно-резонансную томографию головного мозга для исключения внутричерепного кровоизлияния. При отсутствии кровоизлияния антикоагуляцию начиают через 2 недели. У пациентов с ТИА и ФП антикоагулянтную терапию следует назначать как можно раньше при условии исключения кровоизлияния.

92

ГЛАВА 18. РЕКОМЕНДУЕМЫЕ СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ

Рисунок 45

Тактика ведения пациентов с фибрилляцией предсердий

Фибрилляция

Клинические проявления, индекс EHRA,

ЭКГ

предсердий

сопутствующие заболевания, первона-

чальная оценка для выбора стратегии

АВК

Антикоагуляция

Оценить риск

Аспирин

Без лечения

Тип ФП, шка-

Контроль ЧСС и ритма

Контроль ЧСС ± кон-

ла EHRA

троль ритма, ААП,

аблация

ИАПФ/БРА

Консультация

Статины/ПНЖК

Лечение основного заболевания

специалиста

другие

На первом этапе пациентам с ФП следует всегда назначать антитромботические препараты и средства, урежающие сердечный ритм. Если цель лечения – восстановление и удержание синусового ритма, то продолжать урежающую терапию, за исключением постоянного сохранения синусового ритма. Если ФП сохраняется длительное время, то восстановление синусового ритма может оказаться затруднительным. При наличии ФП не всегда легко выяснить, когда она появилась, особенно если симптомы аритмии отсутствуют. Если эпизоды ФП проходят самостоятельно, то применение антиаритмических препаратов для их профилактики обычно не требуется за исключением тех случаев, когда ФП сопровождается выраженными симптомами, такими как гипотония, ишемия миокарда или ХСН. Результаты исследования AFFIRM показали, что при наличии ФР инсульта антикоагулянтная терапия приносит пользу даже в случае восстановления синусового ритма. Таким образом, развитие ФП у больных с ФР тромбоэмболических осложнений является основанием для неотложного назначения длительной антикоагулянтной терапии, если у пациентов отсутствуют обратимые причины аритмии, такие как гипертиреоз. Если ФП персистирует, то можно смириться с ее переходом в постоянную форму. В таких случаях необходимы антитромботическая терапия и контроль частоты желудочкового

93

ритма. Хотя может показаться целесообразной (по крайней мере, однократно) попытка восстановить синусовый ритм. Исследование AFFIRM продемонстрировало отсутствие разницы выживаемости или качества жизни при сравнении стратегий контроля ритма и ЧСС. В других исследованиях, в которых изучался этот вопрос, были получены сходные данные. Следовательно, решение о попытке восстановления синусового ритма следует принимать с учетом тяжести симптомов аритмии и потенциального риска антиаритмической терапии. Если решено восстановить и удерживать синусовый ритм, то перед кардиоверсией следует назначить антикоагулянты и добиться контроля ЧСС. Хотя длительная антиаритмическая терапия может не потребоваться для профилактики рецидивов ФП после кардиоверсии, непродолжительное применение антиаритмических средств может быть полезным. У больных с ФП, сохраняющейся более 3 месяцев после кардиоверсии часто развиваются ранние рецидивы аритмии. В таких случаях может быть начата антиаритмическая терапия с адекватной антикоагуляцией до кардиоверсии с целью снижения вероятности рецидива.

Таблица 8

Рекомендации по контролю ЧСС и ритма при фибрилляции предсердий

Рекомендации	Класс	Уровень
У пожилых больных с маловыраженными симптомами	I	A
лечение следует начинать с контроля ЧСС (EHRA=1)
На фоне вмешательств для удержания синусового рит-	I	A
ма следует продолжать прием средств, урежающих
ЧСС, чтобы обеспечить адекватный контроль частоты
желудочкового ритма при рецидивах ФП
Контроль ритма рекомендуется, если симптомы ФП	I	B
(EHRA>2) сохраняются, несмотря на адекватый кон-
троль ЧСС
Если ФП сопровождается сердечной недостаточностью,	IIa	B
рекомендуется контроль ритма для купирования сим-
птомов
У молодых пациентов, у которых не исключена воз-	IIa	C
можность катетерной аблации, рекомендуется начинать
лечение с контроля ритма
Контроль ритма рекомендуется больным с вторичной	IIa	C
ФП, субстрат которой был устранен (ишемия, гипоти-
реоз и др.)
		94

Контроль частоты ритма – обоснованная стратегия ведения пожилых больных в отсутствие тяжелых симптомов ФП (индекс EHRA=1). Контроль ритма купирует симптомы, но не является основанием для прекращения лечения основного заболевания сердца и отказа от антитромботической терапии. Менее строгий контроль ЧСС < 110 в мин обоснован у пациентов в отсутствие выраженных симптомов, связанных с высокой ЧСС.

Достоинства контроля частоты желудочкового ритма:

-возможность улучшения симптоматики;

-безопасность и хорошая переносимость препаратов (БАБ, СГ). Недостатки контроля частоты желудочкового ритма:

-неполное устранение симптомов;

-необходимость постоянной антикоагулянтной терапии;

-развитие дисфункции ЛЖ при неадекватном контроле ЧСС;

-тахи-бради форма МА.

Начальная стратегия лечения может отличаться от отдаленной цели ведения пациента. Существуют исследования, оценивающие выживаемость больных после восстановления синусового ритма, вынужденных принимать ААП, и пациентов с постоянной формой МА, которым адекватно контролируют ЧСС и осуществляют профилактику ТЭ варфарином. Согласно данным этих исследований, отсутствуют достоверные различия в выживаемости этих категорий больных. В связи с этим рекомендуется более взвешенно подходить к проблеме восстановления синусового ритма при персистирующей МА.

Нерегулярный ритм и высокая ЧСС у больных с ФП могут вызвать сердцебиения, одышку, утомляемость. Адекватный контроль частоты желудочкового ритма позволяет уменьшить симптомы и улучшить гемодинамику за счет увеличения времени наполнения желудочков и профилактики тахиаритмической кардиомиопатии. Оптимальный уровень контроля частоты желудочкового ритма не установлен. В исследовании RACE II жесткий контроль частоты желудочкового ритма не имел преимуществ перед менее строгим контролем ЧСС. Критерием менее строгого контроля была ЧСС в покое <110 в минуту, а более жесткого контроля ЧСС в покое <80 в минуту.

95

			Таблица 9
Средства для контроля частоты сердечных сокращений
Препарат	Внутривенно		Пероральная доза
	Бета-блокаторы
Метопролол XL	2,5-5 мг		100-200мг 1р/день
Бисопролол	-		2,5-10 мг 1р/день
Атенолол	-		25-100 мг 1р/день
Эсмолол	10 мг		-
Пропранолол	1 мг		10-40 мг 3 раза в день
Карведилол	-		3-25 мг 2 раза в день
Недигидропиридиновые антагонисты кальция
Верапамил	5 мг		40 мг 2 раза в день/360 мг 1р/день
Дилтиазем	-		60 мг 3 раза в день360 мг 1р/день
	Сердечные гликозиды
Дигоксин	0,5-1 мг		0,125 – 0,5 мг 1 р/день
	Другие
Амиодарон	5 мг/кг в течение		100-200 мг 1 р/день
	часа, поддержи-
	вающая 50 мг/ч
Дронедарон (только	-		400 мг 2 р/день
у пациентов с непо-
стоянной формой)

Из Рекомендаций Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (2010г.).

Для урежения желудочкового ритма применяют БАБ, недигидропиридиновые антагонисты кальция и сердечные гликозиды. Применение БАБ оправдано при повышенном тонусе адренергической системы и ишемии миокарда. Эффективность и безопасность установлены в сравнительных исследованиях с плацебо и дигоксином. Верапамил и дилтиазем оказывают отрицательное инотропное действие, их не следует назначать больным с систолической дисфункцией ЛЖ. Дигоксин контролирует ЧСС в покое, но не при физической нагрузке. Комбинация БАБ и дигоксина может быть эффективна у больных с сердечной недостаточностью. Дронедарон эффективен при длительном лечении и существенно снижает ЧСС в покое и при физической нагрузке, он успешно снижает ЧСС при рецидивах ФП, но пока не зарегистрирован для лечения постоянной ФП. При неэффективности можно применять амиодарон, который можно применять длительно при неэффективности

96

других лекарственных средств, хотя может вызвать дисфункцию щитовидной железы и брадикардию. ААП I класса не применимы для контроля ЧСС.

Рисунок 46

Оптимальный контроль частоты сердечных сокращений

Контроль ЧСС

Отсутствие симптомов

Менее жесткий контроль ЧСС

Выраженные симптомы

Более жесткий контроль ЧСС

Проба с нагрузкой, если не исключается уве-		ЭКГ-МТ для оцен-
личение ЧСС при физической активности		ки безопасности

Выбор средств, урежающих ритм зависит от возраста, заболевания сердца и цели терапии. На начальном этапе следует снизить ЧСС в покое 110 в мин., при сохранении симптомов увеличить дозы средств, урежающих ритм или применить комбинированную терапию. При сохранении симптомов обеспечить более жесткий контроль ЧСС и провести суточное мониторирование ЭКГ, чтобы оценить наличие пауз и брадикардии.

18.1 Фармакологическая кардиоверсия

Во многих случаях синусовый ритм восстанавливается спонтанно

втечение первых несколько часов. В клинических исследованиях 38% больных восстанавливают ритм через 12 часов после введения плацебо при ФП, длящейся менее 7 дней. При МА, длящейся более 7 дней, плацебо восстанавливает ритм только в 3-4%.

При наличии нарушений гемодинамики, сохранении симптомов, несмотря на контроль ЧСС проводится кардиоверсия. Фармакологическую кардиоверсию проще выполнить, чем электрическую, однако она менее эффективна, кроме того, имеется опасность токсических побочных эффектов ААП. Большинство больных, которым проводится медикаментозная кардиоверсия, нуждаются в непрерывном наблюдении и мониторировании во время введения препарата и после его завершения (обычно

втечение периода полувыведения), чтобы обеспечить своевременно вы-

97

явление проаритмического действия. Существенно повышают риск аритмогенного действия ГЛЖ, ИБС, ПИКС, ХСН (особенно при сниженной фракции выброса). Прокаинамид, пропафенон, флекаинид (не зарегистрирован в России), ибутилид (не зарегистрирован в России), вернакаланд (не зарегистрирован в России) не должны применяться как средства фармакологической кардиоверсии у больных с органическими заболеваниями сердца. Этацизин, аллапинин также должны быть исключены, как средства для профилактики рецидивов после восстановления ритма. Медикаментозная кардиоверсия как способ самопомощи по принципу «таблетка в кармане» возможна у отдельных амбулаторных больных, если безопасность подобного способа была установлена ранее в условиях стационара.

Фармакологическая кардиоверсия наиболее эффективна, если выполняется впервые 7 дней. Эффективность использования большинства препаратов доказана у больных с ФП не более 48 часов. Исключение составляет Нибентан, способный восстанавливать синусовый ритм у больных с персистирующей ФП продолжительностью более 1 года и может применяться у больных с органическим заболеванием сердца и ФВ>40%. Безопасность купирования недавно возникшей ФП на фоне приема антиаритмических препаратов не изучена и, по мнению экспертов, в этом случае должна применяться стратегия контроля ритма.

Повышенный риск ТЭ после кардиоверсии хорошо известен, в связи с этим обязательной считают антикоагуляцию перед электрической или медикаментозной кардиоверсией ФП ≥ 48 часов. На основании исследований рекомендованы антагонисты витамина К (АВК) (МНО 2,0- 3,0) за 3 недели до кардиоверсии. Обязательная антикоагуляция может быть сокращена, если при ЧПЭХО-КС не будет выявлен тромб в ЛП или ушке ЛП. Это может стать альтернативой при неотложной кардиоверсии. При наличии тромба следует проводить лечение АВК (МНО 2,0-3,0) и повторить ЧПЭХО-КС, при его растворении может быть проведена кардиоверсия. Если тромб сохраняется, можно отказаться в пользу контроля частоты ритма.

Терапию АВК следует продолжать в течение 4 недель после восстановления ритма, при наличии факторов риска инсультов или рециди-

98

ва ФП лечение АВК проводят пожизненно даже при сохранении синусового ритма. Если ФП ≤ 48 часов, то кардиоверсию можно выполнить в неотложном порядке под прикрытием гепарина в/в в дозе 12-18 ЕД/кг/ час после болюса 4000 ЕД в/в под контролем АЧТВ (которое должно быть удлинено в 1,5-2,5 раза от исходного). При наличии факторов риска АВК назначают после кардиоверсии, а лечение гепарином продолжают до достижения МНО 2,0-3,0. При отсутствии факторов риска назначать АВК не следует.

Эксперты АКК/ААС/ЕКО рекомендуют при МА, длящейся менее 7 дней, применять следующие препараты (по мере убывания эффективности):

•Пропафенон внутрь или в/в (1А класс рекомендаций);

•Амиодарон внутрь или в/в (IIа, А класс рекомендаций);

•Хинидин внутрь (IIа, В класс рекомендаций).

ААП, эффективность которых не доказана или недостаточно изучена:

•Прокаинамид в/в (IIb, С класс рекомендаций);

•Дигоксин внутрь или в/в (III А класс рекомендаций);

•Соталол внутрь или в/в (IIIA класс рекомендаций).

При МА, длящейся более 7 дней, эксперты ААС/АКК/ЕКО рекомендуют (по мере убывания эффективности):

•Амиодарон внутрь или в/в (II а, А класс);

•Пропафенон внутрь или в/в (II b, В класс);

•Хинидин внутрь (II b, В класс).

ААП, эффективность которых не доказана или недостаточно изучена:

•Прокаинамид в/в (IIb, С класс рекомендаций);

•Соталол внутрь или в/в (III А класс рекомендаций);

•Дигоксин внутрь или в/в (III С класс рекомендаций).

Пропафенон. При приеме внутрь однократно, восстановление ритма в 40-80% случаев. Более эффективен при ФП и несколько менее при ТП. Эффект наступает между 2 и 6 часами после приема внутрь, при в/в введении быстрее (в/форма не зарегистрирована России). Тяжелые побочные эффекты встречаются нечасто, однако, может вызвать брадикардию в момент восстановления синусового ритма. Препарат следует назначать с осторожностью или не назначать вообще больным с органическими заболеваниями сердца. Не рекомендуется назначать больным с тяжелой ХСН или обструктивными заболеваниями легких. Перораль-

99

ное применение пропафенона применимо у амбулаторных больных с нечастыми рецидивами от 1 раза в мес. до 1 раза в год, сопровождающимися выраженными симптомами.

Амиодарон восстанавливает синусовый ритм более чем через 12 часов почти у 80% больных. Препарат может назначаться в/в, внутрь и двумя путями одновременно. Препарат действует медленнее, чем другие препараты. Одинаково эффективен при ФП и ТП. Вне стационара - прием внутрь 600-800 мг/сут до общей дозы 10г за несколько дней, затем по 200-400 мг/сут. В стационаре возможен прием per os 30 мг/кг однократно (постепенный прием таблеток), восстановление ритма через 8 часов после приема последней таблетки у 87% больных. Или (в стационаре) – 1,2-1,8 г в день в несколько приемов внутрь до общей дозы 10 г за несколько дней, затем по 200-400 мг/сут. При в/в введении амиодарон вводят в дозе 5-7 мг/кг за 30-60 мин, затем по 1,2-1,8 г в день в виде непрерывной инфузии в/в или в несколько приемов внутрь по 1,2-1,8г/сут до общей дозы 10 г за несколько дней, затем внутрь по 200-400 мг/сут.

Прокаинамид (новокаинамид) — используется для восстановления ритма у больных с эпизодом ФП длительностью не более 24 часов. В

Европейских рекомендациях впервые в 2010году исключен из числа ААП, рекомендованных для восстановления ритма. Но, бла-

годаря невысокой стоимости, до сих пор распространен в России. Крупных многоцентровых исследований с новокаинамидом не проводилось, эффективность 40-50% в перые 8-12 часов. Прокаинамид, по-видимому, менее эффективен чем другие ААП и его эффективность при персистирующем варианте МА изучена недостаточно. Гипотония - главный побочный эффект. В связи с этим препарат вводят очень медленно внутривенно 20-30 мг/мин до общей дозы 1000 мг. Если ЧСС при ФП более 120 в мин, то предварительно вводят препараты, уменьшающие ЧСС (обзидан 0,1 мг/кг со скоростью 1 мг/мин или дигоксин).

Нибентан – первый отечественный ААП III класса. Эффективность его применения для восстановления синусового ритма изучалась в небольших немногочисленных исследованиях без сравнения с плацебо. Однако в этих исследованиях участвовали пациенты с персистирующей ФП более года, у которых медикаментозная кардиоверсия другими ААП не давала эффекта и только ЭКВ нормализовала сердечный ритм (т.е в

100