6 курс / Кардиология / Новикова Т.Н. АТТ при ФП

Взвешиваем риск тромбоэмболических осложнений и больших кровотечений

•Риск

интракраниальных кровотечение у пожилых увеличивается лишь при значениях МНО >

3,5 – 4.0

ESC Guidelines for management of AF 2010

Взвешиваем риск тромбоэмболических осложнений

ибольших кровотечений

•Рекомендации вести больных пожилого

возраста на цифрах МНО

1,8 – 2,5 с целью уменьшения вероятности

больших кровотечений, не

имеют под собой достаточной доказательной базы

ESC Guidelines for management of AF 2010

Взвешиваем риск тромбоэмболических осложнений

ибольших кровотечений

•Напротив, когортные исследования показали, что при значениях МНО 1,5 – 2,0 риск ишемических инсультов увеличивается в 2 раза

ESC Guidelines for management of AF 2010

Узкое терапевтическое окно АВК

Осложнений/1000 пациентов в год

	Ишемический	Геморрагический
		инсульт
	инсульт

80

60

Целевое

МНО

(2.0–3.0)

40

20

0

Антагонисты витамина К обеспечивают оптимальный антикоагулянтный эффект, если терапевтические дозы поддерживать в очень узком терапевтическом диапазоне МНО

<1.5

1.5–1.9 2.0–2.5 2.6–3.0 3.1–3.5 3.6–4.0

4.1–4.5

>4.5

МНО = международное нормализованное отношение; АВК = антагонист витамина К. Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003;349:1019-1026.

Варфарин – проблемный препарат

•Протективные свойства варфарина имеют место лишь в случае, если

целевое МНО (2,0 - 3,0) поддерживается

не меньше 60% времени приема варфарина

•В реальной жизни довольно часто

больные имеют целевые значения МНО не более 50% времени приема варфарина

•В таких случаях эффект варфарина

практически равен эффекту плацебо

ESC Guidelines for management of AF 2010

Ограничения терапии АВК

Непредсказуемый

ответ

Узкое терапевтическое окно

(диапазон МНО 2-3)

Медленное развитие/ окончание эффекта

Постоянный контроль Антикоагулянтного эффекта

Взаимодействия со многими пищевыми продуктами

Взаимодействия со многими лекарствен-

ными препаратами

Резистентность к варфарину

Необходимость в частой коррекции

дозы

МНО = международное нормализованное отношение; АВК = антагонист витамина К.

Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008;22:129-137. Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008;26:169-187.

Может ли аспирин быть альтернативой варфарину?

•Аспирин не может быть альтернативой

варфарину у больных высокого риска

тромбоэмболических осложнений, т.к. по результатам мета-анализа относительный

риск тромбоэмболических осложнений и

любых инсультов на фоне

приема аспирина оказался

на 39% выше по сравнению

с варфарином

ESC Guidelines for management of AF 2010

Инсульты

Rates	0.15
Hazard	0.10
Cumulative	0.05
	0.0

	0
No. at Risk
C+A	3772
ASA	3782

HR=0.72 (0.62-0.83) p=0.00002

Плацебо+Aspirin

Clopidogrel+Aspirin

1	2	3	4 Годы
3491	3229	2570	1203
3458	3155	2517	1186

Usuf, 2009

Совокупная конечная точка (инсульты, ИМ, прочие эмболии, сердечно-сосудистая смертность)

	0.4
Rates	0.3
Cumulative Hazard	0.1 0.2
	0.0

0

No. at Ris k C+A 3772 ASA 3782

HR=0.89 (0.81-0.98) p=0.014

Placebo+Aspirin

Clopidogrel+Aspirin

1	2	3	4	Years
3456	3180	2522	1179
3426	3103	2460	1156

Рекомендации по профилактике тромбоэмболий при неклапанной ФП

	Если больной отказывается от приема
	непрямых антикоагулянтов, или имеются
	очевидные противопоказания к их
	назначению (например, неспособность	IIA B
	адекватно контролировать антикоагуляцию),
	а риск кровотечений низкий, показана
	комбинированная терапия аспирином 75-100
	мг и клопидогрелом 75 мг/сут.

ESC Guidelines for management of AF 2010