6 курс / Кардиология / Острый коронарный синдром 2

КАП после тромболизиса

Три категории:

•Немедленная (спасительная) – часы (при неэффективном тромболизисе)

•Ранняя – в течение 48 часов

•Поздняя – в течение 2-х недель

Системный тромболизис

•Абсолютные противопоказания:

•Геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения любой давности

•Ишемический инсульт в предыдущие 6 месяцев

•Травма или опухоли головного мозга, артериовенозная мальформация

•Большая травм/операция/травма головы в течение предыдущего месяца

•Пункции в течение суток (биопсия печени, люмбарная пункция) артерии в некомпрессионной зоне (менее 2-х недель)

•Периодические кровотечения, исключая месячные

•Желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего месяца

•Диссекция аорты

•Относительные противопоказания:

•Транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 месяцев

•Пероральная антикоагулянтная терапия

•Беременность или 1 неделя после родов

•Резистентная гипертония ( систолическое АД > 180 мм рт.ст. и/или диастолическое АД > 110 мм рт.ст.

•Тяжелое заболевание печени

•Инфекционный эндокардит

•Продолжительная или травматичная реанимация

•Обострение язвенной болезни

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Фармакологическая реперфузия:
компоненты системы фибринолиза
			Эндотелий сосудов
	Высвобождение			Плазмин Ингибиция
Метаболизм
				a2-Aнтиплазмин
в печени	tPA		Активация
		Плазминоген		Растворимые
	PAI		Плазмин	продукты
tPA		tPA		деградации
	Ингибиция		Тромб	фибрина
		Нити фибрина
			Расщепление
21 September 2023			PLEASE INSERT Presentation title		33
PAI-1 = ингибитор активатора плазминогена (Plasminogen-activator-1 Inhibitor)

Актилизе

-Является полной копией человеческого тканевого активатора плазминогена

-обладает фибрин-специфичным действием -эффективно восстанавливает кровоток

-лучше снижает летальность: спасает на 10 жизней больше, чем тромболитик первого поколения на каждые 1000 пациентов с ОИМ

-можно вводить повторно. Вызывает значительно меньшее количество аллергических реакций

-хорошая доказательная база исследований

-возможность применения при трех нозологиях

-Вводиться за 5-10 секунд однократно в расчете на массу тела (30-50 мг)

21 September 2023

PLEASE INSERT Presentation title

34

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Фармакоинвазивный подход (ТЛТ+ ЧКВ)

•Преимущества первичной ЧКВ теряются если задержка превышает 60-120 минут

•Догоспитальный тромболизис лучше госпитального

•Проведение ЧКВ после тромболизиса уменьшает риск смерти/повторного инфаркта/повторного вмешательства на 50%.

•Фармако-инвазивный подход является оптимальным у тех, кому ЧКВ не может быть выполнена в течение 120 минут

Тактика при STEMI в зависимости от начала симптомов

STEMI и ишемические симптомы

Появление симптомов		Начало симптомов
до 12 ч.		позже 12 ч.

ЧКВ

Кардиогенный

Сохраняющаяся

Начало

выполнимо?

ишемия, СН или

симптомов в

шок или СН

электрическая

интервале 12-24

нестабильность

часов

НЕТ

ДА

ЧКВ выполнимо?

Большая зона или

миокард в зоне

НЕТ

ДА

риска

ДА

ДА

Первичное

АКШ (2а)

Первичное

АКШ (1)

Первичное

ЧКВ (2а)

ЧКВ (1)

ЧКВ (1)

ЧКВ (2а)

Полностью

окклюзированная артерия и 24 часа без симптомов или сильной ишемии

ДА

ЧКВ (3, никакой пользы)

2021 ACC/AHA/SCAI Coronary Revascularization Guideline, Lawton et al.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Место внутривенных дезагрегантов в лечении ОКС

Острый коронарный синдром.

Морфология бляшки

Стабильная бляшка		Нестабильная бляшка

Липидное ядро

Фиброзная покрышка

Davies Circ. 1996

A.B. 00

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Пути ингибирования агрегации тромбоцитов (ИАТ)

Лекарственное обеспечение ЧТКА при ОКС

•Оральные дезагреганты

•аспирин 50-100 мг 1 р/д (нагрузочная доза 325-500 мг)

•тикагрелол (Брилинта) 180 мг болюс далее 90 мг 2 р/д

•прасугрель (Эффиент) 60 мг нагрузка, затем 10 мг в сутки

•Клопидогрель (плавикс, зилт, лопирел, эгитромб) 600 мг нагрузка, затем 75 мг в сутки

•Ингибиторы IIB/IIIA рецепторов тромбоцитов (абциксимаб, эптифибатид, тирофибан)

•Антикоагулянты

•гепарин болюс в/в 70-100 ЕД/кг, если не используются ингибиторы IIbIIIa, болюс 50-70 ЕД/кг - если используются (АЧТВ более 50-70 сек)

•Эноксапарин 0,5 мг/кг болюс в/в

•Бивалирудин ( Ангиокс) 0,75 мг/кг в/в струйно, затем инфузия 1,75 мг/кг/час до окончания процедуры – для пациентов с высоким риском кровотечений

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/