6 курс / Кардиология / Острый_коронарный_синдром_и_его_лечение_Бокарев_И_Н_,_Аксенова_М

2Острый коронарный синдром и его лечение

ЭКГ. Следует иметь в виду, что при инфаркте миокарда задне-базальной локализации левого желудочка стандартная ЭКГ не обнаруживает подъема сегмента ST. При подобной локализации инфаркта миокарда изменения стандартной ЭКГ характеризуются депрессией ST в правых грудных отведениях V1–V3. Глубокие (0,2 мВ) симметричные зубцы Т в грудных отведениях, как правило, свидетельствуют о критическом стенозе передней межжелудочковой ветви.

Смещение сегмента ST менее 0,05 мВ, а также отрицательные зубцы Т глубиной менее 0,2 мВ имеют гораздо меньшее значение в диагностике ОКС.

Как правило, анализ ЭКГ в дополнительных отведениях требуется для диагностики инфаркта миокарда правого желудочка, высокого бокового инфаркта миокарда, а также инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка. Характер изменений ЭКГ имеет не только важнейшее диагностическое, но и прогностическое значение. В уже упоминавшемся исследовании GUSTO IIb оценивалась прогностическая значимость изменений начальной ЭКГ относительно последующих случаев смерти, инфаркта миокарда либо его рецидива. Худший прогноз имели пациенты с наличием как подъема, так и депрессии сегмента ST. Частота анализируемых «событий» в течение 30 последующих дней составила 12,4 %. Прогноз больных с депрессией сегмента ST был даже более неблагоприятным, чем у больных с подъемом ST на исходной ЭКГ.

2.3.Биохимические маркеры повреждения миокарда

Значение биохимических свидетелей, «маркеров» повреждения миокарда, трудно переоценить. Принципиальное различие между двумя нозологическими формами,

Диагностика острого коронарного синдрома 2

входящими в понятие ОКС без подъема сегмента ST, — нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без зубца Q — заключается в том, что при нестабильной стенокардии признаки некроза кардиомиоцитов отсутствуют, в то время как при инфаркте миокарда без зубца Q они присутствуют. Так как клиническая картина и ЭКГ, как мы уже упоминали, не позволяют достоверно выявить некроз кардиомиоцитов у больных ОКС без подъема сегмента ST, дифференциальный диагноз между нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без зубца Q возможен только на основании изучения биохимических маркеров некроза миокарда.

Ранее использовавшиеся биохимические маркеры инфаркта миокарда в силу своей низкой чувствительности и специфичности для диагностики выраженности ОКС применять не следует. Это касается общей креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы (включая изоформы), АСТ, АЛТ. Наибольшее значение сегодня приобретают показания кардиоспецифических ферментов, которые являются наиболее точным подтверждением наличия инфаркта миокарда.

В настоящее время в клинической практике в качестве биохимических маркеров некроза миокарда используются миоглобин, МВ-фракция креатинфосфокиназы и сердечные тропонины Т (ТТ) и I (TI) (табл. 3).

На протяжении последних лет в клинике все шире используется определение компонентов тропонинового комплекса миокардиоцитов — кардиоспецифических белков TТ и TI. После того, как в 1954 году Carmen, Wroblevsky, La Due показали значимость биохимических показателей в диагностике ишемии миокарда, детальное изучение кардиоспецифических ферментов выявило, что определение TТ и TI является наиболее информативным, существенно превышая роль МВ-фракции креатинфосфокиназы. При

36

37

2Острый коронарный синдром и его лечение

от начала клинической симптоматики острого инфаркта миокарда. У больных с предполагаемым ОКС при отрицательном первоначальном результате необходимо повторное определение тропонинов по прошествии 6–12 часов с момента начала наблюдения. Уровень тропонинов снижается постепенно в течение 2–3 дней.

В большинстве случаев для диагноза инфаркта миокарда необходимо, чтобы повышенный уровень биомаркера был выявлен в двух последовательных образцах крови. До настоящего времени нет сведений о существовании какого-либо «безопасного уровня» повышения тропонинов. Напротив, есть данные, что любое, даже незначительное их повышение несет для больного дополнительный прогностический риск. В этой связи логичной является точка зрения экспертов Европейского общества кардиологов и Американской коллегии кардиологов, заключающаяся в том, что любое повышение уровней тропонинов при наличии других признаков ишемии миокарда (клиническая картина, ЭКГ) или при проведении интракоронарных вмешательств должно трактоваться как подтверждение развития инфаркта миокарда.

Патологическим является любой уровень, превышающий 99-й процентиль значений, полученных для контрольной группы (норма устанавливается индивидуально в каждой лаборатории). При этом для констатации инфаркта миокарда достаточна даже однократная регистрация повышенного уровня тропонинов при их динамическом исследовании в течение первых 24 часов развития события.

Тропонины могут оставаться повышенными в течение одной-двух недель, что затрудняет диагностику повторного некроза у больных с недавним инфарктом миокарда. При этом следует также учитывать, что определенный уровень TТ может иметь место и у здоровых лиц. Однако в этих случаях он не превышает показатель в 0,03 нг/мл.

Диагностика острого коронарного синдрома 2

Таблица 4

Биомаркеры инфаркта миокарда (данные справедливы для инфаркта миокарда без применения тромболитических средств)

Биомаркер	Время	Время	Время
	повышения	максимального	возвращения
	(часы)	повышения	к исходному
		(часы)	уровню (часы)
Миоглобин	3,3 (2,5–4,3)	6,0 (4–8,5)	20 (15,5–39)
Креатинфосфо-	5 (4,3–8,1)	16 (11,9–20,5)	105 (72,6–130)
киназа
Креатинфосфо-	4 (3,5–5,3)	14 (11,5–15,6)	87 (68,8–96,3)
киназа МВ-
фракция
ТТ	5 (3,5–8,1)	18 (12,8–75)	172 (147–296,3)
TI	4,5 (4–6,5)	19 (12,8–29,8)	168 (105–168)

В табл. 4 представлены данные, характеризующие кинетику биомаркеров (миоглобин, креатинфосфокиназа, ее МВ-фракция, ТТ, TI) в зависимости от времени развития острого инфаркта миокарда. Эти данные справедливы для «естественного» течения инфаркта миокарда без применения тромболитической терапии, поскольку реперфузия существенно изменяет указанные параметры. Как видно, наиболее ранним биомаркером инфаркта миокарда является миоглобин. Его повышение в периферическом кровотоке отмечается спустя 2,5–4,3 часа (в среднем — 3 часа) от начала инфаркта миокарда. Через 15–39 часов содержание миоглобина возвращается к исходному уровню.

40

41

2

Острый коронарный синдром и его лечение

Диагностика острого коронарного синдрома

2

более специфических показателей и наличия клинических			В 2005 г. были опубликованы данные исследования
оснований для постановки диагноза инфаркта миокарда			ENTIRE-TIMI 23, которые дают основание считать, что
диагностически значимым является повышение креатин-			плазменный уровень фактора Виллебранда может быть
фосфокиназы более чем вдвое выше эталонного уровня			как показателем степени ишемии миокарда, так и пред-
креатинфосфокиназы. Активность креатинфосфокина-			сказателем исходов этой ишемии.
зы начинает возрастать через 6–8 часов от начала инфар-			В основе современной классификации ОКС лежит раз-
кта миокарда, достигает максимума к концу первых суток			деление их по наличию или отсутствию электрокардиогра-
и возвращается к нормальному уровню в течение трех-			фических показаний к экстренному восстановлению кро-
четырех дней (рис. 6).			вотока по артерии, снабжающей кровью миокард в зоне
			ишемии или инфаркта. Клиническое и прогностическое
			значение реперфузионной терапии настолько велико, что
			в основе современной классификации ОКС лежит разде-
			ление их на ОКС с подъемом сегмента ST и ОКС без подъ-
			ема ST.

Рис. 6. Ферментная диагностика инфаркта миокарда:

…… раннее высвобождение миоглобина или изоформ МВ-фракции креатинфосфокиназы;

____ сердечный тропонин после «классического» острого инфаркта миокарда;

__.__. МВ-фракция креатинфосфокиназы после острого инфаркта миокарда;

_ _ _ сердечный тропонин после «микроинфаркта»

44

45

Принципы лечения больных 3 с острым коронарным

синдромом

Несмотря на то, что лечение ОКС имеет общие принципы, терапия ОКС с подъемом сегмента ST и без подъема ST имеет свои отличительные особенности, которые в обобщенной форме представлены на схеме (рис. 7).

3.1.Лечение острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST

Окклюзия сосуда продолжительностью 15–30 минут приводит к тяжелой ишемии миокарда, а после 30 минут непрерывного прекращения кровотока, как правило, начинается необратимое повреждение кардиомиоцитов. Со-

Принципы лечения больных с острым коронарным синдромом

3

Клиническое подозрение на ОКС

Стойкие подъемы

Тромболизис или ЧКВ

Осмотр. ЭКГ. Взятие крови

сегмента ST

НМГ* до инвазивной процедуры

Коронароангиография, зачемЧКВ антагонисты)(+IIb/IIIa

илиКШ (возможенперевод)

Антагонисты ГПIIb/IIIa

ГП IIb/IIIa

Стабилизация

Нет стойких

Продолжение

Сохране

подъемов

Повышение

НМГ п/к 2–6

ние

сегмента ST

уровня

в/в 2–5 сут

ишемии

тропонинов

Клопидрогрель

Антагонисты

				Высокий
				риск
АСК, нитраты		Оценка
		риска по
Β-Блокаторы
		клиническим
Гепарин
		данным и
(НМГ или НФГ)
		ЭКГ		Низкий
				риск

Стресс-тест		Толерантность
до или
		низкая
после
вскоре
выписки

Толерантность

высокая

Неинвазивное и инвазивное обследование ЧКВ или КШ

Нормальный		Прекратить гепарин		Вторичная профилактика –
уровень
				антитромбоцитарные средства
тропонинов при		АСК клопидрогрель
				[АСК клопидрогрель, статин,
поступлении и		Симптоматическая
				фибрат, ингибитор АПФ (?) и др.]
через 8–12 ч		терапия

* Обосновывающие данные относятся к применению дальтепарина.

Рис. 7. Алгоритм лечения больных с острым коронарным синдромом

хранение окклюзии артерии ведет к прогрессивному увеличению размеров инфаркта, и через 6–12 часов после наступления окклюзии практически весь миокард, получающий кровь по данной артерии, оказывается некротизированным. Значительная потеря функционировавшего

46

47

3Острый коронарный синдром и его лечение

Таблица 5

Тактика гепаринотерапии при ОКС в зависимости от уровня АЧТВ

				Изменить		Время
		Повторить	Прекратить	скорость
						следующего
	АЧТВ, с	болюс,	инфузию,	инфузии (дозу)
						измерения
		ЕД	мин
				мл/ч*	ед/ч	АЧТВ
	< 50	5000	0	+3	+120	6 ч
	50–59	0	0	+3	+120	6 ч
	60–85	0	0	0	0	Следующее
						утро
	86–95	0	0	–2	–80	Следующее
						утро
	96–120	0	30	–2	–80	6 ч
	> 120	0	60	–4	–160	6 ч

Примечание: * — при разведении 40 ед/мл.

В крупном исследовании GUSTO I при использовании сочетания стрептокиназы с НФГ, вводимым подкожно или внутривенно, было обнаружено следующее. В группе пациентов, получавших НФГ внутривенно, поздняя проходимость коронарной артерии, кровоснабжающей зону инфаркта миокарда, была достоверно выше (84 % против 71 % в группе подкожно вводимого НФГ). Кроме того, 5-летняя выживаемость при внутривенно вводимом НФГ оказалась на 1 % больше, чем при подкожном введении препарата, и была аналогичной отмеченной при использовании тканевого активатора плазминогена.

Принципы лечения больных с острым коронарным синдромом 3

Врандомизированном многоцентровом исследовании CREATE проводилась оценка целесообразности применения НМГ ревипарина при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST. Исследование охватывало 274 лечебных учреждения в Китае и 47 исследовательских центров

вИндии и включало 15 570 человек с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в пределах 12 часов после появления симптомов. Тромболитическая терапия проведена у 73 % больных, первичное чрескожное коронарное вмешательство — у 16 %, не получали реперфузионного лечения 21 %. Аспирин в стационаре применяли у 73 %, производные тиенопиридина (клопидогрель или тиклопидин) — у 55 %, бета-адреноблокаторы — у 66 %, ИАПФ — у 72 %, гиполипидемические средства — у 66 %. Применение ревипарина или плацебо было начато до тромболитической терапии у 18 % больных, после нее — у 56 %. Добавление ревипарина к лечению приводило к незначительному увеличению частоты серьезных кровотечений, однако положительное влияние вмешательства оказалось заметно выше связанного с ним риска. Эффективность ревипарина была выше при раннем начале лечения (в первые 8 часов от начала симптомов), в то время как частота кровотечений не зависела от времени начала лечения. Была показана польза добавления НМГ к фибринолитикам. Однако, учитывая, что имеющиеся в арсенале врачей все НМГ рассматриваются как отдельные, невзаимозаменяемые средства, полученные факты касаются только ревипарина и их нельзя переносить на всю группу НМГ.

Висследование OASIS-6 были включены 13 092 больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сроки до 12 часов от начала появления симптомов болезни. Основной целью исследования было сопоставление эффективности лечения больных, получавших фондапаринукс, и больных, в лечении которых использовали либо плацебо, либо

64

65

3Острый коронарный синдром и его лечение

зивное вмешательство выполнялось только по строгим показаниям, не позволяет сделать окончательного заключения. Некоторые исследования говорят о превосходстве ранней инвазивной стратегии, при которой проводилась имплантация стентов под прикрытием антагонистов ГПР IIb/IIIa тромбоцитов. Данные других исследований, сравнивавших разные стратегии лечения больных с ОКС без подъема сегмента ST, свидетельствуют о том, что проведение инвазивных вмешательств после медикаментозной стабилизации состояния больных дает лучшие результаты, чем ранняя инвазивная стратегия.

Необходимо учитывать, что все данные о преимуществах инвазивного лечения ОКС без подъема сегмента ST как после стабилизации состояния больных, так и при раннем его применении на фоне введения антагониста ГПР IIb/IIIa тромбоцитов, получены в лечебных учреждениях с очень большим объемом плановых и экстренных процедур.

Общие препараты 4 в лечении острого

коронарного синдрома

4.1. Бета-адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы подразделяют на следующие группы:

—неселективные бета-адреноблокаторы, вызывающие конкурентную блокаду как 1-, так и 2-адренорецепторов;

—бета-адреноблокаторы с бо´льшим сродством к 1-, чем

к2-адренорецепторам.

Бета-блокаторы обычно называют 1-селективны- ми, или кардиоселективными. Селективность зависит от дозы и уменьшается или исчезает при использовании более высоких доз. Парадоксально, но некоторые

100

101