6 курс / Кардиология / ХРОНОТРОПНАЯ ФУНКЦИЯ СЕРДЦА
.pdfХРОНОТРОПНАЯ ФУНКЦИЯ
СЕРДЦА
Монография
Подредакцией В.А. Снежицкого
Гродно
ГрГМУ
2011
1
УДК 616.125.4-008.64-073.97 ББК 54.101
Х94
Рекомендовано Редакционно-издательским советом УО «ГрГМУ» (протокол № 03 от 03.03.2011 г.).
Авторы: ректор УО «ГрГМУ», д-р мед. наук, проф. В.А. Снежицкий; доц. каф. госпитальной терапии УО «ГрГМУ», к.м.н. А.В. Раков;
зав. каф. факультетской терапии УО «ГрГМУ», к.м.н. В.И. Шишко; ассист. каф. госпитальной терапии УО «ГрГМУ», к.м.н. Е.С. Пелеса; аспирант каф. госпитальной терапии УО «ГрГМУ» М.С. Дешко; ассист. каф. госпитальной терапии УО «ГрГМУ» Н.В. Шпак; зав. отделением функциональной диагностики УЗ «ГОКД» Е.А. Снежицкая; аспирант каф. математики УО «ГрГУ им. Я. Купалы» Т.Н. Снежицкая.
Рецензенты: проф., д-р мед. наук В.В. Макеев; зав. каф. кардиологии ГУО «БелМАПО», проф., д-р мед. наук А.М. Пристром.
Хронотропная функция сердца : монография / В.А. Снежицкий Х94 [и др.] ; под ред. В.А. Снежицкого. – Гродно : ГрГМУ, 2011. – 232 с.
ISBN 978-985-496-765-3
В монографии приведены сведения, касающиеся оценки хронотропной функции сердца, описаны новые методы оценки функции автоматизма синусового узла. Приведены данные по этиологии, патогенезу, классификации, клинике и диагностике дисфункций синусового узла. Систематизированы и обобщены современные данные по проблеме синдрома брадикардии-тахикардии, одной из самых сложных форм синдрома слабости синусового узла. Определены современные подходы к оценке показателя частоты сердечных сокращений покоя, как независимого фактора риска сердечно-сосудистых осложнений.
Изложены результаты комплексного клинико-инструментального обследования больных с артериальной гипертензией, фибрилляцией предсердий, дисфункцией синусового узла. Приводятся результаты исследования циркадных ритмов частоты сердечных сокращений. Приведены результаты оценки влияния частоты сердечного ритма на функцию эндотелия и жесткость артериальных сосудов.
Рекомендуется для врачей-кардиологов, терапевтов, врачей общей практики и студентов медицинских вузов.
УДК 616.125.4-008.64-073.97 ББК 54.101
ISBN 978-985-496-765-3 |
© УО «ГрГМУ», 2011 |
2
Оглавление |
|
Перечень условных обозначений........................................... |
5 |
Введение..................................................................................... |
7 |
1. Частота сердечных сокращений и риск сердечно- |
|
сосудистых заболеваний |
|
В.А.Снежицкий..................................................................... |
8 |
2. Структурные и электрофизиологические свойства |
|
синусового узла |
|
В.А.Снежицкий................................................................... |
28 |
2.1. Анатомия и электрофизиология синусового узла .......... |
28 |
2.2. Иннервация СУ.................................................................. |
29 |
2.3. Свойства автоматизма СУ................................................. |
30 |
2.4. Механизмы регуляции автоматизма СУ ......................... |
33 |
3.Методы диагностики нарушений хронотропной функции сердца
В.А.Снежицкий, В.И.Шишко............................................ |
54 |
3.1. Клинические проявления синусовых брадиаритмий....... |
54 |
3.2. Инструментальная диагностика нарушений |
|
хронотропной функции сердца......................................... |
57 |
3.2.1. Роль и место электрокардиографии в диагностике |
|
нарушений хронотропной функции сердца............ |
57 |
3.2.1.1. Стандартная ЭКГ...................................... |
57 |
3.2.1.2. Холтеровское мониторирование ЭКГ....... |
61 |
3.2.1.3. Чреспищеводная |
|
электрокардиостимуляция........................ |
64 |
3.2.1.4 Анализ вариабельности сердечного ритма79 |
|
3.2.2.Тест с физической нагрузкой................................... |
80 |
3.2.3. Ортостатические пробы........................................... |
82 |
3.2.3.1. Активная ортостатическая проба........... |
83 |
3.2.3.2. Пассивная ортостатическая проба |
|
(тилт-тест)............................................... |
83 |
3.2.3.3. Модифицированная (динамическая) орто- |
|
клиностатическая проба........................... |
86 |
3 |
|
4.Способ интегральной оценки хронотропной функции сердца
В.А.Снежицкий, М.С.Дешко, А.В.Раков, |
|
Т.Н.Снежицкая................................................................. |
100 |
5.Характеристика хронотропной функции сердца и циркадных ритмов у пациентов с артериальной гипертензией и пароксизмальной фибрилляцией
предсердий
Е.С.Пелеса, В.А.Снежицкий, Е.А.Снежицкая..............121
6.Хронотропная функция сердца и структурнофункциональное состояние артериального
сосудистого русла при фибрилляции предсердий |
|
М.С.Дешко, В.А.Снежицкий ........................................... |
171 |
7. Оценка хронотропной функции сердца у пациентов |
|
с различными формами синдрома слабости |
|
синусового узла |
|
Н.В.Шпак, В.А.Снежицкий............................................. |
196 |
4
Перечень условных обозначений
АВ – атриовентрикулярная АГ – артериальная гипертензия
БИМ – безболевая ишемия миокарда ВДСУ – ваготоническая ДСУ ВСАП – время сино-атриального проведения
ВВФСУ – время восстановления функции синусового узла ВСР – вариабельность сердечного ритма ВЭМ – велоэргометрия
ДР ЛП – диастолический размер левого предсердия ДСУ – дисфункция синусового узла Жел-ЭС – желудочковые экстрасистолы ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИВСУ – интервал выскальзывания синусового узла ИРСАУ – истинный ритм синусового узла
КВВФСУ – корригированное время восстановления функции синусового узла
КДРлж – конечно-диастолический размер левого желудочка КДОлж – конечно-диастолический объем левого желудочка КСРлж – конечно-систолический размер левого желудочка КСОлж – конечно-систолический объем левого желудочка ЛЖ – левый желудочек МДС – медикаментозная денервация сердца
МОКП – модифицированная ортоклиностатическая проба Наджел-ЭС – наджелудочковые экстрасистолы НЦД – нейроциркуляторная дистония ОВР – объем выполненной работы ОП – ортостатическая проба
ПАВТ – пароксизмальная атриовентрикулярная узловая тахикардия
ПБ – парасимпатическая блокада ПЖ – правый желудочек
ПЖТ – пароксизмальная желудочковая тахикардия ПМК – пролапс митрального клапана ПФП – пароксизмальная фибрилляция предсердий СА – сино-атриальная
5
СА-бл – сино-атриальная блокада 2 степени СБ – синусовая брадикардия
СВПТ – суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия СН – стенокардия напряжения СПВЖ – синдром предвозбуждения желудочков СР – синусовый ритм
СССУ – синдром слабости синусового узла СУ – синусовый узел ТВ – точка Венкебаха
Тзслж-диаст – толщина задней стенки левого желудочка в диастолу
Тзслж-сист – толщина задней стенки левого желудочка в систолу
Тмжп-диаст – толщина межжелудочковой перегородки в диастолу
Тмжп-сист – толщина межжелудочковой перегородки в систолу
ФВлж – фракция выброса левого желудочка ФК – функциональный класс ФП – фибрилляция предсердий
ХМ ЭКГ – холтеровское мониторирование электрокардиограммы
ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦИ – циркадный индекс
ЧПЭС – чреспищеводная электрическая стимуляция сердца ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиограмма ЭС – экстрасистолия ЭхоКГ – эхокардиография
6
Введение
Большая распространенность болезней системы кровообращения и огромные социально-экономические потери общества, связанные с этим, определяют актуальность проблемы их диагностики, лечения и профилактики. В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной инвалидности и смертности населения Беларуси. Это обусловлено ведущей их ролью в трудопотерях населения республики.
Важность и значение частоты сердечных сокращений (ЧСС) покоя как прогностического фактора и потенциальную терапевтическую цель в настоящее время всеми воспринимается неоднозначно. Недавние большие эпидемиологические исследования подтвердили результаты более ранних исследований, показавших, что ЧСС покоя является независимым предиктором общей и сердечно-сосудистой смертности как у мужчин, так у и женщин с заболеваниями сердца и без таковых. Данные клинических испытаний подтверждают, что уменьшение ЧСС само по себе является важным механизмом положительного действия бета-адреноблокаторов и других, уменьшающих частоту ритма сердца, лекарственных препаратов, используемых после инфаркта миокарда (ИМ), хронической сердечной недостаточности (ХСН) и при стабильной стенокардии напряжения. Патофизиологические исследования указывают, что относительно высокая ЧСС имеет прямое негативное влияние на прогрессирование коронарного атеросклероза, возникновение ишемии миокарда и желудочковых аритмий, развитие дисфункции левого желудочка. В результате проведенных исследований выявлено, что непрерывное возрастание риска начинается с ЧСС 60 уд\мин и выше. Однако может быть сложно определить оптимальную ЧСС индивидуально, поэтому желательно поддерживать ЧСС значительно меньше традиционно определяемых границ тахикардии 90-100 уд\мин. Эти положения подтверждают потенциальную роль ЧСС и ее модуляцию в будущих руководствах по лечению сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
7
1. ЧАСТОТА СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И РИСК СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ЧСС является хорошо известным и легко определяемым клиническим показателем. Основанное на эпидемиологических данных и результатах клинических исследований мнение, что тахикардия в покое имеет отрицательный прогноз поддерживается многими практикующими врачами. Однако и профиль изменения ЧСС во время и после физической нагрузки также имеет прогностическую ценность [1].
Взаимосвязь ЧСС покоя и сердечно-сосудистой смертности
Значимая связь между ЧСС покоя и общей и сердечнососудистой смертностью была установлена в ряде эпидемиологических исследований в течение последних 25 лет [2, 3], и эта связь характерна как для общей популяции, так и для когорты лиц, страдающих ССЗ, включая АГ, ИМ, ХСН и дисфункцию ЛЖ. Так, в недавнем исследовании 10267 пациентов с острым коронарным синдромом смертность прогрессивно возрастала в период 30 дней и 10 месяцев от начала [4]. Кроме того, во многих исследованиях, многофакторный анализ подтвердил роль ЧСС как независимого предиктора смертности после коррекции по демографическим и клиническим показателям (включая уровень АД).
Два недавних больших исследования с очень большим периодом наблюдения за пациентами убедительно доказали роль и значение высокой ЧСС покоя для прогноза. В первом из них [1] ЧСС покоя измерялась у 5713 работающих мужчин в возрасте от 42 до 53 лет, не имевших ССЗ, и наблюдавшихся впоследствии в среднем 23 года. В результате выявлено, что общая смертность и частота внезапной и не внезапной смерти после ИМ возрастала пропорционально и прогрессивно ЧСС покоя. Эта связь оставалась значимой и после коррекции показателей мощности нагрузки, возраста, наличия
8
1.Частота сердечныхсокращений и рисксердечно-сосудистых заболеваний
диабета, АГ, индекса массы тела, уровня физической активности и других факторов.
Во второе исследование [5] были включены 24913 мужчин и женщин с ИБС. Медиана периода наблюдения составила 14,7 года. В результате показано, что как общая, так и сер- дечно-сосудистая смертность прямо соотносилась с ЧСС покоя при включении в исследование. Предсказательная мощность была независимой от сопутствующих АГ, диабета, курения, фракции выброса ЛЖ, количества пораженных коронарных артерий сердца. Величина относительного риска была похожей как для общей и сердечно-сосудистой смертности, так и для мужчин и женщин, пожилых и молодых пациентов с АГ и без нее, с диабетом и без, с избыточным весом и без него, со сниженной и нормальной фракцией выброса.
Относительно влияния ЧСС покоя на риск ССЗ в зависимости от пола пациентов необходимо учитывать некоторые особенности. Ожидаемая средняя продолжительность жизни у женщин больше, чем у мужчин. Кроме того, с учетом поправки на возраст ЧСС у женщин в среднем на 2-7 уд/мин выше, чем у мужчин [6, 7]. Конечно, на продолжительность жизни влияет много других факторов, кроме ЧСС, эффекты которых различаются у мужчин и женщин. Тем не менее, зависимость общей и сердечно-сосудистой смертности от ЧСС покоя для обоих полов была примерно одинаковой [6].
В настоящее время показатель ЧСС покоя включен в схемы определения риска для пациентов после острого коро-
нарного синдрома (The Global Registry of Acute Coronary Events risk prediction score) [8] и ИМ (The Gruppo Itialiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico Prevenzione risk assessment model) [9], а также тромболизиса при ИМ (The Thrombolysis in Myocardial Infarction Risk Score) [10].
Действительно важно, что только 3 показателя (ЧСС, возраст и систолическое АД) [11] были одобрены в большом исследовании пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST [12] в качестве прогностических факторов.
Тем не менее, ЧСС не включен в ряд широко известных шкал для оценки сердечно-сосудистого риска (Copenhagen Risk Score[13], European SCORE project [14], однако показа-
9
В.А. Снежицкий
тель ЧСС покоя был включен в недавно предложенный Cooper Clinic risk index для оценки риска общей смертности [15]. В более позднем исследовании, включающем 21766 человек, показано, что относительно высокая ЧСС является независимым предиктором общей смертности, причем вес этого показателя такой же, как уровня АД [15].
Как минимум 2 лекарственных препарата, широко используемых для лечения ССЗ, бета-адреноблокаторы и недигидропиридиновые антагонисты кальция, обладают эффектом снижения ЧСС. Влияние на смертность среди некоторых групп пациентов доказано для бета-адреноблокаторов (пациенты с ИМ или ХСН), и, вероятно, ассоциировано, по крайней мере частично, с лекарственно опосредованным уменьшением ЧСС. Снижение ЧСС длительное время ассоциировалось с предупреждением индуцированной нагрузкой ишемией миокарда. Употребление омега-3 жирных кислот, находящихся в жирной рыбе и рыбьем жире, ассоциируется с небольшим (1-2 уд/мин) уменьшением ЧСС, однако данные недавнего систематического обзора позволяют считать, что омега-3 жирные кислоты не оказывают четкого эффекта на общую смертность, комбинированные сердечно-сосудистые точки, онкологические заболевания [16].
Взаимосвязь ЧСС и смертности у пациентов с ИБС,
ИМ. В настоящее время получены четкие доказательства благоприятных эффектов бета-адреноблокаторов, соотносящихся с уменьшением ЧСС у пациентов, перенесших ИМ. В метаанализе 6 ранних исследований, включающих 1427 пациентов с ИМ, когда бета-адреноблокаторы назначались в течение первых 6 часов от начала симптомов, показано, что уменьшение размера ИМ коррелировало со степенью уменьшения ЧСС [17].
В этой же работе проведен анализ исследований, посвященных длительному наблюдению пациентов с ИМ, получавших бета-адреноблокаторы. В 11 плацебо-контроли- руемых исследованиях, включавших более 16000 пациентов, установлена значимая связь между уменьшением ЧСС и снижением смертности [17]. В норвежском мультицентровом исследовании эффективности тимолола [18] показано, что
10