6 курс / Кардиология / Неивазивное_электрофизиологическое_исследование_при_аномалиях_проводящей

Рис. 1. Чреспищеводная электрограмма (электрокардиограмма).

3 1

Рис. 2. Чреспищеводная электрограмма, биполярная запись.

1 4

Такая биполярная запись позволяет получить максимальную амплитуду предсердного зубца (рис. 2). Проксимальный контакт подключается к красному кабелю электрокардиографа, а дистальный - к желтому, если записывается I стандартное отведение ЭКГ. Можно осуществлять регистрацию в III стандартном отведении с подключением желтого и зеленого кабелей электрокардиографа.

При отсутствии перечисленных выше электродов возможна униполярная запись с использованием для этого однополюсных проводов-электродов. При этом контакт (или любой из контактов многополюсного электрода) подключается к грудному кабелю электрокардиографа. Амплитуда предсердного зубца при униполярной записи меньше, чем при биполярной.

Для улучшения качества записи, стабилизации изолинии больного просят задержать дыхание на полувдохе или полувыдохе. Необходимо отметить, что при поочередной в ходе одного исследования ЭСП и регистрации ЧПЭГ одними и теми же или близко расположенными контактами электродов качество записи существенно снижается, так как контакты поляризуются.

Методика ЧПЭГ используется в первую очередь для уточнения характера тахиаритмий. Существуют дифференциально-диагностические признаки, позволяющие по RP'-интервалу ЧПЭГ, регистрируемой во время тахикардии (расстоянию от начала R-зубца до начала следующего за ним P'-зубца ЧПЭГ), определить ее электрофизиологический механизм.

Так, например, известно, что при предсердных автоматических тахикардиях длительность RP'- интервала ЧПЭГ (где P'-эктопический) больше 1/2 RR-ин- тервала. На рис. 3 представлен эпизод наджелудочковой тахикардии (фрагмент А). По 3-м стандартным отведениям ЭКГ не представляется возможным оценить не только ее механизм, но и источник (предсердная? узловая?). На фрагменте Б рисунка 3 эпизод тахикардии того же пациента записан из пищевода. Такая запись позволяет утверждать, что тахикардия предсердная, вероятнее всего - автоматическая. Эктопические Р-зубцы резко отличаются по форме от синусовых. Такая же автоматическая тахикардия, но с нерегулярным АВ проведением (1-2:1) представлена на фрагменте Б рис. 4. На фрагменте А этого же рисунка можно видеть блокированную и аберрантную предсердные экстрасистолы. Первая из них, как правило, остается незамеченной при регистрации стандартной ЭКГ, вторая - принимается за желудочковую. Преимущества ЧПЭГ очевидны и при сравнении следующих двух рисунков. На рис. 5 представлен фрагмент ЭКГ пациента со сложными нарушениями ритма сердца. Квалифицированный специалист функциональной диагностики, несомненно, укажет на наличие предсердной (возможно - полифокусной) и желудочковой экстрасистолии, а также постоянно-рециди- вирующей предсердной тахикардии. Рис. 6 - ЧПЭГ того же пациента. Запись из пищевода делает очевидным наличие постоянно-рецидивирующей предсердной автоматической тахикардии. Столь же очевидным стало отсутствие желудочковой и наличие аберрантной предсердной экстрасистолии.

При АВ реципрокных тахикардиях RP'-интервал ЧПЭГ (где P'-ретроград- но проведенный) меньше 1/2 RR-интервала (рис. 7, 8). Указанное отличие позволяет дифференцировать автоматические тахикардии от реципрокных примерно в

5 1

Рис. 3. А. Постоянно-рецидивирующая наджелудочковая автоматическая тахикардия, регистрация ЭКГ в трех стандартных отведениях. Б. Регистрация ЧПЭГ. RP'- интервал > 1/2 RR - интервала.

6 1

Рис. 4. А. На ЧПЭГ блокированная и аберрантная предсердные экстрасистолы. Б. Предсердная автоматическая тахикардия с нерегулярным АВ проведением (1-2:1).

7 1

Рис. 5. Одиночная и парная экстрасистолия с узкими и широкими QRS-комплексами. Постоянно-рецидивирующая предсердная тахикардия.

8 1

Рис. 6. На ЧПЭГ -предсердная (в том числе - аберрантная) экстрасистолия, постоянно-рецидивирующая предсердная автоматическая тахикардия.

9 1

Рис. 7. А. Парной стимуляцией предсердий вызван пароксизм АВ реципрокной ортодромной тахикардии. RP'-интервал на ЧПЭГ меньше 1/2 RR-интервала и = 120 мс. Б. Купирование пароксизма парной стимуляцией.

0 2

Рис. 8. Провокация пароксизма АВ реципрокной узловой тахикардии. RP'-интервал на ЧПЭГ меньше 1/2 RR-интервала и = 80 мс.

2 1

90% случаев, что важно при определении лечебной тактики, так как больные с реципрокными и автоматическими тахикардиями лечатся по-разному.

Необходимо помнить и о возможных исключениях. Так, если больной с ПАВРТ получает какой-либо ААП, замедляющий вентрикуло-атриальное проведение возбуждения, RP'-интервал может увеличиться и превысить 1/2 RR - интервала. На рис. 9 (фрагмент А) представлено воспроизведение одиночным электрическим импульсом ПАВРТ у пациента со скрытым синдромом WPW, полу- чавшего амиодарон в дозе 300 мг в сутки. Как можно видеть, препарат в данном случае оказался неэффективным и не препятствовал провокации тахикардии, однако замедлил вентрикуло-атриальное проведение возбуждения по пучку Кента, благодаря чему RP'- интервал на ЧПЭГ превысил 1/2 RR-интервала. На фрагменте Б рис. 9 - купирование пароксизма тахикардии частой ЭСП.

Кроме того, существуют достаточно редкие (уже описанные выше) варианты реципрокной тахикардии, при которых RP'- интервал превышает 1/2 RR-ин- тервала. Их происхождение объясняют или проведением возбуждения в ретроградном направлении по так называемому “медленному” парасептальному пучку Кента, или существованием “быстро-медленной” (fast-slow) тахикардии при диссоциации АВ узла на 2 канала, когда возбуждение распространяется антероградно - по β− каналу, а ретроградно - по α− каналу. Именно медленным распространением возбуждения в ретроградном направлении и объясняется большее, чем обычно, значение RP' - интервала. На рис. 10 представлено воспроизведение и купирование ПАВРТ парной ЭСП у больного с медленным парасептальным пуч- ком Кента (скрытый синдром WPW). RP'- интервал ЧПЭГ превышает 1/2 RRинтервала. Рис. 11 иллюстрирует провокацию с помощью ПЧПЭСП 2-х вариантов ПАВРТ у пациента с полифасцикулярным строением АВ узла. На фрагменте А - обычная (slow-fast) тахикардия с коротким RP'- интервалом, а на фрагменте Б - редко встречающаяся fast-slow - тахикардия с RP'- интервалом, превышающим 1/2 RR-интервала.

Еще одна возможная причина того, что RP'-интервал во время ПАВРТ будет превышать 1/2 RR-интервала - ее антидромный характер (рис. 12). Объясняется это медленным распространением возбуждения в ретроградном направлении через АВ узел.

В редких случаях при предсердной автоматической тахикардии, когда ча- стота желудочковых сокращений примерно соответствует “пропускной способности” АВ узла, возможна задержка проведения возбуждения через АВ узел, то есть АВ блокада I ст., при которой интервал от R-зубца до следующего эктопи- ческого P' окажется меньше 1/2 RR - интервала. Отметим, что при такой автоматической тахикардии, как правило, встречаются эпизоды АВ проведения 2:1, что решает диагностические проблемы, т.к. АВ блокада при ре-ентри - тахикардиях появиться не может. Существует лишь одно исключение из этого правила: узловая ПАВРТ при диссоциация АВ узла на α− è β− каналы. Дело в том, что при этой тахикардии может появиться предсердно-желудочковая блокада, расположенная ниже АВ узла, на уровне ствола пучка Гиса. При этом внутриузловая цепь ре-ентри не прервется. Такой редкий вариант тахикардии представлен на

2 2

Рис. 9. А. Воспроизведение одиночным электрическим импульсом пароксизма АВ реципрокной тахикардии у пациента со скрытым синдромом WPW, получавшего амиодарон в дозе 300 мг в сутки. RP'- интервал на ЧПЭГ превысил 1/2 RRинтервала. Б. Купирование пароксизма тахикардии частой стимуляцией предсердий.