6 курс / Кардиология / ОРГАНИЗАЦИЯ_ОТБОРА_БОЛЬНЫХ_НА_ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫЕ_МЕТОДЫ_ЛЕЧЕНИЯ
.pdfзначимым поражением проксимальной части ПНА и получают лечение по поводу диабета либо у них нарушена функция ЛЖ. (Уровень доказательности: B).
Класс III
1. Не рекомендуется проведение ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА больным со стенокардией III ФК с одноили многососудистым поражением, не получавшим медикаментозного лечения, если при объективном тестировании не выявлено признаков повреждения миокарда или ишемии либо при наличии одного из следующих признаков:
a. Риску подвергается незначительная зона жизнеспособного миокарда. (Уровень доказательности:
С.)
b.Низкая вероятность успеха лечения всех поражений или поражений, обуславливающих клинику заболевания. (Уровень доказательности: C).
c.Вмешательство, сопровождающееся высоким риском осложнений и летального исхода. (Уровень доказательности: C).
d.Незначительная степень стеноза (< 50%). (Уровень доказательности: C).
e.Значимое поражение основного ствола ЛКА, подходящее для операции коронарного шунтирования. (Уровень доказательности: C).
IV. Пациенты с нестабильной стенокардией/инфарктом
миокарда без подъема сегмента ST
Класс I
1. Следует проводить стратегию раннею инвазивного ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО пациентам с НС/ИМ без подъема сегмента ST с подходящими для ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА поражениями в том случае, если они не имеют серьезных сопутствующих заболеваний. Необходимо наличие одного или более из перечисленных ниже факторов высокого риска:
a.Наличие рецидивирующей ишемии миокарда, несмотря на проводимую интенсивную антиишемическую терапию. (Уровень доказательности: A).
b.Повышенный уровень тропонина. (Уровень доказательности: A).
c.Возникшая депрессия сегмента ST. (Уровень доказательности: A).
d.Признаки ЗСН либо возникновение или усиление митральной регургитации. (Уровень доказательности: A).
e.Сниженная систолическая функция ЛЖ. (Уровень доказательности: A).
f.Нестабильность гемодинамики. (Уровень доказательности: A).
g.Сохраняющаяся желудочковая тахикардия. (Уровень доказательности: A).
h.Повторное ЧКВ в течение 6 месяцев. (Уровень доказательности: A).
i.Предшествующая операция КШ. (Уровень доказательности: A).
Класс IIA
1.ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО можно проводить пациентам с НС/ИМ без подъема сегмента ST с одноили многососудистым поражением, получающим медикаментозное лечение и имеющим локальные поражения венозных шунтов или множественные стенозы в том случае, если они являются плохими кандидатами для повторной операции КШ. (Уровень доказательности: C).
2.При отсутствии факторов высокого риска, ассоциируемых с НС/ИМ без подъема сегмента ST, можно проводить ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО при наличии поражений, доступных для этой процедуры у пациентов без противопоказаний к ЭНДОВАСКУЛЯРНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ, подходящих как для ранней инвазивной, так и для ранней консервативной стратегии. (Уровень доказательности: B).
3.ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО можно проводить пациентам с НС/ИМ без подъема сегмента ST со значимым поражением основного ствола ЛКА (стеноз по диаметру>50%) в том случае, если им может быть выполнена реваскуляризация, но у них имеются противопоказания к КШ. (Уровень доказательности: B).
Класс IIB
1. При отсутствии факторов высокого риска, ассоциируемых с НС/ИМ без подъема сегмента ST, ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО можно рассматривать в качестве метода лечения пациентов с НС/ИМ без подъема сегмента ST с одноили многососудистым поражением, если они получают медикаментозное лечение и имеют одно или более поражения, вмешательство на которых сопровождается невысокой вероятностью успеха. (Уровень доказательности: B).
2. ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО можно рассматривать в качестве метода лечения пациентов с НС/ИМ без подъема сегмента ST, если пациенты получают медикаментозное лечение и имеют двухили трехсосудистое поражение, значимое поражение проксимальной части ПНА и получают лечение по поводу диабета, либо если у них нарушена функция ЛЖ. (Уровень доказательности: B).
Класс III
1. При отсутствии факторов высокого риска, ассоциируемых с НС/ИМ без подъема сегмента ST, не рекомендуется проведение ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА больным с НС/ИМ без подъема сегмента ST с одноили многососудистым поражением, не получавшим медикаментозного лечения, либо при наличии одного из следующих признаков:
a. Риску подвергается незначительная зона жизнеспособного миокарда. (Уровень доказательности:
C).
b.Низкая вероятность успеха лечения всех поражений или поражений, обуславливающих клинику заболевания. (Уровень доказательности: C).
c.Вмешательство, сопровождающееся высоким риском осложнений и летального исхода. (Уровень доказательности: C).
d.Незначительная степень стеноза (< 50%). (Уровень доказательности: C).
e.Значимое поражение основного ствола ЛКА, подходящее для операции КШ. (Уровень доказательности: C).
V. Пациенты с ИМ с подъемом сегмента ST
Класс I
Общие рекомендации
1.Если возможно, следует проводить первичное ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО пациентам с ИМ с подъемом сегмента ST (включая истинный задний ИМ) и с ИМ с впервые возникшей или предположительно впервые возникшей БЛНПГ, при условии, что ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
винфаркт-связанной артерии выполняется не позднее, чем через 12 часов от начала возникновения симптомов. Необходимо быстрое проведение ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (достижение баллонной дилатации в течение 90 мин. от появления симптомов). Вмешательство должно проводиться опытным оператором (не менее 75 процедур в год, в идеале, по меньшей мере, 11 интервенций при ИМ с подъемом сегмента ST). ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО следует проводить при наличии опытного вспомогательного персонала и наличии соответствующей задаче катетерной лаборатории (200 процедур в год, из них, по меньшей мере, 36 при ИМ с подъемом сегмента ST; должна быть хирургическая поддержка). (Уровень доказательности: A).
2.Необходимо максимально возможное быстрое проведение ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА со временем от "контакта с врачом до баллона" или "от двери до баллона" не более 90 минут. (Уровень доказательности: B).
Частные рекомендации
1.Первичное ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО следует проводить пациентам не старше 75 лет с ИМ с подъемом сегмента ST или с ИМ с предположительно впервые возникшей БЛНПГ, у которых в течение 36 часов ИМ развился кардиогенный шок, если они подходят для реваскуляризации, и она может быть выполнена в течение 18 часов от начала развития шока при отсутствии противопоказаний и при условии согласия пациента на процедуру. (Уровень доказательности: A).
2.Следует проводить первичное ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО пациентам с выраженной ЗСН и/или отеком легких (3-й класс по классификации Killip) в течение 12 часов от начала возникновения симптомов. Время "от контакта с врачом до баллона" или "от двери до баллона" должно быть максимально коротким (достижение баллонной дилатации в течение 90 мин). (Уровень доказательности: B).
Класс IIA
1. Можно проводить первичное ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО отдельным пациентам старше 75 лет с ИМ с подъемом сегмента ST или с ИМ с БЛНПГ, у которых в течение 36 часов ИМ развился кардиогенный шок, если они подходят для реваскуляризации, и она может быть выполнена в течение 18 часов от начала развития шока. Такая инвазивная процедура может быть выбрана в качестве лечебной стратегии для пациентов с хорошим предшествующим функциональным статусом, подходящих для реваскуляризации, при условии их согласия на инвазивное лечение. (Уровень доказательности: B).
2. Можно проводить первичное ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО в промежутке от 12 до 24 часов с момента возникновения симптомов при наличии одного из следующих признаков:
a.Выраженная застойная сердечная недостаточность. (Уровень доказательности: C).
b.Гемодинамическая или электрическая нестабильность. (Уровень доказательности: C).
c.Доказательства персистирующей ишемии. (Уровень доказательности: C).
Класс IIB
1. Не доказана целесообразность проведения первичного ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА пациентам с ИМ с подъемом сегмента ST, подходящим для фибринолиза, в случае выполнения вмешательства оператором, имеющем опыт с количеством процедур менее 75 в год (или менее 11 ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ при ИМ с подъемом сегмента ST в год). (Уровень доказательности: C).
Класс III
1.Не следует выполнять избирательное ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО в артерии, не связанной с инфарктом, в ходе проведения ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА в инфарктсвязанной артерии у пациентов без нарушений гемодинамики. (Уровень доказательности: C).
2.Не следует выполнять первичное ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО больным с ИМ с подъемом сегмента ST со стабильной гемодинамикой и без нарушений ритма и проводимости сердца более чем через 12 часов от начала ИМ с подъемом сегмента ST, и при отсутствии симптомов. (Уровень доказательности: C).
VI. Эндоваскулярное вмешательство при противопоказаниях к фибринолизу
Класс I
1. Следует проводить первичное ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО при ИМ с подъемом сегмента ST пациентам с противопоказаниями к фибринолизу, если они госпитализированы в течение 12 часов с момента возникновения симптомов. (Уровень доказательности: C).
Класс IIA
1. Можно проводить первичное ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО при ИМ с подъемом сегмента ST пациентам с противопоказаниями к фибринолизу в промежутке от 12 до 24 часов с момента возникновения симптомов при наличии одного из следующих признаков:
a.Выраженная застойная сердечная недостаточность. (Уровень доказательности: C).
b.Гемодинамическая или электрическая нестабильность. (Уровень доказательности: C).
c.Доказательства персистирующей ишемии. (Уровень доказательности: C).
VII. Облегченное эндоваскулярное вмешательство
Класс IIB
1. Возможно проведение облегченного ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА в качестве стратегии реперфузии у пациентов группы высокого риска в том случае, когда немедленное выполнение ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА невозможно, а риск кровотечения достаточно низок. (Уровень доказательности: B).
VIII. Эндоваскулярное вмешательство после безуспешного фибринолиза (спасительное эндоваскулярное вмешательство)
Класс I
1. Спасительное ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО следует проводить пациентам не старше 75 лет с ИМ с подъемом сегмента ST или с ИМ с БЛНПГ, у которых в течение 36 часов ИМ развился кардиогенный шок, если они подходят для реваскуляризации, и она может быть выполнена в течение 18 часов от начала развития шока при отсутствии противопоказаний и при условии согласия пациента на процедуру. (Уровень доказательности: B).
2. Спасительное ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО следует проводить пациентам с выраженной ЗСН и/или отеком легких (3-я степень по классификации Killip) в течение 12 часов от начала возникновения симптомов. (Уровень доказательности: B).
Класс IIA
1.Можно проводить спасительное ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО отдельным пациентам старше 75 лет с ИМ с подъемом сегмента ST или с ИМ с БЛНПГ, у которых в течение 36 часов ИМ развился кардиогенный шок, если они подходят для реваскуляризации, и она может быть выполнена в течение 18 часов от начала развития шока. Данная инвазивная процедура может быть выбрана в качестве лечебной стратегии для пациентов с хорошим предшествующим функциональным статусом, подходящих для реваскуляризации, при условии их согласия на инвазивное лечение. (Уровень доказательности: B).
2.Можно проводить спасительное ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО при наличии одного или более из следующих признаков:
a. Гемодинамическая или электрическая нестабильность. (Уровень доказательности: C). b. Доказательства персистирующей ишемии. (Уровень доказательности: C).
Класс III
1. При отсутствии критериев, перечисленных в рекомендациях Класса I или IIA, спасительное ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО у пациентов проводить не следует. (Уровень доказательности:
C).
IX. Эндоваскулярное вмешательство после успешного фибринолиза или у больных, не подвергавшихся фармакологической реперфузии
Класс I
1.У пациентов с подходящими для интервенции поражениями следует проводить ЧКВ при наличии объективных признаков повторного ИМ. (Уровень доказательности: C).
2.У пациентов с подходящими для интервенции поражениями следует проводить ЧКВ в случае возникновения спонтанной или спровоцированной ишемии миокарда умеренной или сильной степени в период восстановления после ИМ с подъемом сегмента ST. (Уровень доказательности: B).
3.У пациентов с подходящими для интервенции поражениями следует проводить ЧКВ при кардиогенном шоке или нестабильности гемодинамики. (Уровень доказательности: B).
Класс IIA
1.Можно проводить обычное ЧКВ у пациентов с ФВ ЛЖ < 0,40, ЗСН или выраженной желудочковой аритмией. (Уровень доказательности: C).
2.Можно проводить ЧКВ в случае документально подтвержденного возникновения острого эпизода сердечной недостаточности, даже если последующие исследования подтвердили сохранение функции ЛЖ (ФВ ЛЖ > 0,40). (Уровень доказательности: C).
Класс IIB
1. После фибринолиза инвазивная стратегия иногда может включать проведение ЧКВ. (Уровень доказательности: C).
X. Эндоваскулярное вмешательство при кардиогенном шоке
Класс I
Первичное ЧКВ следует проводить пациентам не старше 75 лет с ИМ с подъемом сегмента ST или с ИМ с БЛНПГ, у которых в течение 36 часов ИМ развился кардиогенный шок, если они подходят для реваскуляризации, и она может быть выполнена в течение 18 часов от начала развития шока при отсутствии противопоказаний и при условии согласия пациента на процедуру. (Уровень доказательности:
A).
Класс IIA
Можно проводить первичное ЧКВ отдельным пациентам старше 75 лет с ИМ с подъемом сегмента ST или с ИМ с БЛНПГ, у которого, в течение 36 часов ИМ развился кардиогенный шок, если они подходят для реваскуляризации, и она может быть выполнена в течение 18 часов от начала развития шока. Данная инвазивная процедура может быть выбрана в качестве лечебной стратегии для пациентов с хорошим предшествующим функциональным состоянием, подходящих для реваскуляризации, при условии их согласия на инвазивное лечение. (Уровень доказательности: B).
XI. Эндоваскулярное вмешательство у пациентов с предшествующей операцией КШ
Класс I
1.ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО следует проводить в случае возникновения ранней ишемии (обычно в течение 30 дней) после КШ, если выполнение интервенции возможно с технической точки зрения. (Уровень доказательности: B).
2.При выполнении ЧКВ в венозных шунтах рекомендуется применение устройств для профилактики дистальной эмболии, если это возможно с технической точки зрения. (Уровень доказательности: B).
Класс IIA
1.ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО можно проводить в случае возникновения ишемии в промежутке между 1 годом и 3-мя после операции КШ, при сохранной функции ЛЖ и локальных поражениях в венозных шунтах. (Уровень доказательности: B).
2.ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО можно проводить у пациентов с инвалидизирующей стенокардией, возникающей в результате нового поражения в нативной коронарной артерии после операции КШ. (При нетипичной стенокардии необходимы объективные подтверждения наличия ишемии). (Уровень доказательности: B).
3.ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО можно проводить у пациентов с поражениями венозных шунтов, возникшими после 3 лет с момента операции КШ. (Уровень доказательности: B).
4.ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО можно проводить, если оно выполнимо с технической точки зрения, у пациентов с сохранным шунтом из ВМА и значительными поражениями в других сосудах. (Уровень доказательности: C).
Класс III
1.Не рекомендуется проводить ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО пациентам с операцией КШ
ванамнезе по поводу хронической окклюзии венозных шунтов. (Уровень доказательности: B).
2.Не рекомендуется проводить ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО пациентам со множественным поражением целевого сосуда, имеющим, кроме того, многососудистое поражение, если им уже выполнялась операция КШ, после которой имеется несколько закрытых венозных шунтов и отмечается сниженная функция ЛЖ, если только у них нет противопоказаний к повторной операции КШ в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. (Уровень доказательности: B).
Показания к использованию стентов, выделяющих лекарства
Класс I
1. Стент, выделяющий лекарство, следует считать альтернативой стандартному металлическому стенту в тех подгруппах пациентов, для которых эффективность данного метода лечения подтверждена данными исследований. (Уровень доказательности: A).
Класс IIB
1. Применение СВЛ также можно рассматривать в таких анатомических условиях, для которых полезность, эффективность и безопасность пока не полностью подтверждены данными опубликованных исследований. (Уровень доказательности: C).