6 курс / Кардиология / Клинические_рекомендации_по_кардиологии_пособие_для_врачей_Белялов (1)

У пациентов с ИМбпST основанием для инвазивного лечения считают высокий риск осложнений, критериями которого являются (ESC, 2011):

Экстренное лечение:

рефрактерные ангинозные боли;

острая сердечная недостаточность (III–IV класс по Killip);

жизнеопасные аритмии (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия).

Лечение ранее (до 24 ч):

повышение и снижение уровня тропонина;

динамические изменения ST или T;

риск по шкале GRACE >140.

Лечение в период госпитализации:

диабет;

снижение функции почек (СКФ <60 мл/мин/1,73 м2);

сниженная функция левого желудочка (ФВ <40%);

ранняя постинфарктная стенокардия;

недавнее чрескожное коронарное вмешательство;

предшествующее коронарное шунтирование.

Значение риска по шкале GRACE можно рассчитать, пользуясь каль-

куляторами в сети Интернет (http://www.outcomes–umassmed.org/grace/ acs_risk/ acs_risk.html).

При ИМбпST если пациент получает фондапаринукс, то перед ЧКВ дополнительно вводится нефракционированный гепарин 85 ед/кг для более эффективной профилактики тромбоза катетера (FUTURA/OASIS–8, ESC, 2011).

1.7. Кардиологическое отделение

Диагностика:

ЭКГ в динамике.

Липидограмма.

Стресс–тест перед выпиской.

Коронарная ангиография или направление к кардиохирургу.

Лечение:

Аспирин.

Тикагрелор/клопидогрел.

Бета–блокаторы.

ИАПФ (валсартан при непереносимости).

Статины.

Отказ от курения.

Физическая и психологическая реабилитация.

По показаниям: антагонисты альдостерона (ФВ ≤35% + симптомы сердечной недостаточности или диабет), варфарин.

31

Диагностика. Проводится контроль ЭКГ с интервалом двое–трое суток, оценка липидограммы. Перед выпиской целесообразно выполнение стресс–теста на фоне проводимого лечения для оценки коронарной обструкции и необходимости реваскуляризации.

Примеры оформления диагноза ИМ с кодами МКБ приведены в табл. 1.10. При использовании статистической классификации МКБ–10 важно знать, что если ИМ диагностируется первый раз в жизни, то кодируется как «острый инфаркт миокарда» (I21). Все последующие ИМ у одного и того же пациента кодируются как «повторный инфаркт миокарда» (I22). В данную рубрику включен также рецидивирующий ИМ. Продолжительность острого ИМ согласно МКБ составляет 28 дней от начала заболевания.

Использование диагнозов ИМ с наличием зубца Q или без такового в настоящее время не поддерживается в связи с отсутствием четкой связи зубца Q с тяжестью поражения миокарда и прогнозом заболевания.

Таблица 1.10

Примеры оформления диагноза

	Диагноз	МКБ
	Основной Ds: ИБС: Инфаркт миокарда без подъема ST боковой	I21.4
	стенки левого желудочка (12.04.04)
	Основной Ds: ИБС: Повторный инфаркт миокарда (22.03.10,
	29.03.10). ПИКС (1998, 2001)	I22.9
	Осложнение: Тромб левого желудочка. ХСН III ФК, IIA ст.

Лечение. Цель лечения – минимизация симптомов, контроль за факторами нагрузки на миокард (ЧСС 50–60 в мин, АД <130/80 мм рт. ст., устранение застоя в легких) и факторами риска, реабилитация.

Стенокардия, рецидивирующая ишемия миокарда или повторный инфаркт после реперфузии требуют неотложной коронарной ангиографии и, в зависимости от показаний, ЧКВ или коронарное шунтирование (КШ).

Аспирин в дозе 75–100 мг/сут пациенты принимают постоянно. Минимально эффективная доза аспирина позволяет снизить риск гастроинтестинальных осложнений. Не рекомендуется назначение аспирина с оксидом магния (кардиомагнил) ввиду непредсказуемого всасывания препарата.

При ИМпST не менее 2 недель дополнительно дают тикагрелор (клопидогрел), а при ИМбпST – в течение минимум 4 недель; желательно также продолжить двойную терапию дезагрегантами до года. В случае приема тикагрелора доза аспирина не должна превышать 100 мг/сут (ACCF/AHA, 2012). У пациентов с фибрилляцией предсердий (постоянной или рецидивирующей), внутрисердечным тромбом, искусственными клапанами сердца, непереносимости дезагрегантов назначают варфарин с

32

поддержанием международного нормализованного отношения (МНО) в диапазоне 2,0–3,0. В случаях фибрилляции предсердий показано первые 3– 6 месяцев назначить варфарин (МНО 2,0–2,5) + аспирин + тикагрелор (клопидогрел), до 12 месяцев: варфарин (МНО 2,0–2,5) + аспирин или тикагрелор (клопидогрел), а после года: варфарин, поддерживая МНО 2,0–3,0 (ESC, 2010).

Важное значение имеют бета–блокаторы, польза от которых обычно заметно превышает возможный риск побочных эффектов в случаях сопутствующей перемежающейся хромоты, диабета, хронической болезни почек и нетяжелых бронхообструктивных заболевания.

Противопоказания к бета–блокаторами (ACC/AHA, 2004):

Абсолютные:

Тяжелые бронхообструктивные заболевания.

Аллергия.

Относительные:

Брадикардия <50 в 1 мин.

Систолическое АД <100 мм рт. ст.

Выраженная левожелудочковая недостаточность.

Признаки сниженной перфузии периферических органов и тканей.

PQ >0,24 с, АВ блокада 2–3 степени без ЭКС.

Бронхиальная астма.

ИАПФ назначают всем пациентам с ИМ и диабетом, а при дисфункции левого желудочка (фракция выброса <35%) или сердечной недостаточности добавляют антагонисты альдостерона (50 мг эплеренона, 25 мг спиронлактона). В случае непереносимости ИАПФ (обычно вследствие кашля) рекомендуют блокаторы рецепторов ангиотензина 2 (валсартан).

Пациентам с ИМ назначают статины с целью достижения уровня ХС ЛПНП в плазме крови <1,8 ммоль/л (ESC/EAS, 2011). Эффективность раннего (до 14 сут от начала ИМ) назначения статинов не установлена

(Cochrane Review, 2011).

Физическая активизация пациентов зависит от тяжести заболевания и функциональных возможностей пациентов (табл. 1.11).

Таблица 1.11

Программы физической активизации пациентов*

				Программа
	Ступень	Активность
			7	10	14	21
			дней	дней	дней	день
		Постельный режим, повороты
	I	на бок, приподнятое изголовье	1	1	1	1
		2–3 раза до 10 мин
	II	Сидеть в кресле до 10–20 мин	2	2–3	2–3	2–3
		2–3 раза, прием пищи сидя,

33

	пользоваться прикроватной
	тумбой
	Сидеть в кресле большую
III	часть дня, на кресле–каталке в	3–4	4–6	7–10	8–10
	туалет, ходить рядом с крова-
	тью
	Ходьба по палате, прием пищи
IV	за столом, в туалет – с сопро-	5	7–8	10–12	10–12
	вождением
	Прогулки по коридору под
	наблюдением 50–200 м в 2–3
V	приема, душ, освоение лестни-	6–7	9–10	12–14	12–21
	цы, проба с ограниченной фи-
	зической нагрузкой

*Николаева Л.Ф., и др., 1987; Alpert J.S., Francis G., 1994; Piotrowicz R, Wolszakiewicz J., 2008.

Всовременных условиях пациенты активизируются достаточно быстро. При ИМ без осложнений, особенно после успешной реперфузии, возможно сокращение пребывания в стационаре до 5–6 сут. В случае осложненного течения время выписки зависит от стабилизации состояния и достигает 7–14 сут. Сроки лечения зависят от состояния пациента и дальнейшего лечения (поликлиника или реабилитационное учреждение). В отечественных рекомендациях указывается, что сроки пребывания в стационаре при ИМпST нижней локализации не должны превышать 12–14 сут, а при переднем ИМпST – 14–16 сут (ВНОК, 2007).

1.8.Амбулаторная реабилитация

Диагностика:

ЭКГ в динамике.

Липидограмма.

Стресс–тест.

Лечение:

Аспирин.

Тикагрелор (клопидогрел).

Бета–блокаторы.

ИАПФ (или блокаторы рецепторов ангиотензина 2).

Статины.

По показаниям: антагонисты альдостерона (ФВ ≤35% + симптомы сердечной недостаточности или диабет), варфарин.

Физическая и психологическая реабилитация.

Реваскуляризация.

После стационарного этапа реабилитационные мероприятия проводятся в поликлинике или кардиологическом санатории. Через 4 нед. от

34

начала ИМ пациенту устанавливается диагноз постинфарктного кардиосклероза.

Поликлиника. После ИМ значительно возрастает риск смерти, который составляет в первый год около 10%, а в последующем – около 5% ежегодно. Для повышения выживаемости рекомендуют мероприятия вторичной профилактики, проводимые пожизненно.

Цель лечения – минимизация симптомов, контроль за нагрузками на миокард (ЧСС, АД) и факторами риска, реабилитация.

При ИМбпST и после инвазивной реперфузии с имплантацией стента с лекарственным покрытием при ИМпST целесообразно продолжить лечение тикагрелором (клопидогрелем) до 1 года в сочетании с аспирином. В случае приема тикагрелора доза аспирина не должна превышать 100 мг/сут (FDA, 2011). У пациентов с ИМпST без инвазивного лечения, а также после имплантации обычного стента лечение тикагрелором (клопидогрелем) может быть ограничено 1 мес.

При комбинированной противотромботической терапии, особенно у пациентов с другими факторами риска гастроинтестинальных кровотечений, целесообразно дополнительно назначить ингибиторы протонной помпы (например, 20 мг омепразола).

Вслучаях имплантации стента с лекарственным покрытием рекомендуют комбинацию аспирин + тикагрелор (клопидогрел) по крайней мере до 12 мес. в связи с повышенным риском тромбоза из–за нарушения процессов эпителизации стента. При имплантации обычного стента активное противотромботическое лечение (аспирин + тикагрелор (клопидогрел)) продолжают до 1 мес. и желательно до года. После прекращения приема тикагрелора (клопидогрела) продолжается лечение аспирином.

ИАПФ наиболее эффективны при сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, диабете. При непереносимости ИАПФ применяют валсартан.

Важное значение имеет достижение и поддержания целевого уровня ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л (ESC/EAS, 2011).

Препарат омега–3 полиненасыщенных жирных кислот (1 г/сут) не снизил риск сердечно–сосудистых событий в течение года после ИМ

(OMEGA, 2010).

Вслучае дисфункции левого желудочка (ФВ <30%) и сердечной недостаточности II–III функционального класса (ФК), развившейся в течение ≥40 дней после ИМ, показана имплантация кардиовертера– дефибриллятора (MADIT II, SCD–HeFT).

У пациентов с диабетом следует стремиться к эффективному контролю гликемии (HbA1c 6,5–7,0%), а при гипогликемических состояниях целевой уровень HbA1c может быть выше (ADA/EASD, 2012). Популярная комбинация инсулина с метформином (меньше увеличение веса, ниже доза инсулина, реже гипергликемия) ограничивается наличием хронической сердечной недостаточности.

35

Не следует препятствовать приему алкоголя пациентами после ИМ (например, женщинам до 1 бокала, а мужчинам – до 2 бокалов сухого вина в сутки).

Наличие у пациентов депрессии после ИМ ассоциируется с повышением в 3–4 раза годовой летальности. Однако ни антидепрессанты, ни психотерапия не повысили выживаемость пациентов (SADHART, ENRICHED). Вместе с тем в случае выраженной и стойкой депрессии целесообразно назначить антидепрессанты (селективные ингибиторы захвата серотонина (флуоксетин, сертралин, циталопрам), но не трициклические (амитриптилин)), позволяющие улучшить настроение, физическую активность и выполнение рекомендаций врача. Селективные ингибиторы захвата серотонина могут повысить риск кровотечений при активной противотромботической терапии.

Пример оформления диагноза на амбулаторном этапе: Основной Ds: ИБС: ПИКС (2004). Стабильная стенокардия II ФК.

Осложнение: ХСН II ФК, IIА ст.

Сопутствующий Ds: Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Дислипидемия, тип 2а.

Кардиологический cанаторий. Реабилитация пациентов после ИМ на санаторном этапе в Иркутске осуществляется в отделении реабилитации курорта «Ангара» сроком до 24 дней и проводится в соответствии с приказом Минздравсоцразвития №44 от 27.01.06 врачебной комиссией лечебного учреждения.

Долечивание пациентов после ИМ в отделении реабилитации возможно в следующих случаях (приказ №44, приложение 2):

ИМбпST или ИМпST нижней стенки левого желудочка после 15 сут.

ИМпST передней стенки левого желудочка после 18 сут.

Достаточный уровень физической активности: дозированная ходьба 1 500 м в 2–3 приема, подъем по лестнице на 1–2 пролета без стенокардии.

Отсутствие сердечно–сосудистых заболеваний:

o Сердечная недостаточность выше IIА стадии. o Стенокардия III–IV функционального класса.

o Тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы тахиаритмии чаще 2 раз в мес., полиморфная и спаренная экстрасистолия, АВ блокада 2–3 степени, полная блокада сердца).

o Рецидивирующее течение ИМ.

oАртериальная гипертония с хронической болезнью почек 3–5 стадии, симптоматическая гипертония, гипертоническая болезнь с частыми кризами.

oХроническая аневризма или аневризма аорты с сердечной недостаточностью выше I стадии.

36

oНарушение мозгового кровообращения в острой или подострой стадии.

oСахарный диабет декомпенсированный и тяжелого течения.

Отсутствие противопоказаний, исключающих пребывание в санатории: острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная или печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации или требующие хирургической помощи.

Перевод в санаторий осуществляется при обязательном определении

в условиях стационара толерантности больного к физической нагрузке с помощью стресс–теста (велоэргометрия, тредмил).

Задачами санаторного этапа реабилитации больных ИМ являются:

восстановление физической работоспособности больных;

психологическая реадаптация больных;

подготовка больных к профессиональной деятельности;

вторичная профилактика обострений ишемической болезни сердца;

формирование здорового образа жизни и повышение качества жизни больного.

Программа физической реабилитации основана на методике, разработанной Л.Ф.Николаевой, Д.М.Ароновым совместно с ЦНИИ курортологии и физиотерапии. Пациентам индивидуально подбирается программа физической активности, включающая терренкур (дозированную ходьбу по специальным маршрутам), тренировки на тренажерах, ходьбу по лестнице, малоподвижные игры, лечебную гимнастику.

Психологическая реабилитация проводится психотерапевтом с учетом результатов тестирования психического статуса и включает психотерапевтические методы лечения и психофармакотерапию.

Медикаментозное лечение больных острым ИМ в реабилитационном отделении является продолжением лечения, назначенного в стационаре. Соблюдая принцип преемственности и учитывая ранние сроки перевода больных, пациентам назначается терапия в препаратах и дозах, рекомендуемых при выписке из стационара.

С больными проводится работа по формированию здорового образа жизни, социальной реадаптации с акцентом на мотивацию к возвращению к профессиональной деятельности, к активному продолжению реабилитационных мероприятий на последующем амбулаторном этапе.

1.9. Библиографический список

Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ // Национальные клинические рекомендации / Всероссийское научное общество кардиологов. – М: Силицея–Полиграф, 2008. – С. 412–443.

37

Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ // Национальные клинические рекомендации / Всероссийское научное общество кардиологов. – М: Силицея–Полиграф, 2008. – C. 240–329.

2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST–Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2009;120:2271–306.

2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST–Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2011;123:e426–579.

2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention. Circulation. 2011;124.

2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with unstable angina/non–ST-elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update). J Am Coll Cardiol. 2012.

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST–Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2004;110:588–636.

AHA. Hyperglycemia and Acute Coronary Syndrome. Circulation. 2008;117(12):1610–9.

ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC/HFSA/SCCT 2012 Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization Focused Update. JACC. 2012; 59:857–81.

ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal. 2012;doi:10.1093/eurheartj/ehs215.

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST–segment elevation. European Heart Journal. 2011.

ESC/ACCF/AHA/WHF. Third universal definition ofmyocardial infarction. European Heart Journal. 2012;doi:10.1093/eurheartj/ehs184.

ESC. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2010;31(20):2501–55.

ESC. Recommendations for the use of cardiac troponin measurement in acute cardiac care. Eur Heart J. 2010;31(18):2197–204.

ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidemias. 2011. European Heart Journal. 2011;32:1769–1818.

NACB. Clinical Characteristics and Utilization of Biochemical Markers in Acute Coronary Syndromes. Clin Chem. 2007;53:552–74.

38

Глава 2. Ишемическая болезнь сердца

2.1. Эпидемиология

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной смерти населения. В Иркутске в 2011 году умерло 7 072 человек, из них от сердечно–сосудистых заболеваний 3 487 человек (49%), в том числе от ИБС 1 729 человек (50%).

Несмотря на тенденцию к стабилизации и небольшому снижению смертности от ИБС в последние годы показатель остается достаточно высоким и не достиг еще уровня середины 90–х годов прошлого века (рис. 2.1).

		500
	000	400
	на 100
		300
	ИБС
		200
	от
	Смертность	100
		0
		Годы
	Рис. 2.1. Динамика смертности от ИБС в Иркутске в 1995–2011 годах.

В 2011 году в стационарах Иркутска лечилось 6235 пациентов со стенокардией (СК), из которых 18 умерло. В поликлиниках города зарегистрировано 22588 пациента со стенокардией (3,8% населения), в том числе 1486 выявлено впервые.

2.2. Организация помощи

Оказание помощи городским пациентам с ИБС проводится в Иркутске кардиологическими отделениями больниц №1, 3, 8, 10, МСЧ ИАПО, больницы СО РАН, МСЧ «Аэропорт Иркутск», дорожной клинической больницы и Областной клинической больницы (табл. 2.1). Кроме того, около четверти пациентов с ИБС проходит лечение в терапевтических отделениях города. Хирургическая помощь больным ИБС осуществляется в кардиохирургическом отделении и отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения Областной больницы.

Таблица 2.1 Стационарная кардиологическая помощь в 2010 году

	Больница	Число	Число пациентов
		коек	Стабильная СК	Нестабильная СК
	№1	52	254	1087
	№3	65	25	1194
	№8	38	84	400
	№10	60	434	979
	МСЧ ИАПО	50	61	527
	Всего	265	858	4187

Показаниями к госпитализации являются нестабильная СК, тяжелая стабильная СК III–IV ФК при неэффективности лечения или выраженных коморбидных заболеваниях.

2.3. Классификация

Выделяют следующие формы ИБС (ВНОК, 2008; ESC, 2007):Стенокардия:

o стабильная СК напряжения (I–IV ФК), o нестабильная СК,

oособые формы: вазоспастическая (вариантная), микроваскулярная (кардиальный синдром Х).

Безболевая (бессимптомная) ишемия миокарда.

Инфаркт миокарда.

Сердечная недостаточность (функциональный класс, стадия).

Нарушения сердечного ритма и проводимости.

Внезапная коронарная смерть.

	Таблица 2.2
	Канадская классификация стабильной СК
	Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки (ходьба или
I ФК	подъем по лестнице). СК возникает только при нагрузках высокой ин-
	тенсивности
	Небольшие ограничения физической активности; СК возникает при
II ФК	ходьбе в обычном темпе по ровному месту более 200 м и при подъеме
	более, чем на 1 пролет лестницы
	Выраженное ограничение обычной физической активности; СК возни-
III ФК	кает при ходьбе в обычном темпе по ровному месту на расстояние до
	200 м или при подъеме на 1 пролет лестницы
IV ФК	Невозможность выполнения какой–либо физической нагрузки без воз-
	никновения СК

40