6 курс / Кардиология / Основы_неотложной_кардиологии_Руксин_В_В_
.pdfГлава 10. Ошибки при оказании неотложной кардиологической помощи
—назначены не показанные лекарственные препара ты или лечебные манипуляции;
—использованы нерациональные сочетания лекарст венных средств или лечебных манипуляций. [Чавпе-
цов В. Ф. и др., 1989].
Основные причины ошибок в неотложном лечении — субъективные. Определенное значение может иметь отсут ствие необходимых лекарственных средств, растворов, ап паратов или инструментов. Правда, иногда это же обстоя тельство может снизить агрессивность лечения и угрозу для жизни и здоровья больного, возникающую от неоправ данно интенсивной терапии.
Самыми частыми ошибками в неотложном лечении, бесспорно, являются назначение лекарственных препара тов или лечебных манипуляций без достаточных показа ний, полипрагмазия, использование пресловутых лекарст венных «коктейлей». Другие, нередкие и не менее опасные, ошибки лечения заключаются в чрезмерно быстром внут ривенном вливании сильнодействующих препаратов, ис пользовании таких лекарственных средств и таких путей их введения, которыми трудно управлять.
Т а к т и ч е с к и е о ш и б к и при оказании неотложной помощи — это ошибки определения преемственности ле чения, т. е. несвоевременная или непрофильная передача больного специалистам на месте оказания помощи или при госпитализации. Тактические ошибки обычно вытекают из диагностических и приводят к лечебным.
Д е о н т о л о г и ч е с к и е о ш и б к и заключаются в не умении врача найти контакт с больным и окружающими, недооценке значения психотерапевтических методов лече ния при оказании неотложной помощи. Перефразируя Конфуция, можно сказать, что «кто не знает силу слов, не может ни познать, ни лечить человека». Деонтологические ошибки обычно приводят к неправильному сбору информа ции, а значит — диагнозу и лечению, а также остаются одной их основных причин претензий к качеству медицин ской помощи.
Очевидно, что диагностические, лечебные тактические и деонтологические ошибки тесно взаимосвязаны, нередко обусловлены одними и теми же причинами и вытекают одна из другой. Значительное количество ошибок зависит от
240
Предупреждение ошибок
субъективных факторов, а многие новые — возникают вследствие недостаточного внимания к профессиональной оценке старых.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОШИБОК
Каждый раз, оказывая неотложную помощь, следует учитывать:
—тяжесть состояния больного;
—вероятность возникновения опасных для жизни ос ложнений;
—основное и сопутствующие заболевания и их ослож нения;
—непосредственную причину и механизм возникнове ния неотложного состояния;
—возраст больного;
—предшествующее лечение и реакцию на лекарствен ные препараты в прошлом.
Очевидно, что важно не упускать любую доступную ин формацию и одновременно оценивать ситуацию в целом, выделяя главное.
Оказывая эстренную кардиологическую помощь, необ ходимо быть постоянно готовым к внезапному изменению состояния больного.
Чтобы не повторять одни и те же ошибки, важно прово дить анализ случаев оказания неотложной помощи, исполь зуя изложенные выше подходы к оценке диагноза, терапии, тактики. Желательно, по возможности, отслеживать отда ленные результаты лечения.
Типичные ошибки при оказании неотложной кардиоло гической помощи рассмотрены в соответствующих главах. Одним из методов предупреждения диагностических и ле чебных ошибок является использование алгоритмов. При этом следует учитывать, что применение алгоритмов в ме дицинской практике ограничено ввиду многообразия кли нических проявлений заболеваний и реакций больных на проводимую терапию. Кроме этого, эффективно использо вать алгоритмы может лишь достаточно опытный врач, способный полноценно собрать и правильно оценить дан ные анамнеза и объективных методов исследования, а так же критически контролировать ход алгоритма. В опреде
241
Глава 10. Ошибки при оказании неотложной кардиологической помощи
ленной степени можно сказать, что чем опытнее врач, тем точнее он может использовать алгоритмы, но тем менее в них нуждается.
Неотложная кардиология слишком сложна, чтобы со ответствовать каким-либо схемам, а пациенты редко боле ют и тем более умирают по правилам. Поэтому и в экстрен ных случаях лечение должно основываться на клиническом подходе и быть направлено на больного, а не только на болезнь, синдром или симптом. Вместе с тем в условиях жесткого дефицита времени и объективной информации разумное использование таблиц по дифференциальной ди агностике, схем лечения, алгоритмов облегчает оказание неотложной помощи и повышает ее качество.
Из всего многообразия кардиологических алгоритмов [Наумов Л. Б. и др., 1979,1985; Андреев Н. А., Пичкур К. К., 1985] в ургентных ситуациях наиболее целесообразно ис пользовать алгоритмы в начале оказания реанимационной кардиологической помощи и при экстренной электрокар диографической диагностике аритмий. В первом случае применение алгоритмов оправдано отсутствием времени, во втором — наиболее ярко проявляются достоинства ал горитмизации диагностического процесса. С этих позиций в приложении к книге отобраны алгоритмы реанимацион ной помощи Американской кардиологической ассоциации
исхемы электрокардиографической диагностики аритмий испанского электрофизиолога А. Б. Де Луна.
** *
Взавершение еще раз подчеркнем, что неотложная кардиологическая помощь может оказаться эффективной даже при использовании простых, доступных методов ди агностики и лечения, но должна быть максимально ранней
иминимально агрессивной. Без сомнения, и в этой сфере медицинской деятельности нельзя добиться успеха только «знаниями, умениями и навыками» без интуиции, увлечен ности, сострадания к больному.
ПРИЛОЖЕНИЕ
В приложении представлены алгоритмы экстренной кардиологической помощи, схемы электрокардиологической диагностики аритмий и номенклатура электрокарди остимуляторов.
Алгоритмы экстренной кардиологической помощи, ре комендованные Американской кардиологической ассоциа цией, приведены (с некоторыми изменениями и сокращениями) по м атериалам , опубликованным в C urrents in Emergency Cardiac Care.— 1992.— Vol. 3, № 4.— P. 10— 19. Алгоритмы нельзя рассматривать как единственно воз можную последовательность лечебных мероприятий. Во всех случаях, когда больному показано другое лечение, не обходимо вносить соответствующие изменения.
1е* *
Схемы диагностики аритмий приведены из книги А.Б.Де Луна «Руководство по клинической ЭКГ» [перевод с английского.— М.: Медицина, 1993.— С. 597—601].
* * *
Международная номенклатура имплантируемых элек трокардиостимуляторов NBG-NAPSE/BPEG представле на по Л. А. Бокерия и соавт., 1993 / / Кардиология-.— № 7.— С. 61—69.
УНИВЕРСАЛЬНЫЙ АЛГОРИТМ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ |
Приложение 1 |
(НЕОТЛОЖНЫЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ)
См. приложение 4
CM
со
0)
I
ц
s Q .
С
<
a
g
с
к 5 s s &QQ
P
Оfc
ио
S cu
Ч С
4
r S
U Ш
ы о
S M
H
5 о
S x
W §
I s
P «
к £ w g
чu
Лт
s s
P &
s.fe
2 £
3 S
as |
s |
|
2 |
H |
|
s |
||
н |
||
S |
a . |
|
cx |
S « |
Щ2 3ас x
нft S
*S Йg?*=>
_ SSag §g
Ш
3 2 s 5 s
§ 2 § 1 &
§ 5 н g Д * < и 5 w
Sn s eЯ
g a S g i |
||
£ CQW Ь « |
||
5 |
s § § |
|
* |
ex |
- |
ю |
С |
|
S |
|
2 |
5 Q 5 |
||
я |
5: д |
|
5 |
2 2 S |
|
S u |
S h |
|
3 |
ш |
5 ? s |
л О т О £ |
||
2 ^ s |
о II |
SsSMS |
||
О |
4 x 4 1 |
|
W |
ы |
a- |
s r |
2 |
cs |
s |
О |
5 |
ж |
a |
|
< |
|
к |
X |
tu |
S |
Ы |
cx |
SX
оЩ
Ok О ffls H
4
0Q О ш Ы s
§ |
с s |
|
О |
н
w
<
у
2
CQ
>ч a>
1ffi *O)
CD =T
С<B
»•« ■
11 i i i i
ОX
wФ |
a> |
■ |
zr |
8 |
О |
Адреналин 1 мг в/в струйно