6 курс / Кардиология / Сборник клинич. случаев

221 Сборник клинических случаев

ОИМ с острой окклюзией устья ПМЖВ – чего еще ждать от устьевого поражения?

ГБУЗ «ГКБ 64 ДЗМ» отделение «Рентгенохирургических методов диагностики и лечения»

Майсков В.В., Мерай И.А., Буравлев М.Б., Мильто А.С., Шарапова О.В., Кобалава Ж.Д., Моисеев В.С.

Устьевой стеноз ПМЖВ представляет собой в известной мере вызов, в том числе и для опытного рентгенохирурга. Даже определившись со стратегией стентирования, оператор никогда не может быть уверен в конечном объеме рентгенохирургического вмешательства: сможет ли он ограничиться прецизионным стентированием только устья ПМЖВ, выполнит ли он только провизорное стентирование ствола ЛКА-ПМЖВ, или завершит вмешательство полным протезированием бифуркации ствола ЛКА с применением двустентовой техники. В случае лечения больного ОИМ с острой тромботической окклюзией устья ПМЖВ, есть еще один фактор, влияние которого на непосредственный исход вмешательства недооценивать нельзя – это внутрикоронарный тромбоз. Можно ли всегда спрогнозировать перемещение тромба из-под стента при его имплантации? Конечно же нет, но можно предотвратить его миграцию либо удалив большую его часть методом тромбэкстракции, либо выбрав длину стента заведомо с превышением, таким образом, чтобы предотвратить «выдавливание» тромба из-под последних ячеек стента в просвет артерии. Все эти приемы можно в той или иной мере относительно безопасно выполнить в любом сегменте артерии, кроме устья ПМЖВ, потому что указанные методики в данной анатомической области сами могут спровоцировать осложнения: от миграции тромба в просвет ствола с последующей тромбоэмболией, до чрезмерной протрузии ячеек стента в просвет ствола, что может в последующем быть причиной тромбоза стента.

Рис. 1. Острая тромботическая окклюзия ПМЖВ в устье.

https://t.me/medicina_free

Сборник клинических случаев 222

Представляем клиническое наблюдение пациента 42 лет, активного курильщика, с анамнезом гипертонической болезни, госпитализированного с ОИМ с элевацией ST передней локализации. Давность болевого синдрома свыше 12 часов, на ЭКГ по скорой медицинской помощи и в смотровом кабинете реанимационного отделения сохранялся стойкий подъем сегмента ST, больной был незамедлительно направлен на коронарографию. При проведении диагностической коронарографии выявлена острая тромботическая окклюзия ПМЖВ в устье (рис. 1) массивным тромбом V градации по классификации TIMI Thrombus Grade Scale (TTGS).

Радиальным доступом, после достижения целевого значения АСТ, выполнена механическая реканализия окклюзии коронарным проводником, которая не привела к восстановлению антеградного кровотока (рис. 2).

Рис. 2. Невосстановление антеградного кровотока после механической реканализации ПМЖВ коронарным проводником.

Рис. 3а, б. Тромбоэмболическая окклюзия средней трети промежуточной ветви после стентирования устья ПМЖВ.

https://t.me/medicina_free

223 Сборник клинических случаев

Учитывая объем тромботический масс и вероятный организованный его характер (давность болевого синдрома свыше 12 часов и невосстановление кровотока после первичного прохождения проводником) были проведены последующие сессии катетерной тромбаспирации с получением макрофрагментов тромба и восстановлением антеградного кровотока до уровня TIMI II с удовлетворительной визуализацией протяженного осложненного поражения в проксимальной трети артерии с локальным постстенотическим аневризматическим расширением. Имлантация стента с лекарственным покрытием 3.5х38 мм в устье и проксимальную треть ПМЖВ привела к «выдавливанию» фрагмента тромба из-под стента и его миграцию с током крови в просвет промежуточной ветви, что вызвало ее тромбоэмболическую окклюзию в средней трети (рис. 3а и 3б).

Интраоперационное тромботическое осложнение явилось достаточным основанием для bail out назначения пациенту в/в инфузии блокатора IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов эптифибатида, проходимость промежуточной ветви была восстановлена несколькими сессиями катетерной тромбоэкстракции (рис. 2).

Рис. 4. Финальная ангиограмма результата стентирования ПМЖВ и удаления окклюзирующего тромбоэмбола из средней

трети промежуточной ветви.

Таким образом, устьевое поражение ПМЖВ, а тем более острая тромботическая окклюзия устья ПМЖВ, таит в себе в определенной степени техническую сложность для оператора и непредсказуемость технического и клинического результата вмешательства. В случае развития тромботических осложнений, bailout назначение блокаторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов является необходимым дополнением к рутинной двойной антитромбоцитарной терапии.

https://t.me/medicina_free

Сборник клинических случаев 224

Спиралевидная диссекция ПМЖВ

ФЦССХ г. Красноярск К.м.н. зав.отд. РХМДЛ Столяров Д.П., Сахнов Е.В., Мельников А.В.

Пациент Т., 58 лет.

Диагноз: Основной клинический диагноз: I20 ИБС. Стенокардия II – III ф.к. ПИКС (2000 г., ноябрь 2012 г.). СН 2А ст. (III ф.к. по NYHA). Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. Операции: ЧТКА и стентирование ОВ (3,5х24 мм, 3,0х28 мм, 2,75х28 мм, 3,0х30 мм) – 08.04.2013 г. Сопутствующий диагноз: Хронический гастрит, вне обострения. Аденома простаты (ДГПЖ) 1 ст. Хронический простатит калькулезный. Дисциркуляторная энцефалопатия 1 ст. с умеренными когнитивными нарушениями.

ЭхоКГ: КДО: 99 мл. КСО: 46 мл. УО: 53 мл. ФВ: 53. Зоны гипокинезии 3,4 сегментов.

КАГ: Правый тип кровоснабжения миокарда. Окклюзия ОВ. Стеноз ПМЖВ в с/3 80-90%, устьевой стеноз ПМЖВ с переходом на проксимальную часть артерии 50-60%. Стеноз ПКА в с/3 30%.

Первым этапом выполнена реканализация и стентирование ОВ. Через 3 месяца пациент взят на стентирование ПМЖВ. Интраоперационно – после баллонной пластики ПМЖВ и стентирования в ср/3 отмечается спиралевидная диссекция дистальнее стента, кровоток по дистальным отделам ПМЖВ лимитирован. Выполнено стентирование ПМЖВ от ср/3 с перекрытием зоны диссекий. При контрольном контрастировании выявлена диссекция ПМЖВ по проксимальному концу стента. Выполнено стентирование ПМЖВ от устья. Кровоток восстановлен, артерия проходима.

Ход операции представлен на рисунках.

https://t.me/medicina_free

225 Сборник клинических случаев

https://t.me/medicina_free

Сборник клинических случаев 226

https://t.me/medicina_free

227 Сборник клинических случаев

Клинический случай лечения ОИМ без Q, вызванного окклюзией ПМЖВ ЛКА в результате дестабилизации атеросклеротической бляшки главного ствола ЛКА с ее диссекцией после проведения коронарографии

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И.П. Павлова» Министерства

здравоохранения Российской Федерации

Бирюков А.В., Овчаренко Д.В., Смирнов К.А., Воронков А.А., Иванченко Р.Д.

Пациент П., 58 лет, поступил в клинику для проведения коронарографии в связи с прогрессированием стенокардии напряжения.

По данным ЭКГ: синусовая брадикардия. Местная внутрижелудочковая блокада. Сопутствующая патология: Гипертоническая болезнь III, риск ССО 4. ХСН 2а, II ф.к. Бронхиальная астма (аллергическая, контролируемая). ХОБЛ, средняя степень тяжести, вне обострения. Хронический гипертрофический гастрит, вне обострения. СГПОД. Реф- люкс-эзофагит.

Стаж курения 34 года.

По данным коронарографии: в главном стволе ЛКА определяется нестабильная атеросклеротическая бляшка, стенозирующая просвет артерии до 90% с переходом на ПМЖВ ЛКА (рис.1).

Рис. 1. Ангиограмма левой коронарной артерии.

https://t.me/medicina_free

Сборник клинических случаев 228

После коронарографии пациент отметил выраженный болевой синдром в грудной клетке, АД 70/50 мм рт.ст., Ps=40 уд в минуту. При контрольном выполнении коронарографии отмечается окклюзия ПМЖВ ЛКА в виду дестабилизации и диссекции атеросклеротической бляшки главного ствола (рис.2).

Рис. 2. Ангиограмма левой коронарной артерии после дестабилизации атеросклеротической бляшки в главном стволе.

Лечение: После в/а введения 10000 ЕД Гепарина. Коронарные проводники проведены в дистальные отделы ПМЖВ ЛКА (рис. 3, рис. 4), АИМ (промежуточная ветвь ЛКА), ОВ ЛКА. Выполнена баллонная ангиопластика ПМЖВ ЛКА баллонным катетером 2,5х20 мм. В область резидуального стеноза ПМЖВ ЛКА имплантирован стент 4,0x28 мм (рис.5 и 6).

Рис. 3, 4. Проведение коронарного проводника через окклюзию ПМЖВ ЛКА в ее дистальные отделы.

https://t.me/medicina_free

229 Сборник клинических случаев

Рис. 5. Имплантация стента в сегмент главный	Рис. 6. Ангиограмма ЛКА после стентирования
ствол ЛКА-ПМЖВ ЛКА.	ПМЖВ ЛКА.

Рекроссинг проводников. Выполнена kissing-дилатация ПМЖВ-ОВ ЛКА баллонными катетерами 2,5-20 мм (рис.7).

При контрольном контрастировании отмечается кровоток по ПМЖВ до дистальной трети TIMI 3, далее TIMI 0 (дистальная эмболия). Помимо этого, отмечалось стенозирование проксимальной трети ОВ ЛКА ввиду смещения атеросклеротической бляшки и тромбоза, а также тромботическая окклюзия АИМ (рис.8).

Рис. 7. Баллонная kissing-дилатация сегмента	Рис. 8. Смещение атеросклеротической бляшки с
главный ствол-ПМЖВ ЛКА-ОВ ЛКА.	критическим поражением устья ОВ ЛКА.
	Дистальная эмболия ПМЖВ ЛКА.

https://t.me/medicina_free

Сборник клинических случаев 230

Был выполнен селективный тромболизис без улучшения ангиографической картины. Далее выполнено стентирование проксимальной трети ОВ ЛКА стентом 3.5x15 мм (рис.9 и 10).

Рис. 9. Позиционирование стента в ОВ ЛКА.	Рис. 10. Ангиограмма ЛКА после имплантации
	стента в ОВ ЛКА.

Затем выполнена последовательная kissing-дилатация ПМЖВ ЛКА-АИМ (3.5-15 мм и 2.0- 20 мм) (рис. 11 и 12) и АИМ-ОВ ЛКА (2.0-20 мм и 3.5-15 мм) (рис.13 и рис.14).

Рис. 11. Баллонная kissing-дилатация ПМЖВ ЛКА	Рис. 12. Ангиограмма ЛКА после баллонной kissing-
и АИМ ЛКА.	дилатации ПМЖВ ЛКА и АИМ ЛКА.

https://t.me/medicina_free