6 курс / Кардиология / Острый_коронарный_синдром_без_подъема_ST_новое_в_лечении,_оценка

Тестирование функции тромбоцитов и выявление генетических вариантов, снижающих реакцию тромбоцитов на антитромбоцитарные агенты

Класс IIb

1. Тестирование функции тромбоцитов, чтобы определить реакцию тромбоцитов на ингибиторы у пациентов с НС/ИМБПST (или после ОКС и ЧКВ) при терапии ингибиторами рецепторов P2Y12 может рассматриваться, если результаты тестирования могут изменить лечение (подход к пациенту)

1.Platelet function testing to determine platelet inhibitory response in patients with UA/NSTEMI (or, after ACS and PCI) on P2Y12 receptor inhibitor therapy may be considered if results of testing may alter management. (Level of Evidence: B).

2.Генотипирование на варианты утраты функции CYP2C19 у пациентов

с НС/ИМБПST (или после ОКС и ЧКВ) при терапии ингибиторами рецепторов P2Y12 может рассматриваться, если результаты тестирования могут изменить лечение (подход к пациенту)

2. Genotyping for a CYP2C19 loss of function variant in patients with UA/NSTEMI (or, after ACS and with PCI) on P2Y12 receptor inhibitor therapy might be considered if results of testing may alter management.19–22,25,27,120 (Level of Evidence: C)

Рекомендации по начальной (первичной) инвазивной по сравнению с начальным консервативной стратегией

Recommendations for Initial Invasive Versus Initial Conservative Strategies

Рекомендации 2007 года остаются в силе.

2007 recommendation remains current.

Recommendation for Quality Care and Outcomes for UA/NSTEMI

Рекомендации по качеству помощи при НС/ИМБПST

Целесообразно клиницистам и лечебным учреждениям, которые оказывают помощь пациентам с НС/ИМБПST принимать участие в стандартизованных регистрах данных о качестве лечения, предназначенных для того, чтобы отслеживать и измерять исходы, осложнения, и приверженность (следование) основанным на доказанном процессам оказания помощи и улучшения её качества. (Уровень убедительности: В).

It is reasonable for clinicians and hospitals that provide care to patients with UA/NSTEMI to participate in a standardized quality-of-care data registry designed to track and measure outcomes, complications, and adherence to evidence-based processes of care and quality improvement for UA/NSTEMI.

(Level of Evidence: B)

2011 recommendation remains current.

Третье универсальное определение инфаркта миокарда

Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD; the Writing Group on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Third universal definition of myocardial infarction.

Circulation 2012;126: published online before print August 24

http://circ.ahajournals.org/content/early/2012/08/23/CIR.0b013e31826e1058.full.pdf+html?sid=3b8899db-5be7-4883-90f5-676bdfeb202e

Основные положения 3-го Универсального определения ИМ (1)

Third Universal Definition of Myocardial Infarction

…

4. Создание всё более чувствительных методов определения маркёров некроза миокарда требует дальнейшего пересмотра [определения ИМ], особенно когда некроз возникает у тяжело (критически) больных, после чрезкожных коронарных процедур, или после операций на сердце

… , the development of even more sensitive assays for markers of myocardial necrosis mandates further revision, particularly when such necrosis occurs in the setting of the critically ill, after percutaneous coronary procedures or after cardiac surgery.

…

7. Предпочтительным биомаркером в целом и для каждой специфической категории ИМ является сердечный тропонин (cTn) (I или T), имеющий высокую специфичность для миокардиальной ткани, а также высокую клиническую чувствительность.

Повышенная концентрация (cTn) определена как величина, превосходящая 99 процентиль нормальной рефренсной популяции (верхний рефренсный предел)

The preferred biomarker overall and for each specific category of MI is cardiac troponin (cTn) (I or T), which has high myocardial tissue specificity as well as high clinical sensitivity. An increased cTn concentration is

defined as a value exceeding the 99th percentile of a normal reference population (upper reference limit, URL).

http://my.americanheart.org/idc/groups/ahamah-public/@wcm/@sop/@smd/documents/downloadable/ucm_443798.pdf

Основные положения 3-го Универсального определения ИМ (2)

Third Universal Definition of Myocardial Infarction

…

9.Универсальная классификация ИМ дополняет исходную ЭКГ классификацию ИМ (как ИМ с подъёмами и без подъёмов ST),

которая всё ещё должна использоваться в клинике (клинически), предварительно (сначала), чтобы указывать

на необходимость немедленной реперфузионной стратегии.

The universal classification of MI complements the initial ECG classification of MI (as STEMI vs. non-STEMI), which should still be clinically used upfront to dictate immediate reperfusion strategy.

http://my.americanheart.org/idc/groups/ahamah-public/@wcm/@sop/@smd/documents/downloadable/ucm_443798.pdf

Основные положения 3-го Универсального определения ИМ (3)

Third Universal Definition of Myocardial Infarction

…

Сердечный тропонин – маркёр некроза миокарда, а не специфический маркёр острого инфаркта миокарда.

Последний может быть диагностирован только при возрастании и/или падении сТн вместе с характерными симптомами и/или изменениями электрокардиограммы, указывающими на ишемию, и/или данными визуализационных методик

о наличии острой ишемии миокарда.

Надо рассмотреть также и другие причины некроза миокарда(например, острую сердечную недостаточность или миокардит), когда при тесте высокой чувствительности получены повышенные величины сТн

(5) Cardiac troponin is a marker of myocardial necrosisand not a specific marker of AMI.

The latter may be only diagnosed with a rise and/or fall of cTn together with characteristic symptoms, and/or electrocardiogram changes indicative of ischaemia and/or imaging evidence of acute myocardial ischaemia. Consider also other causes of myocardial necrosis (e.g. acute heart failure or myocarditis) when an elevated hs-cTn test result is obtained.

http://my.americanheart.org/idc/groups/ahamah-public/@wcm/@sop/@smd/documents/downloadable/ucm_443798.pdf

Использование тропонина Т высокой чувствительности для диагностики инфаркта миокарда

в клинической ситуации, соответствующей ишемии миокарда

Результат исходного теста

≤ 14 нг/л		14-53 нг/л		≥ 53 нг/л

	Повторить тест					Повторить тест
	через 3 часа					через 3 часа
					Изменение			Изменение
					<50%			≥50%
≤ 14 нг/л исключает ИМ
с вероятностью >90%
	Если > 15 нг/л –
				Неблагоприятный прогноз
перейти к средней
	части алгоритма			Повторить тест через 6, 12 ч

Повторить тест через 3 часа

Изменение Изменение
<20%	≥20%

Инфаркт миокарда

Лечение, основанное на доказанном

Центральное подтверждение (установление) ИМ в испытаниях , предназначенных для оценки исходов,

Общие черты в TRITON, RECORD, and PLATO?

Количество центрально установленных ИМ существенно отличалось от количества ИМ, диагностированных на месте (более чем в 2 раза):

с 72 до 145 в TRITON ( в пользу прасугрела,

т.к. при том же ОР 0.76 р изменилось с 0.008 до < 0.001)

с 44 до 89 в PLATO в пользу тикагрелора

(ОР изменилось с 0.94, p=0.095 до HR=0.84, p<0.001)

Centrally-adjudicated MI’s (CAMI) numbers showed

a remarkable discrepancy to site-reported MI (SRMI’s) by more than a doubling of the difference:

from 72 to 145 events in TRITON favoring prasugrel

(from a hazard ratio [HR]=0.76, p=0.08; to a HR=0.76, p<0.001), and from 44 to 89 events in favour of ticagrelor in PLATO

(from a HR=0.94, p=0.095; to a HR=0.84, p<0.001).

Serebruany V.L., Atar D. Viewpoint: Central adjudication of myocardial infarction

in outcome driven clinical trials − Common patterns in TRITON, RECORD, and PLATO? Thromb Haemost 2012; 108:

Различия в репортировании инфаркта миокарда и их влияние на результаты испытаний

	ИМ	Разница	Отно-
	изучаемый			Р
Испытание	агент/ИМ	между	шение
	контроль	группами	рисков

CAMI’s - centrally adjudicated MI – центрально установленный ИМ SRMI’s – site reported MI’s – ИМ, диагностированный на месте

Serebruany V.L., Atar D. Viewpoint: Central adjudication of myocardial infarction

in outcome driven clinical trials − Common patterns in TRITON, RECORD, and PLATO? Thromb Haemost 2012; 108: