6 курс / Кардиология / Практическая_электрокардиография_Марриотта_Galen_S_W_,_David_G_S

Рисунок 10.9. Модифицированное грудное отведение MCL.

СЛОВАРЬ

Перегрузка желудочков: отклонение сегментов ST и зубца T, направленные от желудочка, при котором имеется любая серьезная систолическая перегрузка или выраженная гипертрофия .

Субэндокардиальная ишемия: состояние, характеризующееся отклонением сегментов ST в направлении от желудочка (всегда левый желудочек), и при котором ишемизирована только внутренняя часть миокарда.

«Тихая ишемия»: доказательства ишемии миокарда, появляющиеся при записи ЭКГ при отсутствии любых субъективных признаков ишемии.

Холтеровское мониторирование: непрерывная регистрация ЭКГ в одном или более отведений для диагностики отклонений морфологии на предмет ишемии или отклонений ритма .

ССЫЛКИ

1.Ryik TM, O’Connor FC, Gittings NS, et al. Role of nondiagnostic exercise-induced ST-segment abnormalities in predicting future coronary events in asymptomatic volunteers. Circulation. 2002;106:2787–2792.

2.Sansoy V, Watson DD, Beller GA. Significance of slow upsloping ST-segment depression on exercise stress testing. Am J Cardiol. 1997;79:709–712.

3.Rijnek RD, Ascoop CA, Talmon JL. Clinical significance of upsloping ST segments in exercise electrocardiography. Circulation. 1980;61:671–678.

4.Kurita A, Chaitman BR, Bourassa MG. Significance of exercise-induced junctional ST depression in evaluation of coronary artery disease. Am J Cardiol. 1977;40:492–497.

5.Ellestad MH, Cooke BM, Greenberg PS. Stress testing; clinical application and predictive capacity. Prog Cardiovasc Dis. 1979;21:431–460.

6.Ellestad MH, Savitz S, Bergdall D, et al. The false-positive stress test: multivariate analysis of 215 subjects with hemodynamic, angiographic and clinical data. Am J Cardiol. 1977;40:681–685.

7.Shah A, Wagner GS, Green CL, et al. Electrocardiographic differentiation of the ST-segment depression of acute myocardial injury due to left circumflex artery occlusion from that of myocardial ischemia of nonocclusive etiologies. Am J Cardiol. 1997;80:512–513.

8.Hurst JW, Logue RB. The Heart: Arteries and Veins. New York, NY: McGraw-Hill; 1966:147.

9.Cohn PF, Fox KM. Silent myocardial ischemia. Circulation. 2003;108:1263–1277.

10.Krucoff MW, Pope JE, Bottner RK, et al. Dedicated ST-segment monitoring in the CCU after successful coronary angioplasty: incidence and prognosis of silent and symptomatic ischemia. In: van Armin T, Maseri A, eds. Silent Ischemia: Current Concepts and Management. Darmstadt, Germany: Steinkopff Verlag; 1987:140–146.

ГЛАВА 11 ТРАНСМУРАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА ИЗ-ЗА НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ

David G. Strauss, Tobin H. Lim, Galen S. Wagner

ИЗМЕНЕНИЯ СЕГМЕНТА ST

Так же, как изменения сегмента ST являются надежными индикаторами субэндокардиальной ишемии (в результате увеличения потребности миокарда), они также надежные индикаторы трансмуральной ишемии миокарда при недостаточности коронарного кровотока. Наблюдение за позицией сегментов ST (относительно сегментов PR и TP) у пациентов с острой прекардиальной болью предоставляет клинические свидетельства присутствия или отсутствия серьезной трансмуральной ишемии миокарда, которая, как правило, прогрессируют до инфаркта миокарда(ИМ). Однако много здоровых лиц показывают элевацию сегмента ST на обычной стандартной ЭКГ при отсутствии ишемии (Рис. 11.1).1-3

Рисунок 11.1. ЭКГ 34-летнего мужчины, который четыре раза за год поступал в отделение экстренной помощи с интенсивной боли в груди. Однако пациент не имел других признаков ишемии и его ЭКГ не изменялась раз от раза. Лица без ишемии могут иметь элевацию ST на ЭКГ. Стрелки указывают на элевацию сегментаST во многих отведениях.

Когда внезапная, полная окклюзия коронарной артерии препятствует тому, чтобы кровоток достиг области миокарда, формируется трансмуральная ишемия миокарда4-6, проявляющаяся отклонением сегмента ST к пораженной области. Это показано на ЭКГ пациента до, во время и после проведения баллонной ангиопластики (Рис. 11.2A-С). Изменения сегмента ST, как правило, исчезают резко после восстановления коронарного кровотока. Это указывает,

что ишемия в кардиомиоцитах были обратима, фактически не развился процесс некроза.

Рисунок 11.2. Серия записей ЭКГ 58-летнего мужчины с болью в груди с окклюзией 90% правой коронарной артерии. ЭКГ до (А), во время (В) и через 2 минуты после (С) баллонной ангиопластики. Стрелки указывают на элевацию сегмента ST в отведениях II, III, aVF, которая направлена к пораженной области с трансмуральной ишемией миокарда.

Может быть трудно дифференцировать аномальные изменения в сегменте ST при трансмуральной ишемии миокарда от вариантов нормы, особенно когда отклонение сегментаST минимально. Для диагноза трансмуральной ишемии миокарда требуются, как правило, один из следующих критериев7:

1. Элевация сегмента ST в точке J в двух или более отведениях:

•0,1 мВ (1 мм) в любом отведении, за исключением отведений V2 и V3

•в отведение V2 и V3 элевация ST-J должна быть:

a.0,25 мВ (2,5 мм) у мужчин моложе 40 лет

b.0,20 мВ (2,0 мм) у мужчин 40 лет и старше

c.0,15 мВ (1,5 мм) у женщин любого возраста.

2. Депрессия сегмента ST в точке J на 0,10 мВ (1 мм) в двух или более из отведений

V1-V3.

Больший порог требуется для элевации сегмента ST в отведениях V2-V3, потому что в них часто присутствует небольшая нормальная элевация сегмента ST (см. Рис. 3.12). Кроме того, у молодых мужчин, скорее всего, будет «нормальная» элевация ST в отведениях V2-V3, которая является причиной различных возрастных и половых порогов.

Когда амплитуда и продолжительность конечного зубцаS увеличивается в отведениях V1-V3 в результате дилатации левого желудочка(см. Рис. 5.8) или БЛНПГ (Рис. 11.3), присутствует, как правило, еще большая «нормальная» элевация сегмента ST. Исследование показало, что требуется элевация сегмента ST > 0,5 мВ в отведениях V1-V3, чтобы диагностировать острую

8

переднюю трансмуральную ишемию в присутствии БЛНПГ. Эти и другие

электрокардиографические критерии представлены в таблице11.1. Однако порог нВ 0,1 мВ остается применимым для диагноза острой трансмуральной ишемии, когда отклонение сегмента ST находится в том же самом направлении, что и конечная часть комплекса QRS.

Рисунок 11.3. ЭКГ пациента с БЛНПГ. Элевация сегмента ST в отведениях V1-V3 – норма при БЛНПГ и должна превышать0,5 мВ для диагностирования острой трансмуральной ишемии. См. Таблицу 11.1 с полным описанием критериев острой трансмуральной ишемии миокарда при БЛНПГ.

Таблица 11.1.

ЭКГ-критерии острой ишемии миокарда в присутствии БЛНПГ

Критерии

•Элевация сегмента ST > 1 мм и конкордантна с преобладающим отрицательным комплексом QRS.

•Депрессия сегмента ST > 1 мм в отведениях V1, V2, V3.

•Элевация сегмента ST > 5 мм и дискордантна с преобладающе отрицательным комплексом QRS.

Иногда различные позиции вдоль сегментаST отбираются для измерения количества отклонений от горизонтального основанияPR-TP. Измерение отклонений сегмента ST используется для установления диагноза трансмуральной ишемии или для оценки ее степени. "J" и "J + 0,08 сек" используются в некоторых клинических ситуациях (Рис. 11.4). Отклоненный сегмент ST может быть горизонтальным (см. Рис. 11.4A), косонисходящим (см. Рис. 11.4B) или косовосходящим (см. Рис. 11.4C). Склоны формируют различное количество отклонений сегмента ST, поскольку они перемещаются от точкиJ к зубцу T. Обратите внимание, что точка J более приподнята, чем вторая точка J + 0,08 на рисунке 11.4B, одинаково приподнята на рисунке 11.4A и менее приподнята на рисунке 11.4C. Критерии инфаркта ИМ с элевациейST (STEMI)

могут сопровождаться другими проявлениями недостаточности перфузии миокарда, такими как типичная или атипичная прекардиальная боль, снижение артериального давления и кардиальные аритмии.

Рисунок 11.4. Вариации изменений сегментаST при трансмуральной ишемии у трех пациентов с окклюзией ПКА. Вертикальные линии – локализация точек J и J+0,08 сек для измерения отклонения сегментаST от горизонтальной изолинии PRTP.

Поскольку ось сегментаST при в трансмуральной ишемии отклоняется к пораженной области миокарда, описанные изменения кажутся положительными, или приподнятыми, в отведениях, положительные полюсы которых указывают на нижнюю ишемию(Рис. 11.5A) или переднюю ишемию(см. Рис. 11.5B) левого желудочка (ЛЖ). Часто и элевация сегмента ST, и депрессия появляются в других отведениях ЭКГ. Обычно направление наибольшего отклонения нужно считать первичным, а направление наименьшего отклонения нужно считать вторичным или реципрокным. Когда трансмуральная ишемия включает и нижние, и боковые области ЛЖ, депрессия сегмента ST боковой области в отведениях V1-V3 может равняться или превышать элевацию в нижней области в отведениях II, III и aVF.

Рисунок 11.5. ЭКГ иллюстрирует острую трансмуральную ишемию через1 минуту после баллонной ангиопластики при окклюзии ПКА у47-летнего мужчины с симптомами нестабильной стенокардии(А) и проксимальной части ЛНА у73-летней женщины с недавним передним ИМ(В). Стрелки – максимальное отклонение сегмента ST, направленное к пораженной области.

Рассмотрим в четырех квадрантах плоскую перспективу пространственных отношений анатомии и патологии базального, среднего и верхушечного сегментом «стенок» ЛЖ на рисунке11.6.9 Левый желудочек, как правило, делится на перегородочный, передний, боковой и нижний квадранты. Распределение главных коронарных артерий(левая коронарная артерия [ЛКА], левая передняя нисходящая артерия[ЛНА], левая огибающую артерию [ЛОВ], правая коронарная артерия [ПКА] и задняя нисходящая артерия[ПНА]; см. Рис. 11.6, верхняя часть) связаны с распределениями недостаточного кровоснабжения в результате окклюзии соответствующих артерий(см. Рис. 11.6, низ).

Рисунок 11.6. 12 секторов миокарда ЛЖ, разделенные на 4 квадранта и три уровня. Распределение коронарных артерий (верх) в зависимости от нарушения коронарного кровоснабжения с окклюзией соответствующей артерии (низ). Четыре степени цветовой гаммы указывают на размер пораженной области.

Трансмуральная ишемия обычно происходит в периферической части -об ласти миокарда левого желудочка, кровоснабжаемого одной из трех главных коронарных артерий. Обратите внимание, что участие базальных и средних сегментов бокового сектора может произойти из-за окклюзии проксимальной части ЛОА или краевой ветви. Отношения между семью областями этих трех коронарных артерий и отведениями с элевацией или депрессией ST показаны в Таблице 11.2.

Таблица 11.2.

Семь зон риска в трех коронарных артериях(отведения с максимальными отклонениями)

1. Проксимальная ЛНА

Элевация ST: V1, V2, V3, V4, I, aVL

Депрессия ST: aVF, III

2. Главная диагональная ЛНА

Элевация ST: I, aVL (минимальная, нет элевации ST в V1, V2, V3) Депрессия ST: aVF, III

3.Средне-дистальная ЛНА

Элевация ST: V3, V4, V5, V6, I, II, aVF

Депрессия ST: aVR

4.Недоминирующая ЛОА

Элевация ST: (минимальная элевация ST в II, III, aVF) Депрессия ST: V1, V2, V3, V4

5.Доминируюшая ЛОА

Элевация ST: II, III, aVF Депрессия ST: V1, V2, V3, V4

6.Проксимальная ПКА

Элевация ST: II, III, aVF, V4R Депрессия ST: V1, V2, V3

7.Дистальная ПКА

Элевация ST: II, III, aVF

Депрессия ST: (минимальная депрессия ST в V1, V2, V3)

Приблизительно у 90% лиц задняя нисходящая артерия(ЗНА) происходит из ПКА, и ЛОА кровоснабжает только часть одиночного сектора ЛЖ. Это назвали правым коронарным доминированием. У других 10% лиц с левым коронарным доминированием ЗНА происходит из ЛОА, и ПКА кровоснабжает только правый желудочек.

Базальный и средний сектора бокового квадранта ЛЖ, как правило, кровоснабжаемые ЛОА и ее ветвями, расположены дистально от положительных полюсов всех 12-ти отведений стандартной ЭКГ. Поэтому окклюзия ЛОА, как правило, сопровождается депрессией сегмента ST, а не элевацией (Рис. 11.7). Обратите внимание на отсутствие элевации сегментаST во всех стандартных отведениях.

Рисунок 11.7. Запись ЭКГ через 1 минуту после баллонной окклюзии средней части ЛОА у 54-летнего мужчины с симптомами нестабильной стенокардии. Стрелки указывают на депрессию сегмента ST в отведениях V1-V4 из-за трансмуральной ишемии в боковой стенке ЛЖ.

Трансмуральная ишемия может также затронуть тонкую стенку правого желудочка, когда его кровоснабжение через ПКА становится недостаточным. Трнасмуральная ишемия правого желудочка представлена на ЭКГ элевацией сегмента ST в отведении V1, больше, чем в V2 (Рис. 11.8). Еще большая элевация ST будет регистрироваться в правых дополнительных отведенияхV3R

и V4R, чем в отведении V1, который является аналогом отведения V2R.

Рисунок 11.8. Запись ЭКГ через 1 минуту после баллонной окклюзии проксимальной ПКА у65-летней женщины с острой болью в груди. Стрелки указывают на трансмуральную ишемию в виде элевации сегментаST в отведениях III и aVF и трансмуральную ишемию ПЖ в виде элевации сегмента ST в отведении V1.

ИЗМЕНЕНИЯ ЗУБЦА T

Хотя зубец T, как правило, не является индикатором ишемии, вызванной увеличением потребности миокарда, он – надежный индикатор ишемии из-за недостаточности коронарного кровоснабжения(см. Главу 9). Рисунок 11.9 представляет изменения в сегментах ST и зубцах T немедленно после острой баллонной окклюзии ЛНА у двух пациентов. В обоих примерах сегменты ST и зубцы T отклоняются к пораженному переднему сегменту ЛЖ. У некоторых пациентов степень отклонения зубца T подобна таковой для сегмента ST (см. Рис. 11.9A). У других пациентов имеется заметно большее отклонение оси зубца T, которая характерна для «гиперострых» зубцов T (см. Рис. 11.9B). Эта элевация зубца T, как правило, сохраняется только кратковременно после развития острого коронарного тромбоза.11 Поэтому гиперострые зубцы T могут быть полезны в определении времени начала процесса ишемии/инфаркта.

Рисунок 11.9. Шесть прекардиальных отведений ЭКГ через 1 минуту после баллонной окклюзии ЛНА(А) у 74-летней женщины с острой болью в груди в течение 5 минут и (В) у 51-летнего мужчины с началом боли в груди. A. Стрелки указывают на исчезновение зубца S ниже изолинии. В. Стрелки указывают на элевацию сегмента ST и гиперострые зубцы T.

Определение амплитуды зубца T, требуемой для идентификации гиперострых изменений, которые встречаются обособленно при ишемии1 степени или сопровождают элевациюST при ишемии 2 степени, требует ссылки на верхние лимиты амплитуд зубцаT в различных отведениях ЭКГ у здоровых субъектов. Таблица 11.3 представляет верхние лимиты зубца T (в мВ) в каждом из 12-ти отведений для женщин и мужчин старше 40 лет.12 Грубая оценка нормальных верхних лимитов амплитуды зубцаT составляет > 0,50 мВ в отведениях от конечностей и > 1.00 мВ в прекардиальных отведениях.