6 курс / Кардиология / ХИРУРГИЧЕСКОЕ_ЛЕЧЕНИЕ_ИНФЕКЦИОННОГО_ЭНДОКАРДИТА_И_ОСНОВЫ_ГНОЙНО

Современные конструкции клапанных протезов позволяют адекватно корригиро­ вать гемодинамику и получить хорошие клинические результаты. Вместе с тем об­ щепризнано, что функциональный результат оперативного вмешательства зависит не только от адекватности операции, но и от сохранности сократительного миокарда.

Клиническое течение даже гемодинамически выраженных аортальных пороков характеризуется длительным периодом компенсации кровообращения и долгим от­ сутствием жалоб у больных, несмотря на значительную нагрузку по работе. Этот латентный период в течении болезни может длиться 10–15 лет и более, хотя левый желудочек на этом этапе испытывает значительные перегрузки. Появление первых субъективных симптомов болезни (одышка, повышенная утомляемость, головокру­ жение при физической нагрузке) свидетельствует о срыве компенсации, об угрожаю­ щем переломе в состоянии больного. У больных с аортальными пороками с этого момента болезнь обычно быстро прогрессирует, несмотря на строгий режим и соот­ ветствующую терапию. Появляются один или несколько признаков из грозной триа­ ды симптомов: обмороки при физической нагрузке, стенокардия, сердечная астма, которые могут привести к гибели больного через 1–2 года. При консервативном ле­ чении этих больных мало оснований для оптимизма. Если больной с аортальным пороком направляется к хирургу тогда, когда уже имеются проявления общей сер­ дечной недостаточности (увеличение печени, отеки, асцит), то это означает, что нуж­ ное время упущено. В связи с этим особенно важным фактором является своевре­ менная оценка состояния гемодинамики и сократительного миокарда, выполненная на основе комплексного клинико-инструментального обследования. Необходимость оперативного вмешательства у больных с клиническим проявлением болезни сомне­ ний не вызывает. Споры вызывает вопрос о показаниях к операции у больных, у ко­ торых отсутствуют жалобы.

В условиях стационара этот вопрос решается индивидуально после получения комплекса клинико-инструментальных и лабораторных данных, позволяющих су­ дить о тяжести общего состояния больного, показателях внутрисердечной и цен­ тральной гемодинамики.

Прямыми показаниями к операции многие авторы считают ангинозные боли, об­ мороки и сердечную астму. По этому поводу Е.Репперт еще в 1968 г. считал, что оперативное вмешательство у больного с одним или несколькими признаками упо­ мянутой выше триады обеспечит более длительную и производительную жизнь, чем медикаментозная терапия.

Однако ориентация только на субъективное состояние больного может обусло­ вить тактическую ошибку. Поэтому при определении показаний к операции на се­ годняшний день делается акцент на объективные критерии. Так, в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН придерживаются следую­ щего подхода при постановке показаний к хирургической коррекции аортального стеноза: при I стадии заболевания (градиент систолического давления менее 50 мм рт.ст.) операция не показана, но больные нуждаются в динамическом наблюдении; если во II стадии (ГСД более 50 мм рт.ст.) имеется умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка и отсутствуют головокружение и боли в области сердца, предпо­ читают выжидательную тактику, проводя тщательное диспансерное наблюдение. Появление у больных новых жалоб, возрастание перегрузки левого желудочка по данным ЭКГ или признаков начинающейся левожелудочковой недостаточности уже

231

являются достаточным основанием для операции. Абсолютно показана операция больным с резким стенозом (ГСД более 80 мм рт.ст.).

Хирургическое лечение необходимо, если при аортальной недостаточности появи­ лись признаки хронической недостаточности кровообращения или жалобы, соответ­ ствующие III или IV функциональному классу NYHA. Любая отсрочка хирургиче­ ского вмешательства отрицательно влияет как на непосредственные, так и на отда­ ленные результаты.

Уменьшение объемной нагрузки на левый желудочек после имплантации клапана способствует нормализации его функции, если миокард не претерпел необратимых изменений до операции. Когда же такие изменения наступили, возникает прогресси­ рующая сердечная недостаточность, которая является самой частой причиной смер­ ти после технически успешно выполненного хирургического вмешательства. Чтобы избежать послеоперационной недостаточности кровообращения, замена клапана у больных с тяжелой аортальной недостаточностью должна производиться до появ­ ления жалоб, свидетельствующих о серьезной миокардиальной дисфункции.

Важную информацию о размерах и функции левого желудочка у больных с хрони­ ческой аортальной недостаточностью можно получить с помощью эхокардиографии. О необходимости хирургического лечения аортальной недостаточности свидетель­ ствуют следующие ЭхоКГ-показатели: 1) диастолический размер левого желудочка 75 мм и более; 2) систолический размер левого желудочка 55 мм и более; 3) фракция укорочения меньше 25% или фракция изгнания меньше 40%; 4) соотношение радиу­ са левого желудочка и толщины его стенки больше 3,8 (Ross, 1981).

Определение показаний к оперативному лечению инфекционного эндокардита – весьма ответственная задача. В современных условиях по мере разработки методов санации камер сердца, изучения результатов хирургического лечения инфекционно­ го эндокардита, а также совершенствования методик его ранней диагностики показа­ ния к оперативному лечению существенно расширились. Основной целью хирурги­ ческого лечения этой патологии стало раннее оперативное вмешательство на сердце при минимальных внутрисердечных разрушениях и до развития других тяжелых осложнений. Это основывается прежде всего на возможности ранней диагностики заболевания и уточнения характера внутрисердечного поражения.

Анализ мировой литературы и собственного опыта позволил выделить следующие конкретные показания к оперативному вмешательству на сердце при осложненных формах ДАК:

•\больной относится к III или IV функциональному классу по классификации NYHA при выраженном аортальном пороке;

•\появление одного или нескольких признаков из так называемой триады симпто­ мов – обмороки, сердечная астма, ангинозные боли;

•\больной относится к I или II функциональному классу по NYHA при снижении сократительной способности миокарда левого желудочка, выражающейся в умень­ шении фракции изгнания ниже 50% или увеличении конечно-систолического объе­ ма свыше 60 мл/м, несмотря на медикаментозное лечение;

•\градиент систолического давления более 50 мм рт.ст. при изолированном аор­ тальном стенозе;

•\повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке более 15 мм рт.ст. при значительной аортальной недостаточности;

232

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•острое разрушение аортального клапана при инфекционном эндокардите;

•артериальные тромбоэмболии при инфекционном эндокардите;

•признаки формирования абсцесса корня аорты при инфекционном эндокардите двустворчатого аортального клапана;

•неэффективность этиотропной терапии в течение 3 недель.

Противопоказания к операции могут быть общего и частного характера. К перво­ му относится состояние больного, которое может отрицательно повлиять на исход операции и угрожать его жизни: диабет, гипертония, перенесенные инфаркт или ин­ сульт, злокачественная опухоль. При инфекционном эндокардите эти противо­ показания являются относительными и требуют индивидуальной оценки. Относи­ тельными­ противопоказаниями являются возраст и ожирение.

Операция противопоказана при тотальном понижении сократительной функции миокарда, особенно если это сопутствует длительно существующему аортальному пороку. Если снижение сократительной функции миокарда произошло вследствие крупноочагового или выраженного диффузного кардиосклероза и связано с необра­ тимыми изменениями в сердечной мышце, то операция не даст эффекта и будет чревата серьезными опасностями.

Наличие тяжелых, необратимых изменений во внутренних органах, развившихся в результате инфекционного эндокардита (глубокие склеротические изменения миокар­ да, легких, почек и печени, тяжелые необратимые изменения со стороны центральной нервной системы в результате эмболии сосудов головного мозга и пр.), являются проти­ вопоказанием к вмешательству. Такие больные подлежат симптоматической терапии.

Наилучшие результаты лечения могут быть получены при раннем оперативном вмешательстве на сердце, когда операция носит лечебный характер в отношении са­ мого заболевания и профилактический в отношении его порой инвалидизирующих или даже смертельных осложнений.

9.2.2.Инфекционный эндокардит митрального клапана

9.2.2.1.Анатомические особенности митрального клапана

Как известно, митральный клапан состоит из фиброзного кольца, имеющего овальную форму, двух створок (хотя количество их может достигать пяти), несколь­ ких папиллярных мышц с 20–70 сухожильными хордами. От каждой папиллярной мышцы большая часть хорд прикрепляетcя к соответствующей створке, но часть – к противоположной. Размеры хорд колеблются от 0,5 см до 2,8 см. Сосочковые мышцы могут иметь одно основание и несколько верхушек. Хорды отходят как от верхушек, так и от тел папиллярных мышц. Общее количество сосочковых мышц в левом желудочке варьирует от 2 до 6. Они являются продолжением миокарда желу­ дочка и занимают среднюю треть длины его стенок. Длина окружности фиброзного кольца митрального клапана обычно составляет 9–12 см (в среднем 8,1 ± 1,7 см).

Задняя створка уже,`

но более длинная (по протяженности прикрепления к фиброз­

ному кольцу), чем передняя. Ориентировочный размер передней створки у взрослых 3,0 × 2,8 см, задней – 5,7 × 2,0 см. Между размерами створок и толщиной фиброзного кольца зависимость прямо пропорциональная. Дополнительные створки образуют­ ся в 38,5% наблюдений за счет расщепления задней. Средняя площадь митрального отверстия – 8,0 ± 2,0 кв.см.

233

Самое большое количество разночтений относительно анатомии митрального клапана касается, пожалуй, его хордального аппарата. Ранее большинство авторов использовали классификацию, предложенную J.Tandler в 1913 году, по которой хорды имеют 3 разновидности:

•\хорды 1-го порядка прикрепляются к свободному краю створки (краевые хорды); •\хорды 2-го порядка прикрепляются к желудочковой поверхности створки

на 6–8 мм от ее свободного края; •\хорды 3-го порядка прикрепляются к базальной части створки к ее желудочко­

вой поверхности.

К серьезным недостаткам этой классификации можно отнести отсутствие морфофункциональных различий между­ хордами. Например, структуры, классифицируе­ мые J.Tandler как хорды разного порядка, могут выполнять одну функциональную роль ввиду наличия общего начала.

J.Brock (1952) акцентировал внимание на двух утолщенных хордах, прикреплен­ ных к «более центральной части» передней створки, определив область их прикре­ пления как «критическую» для функции этой створки. По современным представле­ ниям, это – опорные хорды передней створки митрального клапана (рис. 9.22).

Тщательное исследование взаимоотношения морфологии хорд с местами их при­ крепления к створкам привело J.Lam et al. в 1970 г. к разработке новой классифика­ ции хорд митрального клапана. По предложенному им принципу, истинные хорды ЛЖ делятся на хорды створок и межстворочные, т.е. комиссуральные. Хорды ство­ рок делятся, в свою очередь, на хорды передней створки и хорды задней створки. Первые представлены двумя типами – хордами утолщенной зоны и опорными хор­ дами. Хорды задней створки представлены тремя типами – хордами утолщенной зоны, хордами расщелин задней створки и базальными хордами. Ложные хорды ис­ ключены из этой классификации. В классификации J.Lam подчеркивается различие между хордами створок и комиссуральными хордами, а также определяются четыре различных типа хорд створок митрального клапана в зависимости от места их при­

			крепления к створкам:
			1 – комиссуральные хорды, которые,
			прикрепляясь к комиссурам, определя­
			ют место деления митрального клапана
			на переднюю и заднюю створки;
			2 – хорды, прикрепляющиеся к утол­
			щенным зонам передней и задней ство­
			рок митрального клапана. Две хорды
			утолщенных зон передней створки
			толще, чем аналогичные хорды задней
	Б	А	створки и хорды другой локализации.
			Эти хорды утолщенных зон передней
			створки называются опорными, т.к. не­
	Рис. 9.22. Опорные хорды передней створки		сут основную нагрузку. Они крепятся к
			желудочковой поверхности на 4 и 8 ча­
	митрального клапана со стороны желудоч-
			сах полуокружности передней створки
	ковой поверхности створки (А – передне-
			по линии смыкания створок. Хорды
	латеральная опорная хорда, Б – задне-
	медиальная опорная хорда).		утолщенной зоны в типичном случае
	234

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

делятся на три ветви до прикрепления к створке, хотя некоторые из этих хорд имеют менее трех ветвей. В последнем случае элементы прилегающих соседних хорд пере­ крывают эти зоны, восполняя дефицит;

3 – хорды расщелин задней створки крепятся к двум зонам расщепления задней створки между срединным и переднелатеральным гребнем, а также между средин­ ным и задне-медиальным гребнем;

4 – базальные хорды представлены одиночными утолщенными нитями, которые идут от задней стенки ЛЖ и прикрепляются к базальной зоне задней створки ми­ трального клапана.

Учитывая постоянный интерес к клапансберегающим операциям, в патологоана­ томическом отделении были изучены 60 нормальных митральных клапанов. Для исследования отбирались сердца умерших, не имевших клинических и эхокардио­ графических проявлений митральной регургитации. Из них было 37 мужчин и 23 женщины. Средний возраст составил 54 года (от 17 до 72 лет).

Эти исследования подтвердили, что функциональная анатомия створок во многом определяется строением подклапанного аппарата и местами прикрепления хорд. Идентификация комиссур, делящих клапан на переднюю и заднюю створки, произ­ водится по комиссуральной хорде (comissural hordae tendineae). В норме существуют две такие хорды. Одна идет к передне-латеральной комиссуральной зоне, другая – к задне-медиальной. Это особенно важно при выполнении открытой митральной комиссуротомии.

Комиссуральная хорда в 98,3% случаях отходит единым стволом от верхушки со­ ответствующей папиллярной мышцы и далее дает радиальные ветви, прикрепляю­ щиеся к свободному краю комиссуральных зон створок. Точное распознавание этих хордпозволяетвсложныхслучаяхвыделитьантеро-латеральнуюизадне-медиальную комиссуральные зоны и две створки, переднюю и заднюю. Комиссуральные хорды являются основными опорными «стволами», вторичные ветви которых крепятся к свободному краю комиссуральных зон створок митрального клапана (рис. 9.23).

Папиллярные мышцы также являются ориентиром комиссур митрального клапа­ на. Передне-латеральная папиллярная мышца в 85% случае имеет одну головку, от вершины которой отходит комиссуральная хорда. Задне-меди­альная­ папилляр­

	ная мышца в 63,3% случаях имеет одну
	головку, в 21,7% случаев – две, а в 15%
	случаев три головки.
	Сухожильные хорды передней створ­
	ки, прикрепляются к дистальной ее части,
	которая грубее и толще при пальпации, в
	связи с чем ее называют утолщенной
	зоной. Она полукруглая по форме, рас­	А
	ширяется в центральной части створки и	Б
	сужается по направлению к комиссураль­
	нымзонам,переходявних.Максимальная
	ширина утолщенной зоны составляет от
	0,8 до 1,0 см при измерении от свободного	Рис. 9.23. Комиссуральные хорды митраль-
	края передней створки до линии смыка­
		ного клапана. А – передне-латеральная, Б –
	ния ее с задней.	задне-медиальная.

235

Передняя створка митрального клапана имеет полулунную или трапециевидную форму. На предсердной поверхности ее имеется гребень, идущий вдоль свободного края створки, но на расстоянии 0,8–1,0 см от него. Гребень представляет собой линию смыкания створок митрального клапана и формируется прикрепляющимися хордами утолщенной зоны передней створки митрального клапана. Утолщенная зона створки находится между гребнем и свободным краем створки (рис. 9.24). В мо­ мент смыкания створок клапана, утолщенная зона входит в контакт с задней створ­ кой митрального клапана. Между утолщенной зоной и кольцом клапана передняя створка представлена мембранозной частью. Эта часть не имеет прикрепляющихся к ней хорд, но со стороны желудочковой поверхности к ней могут фиксироваться

	продолжения хорд, прикрепляющихся к утолщенной зоне.
		Передняя створка митрального клапа­
		на участвует в формировании выходного
		тракта ЛЖ, прикрепляясь к фиброзному
		основанию сердца, где граничит с левой
		коронарной и некоронарной створками
		клапана аорты.
		Хорды, прикрепляющиеся к этой зоне,
		называются хордами утолщенной зоны.
		В 86,7% случаях каждая хорда утолщен­
		ной зоны разделялась на 3 ветви перед
		прикреплением к створке клапана. Одна
		хорда крепится к свободному краю створ­
		ки и является краевой хордой, вторая –
		по линии смыкания створок и третья –
		далее от края створки (рис. 9.25).
	Рис. 9.24. Вид передней створки с подкла-	Свободный	край задней	створки
		имеет небольшие по глубине расщели­
	панным аппаратом (утолщенная зона обведе­	ны. В 56 из 60 случаев задняя створка
	на пунктирной линией).
		имела большой средний гребень и два
		меньших по размеру: передне-латераль­­
	А	ный и задне-медиальный комиссураль­
		ный гребни.
	Б	К задней створке крепятся хорды трех
		типов. Базальные хорды (IV тип) име­
	В А
		ются только у задней створки. Эти хорды
	Б
		крепятся к базальной части задней
	В
		створки, и в 86,8% они отходили от зад­
		ней стенки ЛЖ. Каждая базальная хорда
		представлена одиночным тяжем, расши­
		ряющимся перед прикреплением к
	Рис. 9.25. Типичный вариант крепления хорд	створке.
		Второй тип хорд, прикрепляющихся к
	утолщенной зоны к передней створке: А –
		задней створке	митрального	клапана,
	краевая хорда; Б – хорда, прикрепляющаяся
		морфологически сходен с хордами утол­
	по линии смыкания створок; В – хорда, при­
	крепляющаяся за линией смыкания створок.	щенной зоны передней створки. В целом
	236

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

эти хорды короче и тоньше по сравнению с хордами утолщенной зоны передней створки. Задняя створка не имеет опорных хорд, но имеет хорды, прикрепляющиеся к местам расщелин и, соответственно, называемые хордами расщелин задней створ­ ки (рис. 9.26).

От каждой из этих хорд радиально отходят вторичные ветви, подобно вееру­. Они крепятся к свободному краю задней створки. В каждой из расщелин основная хорда идет глубже края расщелины и крепится к прилегающей зоне створки. Две хорды расщелин делят­ заднюю створку на три гребня, и она имеет более широкое по протяженности прикрепление к кольцу, чем передняя (рис. 9.27).

Каждая расщелина задней створки имеет свою хорду, по которым можно ее иден­ тифицировать. На задней створке выделяли три зоны: утолщенную, мембранозную (или свободную) и базальную.

	Утолщенная зона определялась так
	же, как и на передней створке по линии
	смыкания и свободному краю створки.
	Как и на передней створке, утолщенная
	зона является наиболее широкой частью
	срединного гребня и сужается по на­
	правлению к расщелинам и комиссурам.
	Гребни имеют узкую свободную зону,	А
	распространяющуюся по направлению к
	кольцу, где, не доходя 2–3 мм до кольца,	Б	В
	она переходит в базальную. Последняя
	получает хорды, идущие от трабекул		Г
	задней стенки ЛЖ. Наиболее четко ба­	Рис. 9.26. Хорды задней створки митрального
	зальная зона выражена на срединном
		клапана: А – хорда расщелины задней створки;
	гребне задней створки митрального кла­	Б – передне-латеральный гребень задней створ­
	пана из-за большого числа прикрепляю­	ки; В – срединный гребень задней створки;
	щихся к ней базальных хорд.	Г– хорды утолщенной зоны задней створки.
	Замыкательная функция митрального
	клапана достигается удержанием ство­
	рок в одной плоскости с митральным	А
	кольцом. Это достигается за счет нали­	В	Б
	чия 4 типов хорд створок митрального
	клапана. Морфология и структура хор­
	дального аппарата определяются локали­
	зацией мест прикрепления хорд к створ­
	кам митрального клапана, т.е. функция	Д	Г
	отдельных хорд вытекает из их морфоло­
	гического строения. Комиссуральные
	хорды, имея веерообразную структурно-
	пространственную организацию, скла­	Рис. 9.27. Задняя створка митрального кла-
	дываются в момент закрытия митрально­	пана: А – срединный гребень задней створки;
		Б – передне-латеральный гребень; В – задне-
	го клапана, приводя к смыканию створки
		медиальный гребень; Г – передне-латеральная
	и комиссуральные зоны митрального
		папиллярная мышца; Д – задне-медиальная
	клапана. Хорды утолщенной зоны, каж­	папиллярная мышца.

237

дая из которых идет от одной основной хорды, представляют собой функциональные единицы, а опорные хорды, будучи наиболее мощными структурами, прикрепленны­ ми к передней створке, удерживают строгую линию распределения нагрузки в пло­ скости кольца митрального клапана. Хорды расщелин задней створки и базальные несут основную нагрузку в удержании задней створки в плоскости кольца. Хорды утолщенной зоны створок, комиссуральные хорды и хорды расщелин задней створки имеют двойную функциональную роль, т.к. наряду с удержанием створок в плоскости митрального кольца сохраняют и линию смыкания створок, предотвращая мит­ ральную регургитацию.

Знание топографической и функциональной анатомии митрального клапана абсо­ лютно необходимо для проведения клапансберегающих пластических операций.

		Из важных анатомических образова­
ЛКА	ПКА	ний, о которых необходимо помнить при
		протезировании митрального клапана,
		следует упомянуть близость аортально­
		го клапана (в области митрально-аор­
		тального­ контакта), огибающей артерии
		и левой ножки пучка Гиса (6–15 мм от
		фиброзного кольца). Близость аорталь­
МА-		ного клапана нужно учитывать при на­
сочленение		ложении швов на фиброзное кольцо в
А
		области передней комиссуры, чтобы не
		захватить в шов некоронарную створку
		аортального клапана, вызвав тем самым
		артифициальную аортальную недоста­
		точность. Близость­ же огибающей арте­
		рии (рис. 9.28) чревата ее прошиванием
		с развитием периоперационного острого
		инфаркта миокарда и тяжелой миокар­
		диальной слабости, как правило, с ле­
		тальным исходом.

Б

Рис. 9.28. Проекция огибающей артерии и некоронарной створки аортального клапана на фиброзное кольцо митрального клапана:

А – схема; Б – препарат.

238

9.2.2.2. Особенности клинической картины и суть нарушений внутрисердечной гемодинамики при инфекционном эндокардите митрального клапана

Митральная недостаточность отно­ сится к тем порокам сердца, которые протекают не столь драматично, как, на­ пример, острое разрушение аортального клапана. Но такое обстоятельство толь­ ко расхолаживает и терапевтов, и хирур­ гов в отношении сроков оперативного лечения. Именно эта мягкость течения и приводит, в конце концов, к менее удач­

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ным результатам хирургического лечения инфекционного эндокардита митрального клапана. Приводим клинический пример.

Больной О., 30 лет, во время эмоционального телефонного разговора вдруг почувствовал, что «в груди что-то оборвалось». Происходило это в часы вечернего досуга в его собственной квартире и, в буквальном смысле, в кругу семьи. При этом молодому человеку внезапно стало так плохо, что супруга сразу же вызвала «Скорую помощь», и он был срочно госпитализирован в отделение реанимации одной из ведомственных городских больниц. Со слов жены выяснилось, что в последние 2–3 дня муж чувствовал какое-то недомогание, познабливание, но не придавал этому значения. В больнице при рентгенографии грудной клетки выявлено тотальное затемнение правого легочного поля. Это сопровождалось подъемом температуры тела и выраженной дыхательной недостаточностью. Поэтому состояние больного было расценено как острая правосторонняя сливная пневмония: сразу же налажено дыхание кислородом через маску, лечение антибиотиками, сердечными гликозидами, дезагрегантами и т.п.

Однако, все усилия не дали желаемого результата в течение ближайших 6–7 дней. Кроме всего прочего, у больного с момента поступления выслушивался грубый систолический шум над всей поверхностью сердца с максимумом в точке Боткина и над верхушкой. В связи с этим и был приглашен на консультацию кардиохирург. Все это время пациент продолжал находиться в отделении реанимации из-за выраженной сердечно-легочной недостаточности. Явления дыхательной недостаточности доминировали, возможно, потому, что в условиях строгого постельного режима физическая активность больного фактически была сведена к нулю. Диагноз тотальной митральной недостаточности сомнений не вызывал. Показания к операции на сердце были однозначные. Но в то же время клинико-рентгенологически определялась картина тяжелой сливной правосторонней пневмонии. И брать больного на операцию в условиях ИК с такими легкими казалось неоправданным.

Принято решение продолжить консервативную терапию и попытаться добиться разрешения пневмонии, после чего вернуться к вопросу об операции на сердце.

В течение двух недель эта тактика осуществлялась с кратковременным улучшением, однако состояние больного начало прогрессивно ухудшаться и бесперспективность консервативной терапии стала очевидной. После повторной консультации кардиохирурга пациент был переведен в клинику сердечно-сосудистой хирургии

A

Б

Рис. 9.29. А – разрушенный митральный клапан больного О.; Б – тотальная митральная недостаточность у больного О.

239

им. П.А.Куприянова в тяжелом состоянии. Эхокардиографическое исследование подтвердило тотальную митральную недостаточность (рис. 9.29).

Вечером того же дня легочно-сердечная недостаточность наросла и больной переведен на ИВЛ. Сердечная деятельность поддерживалась умеренными дозами допамина (4–6 мкг/кг/мин). Сохранялись выраженная интоксикация и гипоксемия. Сознание отсутствовало (кома).

Шансов спасти больного было ничтожно мало, поэтому была предпринята операция «отчаяния». 06.12.1996 г. было выполнено срочное оперативное вмешательство. Правосторонняя передне-боковая торакотомия в IV межреберье с пересечением хря­ ща верхнего ребра. В плевральной полости около 500 мл серозной жидкости. Правое легкое багрово-синюшного цвета и практически тотально опеченелое. Естественно, что такое легкое совершенно не спадалось и, конечно, не функционировало. Подключен АИК: полые вены – левая бедренная артерия. Холодовая кардиоплегия в корень аорты. Доступ в ЛП через его правую стенку. Передняя створка митрального клапана полностью оторвана и пролабирует в полость левого предсердия. По краям в области разрыва – вегетации. Клапан иссечен с оставлением интактной задней створки, и после санации левых камер (спирт, йод) в митральную позицию имплантирован отечественный дисковый протез МИКС-МДМ-31. Двурядный шов стенки левого предсердия. Профилактика воздушной эмболии. Сердечная деятельность восстановлена разрядом дефибриллятора. Однако попытки отключения АИКа приводили к быстрому падению гемодинамики и, несмотря на максимальные дозы адреномиметиков, глюкокортикоидов сердечная деятельность угасала на глазах. Длительное (в течение 130 минут) вспомогательное кровообращение также не возымело действия. Констатирована смерть больного на операционном столе. Общее время операции – 378 минут, время искусственного кровообращения – 211 минут, время пережатия аорты – 72 минуты.

Случай этот нетипичный из-за столь острого начала и не совсем обычных пропор­ ций в проявлениях заболевания. Несмотря на то, что диагноз митральной недоста­ точности не вызывал сомнений при первом же осмотре, смущало то, что легочные проявления почему-то были односторонними. Учитывая, что такая рентгенологиче­ ская картина отмечалась с момента поступления, то вполне вероятно, что заболева­ ние все же началось с пневмонии, а митральная недостаточность просто усугубила его. Но этот ход мыслей оказался ошибочным. Сейчас трудно сказать, смогли бы мы спасти этого человека, взяв его на операцию сразу же после первого осмотра. Возможно, и не смогли бы. Но то, что шансов у нас было бы значительно больше – несомненно, хотя бы из-за частично сохранившихся резервов миокарда и, возможно, еще обратимых изменений в легких.

Сейчас понятно, что первичным был порок сердца – острая митральная недоста­ точность в результате первичного инфекционного эндокардита митрального клапана с разрывом его передней створки, а изменения со стороны легких развились как следствие этого. Смутило молниеносное начало заболевания с преобладанием сим­ птомов дыхательной недостаточности и необычная рентгенологическая картина со стороны легких. Конечно, в таком случае без ликвидации причины вряд ли возмож­ но устранить легочную патологию.

Этот пример сконцентрировал в сжатом виде негативные стороны острого разру­ шения митрального клапана при инфекционном эндокардите. В более «классиче­

240

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/