6 курс / Кардиология / Соединительнотканная_ДИСПЛАЗИЯ_митрального_клапана
.pdfСОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННАЯ ДИСПЛАЗИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
Судя по перечисленным работам и результатам собственных ис следований, при неспецифических изменениях конечной части же лудочкового комплекса (Б-Т и Т) в каждом случае пролабирования створок митрального клапана необходимо проводить индивидуаль ную и динамическую оценку электрокардиограммы. Это обуслов лено в первую очередь тем, что этиология и патогенез пролабиро вания створок митрального клапана разнообразны, кроме того, ана логичные изменения конечной части желудочкового комплекса вы являются при различных некоронарогенных заболеваниях сердца.
Для объяснения генеза изменений зубца Т и сегмента SТ при пролабировании створок митрального клапана предложено несколько гипотез. Сторонники миокардиальной гипотезы утверждают, что из менения конечной части желудочкового комплекса обусловлены «локальной» или распространенной миокардиопатией (миокардиодистрофией), которая приводит к нарушению процесса реполяризации или биоэлектрической нестабильности сердца. Согласно положениям «клапанной» гипотезы, чрезмерное пролабирование створок митрального клапана способствует выраженной тракции папиллярных мышц левого желудочка. Это натяжение препятству ет кровоснабжению или вызывает спазм мелких коронарных сосу дов, в результате чего возникает ишемия определенных зон левого желудочка (чаще заднебазальных, реже переднебоковых) с вовле чением папиллярных мышц. Явно, что необходимы исследования, основанные на молекулярно-генетическом и электрофизиологичес ком уровне, для выяснения механизмов, которые формируют из менения периода реполяризации и биоэлектрической нестабиль ности сердца.
ГЛАВА 6.
СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ИЗМЕНЕНИЙ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
ПРИ ДСТ СЕРДЦА
С целью изучения патологии митрального клапана и выделения различных вариантов его дисплазии нами было осмотрено 112 па циентов. Из них здоровые лица составили 30 человек и были отнесе ны в группу контроля (3-я группа). У остальных 82 пациентов выявле ны характерные для ДСТ изменения митрального клапана, которые проявлялись некоторыми или совокупностью следующих признаков: пролабированием створок, утолщением подвижных створок, пато логическим удлинением створок. Данная опытная группа была раз делена на две группы: в первую вошли 54 человека, у которых функ ция митрального клапана была нарушена в виде наличия митраль ной регургитации различной степени выраженности (1-я группа), во второй группе в количестве 28 человек функция митрального клапа на была сохранена (2-я группа). Все три группы пациентов были срав нимы по росту и массе тела (см. главу 2), однако имело место досто верное различие по возрасту между 1-й и 2-й группами и между 1-й
Диаграмма 1
Значения показателя длины передней створки митрального клапана в исследуемых группах
3,01* |
3,04 |
2,42 |
2,42 |
I
1-я группа 3-я группа 2-я группа 3-я группа 1-я группа 2-я группа
з н а ч е н и я п о к а з а т е л е й , ( с м )
Примечание: *** - различия статистически достоверны
82 |
83 |
СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННАЯДИСПЛАЗИЯ |
МИТРАЛЬНОГО |
КЛАПАНА |
|
|||||
и контрольной группа |
|
|
|
|
|
|
||
ми. Такое |
различие |
|
|
|
|
|
|
|
объяснимо с позиций |
|
|
|
|
|
|
||
прогрессирования пато |
|
|
|
|
|
|
||
логических |
изменений |
|
|
|
|
|
|
|
ткани митральных ство |
|
|
|
|
|
|
||
рок на уровне морфоло |
|
|
|
|
|
|
||
гии и появления или усу |
|
|
|
|
|
|
||
губления степени его не |
|
|
|
|
|
|
||
достаточности. |
Рисунок |
12. |
Эхограмма сердца |
в продоль |
||||
Проводя клинико-ин- |
||||||||
ной |
|
парастернальной |
позиции |
демонстрирует |
||||
|
|
|
||||||
струментальное обследо патологически |
длинную |
переднюю |
створку |
|||||
вание пациентов с эхо- |
МК, |
достигающую |
4 |
см. |
|
|||
|
|
|
|
|
|
кардиографическими проявлениями ДСТ сердца, наше внимание в наибольшей степени привлекали те случаи, когда имело место нару шение структуры митрального клапана. Первым и ведущим призна ком при отборе таких пациентов была длина митральных створок. В отечественной литературе уделяется недостаточно внимания такому показателю в эхо кардиографии, тогда как совершенно ясно, что не удлиненная и неизмененная морфологически створка не способна пролабировать своим телом и дистальным отделом в левое предсер-
Диаграмма 2
Значения показателя длины задней створки митрального клапана в исследуемых группах
1-я группа 3-я группа |
2-я группа 3-я группа |
1-я группа 2-я группа |
значения показателей, (см)
Примечание: *** — различия статистически достоверны.
ГЛАВА 6. Структурно-функциональные варианты изменений митрального клапана...
дие, если этому не способствуют некасающиеся створок причины (дисфункция папиллярных мышц, длинные хорды, отрыв хорд). Эхокардиографическое же исследование является наиболее информатив ным, доказательным, неинвазивным методом, позволяющим визу ально оценить геометрические пропорции створок клапанов и вари анты их смыкания. Измерение длины створок проводилось в опыт ных и контрольной группах в продольной парастернальной позиции
ив четырехкамерной позиции. Параметрические значения показа телей наглядно отражены в диаграммах 1, 2.
В1-й и 2-й группах отмечено статистически достоверное разли чие показателя длины передней створки в сравнении с контрольной группой (3,04±0,4; 3,01±0,38 и 2,42+0,27 соответственно).
При измерениях задней створки выявлено статистически досто верное различие в 1-й группе в сравнении с контрольной (1,77+0,32
и1,45+0,25; р<0.001) и во 2-й группе в сравнении с контролем (1,62+0,34 и 1,45±0,25; р< 0.05).
|
Рисунок |
13. |
Эхограмма |
сердца |
в |
Рисунок |
15. |
Эхограмма |
|
сердца |
|
4-камерной |
позиции |
демонстриру |
в |
4-камерной |
позиции |
|
демонст |
||||
ет |
принцип |
|
измерения |
передней |
рирует |
|
измерение |
МФК |
в |
диас |
|
митральной |
створки |
МК. |
|
|
толу. |
|
|
|
|
|
|
Рисунок |
14. |
Эхограмма |
сердца |
|
|
|
|
|
|
в |
4-камерной |
позиции |
демонстри |
Рисунок |
16. |
|
Эхограмма |
сердца |
в |
|
рует |
измерение |
задней |
створки |
4-камерной |
|
позиции |
демонстрирует |
|||
|
|
|
|
|
|
|||||
МК. |
|
|
|
|
измерение |
МФК |
в |
систолу. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
84 |
85 |
СОЕДИНИТЕЛЬНО ТКАННАЯ ДИСПЛА ЗИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
Рис. 13,14. Эхограммы сердца в 4-камерной позиции демонстри руют принцип измерения передней и задней створок МК.
Для оценки суждения о нормальности либо патологии длины створок необходимо принимать во внимание количественные ха рактеристики митрального фиброзного кольца, в первую очередь диаметр фиброзного кольца, который меняет свое значение в раз-
|
|
|
Таблица 2 |
Значения диаметра МФК в систолу и в диастолу |
|||
|
в исследуемых группах |
|
|
|
|
|
|
ПОКАЗАТЕЛИ |
1-Я ГРУППА |
2-Я ГРУППА |
3-Я ГРУППА |
|
|
|
|
МФК в систолу (см) |
4,06ААА***±0,56 |
3,29±0,26 |
3,24±0,29 |
МФК в диастолу (см) |
3,38ААА***±0,55 |
2,8±2,81 |
2,81±0,26 |
|
|
|
|
Пр им е ч а н и е: * * * - различия статистически достоверны в сравнении с контролем (р < 0.001); л~л - различия статистически достоверны внутри групп (р < 0.001).
Диаграмма 3
Значения показателя прироста растяжения МФК в группах
|
0,7*** |
|
|
|
|
|
|
|
0 , 7 Л Л Л |
|
||
|
|
0,49 |
|
|
|
|
0,49 |
|
||||
|
|
0,43 |
|
|
0,43 |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1-я |
3-я |
2-я |
3-я |
1-я |
2-я |
г р у п п а |
г р у п п а |
г р у п п а |
г р у п п а |
г р у п п а |
г р у п п а |
значения показателей, (см)
ГЛАВА 6. Структурно-функциональные варианты изменений митрального клапана..
ные фазы сердечного цикла. У всех обследуемых измерялся наиболь ший и наименьший диаметр митрального фиброзного кольца.
Наибольшим он считался в период сомкнутых створок в конце си столы, когда в результате тракции фиброзное кольцо приближено к верхушке сердца, наименьшим — в период полного раскрытия ство рок митрального клапана. На рис. 15,16 показан принцип измерения митрального фиброзного кольца в разные фазы сердечного цикла.
Результаты измерений МФК в разные фазы сердечного цикла в 3 группах представлены в таблице 2.
Исходя из полученных данных, выявлено статистически досто верное увеличение диаметра МФК в обе фазы сердечного цикла в 1-й группе в сравнении с контрольной группой и внутри опытной группы. Следовательно, данный показатель может служить крите рием соединительнотканной дисплазии митрального клапана с на рушением его функции. При сравнительном анализе показателей внутри группы получены данные, наводящие на целесообразность выделения нового показателя — показателя прироста растяжения МФК, расчет которого получен из разности диаметров МФК сис толу и диастолу.
Диаграмма 4
Значения индекса длины створок в исследуемых группах
2п
1-я группа |
3-я группа |
2-я группа |
3-я группа |
1-я группа |
2-я группа |
Примечание: *** — различия статистически достоверны в сравнении с контролем (р < 0.001); л л л — различия статистически достоверны внутри групп (р < 0.001).
87
86
СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННАЯ ДИСПЛАЗИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
Отмечено достоверное различие показателя прироста растяже ния МФК у пациентов 1-й группы в сравнении с контрольной и внутри опытной группы. Следовательно, данный признак патогномоничен для соединительнотканной дисплазии МК с наруше нием его функции и значение его выше 0,5 см, специфично для СТД МК с нарушением его функции. Показатель описывается нами впервые.
Оценив абсолютные значения диаметра МФК и длины створок, нам представляется возможным выделение нового показателя (ин декса длины створок), отражающего нормальную или патологичес кую линейную величину створок. Значение индекса получено из разности общей длины створок (передней и задней) и диаметра МФК в диастолу (в период притока крови из левого предсердия в левый желудочек). Индекс длины створок также описан нами впер вые.
Отмечено достоверное увеличение значения показателя длины створок 1-й и 2-й групп в сравнении с контрольной группой (1,43±0,39 и 1,83±0,56 в сравнении с 0,99±0,4) и внутри групп (1,43±0,39 в 1-й группе и 1,83±0,56 во 2-й группе). Повышение показателя индекса длины створок во 2-й группе в сравнении с 1-й
Диаграмма 5
Значения толщины дистального отдела передней створки МК в исследуемых группах
значения показателей, (см)
Примечание: *** - различия статистически достоверны в сравнении с контролем (р < 0.001); л/чл - различия статистически достоверны внутри групп (р < 0.001).
ГЛАВА 6. Структурно-функциональные варианты изменений митрального клапана..
группой объясняется зависимостью этой величины от диаметра МФК, который у пациентов 1-й группы в большей степени пре вышает нормальные значения. Из полученных значений следует, что индекс длины створок следует считать повышенным при зна чении его выше 1 см.
Толщина створки — заслуживающий особого внимания признак. Некоторые авторы выделяют его как критерий тяжести ПМК [ 139]. Впервые как эхокардиографический морфологический признак его отметил Таkamoto Т. в 1991 году, доказав, что утолщение створ ки более 4 мм у лиц с ПМК является проявлением его миксоматозной дегенерации [132]. В последующем Сторожаков Г. И. раз работал классификацию миксоматозной дегенерации митраль ного клапана у лиц с ПМК, включающей 3 степени в зависимос ти от степени толщины створок [53]. В нашем исследовании про изводилась оценка дис тального отдела пере дней створки как наибо лее часто поражаемого миксоматозом участка и удобного в измерении.
Створка считалась пато логически утолщенной в том случае, если данный
признак визуализировал |
Рисунок |
17. |
Эхограмма сердца |
в продоль |
||
ной |
|
парастернальной |
позиции |
демонстриру |
||
ся в продольной пара- |
ет |
миксоматозно |
|
измененные |
(утолщенные) |
|
стернальной, в четырех- |
створки |
|
МК. |
|
|
|
камерной позициях и в позиции по короткой оси ЛЖ. Тем самым исключалось «мнимое» утолщение створки, зависящее от увели ченного количества митральных хорд и не затрагивающее тело створки (начальные проявления миксоматоза чаще регистриру ются в дистальном отделе створок, представленных рыхлой соеди нительной тканью) [56].
При анализе значений показателя толщины створки в трех груп пах пациентов (включая здоровых лиц) выявлено достоверное уве личение толщины дистального отдела передней створки у лиц 1-й группы (5,36±1,83) и выраженное в меньшей степени у лиц 2-й груп пы (3,96±1,82) в сравнении со здоровыми лицами (2,03±0,48), атак-
88 |
89 |
|
СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННАЯДИСПЛАЗИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
Таблица 3
Значения показателей, отражающие параметрические данные митрального отверстия в исследуемых группах
|
1-я |
2-я |
3-я |
|
ПОКАЗАТЕЛИ |
ГРУППА |
ГРУППА |
ГРУППА |
|
|
|
|
|
|
Межкомиссуральный |
3,45±0,35л*** |
3,24±0,39 |
3,08±0,28 |
|
размер МО (см) |
||||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Переднезадний |
2,07±0,4 *** |
2,00±0,34*** |
1,65±0,28 |
|
размер МО (см) |
||||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Площадь МО (кв.см) |
6,31±1,37л*** |
5,73±1,05*** |
4,61±0,7 |
|
|
|
|
|
|
Площадь ЛЖ по |
24,05±6,4АЛЛ*** |
19,66±3,81 |
20,62±3,2 |
|
короткой оси (кв.см) |
||||
|
|
|
||
|
|
|
|
Примечание: *** - различия статистически достоверны в сравнении с контролем (р < 0.001); ЛЛА - различия статистически достоверны внутри групп (р < 0.001); Л - (р < 0.05).
Диаграмма 6
Значения индекса митрального отверстия в исследуемых группах
1-я группа 3-я группа |
2-я группа 3-я группа |
1-я группа 2-я группа |
значения показателей, (см)
Примечание: *** - различия статистически достоверны в сравнении с контролем (р < 0.001); Л - различия статистически достоверны внутри групп (р < 0.05).
90
ГЛАВА 6. Структурно-функциональные варианты изменений митрального клапана..
же достоверное различие толщины створок внутри опытной груп пы, что объясняется увеличением степени миксоматозной дегене рации в группе с митральной регургитацией.
Рисунок |
|
18. |
Эхограмма |
|
|
Рисунок |
19. |
Эхограмма |
сердца |
||
сердца |
по |
короткой |
оси ЛЖ |
на |
|
по |
короткой |
оси |
ЛЖ у пациента |
с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
уровне |
|
митрального |
отверстия |
|
в |
СТД |
МК. ИМО 29%. |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
норме. |
|
ИМО |
22%. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Следует отметить, что данный признак явился одним из немно гочисленных эхокардиографических критериев, послуживших ос нованием для разделения основных групп пациентов на подгруп пы. Целесообразность и обоснованность такого деления на подгруп пы будет отражена в последующих главах.
В процессе изучения структурных изменений митрального кла пана у пациентов с признаками ДСТ сердца отмечено, что ввиду избыточной площади митральных створок, увеличенного диаметра митрального фиброзного кольца и повышенной его растяжимос ти претерпевают определенные изменения количественные и ка чественные характеристики митрального отверстия. В связи с этим
выделен ряд эхокардиогра |
|
|
|
|
|
фических показателей, от |
|
|
|
|
|
ражающих параметричес |
|
|
|
|
|
кие |
данные изучаемого |
|
|
|
|
признака. В таблице 3 отра |
|
|
|
|
|
жен |
перечень показателей |
|
|
|
|
и приведены их цифровые |
|
|
|
|
|
значения у пациентов ис |
|
|
|
|
|
следуемых групп. |
|
|
|
|
|
Показатель ПЛОЩад и ЛЖ |
|
Р и с . 20. Эхограмма |
сердца в |
продоль |
|
ПО КОРОТКОЙ ОСИ Введен В |
ной |
парастернальной |
позиции |
демонст- |
|
|
« |
|
|
||
|
|
рируетпролабирование |
створокМК. |
91
СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННАЯ ДИСПЛАЗИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
данный перечень ввиду це лесообразности изучения площади митрального от верстия по отношению к площади ЛЖ. В связи с этим выделен новый пока затель — индекс митраль ного отверстия, рассчиты
ваемый как |
отношение |
Рисунок |
21. |
Эхограмма |
|
сердца |
в |
4-х |
площади митрального от |
камерной |
позиции |
демонстрирует |
|
пролаби- |
|||
верстия к площади попе |
рование |
передней |
створки |
МК. |
|
|
||
речного сечения ЛЖ. вы |
|
|
|
|
|
|
|
|
раженное в процентах. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Наибольшее значение |
|
|
|
|
|
|
|
|
митрального |
отверстия |
|
|
|
|
|
|
|
наблюдалось у пациентов |
|
|
|
|
|
|
|
|
2-й группы. Это объясня |
|
|
|
|
|
|
|
|
ется уменьшением конеч |
|
|
|
|
|
|
|
|
ного диастол ического раз |
|
|
|
|
|
|
|
|
мера ЛЖ у лиц с ДСТ сер |
|
|
|
|
|
|
|
|
дца без нарушения функ |
|
|
|
|
|
|
|
|
ции МК, сравнительная |
Рисунок |
22. |
Эхограмма |
|
сердца |
в |
4-х |
|
камерной |
позиции |
демонстрирует |
|
пролаби |
||||
характеристика которого в |
|
|||||||
рование |
обеих |
створк |
МК. |
|
|
|
группах будет рассмотрена в последующих главах. С учетом полученных значений индекс МО
более 25% следует считать увеличенным.
На рис. 18, 19 представлены эхограммы митрального отверстия в норме и у пациента из 2-й группы (индекс митрального отверстия 22% и 29% соответственно).
Пролабирование створок МК — показатель, зависящий как от со стояния самого клапанно-хордального аппарата, так и причин, опос редованно влияющих на створки. В нашей работе мы рассматрива ем случаи непосредственного участия ткани клапанного аппарата в акте прогибания створок в полость левого предсердия.
В течение многих лет для диагностики пролапса МК чаще исполь зовали четырехкамерную позицию, чем парастернальную позицию подлинной оси ЛЖ. Четырехкамерная позиция позволяет более ча-
ГЛАВА 6. Структурно-функциональные варианты изменений митрального клапана..
Диаграмма 7
Показатель пролабирования передней створки МК в исследуемых группах
1 -я группа 3-я группа |
2-я группа 3-я группа |
1 -я группа 2-я группа |
з н а ч е н и я п о к а з а т е л е й , (см)
Примечание: *** - различия статистически достоверны в сравнении с контролем (р < 0.001); лл - различия статистически достоверны внутри групп (р < 0.01).
Диаграмма 8
Показатель пролабирования задней створки МК в исследуемых группах
1-я |
3-я |
2-я |
3-я |
1-я |
2-я |
группа |
группа |
группа |
группа |
группа |
группа |
значения показателей, (см)
Примечание: *** - различия статистически достоверны в сравнении с контролем (р < 0.001); л л л — различия статистически достоверны внутри групп (р < 0.001).
сто визуализировать обе створки, потому что ультразвуковой луч пер пендикулярен клапану в систолу. Кроме того, плоскость фиброзного кольца горизонтальна и легко оценивается в этой позиции. Плос кость кольца в парастернальной позиции по длинной оси располо-
93
92
СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННАЯ ДИСПЛАЗИЯМИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
жена под углом, и взаимное расположение плоскости кольца и ство рок клапана более трудно оценить. Было установлено, что кольцо является не плоским, а имеет седловидную форму, и поскольку вер хние точки его расположены спереди и сзади, то смещение створок выше уровня митрального кольца должно регистрироваться только из тех позиций, которые пересекают клапан в переднезаднем направ лении. Таким образом, опасно ставить диагноз пролапса митраль ного клапана, основываясь исключительно на наблюдении в четырехкамерной позиции выгибания створок клапана в полость левого предсердия. Это ограничение особенно верно, если обе створки дви гаются одинаково. Если одна створка пролабирует больше, чем дру гая, то диагноз более надежен [55].
При оценке пролабирования створок результаты наших измере ний учитывались из двух позиций (парастернальной и 4-камерной). Данные измерений отражены в диаграммах 7, 8.
Таблица 4
Показатели степени пролабирования створок МК в исследуемых группах
|
Группа с нарушением |
|
|
|
Группа без нарушения |
|
|
||||
|
функции МК |
|
|
|
функции МК |
|
|
||||
|
(1-я группа) |
|
|
|
( 2 - я группа) |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПМК |
Передняя створка |
ПМК |
Задняя створка |
Обе |
створки |
ПМК |
Передняя створка |
ПМК |
Задняя створка |
Обе |
створки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
> 5 м м |
3-4мм |
> 5 м м |
3-4мм |
>5мм |
>5мм |
3-4мм |
>5мм |
3-4мм |
>5мм |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 2 % |
2 4 % |
5 0 % |
1 7 % |
|
4 4 % |
1 8 % |
3 9 % |
1 1 % |
7 % |
|
1 4 % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ГЛАВА 6. Структурно-функциональные варианты изменений митрального клапана...
Значение показателя пролабирования обеих створок невелико в опытной группе — 1 и 2 (средние величины для ПМК передней створ ки не превышают 4,48+2,53 и 3,04±1,75 и для ПМК задней створки 4,76+3,42 и 3,04± 1,75). Это объясняется неоднородностью групп по данному показателю, который явился необязательным для критерия включения пациентов в исследование. Небольшое превышение по казателя пролабирования задней створки в 1-й группе в сравнении с передней створкой в этой же группе объясняется наличием неболь шой подгруппы пациентов с провисанием задней створки более 10
ммвследствие отрыва клапанной хорды (см. главу 5).
Врезультате медиана данного показателя возросла. Статистичес кие же различия с контрольной группой отличаются высокой степе нью достоверности (р< 0,001).
Оценка степени пролабирования створок является до настоящего времени дискуссионным вопросом. Следует ли считать пролабирование от 3 до 5 мм фактом пролабирования — остается темой для обсуждений. На наш взгляд, пролабирование створки следует счи тать истиной в случае регистрации такого провисания из продоль ной парастернальной позиции, являющейся более претенциозной в условиях визуализации МК. При этом будет отмечен «излом» у ос нования митральной створки, что само по себе считается прогиба нием линейной структуры. В таблице 8 отражены показатели степе ни пролабирования МК в группах в зависимости от участия каждой створки в отдельности и с учетом пролабирования обеих створок.
Изучение геометрии левых отделов сердца также привлекало наше внимание при их оценке в связи с соединительнотканной дисплазией МК.
Для представления о соотношении параметрических данных ле вого желудочка определяли конечный диастолический размер ЛЖ (КДР), конечный систолический размер (КСР), длинную ось ЛЖ, короткую ось ЛЖ и производное от двух последних величин — ин декс сферичности ЛЖ. КДР и КСР определяли в продольной пара стернальной позиции по линии, перпендикулярной задней стенке ЛЖ на уровне папиллярных мышц. Длинная и короткая ось ЛЖ из мерялась из апикального доступа 4-камерной позиции. Полученные значения показателей представлены в таблице 5.
94 |
95 |
|
СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННАЯ ДИСПЛАЗИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
Таблица 5
Показатели формообразования ЛЖ среди исследуемых групп
ПОКАЗАТЕЛИ |
1-я ГРУППА |
|
2-я ГРУППА |
3-я ГРУППА |
|
|
|
|
|
КДР(см) |
5,28±0,71^^^*** |
|
4,74±0,4 |
4.86+0,39 |
|
|
|
|
|
КСР (см) |
3,4±0,54^^^*** |
|
2,96±Д41 |
3,1 ±0,28 |
|
|
|
|
|
Длинная ось ЛЖ |
6,73±1,56^^^*** |
|
7,38±0,71 |
7.42±0,56 |
|
|
|
|
|
Короткая ось ЛЖ |
4,37±1,24 |
|
4,16±0,53 |
4,22±0,38 |
|
|
|
|
|
Индекс |
1,57±0,32 ^^^*** |
|
1,8±0,23 |
1,77±0.15 |
|
|
|||
сферичности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: *** - различия статистически достоверны в сравнении с контролем (р < 0 001), ** - (р < 0.01); ^^^ - различия статистически достоверны внутри групп (р < 0.001); ^^
- (р < 0.01).
Из приведенных данных видно, что КДР, КСР и длинная ось ЛЖ у пациентов 1 -й группы имеют достоверные различия с контрольной группой и со 2-й группой, хотя не превышают нормальных значе ний.
Известно, что индекс сферичности — это отношение значения длинной оси ЛЖ к значению короткой его оси. В норме он прибли жается к 2. Во 2-й и 3-й группах статистически достоверных разли чий данного показателя нет. В 1-й группе абсолютное значение ин декса сферичности уменьшается ввиду увеличения конечного диастолического размера ЛЖ.
Поданным литературы, полость левого предсердия также претер певает изменения в диспластическом сердце — происходит увеличе ние размеров левого предсердия (ЛП), и связано это в первую оче редь с митральной регургитацией, если таковая имеет место. Однако мы не нашли убедительной информации, касающейся изучения фор мы левого предсердия при вовлечении митрального клапана в диспластикозависимый процесс. Это послужило основанием для более
ГЛАВА 6. Структурно-функциональные варианты изменений митрального клапана...
детальной оценки его линейных осевых параметров и площади ле вого предсердия. Измерения полости левого предсердия проводились по длинной его оси, по короткой оси в 4-камерной позиции. Пло щадь ЛП оценивалась планиметрически методом трассирования в период систолы ЛЖ и предсердной диастолы, когда полостьЛП имеет наибольший размер. Визуализация Л П при этом проводилась также из 4-камерной позиции. Полученные результаты измерений пред ставлены в таблице 10.
Так, из приведенных выше данных следует, что в опытной груп пе пациентов отмечается достоверное увеличение длинной оси Л П в сравнении с контрольной группой и выраженное в меньшей сте пени достоверное увеличение данного размера у лиц 1 -й группы в срав нении со 2-й, а также достоверное увеличение короткой оси ЛП у лиц 1-й группы в сравнении с контролем. Достоверное увеличение площади ЛП в сравнении с контрольной группой отмечено лишь у лиц 1-й группы, у этой же группы имеются различия со 2-й груп пой. Это свидетельствует о том, что-кроме несомненной дилатации левого предсердия у пациентов с митральной регургитацией имеет
Таблица 6
Значения показателей формообразования левого предсердия в исследуемых группах
ПОКАЗАТЕЛИ |
1-я |
2-я |
3-я |
|
|
|
|
|
ГРУППА |
ГРУППА |
ГРУППА |
|
|
|
|
Длинная ось ЛП, (см) |
|
|
|
|
5,05±1,11^^*** |
4,55±0,48*** |
4,17+0,31 |
|
|
|
|
Короткая ось ЛП, (см) |
|
|
|
|
3,92±0,98^^^*** |
3,12*0,43* |
2,9±0,2 |
|
|
|
|
Площадь Ж (с), (см2) |
|
|
|
|
17,96±7,08^^^*** |
12,74±2,33 |
13,04±1.68 |
|
|
|
|
Примечание: ***-- различия статистически достоверныввсравненииис сконтрольнойгрупгруп- -
различия лл
пой (p<0,001)пой(р<0 ,001);^^^ - ~различия статистическидостовернывнутригрупгрупп( <(р0.<001).001),^^- (р<0,01- )
96 |
97 |
СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННАЯ ДИСПЛАЗИЯ |
МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА |
|||||
|
|
|
|
|
|
место увеличение длин |
|
|
|
|
|
|
ной оси левого предсер |
|
|
|
|
|
|
дия и в группе, неослож- |
|
|
|
|
|
|
ненной митральной не |
|
|
|
|
|
|
достаточностью, лиц с |
|
|
|
|
|
|
дет мк. |
|
|
|
|
|
|
В ходе изучения |
|
|
|
|
|
|
данной патологии было |
|
Рисунок |
23. |
Эхограмма |
сердца |
в |
4-камер отмечено, что при выве |
ной |
позиции |
демонстрирует |
изменение |
фор дении 4-камерной пози |
||
мы |
ЛП у |
пациента |
с СТД |
МК. |
|
ции сердца ультразвуко |
|
|
|
|
|
|
вой луч таким образом пересекает структуры сердца, что у определенной группы пациен тов визуализируется явное изменение формы ЛП. Оно представ ляется нам в виде треугольника со сглаженной вершиной, обра щенной к верхнему полюсу предсердия, основанием которого яв ляется околоклапанная область митрального фиброзного кольца (рис. 23).
Таблица 7
Показатели диаметров левого предсердия в трех уровнях (по данным ЭХО КГ, 4-камерной позиции сердца)
в исследуемых группах
ПОКАЗАТЕЛИ |
1-я ГРУППА |
2-я ГРУППА |
3-я ГРУППА |
|
|
|
|
й 1 (см) |
3,8±1,26*** |
3,5±0,46** |
3,2±0,28 |
|
|
|
|
а 2 (см) |
3,6:^3,18^*** |
3,18*0,41 |
3,25±0,35 |
|
|
|
|
й 3 (см) |
3,11+0,85^ |
2,6+0,36** |
2,86±0,35 |
|
|
|
|
Примечание: *** - различия статистически достоверны в сравнении с контрольной груп пой (р < 0.001), ** — (р < 0.01); ААА — различия статистически достоверны внутри групп (р <0.001).
98
ГЛАВА 1. Современные представления о дисплазии соединительной ткани
Всвязи с этим было решено измерять полость левого предсердия
втрех уровнях: выше уровня М Ф К ( d l ) , на уровне средней трети Л П (d2) и на уровне верхней трети Л П (d3). Полученные данные линей ных диаметров Л П представлены в таблице 7.
Из вышеприведенных данных следует, что форму левого предсер дия при соединительнотканной дисплазии митрального клапана схе матично можно представить следующим образом — dl >d2>d3, где d
— диаметр левого предсердия на трех его уровнях.
99
ГЛАВА 7.
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И НЕКОТОРЫЕ КАЧЕСТВЕННЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
ПРИ СТД МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
7.1. Гемодинамические показатели при СТД МК
Оценка систолической функции левого желудочка необходима для диагностики, определения прогноза, выбора тактики лечения и кон троля его эффективности у большинства больных с заболеваниями сердца. Обычно она осуществляется с помощью эхокардиографии, которая является неинвазивной, экономически эффективной и дос таточно точной методикой оценки объемов и фракции изгнания ЛЖ. Для оценки систолической функции ЛЖ у исследуемых групп паци ентов мы использовали расчет конечного диастолического объема (КДО), конечного систолического объема (КСО), конечного диас толического индекса (КДИ), конечного систолического индекса
Таблица 8
Значения объемных показателей систолической функции ЛЖ у исследуемых пациентов
Показатели |
1-я группа |
2-я группа |
3-я группа |
|
|
|
|
КДО (мл) |
127,15+48,0^^ |
103,91±24,18* |
116,76±18,61 |
|
|
|
|
КСО (мл) |
55,89±25,52? |
42,25±16,01* |
47,45±9,94 |
|
|
|
|
УО(мл) |
71,27±27,35^^ |
58,66±14,23** |
69,31±12,98 |
|
|
|
|
МО (л) |
5,59±2,25^* |
4,62±1,19 |
4,89±Д96 |
|
|
|
|
ФВ (%) |
56,38±8,04* |
56,87±8,58 |
59,32±5,55 |
|
|
|
|
Примечание: ** — различия достоверны (р < 0.01) в сравнении с контролем; * - разли чия достоверны (р < 0.1) в сравнении с контролем; ^ (^^)- различия достоверны внутри групп (р < 0.1 и р <0,01 соответственно).
ГЛАВА 7. Гемодинамические и некоторые качественные показатели при СТД...
(КСИ), ударного объема, ударного индекса, минутного объема, сер дечного индекса и фракции выброса ЛЖ. Расчет объемных показа телей КДО и КСО проводился методом двухмерной эхокардиогра фии с применением формулы эллипсов: 0.85 х А2/1-, где А — плани метрически измеренная площадь, Ь —длинная ось желудочка. Вели чины ударного, минутного объемов и фракции выброса зависели от рассчитанных значений КДО и КСО. Значения полученных пока зателей представлены в таблице 8.
Из приведенных данных следует, что имеет место достоверное различие в значениях КДО у пациентов 1-й группы по сравнению со 2-й при отсутствии таковых у лиц 1 -й группы по сравнению с кон тролем. Эти данные коррелируют с уменьшением линейных разме ров (КДР) ЛЖ у пациентов с СТД МК, если функция клапана сохра нена. То же самое справедливо в отношении КСО, однако в данном случае имеется небольшое различие показателя КСО улиц 1-й груп пы и в сравнении с контролем. Ударный и минутный объемы у лиц 2-й группы также достоверно ниже значений пациентов 1-й группы. Значения минутного объема для лиц 1-й группы следует считать неинформативными ввиду наличия у них митральной регургитации.
Таблица 9
Значения объемных индексов как показателей систолической функции ЛЖ в исследуемых группах
Показатели |
1-я группа |
2-я группа |
3-я группа |
|
|
|
|
КДИ (мл/мГ) |
112,57±30,8^^ |
95,94+24,05* |
108,09±20,92 |
|
|
|
|
КСИ (мл/м1) |
49,5±18,94*^ |
41,62+14,73 |
43,49±7,92 |
|
|
|
|
УИ (мл/мГ) |
63,07±18,56^ |
54,33±14,67* |
64,6±16,54 |
|
|
|
|
СИ (л/м!) |
4,98±1,64^ |
4,26+1,14 |
4,55±1,14 |
|
|
|
|
Примечание: * достоверное различие с контрольной группой (р < 0.05); — ^^ достовер ное различие внутри групп (р < 0.01) и ^ (р < 0.05).
100 |
101 |
|