6 курс / Кардиология / ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ-1

Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

В случае тяжёлого состояния больного для быстроты постановки диагнозаможноограничитьсяпроведениемпередсцинтиграфиейтолькорентгенографии лёгких. ЭХО-КГ при массивной ТЭЛА (предпочтительно чреспищеводная),предоставляющаяценнуюдиагностическуюинформациюо наличиитромбоэмболоввправыхотделахсердцаилёгочнойгипертензии, может следовать за сцинтиграфией. При сомнениях в диагнозе после комбинации рентгенография→УЗИ вен→сцинтиграфия (у больных с ХОБЛ, пневмосклерозом и т.д.) рекомендуется выполнение МСКТ-ангиографии лёгких при отсутствии противопоказаний (аллергия на рентгеноконтрастные вещества). Комплексное применение методов лучевой диагностики в рекомендованнойнамипоследовательностипозволилоувеличитьчувствительность перфузионной сцинтиграфии лёгких до 100%, специфичности – до 98%, а точности – до 99% в сравнении с 77% в группе больных, где сцинтиграфия выступала в качестве скрининг-метода [20]. При соблюдении данного диагностического алгоритма только у 10‒15% больных требуется проведение МСКТ-ангиографии лёгких. Получив сцинтиграфическое изображение нормальной картины перфузии, ТЭЛА можно с уверенностью исключить.

Благодаря высокой чувствительности, воспроизводимости и небольшойлучевойнагрузкеметодявляетсянезаменимымдляоценкиэффективности проводимой тромболитической терапии (рис. 19, 20). Контрольное сцинтиграфическое исследование можно повторно выполнить уже через 24 часа.

Рис. 19. Восстановление перфузии лёгких в ответ на тромболитическую терапию при ТЭЛА (верхний ряд: сцинтиграммы при ТЭЛА; нижний ряд: сцинтиграммы при повторном исследовании после тромболитической терапии в передней, задней и двух боковых проекциях)

151

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Рис. 20. Отсутствие эффекта тромболитической терапии при повторных исследованиях перфузии у больного с массивной ТЭЛА (сцинтиграммы в передней, задней и двух боковых проекциях)

По мнению F.A. Mettler, M.J. Guiberteau, каждое медицинское учреждение должно сформулировать свою индивидуальную диагностическую стратегию при подозрении на ТЭЛА, а радионуклидный метод остаётся одним из основных диагностических тестов [1], в особенности, при исключении диагнозаТЭЛАидиагностикерецидива.ПриповышенномуровнеD-димера и нормальном рентгеновском снимке целесообразно использовать сцинтиграфию, имеющую небольшую лучевую нагрузку на пациента и отсутствие побочных реакций. В пользу применения сцинтиграфии следует отнести и тот факт, что на фоне лечебных мероприятий при ТЭЛА часто приходится осуществлять неоднократный диагностический контроль восстановления перфузии, и лучевая нагрузка на пациента суммируется. В случаях выявления при рентгенографии значительных изменений лёгочной ткани (если нет противопоказаний к введению рентгеноконтрастных веществ) следует отдать предпочтение МСКТ-ангиографии лёгких, так как интерпретация сцинтиграмм в данной ситуации затруднена.

ГибриднаяметодикаОФЭКТ/КТ-ангиопульмонографияцелесообразнав следующих случаях:

1)дефектыперфузиинафонеХОБЛ,пневмосклероза,иныхзаболеваний лёгочной ткани, либо при несоответствии данных сцинтиграфии и рентгенографии лёгких;

2)отсутствие венозного тромбоза по данным УЗИ в сочетании с сегментарными/субсегментарными дефектами перфузии лёгких при наличии противопоказаний к системному тромболизису и планировании реолитической тромбэктомии;

152

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

3) сохраняющаяся неизменной картина перфузии при повторной сцинтиграфии у пациентов с массивной ТЭЛА.

Проведение КТ-ангиопульмонографии как метода первой линии требуется в следующих ситуациях:

1)результаты рентгенографии грудной клетки требуют уточнения на КТ (предполагаемый объёмный процесс, изменение нормального контура средостения и т. д.);

2)ситуации, когда КТ лёгких с контрастированием имеет особые клинические основания (дифференциальная диагностика ТЭЛА, расслоения аорты и острого коронарного тромбоза).

Гибридная технология ОФЭКТ/КТ использует преимущества рентгенологического и радионуклидного методов, увеличивая чувствительность КТ-ангипульмонографии и специфичность перфузионной ОФЭКТ лёгких в диагностике ТЭЛА. Чувствительность и специфичность гибридного метода ОФЭКТ/КТ при ТЭЛА достигают 100%.

ЛИТЕРАТУРА

1.Bajc, M. Good clinical practice in pulmonary embolism diagnosis: where do we stand today [Текст] / M. Bajc, L. Maffioli, M. Miniati // Eur J Nucl Med Mol Imaging. ‒ 2014. – V.41. ‒ P. 333‒336.

2.Essentials of nuclear medicine imaging [Текст] / Fred A. Mettler Jr., Milton J. Guiberteau. – 6th ed. ‒ 2012. – P. 195‒235.

3.Mortensen, J. SPECT/CT and pulmonary embolism [Текст] / J. Mortensen, H. Gutte // Eur J Nucl Med Mol Imaging. ‒ 2014. – V.41. – Suppl.1 – S81‒S90.

4.Schuemichen,C.PerfusionSPECTinpatientswithsuspectedpulmonaryembolism: how much sensitivity is needed to keep patients alive? [Текст] // Eur J Nucl Med Mol Imaging. ‒ 2013. – V.40. ‒ P. 1428‒1431.

5.Радионуклидная диагностика для практических врачей [Текст] / Под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова. – Томск: STT, 2004. – р. 394 с.

6.Проскурина Г.Б., Синякова О.Г., Ишмухаметов А.И. Перфузионная сцинтиграфия лёгких при травме грудной клетки. [Текст] Мед. радиология 1988; No4. С.12‒16.

7.Лишманов, Ю.Б. Радионуклидная диагностика малого круга кровообращения [Текст] / Ю.Б. Лишманов, Н.Г.Кривоногов, К.В. Завадовский. − Томск: STT, 2007.

‒C. 46‒50.

8.Савельев, В.С. Тромбоэмболия лёгочных артерий [Текст] / В.С. Савельев, Е.Г.Яблоков, А.И. Кириенко. – М.: Медицина, 1979. – 263 с.

9.Le Roux, P-Y. Safety of ventilation/perfusion single photon emission computed tomography for pulmonary embolism diagnosis [Текст] / P-Y. Le Roux, X. Palard, Ph. Robin [et al.] // Eur J Nucl Med Mol Imaging. ‒ 2014. – V.41. ‒ P. 1957‒1964.

10.Национальное руководство по радионуклидной диагностике [Текст] // Под ред. Ю.Б.Лишманова, В.И.Чернова. – Томск: STT, . В 2-т. –Томск: STT, 2010. – Т.1.

‒290 с., Т. 2. ‒ 418 с.

11.Organ donation and transplantation: An updated overview [Текст] / A. Sulania, S. Sachdeva, D. Jha, G. Kaur, R. Sachdeva // MAMC J Med Sci. ‒ 2016. ‒ 2(1) ‒ p. 18‒27.

153

Тромбоэмболия лёгочной артерии

12.Ventialation-perfusion scintigraphy in the PIOPED study. Part II. Evaluation of the scintigraphic criteria and interpretations [Текст] / A. Gottschalk, HD. Sostman, RE. Coleman, JE. Juni, J. Thrall, KA McKusick et al. // J Nucl Med. ‒ 1993. ‒ 34(7) ‒ p. 1119‒1126.

13.Основные показатели вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии лёгких у здоровых лиц [Текст] / Ю.Б. Лишманов, Н.Г. Кривоногов, Т.С. Агеева, А.В. Дубоделова, Е.Л. Мишустина // Вестник рентгенологии и радиологии. ‒ 2007. ‒ №6 – с. 34‒39.

14.Рубин, М.П. Показатели лёгочной вентиляции методом пульмоносцинтиграфии Тс-99м-пентатех и вентиляционно-перфузионного отношения [Текст] / М.П. Рубин, О.Д. Кулешова, Л.А. Спиридонова // Радиология 2005: мат. Всерос. научн. Форума / М., 2005. – С. 378‒380.

15.PIOPEDInvestigators.Valueoftheventilation-perfusionscaninacutepulmonary embolism: result of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED) [Текст] // JAmer MedAss. ‒ 1990. ‒ Vol. 263. ‒ P. 2753‒2759.

16.Mechanism of hypoxemia and hypocapnia in pulmonary embolism [Текст] / A. Santolicandro, R. Prediletto, E. Fornai et al. //Am J Respir Crit Care Med. – 1995. – Vol.

152.‒ № 1. – P. 336‒347.

17.Value of perfusion lung scan in the diagnosis of pulmonary embolism: results of the Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis (PISAPED) [Текст] / M. Miniati, M. Pistolesi, C. Marini et al. //Am J Respir Crit Care Med. ‒ 1996. ‒ Vol. 154. ‒ P. 1387‒1393.

18.Accuracyofclinicalassessmentinthediagnosisofpulmonaryembolism[Текст]/ M. Miniati, R. Prediletto, B. Formichi et al. //Am J Respir Crit Care Med. – 1999. – Vol.

159.– P.864‒871.

19.Pistolesi, M. Diagnostic strategies for suspected pulmonary embolism [Текст] / M. Pistolesi, F. Lavorini, M. Miniati // In: Imaging. ‒ European respiratory monograph. ‒ 2004. ‒ Vol. 9. ‒ Monograph 30. ‒ P. 89‒105.

20.Кудряшова, Н.Е. Радионуклидная диагностика при неотложных состояниях [Рукопись]: Дис. …докт. мед. наук / Н.Е. Кудряшова: 14.00.19 ‒ лучевая диагности-

ка, лучевая терапия / НИИ СП им. Н.В. Склифосовского – М., 2009. – 325 с.

154

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

ИНВАЗИВНАЯ АНГИОГРАФИЯ − КАВОГРАФИЯ, АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯ

Коков Л.С., Пархоменко М.В., Лопотовский П.Ю., Москаленко В.А., Верижников В.В.

•ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО

•ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КАВОГРАФИИ И АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИИ

•ДОСТУПЫ В ВЕНОЗНОЕ РУСЛО

‒Доступ через подключичную вену

‒Доступ через внутренние яремные вены

‒Доступ через бедренные вены

•ИССЛЕДУЕМЫЕ ОБЛАСТИ И ПРОЕКЦИИ

•ИЛИОКАВОГРАФИЯ

•АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯ

‒Ангиографическая семиотика

‒Анализ ангиопульмонограмм

•ЛИТЕРАТУРА

СОКРАЩЕНИЯ

АПГ − ангиопульмонография ДСА − дигитальная субтракционная ангиография КТ – компьютерная томография НПВ – нижняя полая вена

ТЭЛА – тромбоэмболия лёгочной артерии

ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО

Подготовку к исследованию начинают с осмотра больного, определения показаний и противопоказаний. В первую очередь выясняют наличие аллергических реакций в анамнезе, состояние печени и почек, а также свертывающей системы крови. Пациенту объясняют необходимость ангиографии, и подробно информируют его о характере вмешательства. Перед исследованием в зоне доступа удаляют волосяной покров. За 30 минут до начала ангиографии проводят премедикацию. Рентгеноконтрастное исследование выполняют в условиях асептики и антисептики под местной

155

Тромбоэмболия лёгочной артерии

анестезией. Для этого 0,25% раствором новокаина в количестве 20–40 мл инфильтрируют ткани по ходу предполагаемого введения пункционной иглы и катетера. В месте пункции делают насечку кожи остроконечным скальпелем. В процессе исследования иглу и катетер промывают изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением гепарина (5000 ЕД на 200 мл раствора).

ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КАВОГРАФИИ И АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИИ

Для выполнения рентгеноконтрастного исследования вен и лёгочной артерии необходимы специальные инструменты: полая или двухкомпонентная пункционная игла Сельдингера диаметром G18-19, длиной 7–9 см; проводники диаметром 0,032‒0,035˝ длиной 150 см, с J образным гибким атравматичным кончиком; катетеры разнообразной формы, длины и диаметра; удлинители, рассчитанные на высокое давление. Для ангиографии при- меняютразличныеангиографическиерентгеноконтрастныекатетеры5–7F: многоцелевые с изогнутой верхушкой, катетеры pigtail, cobra и другие.

ДОСТУПЫ В ВЕНОЗНОЕ РУСЛО

Ангиопульмонографию (АПГ) можно выполнять через подключичную, правую внутреннюю яремную или бедренную вену, а также через поверхностные вены руки. Последний доступ сегодня используется чаще для КТ-ангиопульмонографии [1–3].

Доступ через подключичную вену

Больной лежит на спине, под его лопатки подложен валик, а голова повернута в противоположную сторону. Точку пункции определяют в подключичной ямке на границе медиальной и средней трети ключицы, непосредственно под нижним её краем. Под местной анестезией остроконечным скальпелем надсекают кожу. Указательным пальцем левой руки обозначают место прикрепления наружной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Это ориентир для направления иглы, которую проводит через прокол кожи позади ключицы, параллельно фронтальной плоскости больного. К игле присоединяют шприц, заполненный 0,25% раствором новокаина, который последовательно вводят по мере продвижения иглы. При наличии у пациента аллергии на новокаин может быть использован другой местный анестетик, например, лидокаин. Момент пункции подключичной вены сопровождается ощущением «провала» пункционной иглы и после подтягивания поршня шприца появлением в нём струи венозной крови. Шприц отсоединяют.Черезиглувпросветвенывводятпроводникизаменяютиглуна интродьюсер или катетер необходимой формы.

156

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

После пункции подключичной вены иглу на проводнике заменяют катетером pig tail 5–6 F. Его проводят через плечеголовную и верхнюю полую вены, правое предсердие и желудочек в ствол лёгочной артерии. Проведение катетера облегчает изгиб верхушки проводника по дуге радиусом 10 см. После того как катетер достигает терминального отдела верхней полой вены, проводник из него без усилий выдвигают вперед и через полости правого сердца попадают в лёгочную артерию. Затем по проводнику проводят катетер, инъецируют рентгеноконтрастное вещество, одновременно выполняя серию снимков по возможности в двух проекциях – фронтальной и сагиттальной.

Доступ через внутренние яремные вены

Больной лежит на спине, под его плечи подложен небольшой валик, шея слегка разогнута, голова повернута в противоположную сторону, руки вытянуты вдоль туловища. Кожу пунктируют по медиальному краю правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы тотчас кнаружи от правой сонной артерии. У взрослых точка пункции расположена ориентировочно на 5 см выше ключицы. Перед пункцией пальцами левой руки раздвигают груди- но-ключично-сосцевидную мышцу и общую сонную артерию. Пульсацию артерии необходимо чётко определять кончиками пальцев. Пункцию кожи выполняют кнаружи от пальцев, продвигая иглу со шприцем в каудальном направлении. Затем шприц приподнимают на 45° над уровнем фронтальной плоскостителаиповорачиваюттак,чтобыостриеиглыуказывалонаграницу медиальной и средней трети ключицы одноимённой стороны. Продвигая иглу, создают небольшое разрежение в шприце. Появление в нём венозной крови свидетельствует об успешной пункции. В вену вводят проводник, по которому иглу заменяют на необходимый интродьюсер.

Доступчерезвнутреннююяремнуювенусчитаетсяболеебезопаснымпо сравнению с подключичным. Тем не менее, пункция яремной вены у тучных пациентов с короткой шеей может быть сопряжена с большими трудностями.

Доступ через бедренные вены

Пациент лежит на спине со слегка ротированной кнаружи нижней конечностью. Место пункции располагается на 0,5–1 см медиальнее бедренной артерии и на 1,5–2 см ниже паховой складки у худощавых больных и непосредственно под ней у тучных пациентов. После введения местного анестетика по технике, описанной ранее, и надсечки кожи скальпелем выполняют пункцию вены иглой Сельдингера в краниальном направлении под углом 40–45° к фронтальной плоскости. Мандрен из иглы удаляют. Иглу направляют проксимально вдоль медиальной стенки бедренной артерии. При проколе стенки вены ощущают лёгкое сопротивление. Успех пункции подтверждает появление из иглы капель тёмной венозной крови.

157

Тромбоэмболия лёгочной артерии

По игле в просвет вены вводят проводник. Пункция может проводиться на фоне маневра Вальсальвы. Пункция может осуществляться пункционной иглой с подсоединённым шприцем, наполовину заполненным физиологическим раствором, с лёгкой тракцией поршня до момента появления в нём венозной крови.

Введение проводника через иглу в просвет вены должно происходить совершенно беспрепятственно. При возникновении сопротивления необходимо приостановить манипуляцию и воспользоваться флюороскопией, чтобы определить направление движения проводника и, если возможно, изменить его.

Следует подчеркнуть, что в каждом конкретном клиническом случае правильно выбранный доступ позволяет кратчайшим путём, сокращая время исследования и дозу облучения в момент проведения кавографии и ангиопульмонографии, создать высокий уровень концентрации рентгеноконтрастного вещества в «зоне интереса», обеспечивая тем самым высокое качество изображения.

ИССЛЕДУЕМЫЕ ОБЛАСТИ И ПРОЕКЦИИ

Внутривенная флебография нижней полой вены – кавография − одно из самых распространённых исследований во флебологической практике. Выделяют два варианта нижней кавографии: антеградный, доступом через бедренную вену и ретроградный, доступом через подключичные или правую внутреннюю яремную вены.

Антеградный путь контрастирования нижней полой вены обычно используют по следующим показаниям:

а) определение локализации, протяжённости и степени стенозов различной этиологии;

б) установление уровня и протяжённости окклюзии; в) оценка проходимости вены после имплантации кава-фильтра;

г) определение проксимальной границы острого флеботромбоза.

ИЛИОКАВОГРАФИЯ

Верхушку катетера pig tail 5–7 F после катетеризации бедренной вены устанавливают на уровне слияния подвздошных вен. В вену со скоростью 15–20 мл/с вводят 30–40 мл рентгеноконтрастного вещества. При одностороннем илиофеморальном тромбозе и невозможности выполнить ретроградную катетеризацию нижней полой вены методику видоизменяют. Верхушку катетера pig tail устанавливают в устье проходимой общей подвздошной вены. Её проходимость выясняют заранее ультразвуковым исследованием или путём контрастной флебографии. В область устья общей подвздошной вены под рентгеновским контролем вводят пробную дозу

158

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

рентгеноконтрастноговещества.Обнаруживпризнакитромба,частичноперекрывающего нижнюю полую вену, выполняют нижнюю кавографию. Для этого в общую подвздошную вену вводят 25–30 мл рентгеноконтрастного вещества со скоростью 10 мл/с.

Ретроградный способ контрастирования нижней полой и подвздошных вен среди специалистов больше известен как ретроградная илиокавография. Показания к проведению ретроградной илиокавографии:

а) наличие у больного клинических признаков подвздошно-бедренного венозного тромбоза;

б) определение проксимальной границы тромбоза нижней полой вены и опасности эмболии;

в) состоявшаяся ТЭЛА с целью поиска источника эмболии.

Катетер для ретроградной илиокавографии через подключичную или внутреннюю яремную вену проводят на проводнике вдоль наружной стенки правого предсердия каудально в устье нижней полой вены. Затем его низводят до подвздошных вен. Для точного определения положения катетера, а также своевременного выявления проксимального уровня тромбоза, используют поэтапную флебографию «от руки». С этой целью вводят пробные дозы рентгеноконтрастного вещества, что позволяет определить положение катетера в вене, расстояние, на которое ретроградно забрасывается рентгеноконтрастное вещество, характер его вымывания, состояние просвета вены и наличие дефектов наполнения. Как правило, первое введение пробной дозы рентгеноконтрастного вещества осуществляют при положении верхушки катетера на уровне слияния общих подвздошных вен, хотя необходимость в контрольной флебографии может возникнуть и раньше, например, при затруднениях во время проведения катетера по нижней полой вене.

Далее флебографию производят в дистальном отделе общей подвздошной вены на стороне поражения. Третью пробную дозу рентгеноконтрастного вещества вводят в бедренную вену на уровне паховой складки. Таким же образом исследуют контралатеральный подвздошный сегмент. Поэтапная флебография позволяет установить проксимальную границу тромба, положение катетера, условия введения рентгеноконтрастного вещества и проекцию флебографии. При этом исключается продвижение катетера по нижней полой вене и её притокам «вслепую», а также предупреждается такое осложнение, как фрагментация тромба с эмболией лёгочной артерии.

После выявления проксимальной границы тромба переходят к флебографии.Оконечниккатетераустанавливаютнадверхушкойтромбавслучаеего окклюзивного характера, а при флотации тромба ближе к его основанию. В зависимости от локализации тромба проводят ангиографию илиофеморального (рис. 1) или илиокавального (рис. 2) сегмента. Одномоментно вводят от 20 до 40 мл рентгеноконтрастного вещества со скоростью 15–25 мл/с и выполняют серию­ рентгеновской съёмки.

159

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Рис. 1. Пациент М., 29 лет, Массивная ТЭЛА; Илиокавограмма; на ангиограмме: справа – общая подвздошная вена проходима; наружная подвздошная вена окклюзирована, внутренняя подвздошная вена и её притоки свободно контрастируются (вероятнее всего, бассейн правой внутренней подвздошной вены стал источником массивной эмболии в легочную артерию); слева –общая подвздошная вена окклюзирована

Рис. 2. Кавограмма. Просвет НПВ свободен на большей своей части; в интерренальном отделе видны смывы неконтрастированной кровью из почечных вен; над конфлюенсом подвздошных вен визуализируется дефект контрастирования в просвете инфраренального отдела НПВ длиной до 6 см – флотирующий тромб от устья окклюзированной левой общей подвздошной вены; правая общая подвздошная вена проходима

160

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/