6 курс / Кардиология / Протокол_АКК_и_ААС_Специальное_дополнение_по_применению_бета_адреноброкаторов

7.6. Предоперационная интенсивная терапия Класс IIb

1.Должна рассматриваться возможность предоперационного мониторинга интенсивной терапии с помощью катетеризации легочной артерии для оптимизации гемодинамического статуса; однако, это редко требуется и может быть показано только тем тщательно отобранным пациентам, которые находятся в нестабильном состоянии или имеют тяжелую сопутствующую патологию (Уровень доказательности: B).

Предоперационный инвазивный мониторинг на этапе интенсивной терапии может использоваться для оптимизации, а также увеличения доставки кислорода у пациентов высокого риска. Было сделано предположение, что показатели, полученные с помощью катетера легочной артерии и инвазивного измерения АД, могут использоваться для улучшения гемодинамической функции, что может вести к снижению органной дисфункции или смертности.

Существует небольшое количество исследований, оценивающих мониторинг интенсивной терапии перед некардиальными вмешательствами. В двух проспективных рандомизированных исследованиях, изучающих использование катетеризации легочной артерии и гемодинамическую оптимизацию, авторы пришли к различным выводам относительно их влияния на осложнения и смертность (449, 450). Мета-анализ гемодинамической оптимизации, проведенный M. Poeze с коллегами (451), выявил общее снижение уровня смертности (ОР 0,75, 95% ДИ: 0,54–0,81) во всех исследованиях. M. Kavarana с соавт. (452) представили ретроспективный анализ исследований по предоперационной оптимизации сердечно-сосудистых показателей с применением катетеризации легочной артерии у пожилых пациентов (старше 65 лет), подвергавшихся плановым резекциям толстой кишки. Авторы выявили снижение смертности (5% против 15,8%) только у пациентов с индексом кардиального риска более 10. В мета-анализе 21 рандомизированного контролируемого исследования с различными подходами J. Kern и W. Shoemaker (453) выявили снижение смертности при оптимизации гемодинамики.

7.7. Венозные тромбоэмболии и заболевания периферических артерий

Существует два вида патологии периферических сосудов, заслуживающих внимания в предоперационном периоде: венозная тромбоэмболия и в более старшем возрасте хронические облитерирующие заболевания периферических артерий. У пациентов с клиническими состояниями, ассоциирующимися с возникновением послеоперационной венозной тромбоэмболии, должны быть спланированы профилактические меры и в некоторых случаях начато их проведение в предоперационном периоде. Эти корреляты тромбоэмболического риска включают: пожилой возраст, длительно протекающие неподвижные

141

состояния или парализацию, предшествующую венозную тромбоэмболию, малигнизацию, обширные хирургические вмешательства, особенно операции на брюшной полости, тазе, нижних конечностях; ожирение, варикозную болезнь, СН, ИМ, инсульт, переломы костей таза, бедра или голени; врожденную или приобретенную патологию свертывающей системы крови (состояние гиперкоагуляции) и, вероятно, применение высоких доз эстрогенов, по утверждению Американской коллегии торакальных хирургов (the American College of Chest Physicians) (112). Выбор профилактических мероприятий или препаратов – компрессионных эластических чулок, подкожного введения низких доз гепарина, низкомолекулярного гепарина, варфарина или прерывистой пневматической компрессии – будет зависеть от степени риска венозной тромбоэмболии и вида планируемого хирургического вмешательства. В табл. 13 представлены опубликованные рекомендации для различных типов хирургических вмешательств (454).

Таблица 13. Степени риска тромбоэмболии у пациентов хирургического профиля без ее профилактики

Тромбоз глубоких

ТЭЛА, %

вен, %

Успешность

клинически

Степень риска

прокси-

фатальные

профилактических мер

голени

выраженные

мальный

события

события

Низкий риск

отсутствие специфической

(малые хирургические вмеша-

профилактики;

ранняя и

тельства

у

пациентов моложе

2

0,4

0,2

менее 0,01

«агрессивная»

мобилиза-

40

лет

без дополнительных

ция

факторов риска)

Умеренный риск

низкие

дозы нефракцио-

(малые хирургические вмеша-

нированного

гепарина

тельства

у

пациентов

с

(каждые

12

часов),

дополнительными

факторами

10–20

2–4

1–2

0,1–0,4

низкомолекулярный

риска,

вмешательства

у

гепарин (≤3400 ЕД/сут),

пациентов в возрасте 40–60 лет

компрессионные

чулки

без

дополнительных

факторов

или прерывистая пневма-

риска)

тическая компрессия

Высокий риск

низкие дозы НФГ (каждые

(вмешательства

у

пациентов

8 часов), НМГ (более 3400

старше 60 лет или 40–46 лет с

ЕД/сут) или прерывистая

дополнительными

факторами

20–40

4–8

2–4

0,4–1,0

пневматическая

компрес-

риска

–

предшествующая

сия

тромбоэмболия, рак, гипер-

коагуляция)

Очень высокий риск

НМГ (более 3400 Ед/сут),

(вмешательства у пациентов с

фондапаринукс,

перораль-

многочисленными

факторами

но

антагонисты

витамина

риска (старше 40 лет, рак,

К

(МНО 2–3) или преры-

предшествующая

тромбо-

40–80

10–20

4–10

0,2–5,0

вистая

пневматическая

эмболия),

артропластика

компрессия/компрессионн

коленного

или

тазобедренного

ые чулки + НФГ/НМГ

сустава, остеосинтез бедра,

обширная травма; повреждение

спинного мозга)

142

Неинвазивные методы – импедансная плетизмография и компрессионная ультрасонография в реальном времени – являются эффективными объективными тестами для исключения клинических подозрений на тромбоз глубоких вен, и относятся к наиболее оптимальным для этих целей методам (455, 456).

Стандартное обследование с применением неинвазивных методов у пациентов в послеоперационном периоде не так экономически эффективно, как соответствующая антитромбоцитарная профилактика у пациентов с умеренным и высоким риском (457, 458).

Распространенность хронических облитерирующих заболеваний периферических артерий, увеличивающаяся с возрастом, поражает более 10% населения старше 65 лет (459) и половину всех пациентов с КБС (460). Пациенты с данной патологией могут иметь повышенный риск периоперационных кардиальных осложнений, даже с установленной степенью коронарной патологии (461). Этот факт требует особого внимания при оценке в периоперационном периоде и при проведении интраоперационной терапии у таких пациентов. Защита конечностей от травмы во время и после хирургического вмешательства одинаково важна как для пациентов с бессимптомным течением сосудистых заболеваний, так и для пациентов, страдающих перемежающей хромотой.

8. Особенностм анестезии и интраоперационное ведение пациентов

Патофизиологические события в ответ на хирургическую травму и периоперационное введение анестетиков и обезболивающих препаратов часто отрицательно влияют на физиологию функции сердца и усиливают его дисфункцию. Специфическая интеграция этих изменений с консультативной оценкой является отдельной областью, и это лежит за пределами данных рекомендаций. Информация, полученная консультантом по сердечно–сосудистым заболеваниям, должна учитываться анестезиологом, хирургом и специалистами по послеоперационному периоду при подготовке и индивидуализации периоперационного плана ведения больного. Диагноз ИМ пересмотрен комитетом ЕОК/АКК по пересмотру ИМ, однако, формулировка периоперационного ИМ в некардиальной хирургии специально не уточнялась (462).

Существует множество различных подходов к деталям анестезиологического обеспечения у кардиологических пациентов, включая использование специальных анестетиков (табл. 14) или методов анестезии (общая, регионарная анестезия или анестезиологический мониторинг). Каждый подход включает анестезиологическую защиту и интраоперационный мониторинг. К тому же нет исследований, в которых бы демонстрировались изменения в исходах при использовании следующих методик: катетеризация легочной артерии, мониторирование сегмента ST, чреспищеводная эхокардиография или внутривенное введение нитроглицерина. Поэтому выбор метода анестезии и интраоперационный мониторинг должны осуществляться анестезиологической

143

бригадой раздельно. Периоперационный план, включающий необходимость послеоперационного мониторинга, искусственную вентиляцию легких, аналгезию и периоперационное использование антикоагулянтов или антитромбоцитарных препаратов, может изменять интраоперационное ведение больного. Таким образом, обсуждение таких вопросов перед планированием хирургического вмешательства позволит обеспечить гладкое течение периоперационного периода.

8.1. Выбор метода анестезии и анестетика

Рекомендации по использованию ингаляционных анестетиков

Класс IIa

1.Может быть полезным использование ингаляционных анестетиков в некардиальной хирургии для поддержания общей анестезии у гемодинамически стабильных пациентов с риском развития ишемии миокарда (Уровень доказательности: B).

Вмногочисленных исследованиях рассматривается воздействие анестетиков и методов анестезии на кардиальную патологию. В крупном исследовании у пациентов с сопутствующими заболеваниями и подвергшихся хирургическим вмешательствам были получены значительные различия в исходах (478). Все методы анестезии и препараты ассоциировались с ожидаемыми эффектами, которые должны быть предусмотрены в периоперационном плане. Опиоиды были ранее популярны, потому что их использование было связано с гемодинамической стабильностью. Использование высоких доз опиоидных препаратов, однако, ассоциируется с необходимостью продленной искусственной вентиляции легких, и их использование может увеличивать длительность пребывания в отделении интенсивной терапии.

Все ингаляционные анестетики оказывают эффекты на функционирование сердечно–сосудистой системы, включающие депрессию сократимости миокарда и снижение постнагрузки. Сходств между анестетиками значительно больше, чем различий. Ранние исследования продемонстрировали, что ингаляционные анестетики не влекут за собой исходы, сравнимые с методиками, при которых используются высокие дозы опиоидов (463–465). Однако, как показано в таблице 14, результаты рандомизированных клинических исследований у пациентов, перенесших КШ, указывают на то, что эффекты ингаляционных анестетиков, заключающиеся в снижении высвобождения тропонина и улучшении функции ЛЖ, сравнимы с эффектами пропофола, мидазолама или комбинированной анестезии с применением опиоидов. Эти данные, вероятно, могут быть общими для пациентов с КБС, которые подвергаются некардиальным хирургическим вмешательствам. Из 15 выполненных исследований (463–474, 476, 477, 479) использование ингаляционных анестетиков в сравнении с их неиспользованием

ассоциировалось

с

более

низким

уровнем

тропонина

в

6

144

Таблица 14. Рандомизированные клинические исследования ингаляционных анестетиков у пациентов, подвергающихся хирургическим вмешательствам на коронарных артериях

	Исследование, год	Количество	Анестетик	Контроль	Хирургическая техника	Конечная точка
		пациентов
	S. Slogoff и A. Keats, 1989	1012	энфлюран, галотан,	высокие дозы	кардиопульмональный шунт	нет различий в возникновении ишемии, ИМ
	(463)		изофлюран	суфентанила		или смертности
	J. Leung и соавт., 1991 (464)	186	изофлюран	высокие дозы	кардиопульмональный шунт	нет различий в возникновении ишемии
				суфентанила
	J. Helman и соавт., 1992 (465)	200	десфлюран	высокие дозы	кардиопульмональный шунт	учащение ишемии во время индукции
				суфентанила		анестезии
	D. Belhomme и соавт., 1999	20	изофлюран перед	неингаляционный	кардиопульмональный шунт	нет различий в уровне тропонина I и
	(466)		пережатием аорты	анестетик		протеинкиназы С
	A. Penta de Peppo и соавт.,		энфлюран перед	неингаляционный
		22	кардиопульмональным		кардиопульмональный шунт	улучшение функции ЛЖ
	1999 (467)			анестетик
			шунтированием
			изофлюран перед	неингаляционный		снижение тропонина I в группе ФВ менее
	F. Tomai и соавт., 1999 (468)	40	кардиопульмональным		кардиопульмональный шунт
				анестетик		50%
			шунтом
	S. Haroun-Bizri и соавт., 2001		изофлюран перед	неингаляционный
		49	кардиопульмональным		кардиопульмональный шунт	улучшение функции ЛЖ
	(469)			анестетик
			шунтом
	S. De Hert и соавт., 2002 (470)	20	севофлюран	пропофол	кардиопульмональный шунт	уменьшение тропонина I, улучшение
						функции ЛЖ
					кардиопульмональный шунт у	уменьшение тропонина I, улучшение
	S. De Hert и соавт., 2003 (471)	45	севофлюран	пропофол	пожилых пациентов с ФВ
						функции ЛЖ
					менее 50%
	K. Julier и соавт., 2003 (472) и		севофлюран перед	неингаляционный		нет различий в уровне тропонина I,
		72			кардиопульмональный шунт	снижение натрийуретического пептида,
	C. Garcia и соавт., 2005 (473)		пережатием аорты	анестетик
						уменьшение поздних кардиальных событий
					шунтирование без
	P. Conzen и соавт., 2003 (474)	20	севофлюран	пропофол	использования аппарата	уменьшение тропонина I
					искусственного кровообращения
	S. De Hert и соавт., 2004 (475)	320	севофлюран или	пропофол или	кардиопульмональный шунт	уменьшение тропонина I, меньшее время
			десфлюран	мидазолам		пребывания в БИТ, в стационаре
			изофлюран перед	неингаляционный
	S. Forlani и соавт., 2004 (476)	60	кардиопульмональным		кардиопульмональный шунт	уменьшение тропонина I и КФК-МВ
				анестетик
			шунтом
	B. Bein и соавт., 2005 (477)	52	севофлюран	пропофол	миниинвазивное прямое КШ	улучшение функции ЛЖ

145

исследованиях, сохранение ранней ЛЖ функции – в 5 исследованиях, снижение продолжительности пребывания в палате интенсивной терапии – в 1 и снижение частоты поздних кардиальных событий наблюдалось еще в 1 исследование. Несмотря на то, что снижение уровня тропонина отражает кардиопротективную активность ингаляционных анестетиков, не было исследований, направленных на оценку частоты развития ИМ или смертельных исходов. В исследованиях на животных ингаляционные анестетики были отмечены как факторы, предотвращающие ИМ путем активации специфических внутриклеточных сигналов трансдукции (480). Снижение уровня тропонина у кардиохирургических пациентов, достижимое применением ингаляционных анестетиков, может отражать эффект пост– и прекондиционирования. S. De Hert c cоавт. (475) продемонстрировали, что севофлюран, используемый в течение операции, снижал уровень тропонина и продолжительность пребывания в палате интенсивной терапии, что сравнивалось с пациентами, которые получали пропофол. Несмотря на то что не наблюдалось различий в уровне тропонина, у пациентов, получавших севофлюран как основной компонент анестезии, отмечался его эффект как агента, обеспечивающего эффект пост– и прекондиционирования. Также низкие дозы (0,25–0,5 минимальной альвеолярной концентрации) севофлюрана и изофлюрана продемонстрировали обеспечение кардиопротективного эффекта в моделях на животных, однако дозозависимый кардиопротективный эффект, характерный для данного класса препаратов, не изучался специально.

Нейроаксиальные методы анестезии включают субдуральную и эпидуральную блокады. Оба эти вида анестезии могут влиять на уровень симпатической блокады, заключающейся в снижении пред– и постнагрузки. На решение о применении нейроаксиальной анестезии у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском может повлиять уровень дерматомов, подлежащих блокаде в зоне операции. Операции в нижнепаховом сегменте могут быть выполнены под спинальной или эпидуральной анестезией с минимальными гемодинамическими сдвигами, если уровень блокады ограничивается указанными дерматомами. Абдоминальные вмешательства также могут быть выполнены с применением нейроаксиальной блокады, однако может потребоваться высокий уровень блокады, что может ассоциироваться со значительными гемодинамическими эффектами. Высокий уровень блокады может приводить к гипотензии, если преднагрузка недостаточна или произошла кардиотоническая (симпатическая) блокада. Мета-анализ выявил влияние центральной нейроаксиальной аналгезии на исходы после шунтирующих операций на коронарных артериях (481). Использование эпидуральной аналгезии на грудном уровне снижало количество послеоперационных легочных осложнений, но не влияло на случаи ИМ или общую смертность. Семь рандомизированных клинических исследований проводились у пациентов, подвергающихся сосудистым вмешательствам, и продемонстрировали отсутствие различий в

146

исходах при применении регионарной или общей анестезии (482–488). В одном исследовании, в которое было включено 168 пациентов, подвергшихся хирургическим вмешательствам на аорте, проводилось сравнение значимости интра– и послеоперационной эпидуральной анестезии и аналгезии с общей анестезией на исходы (487). Различий в общей заболеваемости, продолжительности госпитализации или уровне смертности не наблюдалось. Не было различий в показателях смертности или основных осложнений у 1012 пациентов, разделенных на группы: общая анестезия/опиоидная анестезия или комбинированная общая/эпидуральная анестезия и аналгезия для абдоминальных операций на аорте, желудке, желчных путях или толстой кишке (489). В подгруппе пациентов после операций на аорте процент ИМ снижался (р=0,05) с 7,9% в группе общей/опиоидной анестезии до 2,7% в группе общей/эпидуральной анестезии, однако использование бета-адреноблокаторов во второй группе не описывалось. В исследование MASTER (Multicenter Australian Study of Epidural Anesthesia) было включено 915 пациентов, подвергшихся абдоминальным вмешательствам, у которых применялась либо комбинация общей и эпидуральной анестезии/аналгезии, либо общая анестезия с применением опиоидов (490). Эпидуральная анестезия/аналгезия не снижала уровень смертности, сердечнососудистых событий, но умеренно снижала уровень легочных осложнений в сравнении с группой общей анестезии. В подгруппе пациентов, подвергающихся вмешательствам на аорте, не было отмечено особенностей в периоперационном периоде или в основных исходах (488).

Анестезиологический мониторинг, осуществляемый анестезиологической бригадой, включает в себя использование местной анестезии, дополненной внутривенной седацией/аналгезией. В крупном исследовании анестезиологический мониторинг ассоциировался с самым высоким уровнем 30– дневной смертности (478). Эта находка может отражать значительную тенденцию при отборе больных, заключающуюся в том, что пациенты с выраженными сопутствующими заболеваниями отбирались для вмешательств с мониторным анестезиологическим наблюдением чаще, чем для других анестезиологических методик. Хотя эта методика может исключать некоторые неблагоприятные эффекты общей и нейроаксиальной анестезий, она обеспечивает слабую защиту от операционного стресса, за исключением местных анестетиков, обеспечивающих глубокую анестезию в зоне операции. Если уровень местного анестезиологического блока неудовлетворительный или не может быть применен в полной мере, анестезиологический мониторинг может приводить к увеличению числа случаев ишемии миокарда и кардиальной дисфункции в сравнении с общей или регионарной анестезией. Также может наблюдаться чрезмерная седация при необходимости ее применения для достижения ожидаемого эффекта. Следовательно, может не быть существенной разницы в общей безопасности при использовании анестезиологического мониторинга, при этом общая или

147

регионарная анестезии могут быть предпочтительнее. В заключение необходимо подчеркнуть, что сердечно-сосудистый консультант должен быть осведомлен об указанных исходах, но анестезиологу принадлежит преимущество в выборе лучшего метода с интеграцией и анализом всех перспектив и иногда даже с учетом предпочтений самого пациента.

8.2. Периоперационная аналгезия

Исходя из перспектив развития кардиологической патологии, аналгезия может быть ключевым аспектом в периоперационном ведении пациентов. Так как большинство кардиальных событий у пациентов при некардиальной хирургии происходят в послеоперационный период, то это именно то время, в течение которого защита от стресса, неблагоприятных гемодинамических сдвигов и гиперкоагуляции наиболее важна. Хотя не проводились рандомизированные исследования, направленные на изучение режима анальгезии, улучшающего исходы, методики пациент-контролируемой анальгезии ассоциируются с высокой удовлетворенностью пациента и низкими значениями шкалы боли. Эпидуральное и субарахноидальное введение опиоидов становится все более популярным и имеет под собой теоретическую основу. В некоторых исследованиях оцениваются различия комбинаций общей и эпидуральной анестезии и внутривенной и эпидуральной аналгезии (482–486). Пациенты, получавшие эпидуральную анестезию/анальгезию, демонстрировали низкую потребность в опиоидах, меньшую выраженность катехоламинового ответа и гиперкоагуляции (491, 492). В 1 исследовании, в которое вошли пациенты, подвергающиеся шунтирующим сосудистым операциям на нижних конечностях (483), выполнявшихся с применением эпидуральной анестезии/анальгезии, прослеживалась четкая связь с более низкой частотой случаев кардиологических осложнений; однако эта находка не была подтверждена в двух других исследованиях (484, 486). В исследовании, включившем в себя 124 пациента, которым выполнялись вмешательства на аорте, не было выявлено различий в частоте возникновения миокардиальной ишемии у пациентов, получавших внутривенную или эпидуральную послеоперационную анальгезию (485). Эффективный протокол анальгезии должен быть включен в периоперационный план и должен базироваться на индивидуальных особенностях данного пациента, подвергающегося специфическому вмешательству в специализированном медицинском учреждении.

148

8.3. Интраоперационная профилактика нитроглицерином Класс IIb

1.Вопрос эффективности интраоперационного применения нитроглицерина с целью профилактики ишемии миокарда и кардиологических осложнений остается окончательно не выясненным для пациентов с высоким риском, подвергающихся некардиальным вмешательствам, в особенности для тех, кто нуждается в терапии нитратами при стенокардии. Рекомендации по профилактическому использованию нитроглицерина должны браться в расчет при составлении плана анестезии с учетом влияния на гемодинамику пациента, необходимо учитывать повышенную готовность к вазодилатации и гиповолемии в течение анестезии и хирургического вмешательства (Уровень доказательности: C).

Нитроглицерин показан для коррекции интраоперационно возникшей ишемии, однако интраоперационное использование нитроглицерина у пациентов, относящихся к группе высокого риска, может быть неэффективным или фактически вести к декомпенсации сердечной деятельности путем снижения преднагрузки. Интраоперационно введенный нитроглицерин может всасываться неравномерно, поэтому, когда есть показания, оправдано назначение внутривенного введения нитроглицерина. Эффекты нитроглицерина в виде венозной и артериальной дилатации потенцируются некоторыми анестетиками, поэтому такая комбинация препаратов может приводить к значительной гипотензии и миокардиальной ишемии. По этой причине нитроглицерин должен использоваться только тогда, когда гемодинамические эффекты других препаратов реализованы и учтен объем внутрисосудистой жидкости.

В четырех исследованиях оценивалась профилактическая инфузия нитроглицерина у пациентов с высоким риском, включая два исследования, в которые были включены пациенты, подвергающиеся некардиальным вмешательствам (493, 496). Только одно исследование, выполненное у пациентов со стабильной стенокардией, подвергающихся каротидной эндартерэктомии, продемонстрировало снижение количества случаев интраоперационной ишемии миокарда в группе пациентов, получавших нитроглицерин в дозировке 1 мкг/кг/мин. Ни одно из двух небольших исследований не продемонстрировало какое-либо снижение частоты ИМ или кардиальной смертности. В ретроспективном анализе пациентов с умеренными симптомами стенокардии, которые перенесли КШ, предоперационное применение нитроглицерина не оказало эффекта на исходы, такие как ИМ, смертность или необходимость в использовании внутриаортальной баллонной контрпульсации (497).

149

8.4. Использование чреспищеводной эхокардиографии Класс IIa

1.Экстренное интра– и периоперационное использование ЧПЭхоКГ

оправданно в случае острых, персистирующих и жизнеугрожающих гемодинамически патологических сдвигов (Уровень доказательности: C).

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) все чаще применяется в кардиохирургических операционных, но реже используется в некардиальной хирургии. Многочисленные исследования свидетельствуют об улучшенной чувствительности ЧПЭхоКГ для выявления миокардиальной ишемии в сравнении с ЭКГ или измерении давления заклинивания легочных капилляров. В большинстве исследований используется автономный анализ изображений ЧПЭхоКГ, однако и автоматическая регистрация в режиме реального времени может повысить ценность исследования.

Существуют некоторые данные, касающиеся оценки патологической подвижности сердечной стенки с помощью ЧПЭхоКГ для прогнозирования кардиальных осложнений у пациентов, подвергшихся некардиальным вмешательствам. В двух исследованиях из указанной группы пациентов интраоперационная патологическая подвижность стенки была малоинформативна в оценке предикторов кардиальных осложнений (498, 499). В 1 исследовании, включающем 322 пациента, перенесших некардиальные хирургические вмешательства, ЧПЭхоКГ демонстрировала ОР 2,6 (95% ДИ: 1,2–5,7) для прогнозирования периоперационных кардиальных событий (498). Хотя локальное патологическое движение стенки у пациентов с высоким риском соответствует ишемии миокарда, заключение о миокардиальной ишемии может не подтвердиться при улучшении характера движения стенки.

Наглядность метода демонстрирует ценность использования ЧПЭхоКГ для изменения тактики ведения пациентов, подвергающихся некардиальным вмешательствам, однако интерпретация ЧПЭхоКГ требует дополнительного обучения. Многие анестезиологи способны интерпретировать ее, но остальные имеют либо ограниченные знания, либо полное их отсутствие в данной области. В настоящее время недостаточно ясна экономическая эффективность ЧПЭхоКГ для использования ее с целью диагностического мониторирования или проведения поддерживающей терапии во время некардиального вмешательства, поэтому рутинное использование ЧПЭхоКГ в некардиальной хирургии не является обязательным. Наоборот, использование интра- и периоперационной ЧПЭхоКГ в экстренных случаях показано для выявления случаев острых, персистирующих и жизнеугрожающих гемодинамических сдвигов. Рекомендации по использованию ЧПЭхоКГ разработаны АОА и ОССА (500).

150