6 курс / Кардиология / Профилактика_системных_эмболий_у_больных_фибрилляцией_предсердий
.pdfПри среднем и высоком риске тромбоэмболий (при эндопротезировании бедренного и коленного сустава, операциях на спинном мозге, нижних конечностях, в брюшной полости, в малом тазу, у онкологических больных, в пожилом возрасте, при тромбоэмболиях в анамнезе, у больных с протезами
клапанов, ревматическими пороками, риске по CHA2DS2–VASc 5–6 и более) требуется отмена варфарина и использование прямых антикоагулянтов в виде «моста». Для этого варфарин отменяется за 5 суток до операции. Через 2 дня назначается гепарин в необходимой профилактической дозе. Последняя доза низкомолекулярного гепарина (НМГ) вводится за 12 ч до вмешательства, нефракционированный гепарин (НФГ) (при внутривенном введении) – за 4 ч. Через 12–48 ч после операции и при обеспечении адекватного гемостаза осуществляется обратный перевод на варфарин. С этой целью варфарин назначается на фоне продолжающегося введения гепарина, после достижения МНО целевых значений (как правило, не ранее, чем через 4 дня) гепарин следует отменить.
При ургентной ситуации и необходимости отмены варфарина, быстрое подавление его антикоагулянтной активности достигается при вве-
дении свежезамороженной плазмы и витамина К1 (2,5–5 мг внутривенно медленно или внутрь).
Н а ф о н е п р и е м а Н О А К . Наибольший научно-практический опыт использования НОАК при хирургических вмешательствах у больных неклапанной ФП накоплен для дабигатрана. Перед плановой хирургической операцией или инвазивным вмешательством НОАК необходимо заблаговременно отменить. Время ожидания от момента отмены НОАК до начала хирургического вмешательства зависит от трех факторов: времени последнего приема НОАК, функции почек и риска периоперационного кровотечения (табл. 12).
Переходной терапии низкомолекулярными гепаринами при большинстве вмешательств не требуется. Однако при высоком риске тромбоэмболических осложнений операции можно назначить нефракционированный гепарин или эноксапарин или фондапаринукс в профилактических дозах через 12 ч после приема последней дозы дабигатрана. В послеоперационном периоде для перевода вновь на дабигатран следует принять его в стандартной дозе вместо очередной подкожной инъекции гепарина или за 2 ч до неѐ. Если нефракционированный гепарин вводился внутривенно, необходимо принять дабигатран одновременно с прекращением инфузии гепарина.
При переходе с ривароксабана на парентеральные антикоагулянты их первую дозу следует ввести в срок приѐма очередной дозы ривароксабана. При переходе с внутривенной инфузии нефракционированного гепарина на ривароксабан первую дозу ривароксабана рекомендуется принять одновременно с прекращением инфузии нефракционированного гепарина. При переходе с фиксированных доз низкомолекулярных гепаринов на ри-
41
http://CardioPlaneta.ru
вароксабан первую дозу ривароксабана следует принять во время очередной инъекции или за два часа до неѐ.
Таблица 12 Время ожидания от момента последнего приема НОАК
до начала плановой операции
Дабигатрана этексилат
Клиренс креатинина |
|
Низкий риск |
|
Высокий риск |
(мл/мин) |
|
кровотечения* (ч) |
|
кровотечения** (ч) |
≥ 80 |
|
≥ 24 |
|
≥ 48 |
50–79 |
|
≥ 36 |
|
≥ 72 |
30–49 |
|
≥ 48 |
|
≥ 96 |
|
Ривароксабан, апиксабан |
|
||
≥ 80 |
|
≥ 24 |
|
≥ 48 |
50–79 |
|
≥ 24 |
|
≥ 48 |
30–49 |
|
≥ 24 |
|
≥ 48 |
15–29 |
|
≥ 36 |
|
≥ 48 |
*Эндоскопия с биопсией, биопсия предстательной железы и мочевого пузыря, электрофизиологическое исследование или радиочастотная абляция при суправентрикулярной тахикардии, ангиография, импланатация кардиостимулятора или кардиовер- тера-дефибриллятора.
**Операции на сердце, включая комплексную левостороннюю абляцию, мозге, желудочно-кишечном тракте, грудной полости, крупные ортопедические операции, биопсия печени, трансуретральная резекция предстательной железы, биопсия почек, эпидуральная анестезия, спинальная анестезия, люмбальная пункция.
После операции прием НОАК можно возобновить через 48–72 ч после вмешательства при условии достижения эффективного гемостаза.
При минимальном риске кровотечения (удалении 1–3 зубов, пломбировке зуба, вмешательстве на пародонте, установке импланта, вскрытии абсцесса, при хирургическом лечении катаракты глаза или глаукомы, небольших вмешательствах на коже, эндоскопических манипуляциях без бипсии) следует пропустить один прием НОАК, вмешательство проводить в сроки, близкие ко времени приема пропускаемой дозы. Следующий прием осуществить в обычное время или не ранее 6 ч от момента вмешательства. После стоматологических манипуляций можно порекомендовать пациенту в течение 5 суток 4 раза в день прополаскивать полость рта 5 %-м раствором транексамовой кислоты (транексам).
Перед операцией по экстренным показаниям НОАК необходимо отменить и, по возможности, отсрочить вмешательство на 12 (лучше на 24) ч. Для приблизительной оценки степени антикоагуляции и определения хирургической тактики можно измерить АЧТВ (в случае приема дабигатрана) или ПВ (в случае приема ингибиторов Ха-фактора).
42
http://CardioPlaneta.ru
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ (для самоподготовки)
Выберите один или несколько правильных ответов.
1.ОЦЕНКА РИСКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ/ТРЕПЕТАНИЕМ ПРЕДСЕРДИЙ ПРОВОДИТСЯ ПО ШКАЛЕ:
а) EHRA;
б) PURSUIT;
в) CHA2DS2–VASc; г) HAS-BLED;
д) GRACE.
2.ШКАЛА CHA2DS2–VASc ВКЛЮЧАЕТ СЛЕДУЮЩИЕ (ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ) ФАКТОРЫ РИСКА:
а) сахарный диабет ; б) курение; в) женский пол;
г) инсульт/транзиторная ишемическая атака/ системная тромбоэмболия в анамнезе;
д) гиперхолестеринемия; е) возраст 65–74 года; ж) возраст ≥ 75 лет.
3.ДВУМ БАЛЛАМ ПО ШКАЛЕ CHA2DS2–VASc СООТВЕТСТВУЕТ НАЛИЧИЕ СЛЕДУЮЩИХ ФАКТОРОВ РИСКА:
а) сахарный диабет ; б) сахарный диабет + возраст ≥ 75 лет; в) возраст ≥ 75 лет;
г) инсульт/транзиторная ишемическая атака/ системная тромбоэмболия в анамнезе;
д) возраст 65–74 года + артериальная гипертензия; е) женский пол + заболевание периферических артерий; ж) мужской пол + инфаркт миокарда в анамнезе.
4.К ПРЕПАРАТАМ ГРУППЫ АНТАГОНИСТОВ ВИТАМИНА К ОТНОСЯТСЯ:
а) синкумар; б) прадакса; в) варфарин; г) плавикс; д) ксарелто; е) фенилин.
43
http://CardioPlaneta.ru
5.НАИБОЛЕЕ ДОСТОВЕРНЫМ И ОБЩЕПРИЗНАННЫМ ЛАБОРАТОРНЫМ ПОКАЗАТЕЛЕМ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ АКТИВНОСТИ ВАРФАРИНА ЯВЛЯЕТСЯ:
а) протромбиновый индекс; б) время свертывания крови;
в) международное нормализованное отношение; г) активированное частичное тромбопластиновое время; д) время кровотечения.
6.ПРИ ВЕЛИЧИНЕ РИСКА ПО ШКАЛЕ CHA2DS2–VASc РАВНОМУ ОДНОМУ БАЛЛУ ПАЦИЕНТУ С НЕКЛАПАННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ В КАЧЕСТВЕ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОГО СРЕДСТВА В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ СЛЕДУЕТ РАССМОТРЕТЬ НАЗНАЧЕНИЕ:
а) ацетилсалициловой кислоты; б) дабигатрана; в) варфарина; г) клопидогреля;
д) ривароксабана; е) комбинации ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля; ж) апиксабана.
7.ПРИ ВЕЛИЧИНЕ РИСКА ПО ШКАЛЕ CHA2DS2-VASc РАВНОМУ ДВУМ БАЛЛАМ ПАЦИЕНТУ С НЕКЛАПАННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ В КАЧЕСТВЕ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОГО СРЕДСТВА НЕОБХОДИМО НАЗНАЧИТЬ:
а) ацетилсалициловую кислоту; б) дабигатран; в) варфарин; г) клопидогрель;
д) ривароксабан; е) комбинацию ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля; ж) апиксабан.
8.ПАЦИЕНТУ С КЛАПАННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ В КАЧЕСТВЕ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОГО СРЕДСТВА СЛЕДУЕТ НАЗНАЧИТЬ:
а) ацетилсалициловую кислоту; б) дабигатран; в) варфарин; г) клопидогрель;
д) ривароксабан; е) комбинацию ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля; ж) апиксабан.
44
http://CardioPlaneta.ru
9.ПРИ ПРИЕМЕ ВАРФАРИНА ЦЕЛЕВОЙ ДИАПАЗОН МНО У ПАЦИЕНТА
СНЕКЛАПАННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ ДОЛЖЕН НАХОДИТЬСЯ В ПРЕДЕЛАХ:
а) 1,5–2,5; б) 2,0–3,0; в) 2,5–3,5; г) 2,0–2,5; д) 1,0–2,0.
10.ПАЦИЕНТУ С НЕКЛАПАННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК 4-й СТАДИИ СЛЕДУЕТ НАЗНАЧИТЬ:
а) дабигатран в дозе 110 мг 2 раза/сут. ; б) дабигатран в дозе 150 мг 2 раза/сут.; в) апиксабан в дозе 10 мг/сут; г) клопидогрель в дозе 75 мг/сут;
д) ривароксабан в дозе 15 мг/сут; е) ривароксабан в дозе 20 мг/сут.
11.ПРИ ЗНАЧЕНИИ МНО >4 НА ФОНЕ ПОДБОРА ДОЗЫ ВАРФАРИНА ТАКТИКА ВРАЧА МОЖЕТ БЫТЬ СЛЕДУЮЩАЯ:
а) оставить суточную дозу без изменений; б) уменьшить суточную дозу на 1/4 таблетки; в) увеличить суточную дозу на 1/2 таблетки;
г) пропустить 1 прием, далее суточную дозу уменьшить на 1/2 таблетки;
д) увеличить суточную дозу на 1/4 таблетки.
12.УСИЛЕНИЕ ЭФФЕКТА ВАРФАРИНА МОГУТ ВЫЗЫВАТЬ:
а) макролиды; б) карбамазепин;
в) спиронолактон; г) амиодарон; д) омепразол; е) аллопуринол.
13. ОСЛАБЛЕНИЕ ЭФФЕКТА ВАРФАРИНА МОГУТ ВЫЗЫВАТЬ: а) омепразол; б) карбамазепин; в) аллопуринол; г) парацетамол; д) макролиды;
е) спиронолактон.
45
http://CardioPlaneta.ru
14.УВЕЛИЧЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ДАБИГАТРАНА В КРОВИ МОГУТ ВЫЗЫВАТЬ:
а) рифампицин; б) кларитромицин; в) дронедарон; г) амиодарон; д) карбамазепин; е) верапамил.
15.УМЕНЬШЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ РИВАРОКСАБАНА В КРОВИ МОГУТ ВЫЗЫВАТЬ:
а) рифампицин; б) кларитромицин; в) фенобарбитал;
г) ингибиторы ВИЧ-протеазы; д) карбамазепин; е) кетоконазол.
16.ПРИ КЛИРЕНСЕ КРЕАТИНИНА < 15 МЛ/МИН ПРОТИВОПОКАЗАНО НАЗНАЧЕНИЕ:
а) дабигатрана в дозе 220 мг/сут; б) дабигатрана в дозе 300 мг/сут; в) ривароксабана в дозе 15 мг/сут ; г) ривароксабана в дозе 20 мг/сут; д) апиксабана в дозе 10 мг/сут.
17.НАЗНАЧЕНИЕ ДАБИГАТРАНА В ДОЗЕ 110 МГ 2 РАЗА В ДЕНЬ ПОКАЗАНО В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ
а) предполагается совместное использование дабигатрана и препаратов с потенциальным взаимодействием;
б) риск кровотечений высокий (количество баллов по шкале
HAS-BLED ≥ 3);
в) клиренс креатинина < 30 мл/мин; г) возраст пациента ≥ 80 лет; д) клиренс креатинина 30–49 мл/мин; е) возраст пациента ≥ 70 лет.
18.ОЦЕНКА РИСКА КРОВОТЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ/ТРЕПЕТАНИЕМ ПРЕДСЕРДИЙ ПРОВОДИТСЯ ПО ШКАЛЕ:
а) EHRA;
б) PURSUIT;
в) CHA2DS2–VASc; г) HAS-BLED;
д) GRACE.
46
http://CardioPlaneta.ru
19.РЕГУЛЯРНЫЙ КОНТРОЛЬ МНО РЕКОМЕНДУЕТСЯ ПРОВОДИТЬ ПРИ ПРИЕМЕ:
а) клопидогреля; б) дабигатрана; в) варфарина; г) апиксабана;
д) ацетилсалициловой кислоты.
20.РИСК КРОВОТЕЧЕНИЙ СЧИТАЕТСЯ ВЫСОКИМ ПРИ СУММЕ БАЛЛОВ ПО ШКАЛЕ HAS-BLED:
а) 2 и более; б) 3 и более; в) 1 и более;
г) 1–2.
21.ШКАЛА HAS-BLED ВКЛЮЧАЕТ СЛЕДУЮЩИЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ:
а) сахарный диабет; б) курение;
в) злоупотребление алкоголем; г) инсульт; д) гиперхолестеринемия;
е) артериальная гипертензия; ж) возраст > 65 лет.
22.КРОВОТЕЧЕНИЕ СЧИТАЕТСЯ БОЛЬШИМ, ЕСЛИ ОНО ПОВЛЕКЛО ЗА СОБОЙ:
а) смерть больного; б) временную потерю трудоспособности более 10 дней;
в) падение гемоглобина на 20 г/л; г) временную потерю трудоспособности более 20 дней; д) госпитализацию;
е) переливание не менее двух доз крови; ж) кровоизлияние в критические органы (внутричерепное, ин-
траспинальное, внутриглазное, забрюшинное, в полость сустава или перикарда, межмышечное с синдромом сдавления).
23.АБСОЛЮТНЫМ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ВОЗОБНОВЛЕНИЮ ТЕРАПИИ ВАРФАРИНОМ ЯВЛЯЮТСЯ:
а) геморрагический инсульт; б) гематурия; в) гемоторакс;
г) кровоизлияние в сетчатку глаза; д) кровоточивость десен; е) геморроидальное кровотечение
47
http://CardioPlaneta.ru
24. ПРИ ПРИЕМЕ ДАБИГАТРАНА ЭТЕКСИЛАТА В КРОВИ УДЛИНЯЮТСЯ: а) протромбиновый индекс; б) экариновое время;
в) международное нормализованное отношение; г) активированное частичное тромбопластиновое время;
д) гемоклот (модифицированное тромбиновое время с разведением).
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ
1 – в; |
7 – б, в, д, ж; |
13 – б, г, е; |
19 – в; |
2 – а, в, г, е, ж; 8 – в; |
14 – б, в, г, е; |
20 – б; |
|
3 – в, г, д, е; |
9 – б; |
15 – а, в, д; |
21 – в, г, е, ж; |
4 – а, в, е; |
10 – д; |
16 – а, б, в, г, д; |
22 – а, в, е, ж; |
5 – в; |
11 – г; |
17 – а, б, г, д; |
23 – а, в, г; |
6 – б, в, г, ж; |
12 – а, г, д, е; |
18 – г; |
24 – б, г, д. |
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1
Больная Б., 55 лет, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиений, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, дурнотой, головокружением. Постоянно принимает лозартан 100 мг/день, индапамид 2,5 мг утро, ацетилсалициловую кислоту, при повышении АД – каптоприл. При аускультации сердца – тоны ясные, ритм правильный, шумов нет, ЧСС 70/мин. АД на левой руке 140/90 мм рт. ст., на правой – 150/100 мм рт. ст. На ЭКГ синусовый ритм с ЧСС 58 в мин. При чреспищеводной эхокардиографии выявлены аневризма межпредсердной перегородки 2,3×0,6 см, дефект межпредсердной перегородки ближе к устью верхней полой вены 0,7–0,8 см. Размер правого предсердия 4,8×4,9 см, правого желудочка – 2,9 см. Правые отделы расширены. Расчетное давление в легочной артерии 36 мм рт. ст. В полостях сердца (включая ушко левого предсердия) дополнительных образований не выявлено. По данным коронароангиографии, правый тип кровотока, стенозирующей патологии и аномалий коронарного русла не обнаружено. По результатам холтеровского мониторирования ЭКГ за время мониторирования регистрировался синусовый ритм с ЧСС от 58 до 148/мин. Зарегистрированы одиночные желудочковые экстрасистолы (3), одиночные наджелудочковые экстрасистолы (10), парные наджелудочковые экстрасистолы (2), короткие пароксизмы фибрилляции предсердий (2) с ЧСС для желудочков от 121 до 143/мин. Ишемические изменения ЭКГ не обнаружены.
48
http://CardioPlaneta.ru
Вопросы и задания к задаче:
1.Сформулируйте диагноз.
2.Ваша дальнейшая тактика ведения больной?
3.Показана ли пациентке антитромботическая терапия, если да, то какая?
4.Какие дополнительные обследования необходимо провести для подбора терапии?
5.Выберите основные группы лекарственных препаратов, необходимых в данной клинической ситуации.
Задача 2
У больного С., 53 года, при прохождении медицинского осмотра по ЭКГ зафиксировано трепетание предсердий с атрио-вентрикулярным проведением 2:1 с ЧСС для желудочков 133 /мин без клинических проявлений. Курит; индекс табакокурения равен 30. Отмечает повышение АД в течение 15 лет, гипотензивные препараты не принимает. АД на приеме 170/100 мм рт.ст. Данные ЭхоКГ: размер правого предсердия 5,2×3,6 см, правого желудочка – 3,1 см. Правые отделы расширены. Расчетное систолическое давление в легочной артерии 48,7 мм рт. ст. Размер левого предсердия 5,0 см, конечнодиастолический размер 5,5 см, конечно-систолический размер 4,0 см, толщина межжелудочковой перегородки 1,0 см. Ударный объем равен 79 мл, фракция выброса левого желудочка 53 %. Стенки аорты и створки аортального клапана утолщены. Толщина комплекса интима-медиа сонной артерии до 1,0 мм. Отмечены атеросклеротические изменения брахиоцефальных артерий без формирования атеросклеротических бляшек. При фиброгастродуоденоскопии выявлены острые эрозии антрального отдела желудка, эрозивный дуоденит.
Вопросы и задания к задаче:
1.Показано ли больному восстановление ритма на данном этапе?
2.Оцените риск тромбоэмболических осложнений у данного пациента.
3.Оцените риск кровотечения у больного.
4.Ваша тактика дальнейшего ведения больного?
5.Какая антитромботическая терапия показана пациенту и как долго?
Задача 3
Больной П., 75 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на перебои в работе сердца, сопровождающиеся общей слабостью, тяжестью за грудиной. Данные жалобы появились впервые. Повышение АД и клинику нагрузочной стенокардии отмечает в течение 2 лет (терапию не получает). На ЭКГ выявлено трепетание предсердий с ЧСС для желудочков до 111 уд./мин, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Данные ЭхоКГ: размер правого предсердия 3,4 см, правого желудочка –
49
http://CardioPlaneta.ru
2,8 см, левого предсердия – 3,6 см, конечно-диастолический размер 4,2 см, конечно-систолический размер 2,8 см, толщина межжелудочковой перегородки 1,1 см, фракция выброса левого желудочка 62 %, диаметр аорты 2,7 см. При УЗИ щитовидной железы патологии не выявлено. Несмотря на проведенную медикаментозную кардиоверсию, ритм не восстановился. Пациент выписан, рекомендован прием варфарина.
Вопросы и задания к задаче:
1.Показано ли больному восстановление ритма, если да, то в какие сроки?
2.Какой лабораторный показатель антикоагулянтной активности варфарина необходимо отслеживать, назовите его целевой диапазон у данного пациента?
3.Выберите основные группы лекарственных препаратов, необходимых в данной клинической ситуации.
Задача 4
Больная П., 70 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на нарастающую в течение месяца слабость, одышку, сердцебиение при физической нагрузке. При обследовании на ЭКГ зафиксирована фибрилляция предсердий с ЧСС для желудочков 111–158 уд./мин. Была назначена терапия: варфарин, бисопролол, дигоксин, спиронолактон, торасемид, лозартан, статины. Пациентка получала терапию в полном объеме, через две недели состояние ухудшилось: усилилось сердцебиение, наросла одышка, появились приступы удушья по ночам и давящие боли за грудиной при небольшой физической нагрузке. Пациентка госпитализирована в кардиологическое отделение с диагнозом ИБС. Нестабильная стенокардия. Персистирующая фибрилляция предсердий.
Вопросы и задания к задаче:
1.Какая антитромботическая терапия показана пациенту, учитывая данный диагноз, сроки ее приема?
2.Какие дополнительные обследования необходимо провести для выбора терапии?
3.Ваша дальнейшая тактика ведения больной?
Задача 5
Мужчина, 68 лет, на плановом визите у кардиолога предъявляет жалобы на повышенную утомляемость и недавно возникшую аритмию. В анамнезе: артериальная гипертензия в течение 10 лет, дислипидемия, сахарный диабет 2-го типа. Три недели назад выполнено плановое чрескожное коронарное вмешательство с имплантацией голометаллического стента в связи с изолированным атеросклеротическим проксимальным поражением передней левой нисходящей артерии. Объективно: при аускультации тоны сердца
50
http://CardioPlaneta.ru