6 курс / Кардиология / Шляхто_Е_Вред_Кардиология_Национальное_руководство_2019

исключением некоторых заболеваний, связанных со значительным нарушением расслабления миокарда, таких как длительно существующая АГ или ГКМП.

•У пациентов с умеренной ДД (II степени) отношение трансмитрального Е/А составляет 0,8-1,5 (псевдонормальное) и снижается ≥50% при пробе Вальсальвы, среднее отношение Е/e' составляет 9-12, а e' <8 см/с. Другие показатели, способные подтвердить наличие этой степени, включают скорость Ar >30 см/с и отношение S/D <1. У некоторых пациентов с умеренной ДД конечное диастолическое давление ЛЖ может изолированно повышаться (при этом среднее давление в ЛП остается нормальным) и распознается при увеличении продолжительности Ar-А >30мс. ДД II степени отражает нарушение расслабления миокарда с незначительным или умеренным повышением давления наполнения ЛЖ.

•У пациентов с тяжелой ДД (III степени) имеет место рестриктивное наполнение ЛЖ с отношением Е/А ≥ 2, DtE <160 мс, ВИР ≤60 мс, фракцией систолического наполнения <40%, продолжительностью трансмитрального пика А меньшей, чем Ar, и средним отношением Е/e' >13 (или септальным Е/e' >15 и латеральным Е/e' >12). У некоторых пациентов при успешном лечении наполнение ЛЖ может улучшаться, и тип ДД трансформируется в нарушение расслабления (степень IIIa), в то время как у других давление наполнения остается рестриктивным (степень IIIb). Последний вариант предсказывает высокий риск ССО и смертности. Однако ДД IIIb степени не должна определяться в ходе одного исследования и требует повторной оценки после оптимизации лечения. Объем ЛП увеличен при II-III степени ДД, однако может оставаться в пределах нормальных значений при I степени и у пациентов на доклинической стадии заболевания.

Рекомендации по оценке степени выраженности приобретенных пороков сердца

В заключительной части в сжатом виде представлена информация европейских рекомендаций по оценке приобретенных стенозов и недостаточности клапанов (табл. 6.17-6.23) [2; 3; 5]. Несмотря на то, что эти рекомендации вышли из печати несколько лет назад, в России в большинстве лабораторий используют устаревшую классификацию тяжести пороков и, что более важно, отсутствует рутинная практика количественной оценки выраженности порока, что в значительной степени затрудняет динамическое наблюдение и объективное решение о необходимой тактике лечения.

Показатели для синусового ритма с ЧСС 60-80 уд./мин.

Таблица 6.17. Рекомендации по классификации тяжести митрального стеноза

Таблица 6.18. Рекомендации по классификации тяжести аортального стеноза

Таблица 6.19. Показатели гемодинамически значимого трикуспидального стеноза

Таблица 6.20. Градация стеноза клапана легочной артерии по степени тяжести

Таблица 6.21. Показатели тяжести трикуспидальной недостаточности

Таблица 6.22. Параметры для оценки аортальной регургитации

Таблица 6.23. Параметры оценки митральной регургитации

Окончание табл. 6.23

Заключение

В рамках одной главы в руководстве невозможно представить все возможности ЭхоКГ - наиболее часто применяющегося визуализирующего метода в кардиологии. В связи с неинвазивным характером и относительно низкой стоимостью у врачей часто появляется соблазн выполнить ЭхоКГ «на всякий случай». Однако это приводит к значительной нагрузке на систему здравоохранения, перегрузке врачей, выполняющих ЭхоКГ, и, как следствие, к неизбежному сокращению времени на одно исследование и снижению его качества. В России ситуация с обоснованностью назначения ЭхоКГ осложняется тем, что ЭхоКГ не входит в программу обучения в медицинских вузах, а специализация осуществляется в рамках постдипломного образования в процессе профессиональной переподготовки и тематического усовершенствования врачей функциональной диагностики, которые, как правило, отделены от клинической работы и, следовательно, не они определяют целесообразность проведения ЭхоКГ исследования. В связи с этим современные показания к ЭхоКГ в различных клинических ситуациях, ранжированные экспертами Американской эхокардиографической ассоциации, по степени обоснованности имеют для российских кардиологов и терапевтов особую ценность.

Стандартизация ЭхоКГ исследования и унификация заключений - еще одна не менее актуальная проблема. Отсутствие единых нормативов и подходов в количественной оценке структурно-функционального состояния камер сердца, клапанного аппарата и магистральных сосудов приводит к плохой воспроизводимости результатов исследования, проводимых не только в различных лечебно-профилактических учреждениях, но и даже в одной клинике, что, как правило, обусловлено отклонениями от стандартного протокола обследования, использованием различных нормативов, а нередко и просто низкой информативностью заключения, обусловленной недостаточным профессионализмом врача функциональной диагностики. Вследствие этого возникает необходимость повторных исследований. Один из важнейших компонентов решения данной проблемы - интеграция российского эхокардиографического сообщества в европейское и мировое образовательное пространство.

Именно поэтому в данной главе представлены ключевые фрагменты рекомендаций Европейской ассоциации по сердечно-сосудистой визуализации (ранее - Европейская эхокардиографическая ассоциация), без повседневного использования которых в настоящее время невозможно представить полноценное ЭхоКГ исследование. Активное внедрение этих рекомендаций в клиническую и научно-исследовательскую практику не только повысит «средний» уровень выполнения рутинных исследований, но и

значительно упростит трансляцию российского научного опыта в ведущие зарубежные медицинские журналы, на международные научные конференции и конгрессы.

Список литературы

1.Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B. et al. Recommendations for chamber quantification // Еиг. J. Есһоса^^га-phy. - 2006. - N 7. - Р. 79-108.

2.Lancellotti P., Tribouilloy C., Hagendorff A. et al. Еиго-pean Association of Echocardiography position papers for the assessment of valvular regurgitation. - Part 1: aortic and pulmonary regurgitation (native valve disease) // Еиго-pean Journal of Echocardiography. - 2010. - N11.-

Р. 223-244.

3.Lancellotti P., Moura L., Pierard L.A. et al. European Association of Echocardiography position papers for the assessment of valvular regurgitation. - Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease) // European Journal of Echocardiography. - 2010. - N 11. - Р. 307332.

4.Nagueh S.F., Appleton C.P., Gillebert T.C. et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography // Eur. J. Echocardiogr. - 2009. - N 10(2). - Р. 165-193.

5.Baumgartner H., Hung J., Bermejo J. et al. Echocardiography assessment of valve stenosis: EAE/ASE recommendations for clinical practice // Eur. J. Echocardiogr. - 2009 Jan. - N 10(1). - Р. 1-25.

6.Douglas P.S., Garcia M.J, Haines D.E. et al. ACCF/ ASE/ AHA/ ASNC/ HFSA/ Hrs/ SCAI/ SCCM/ SCCt/ SCM 2011 appropriate use criteria for echocardiography // Journal of the American College of Cardiology. - 2010.

7.Rudski L.G., Lai W.W., Afilalo J. et al. Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults: A Report from the American Society of Echocardiography // J. Am. Soc. Echocardiogr. - 2010. - N 23. - Р. 685-713.

8.Рекомендации по количественной оценке структуры и функции камер сердца // Российский кардиологический журнал. - 2012. - № 3(95). - С. 1-28.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ (Т.В. Балахонова,

О.Ю. Атьков)

Ультразвуковые технологии в оценке состояния сосудистого русла

В многочисленных Рекомендациях европейских и российских обществ кардиологов, изданных после 2010 г., в диагностике отводят важную роль исследованию сосудистой системы, а именно - выявлению ранних признаков доклинического поражения артерий. Наиболее часто используют такие параметры, как толщина комплекса интим-медиа (ТИМ), наличие атеросклеротической бляшки (АСБ) в сонных артериях и лодыжечный индекс давления (ЛИД) (лодыжечно-плечевой индекс давления - ЛПИ). Для оценки сосудистой стенки используют ультразвуковое дуплексное сканирование (ДС) - метод, состоящий из:

•визуализации структуры стенки и просвета артерии в В-режиме;

•исследования кровотока в режимах спектрального анализа, а также цветового картирования потока крови в скоростном (ЦДК) и энергетическом (ЭДК) режимах.

Построение изображения в В-режиме основано на разности отражения ультразвуковых волн от объектов различной УЗ. При этом соответствие анатомических структур (линий) таковым на УЗ изображении возникает только тогда, когда УЗ луч проходит от структуры с меньшей плотностью к структуре с большей плотностью. Это физическое свойство лежит в основе того, что измерить величину только интимы или только медии артериальной стенки невозможно, достоверны лишь границы КИМ; при этом измерение ТИМ достоверно только по задней, дальней от датчика стенке артерии (Wikstrand J., 2007). Анализ спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ) позволяет определить ламинарный или турбулентный характер кровотока, количественные и качественные характеристики движения частиц крови в каждой точке сосуда, что важно при определении степени стеноза и оценке гемодинамической значимости патологии артериального русла. Цветовое картирование дает наглядное представление о движении крови по сосуду в опрашиваемом объеме, позволяет выявить внутрипросветные структуры низкой эхогенности (гипоэхогенные АСБ, тромбы).

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) - метод, позволяющий получить лишь аналоговую кривую кровотока в сосуде, не дающий информации о состоянии стенки и просвета артерии. Эту технологию используют при:

•определении ЛПИ;

•оценке путей компенсации кровотока при патологии каротидного бассейна (исследование надблоковых артерий с компрессионными пробами).

УЗДГ, по мнению Российской ассоциации флебологов, не может быть использована для исследования вен. Применение контрастных препаратов в ультразвуковой ангиологии перспективно и широко используется зарубежом для выявления четких границ патологии при атеросклерозе (выявления изъязвления поверхности АСБ) и неспецифическом аортоартериите (НАА), а также для оценки плотности vasa vasorum при идентификации нестабильности АСБ. В России к 2014 г. зарегистрировано контрастное средство для УЗ-исследований «Соновью» (компания Бракко», Италия), см. ссылку http://xn--80ab2aaui. xn--p1ai/sonovue.

Технологии 3D и 4D доступны в серийно выпускаемых УЗ системах, полезны при исследовании в сложных случаях (стенозы высокой степени, состояние после стентирования), а также для определения объема АСБ, в том числе и при динамическом наблюдении. Внутрисосудистые ультразвуковые исследования (ВСУЗИ) используют для оценки состояния коронарного русла, значительно реже - для исследования периферических артерий. Современные сканеры позволяют проводить виртуальные гистологические ультразвуковые исследования АСБ.

Методика исследования. Исследование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий включает обязательное исследование брахиоцефального ствола, обеих общих, внутренних и наружных сонных артерий, подключичных и позвоночных артерий. Сканирование проводят от устья артерии до входа в череп в продольном и поперечном сечениях, прямым и латеральным доступом. Исследование артерий верхних конечностей включает оценку с обеих сторон на всем протяжении состояния подключичной, подмышечной, локтевой, плечевой и лучевой артерий, а также плантарной дуги и артерий пальцев (при наличии показаний). Артерии нижних конечностей осматривают при помощи ДС в следующем объеме: брюшной отдел аорты, общие и наружные подвздошные артерии, устья внутренних подвздошных артерий, общие, поверхностные и глубокие бедренные артерии, подколенные артерии, передние и задние большеберцовые артерии. Обязательно с применением всех режимов

сканирования оценивают стенку и просвет артерии, наличие внутрипросветных образований, ход артерии, характер кровотока до, над и за патологическим процессом, состояние окружающих тканей. В норме стенка артерии имеет двухслойную структуру, просвет полностью окрашивается в режимах цветового картирования, СДСЧ представлен узкой полосой частот (рис. 6.43, см. цв. вклейку). Исследование венозной системы проводят в продольном и поперечном сечениях на всем протяжении от НПВ:

подвздошные вены, глубокие вены конечности (общие бедренные, бедренные, глубокие вены бедра, подколенные, передние, задние и малые берцовые вены, латеральные и медиальные суральные вены) и поверхностные вены (большие и малые подкожные вены), перфорантные вены и соустья глубокой и поверхностной венозных систем. Компрессию вены датчиком проводят в поперечном сечении с интервалом 1-2 см. Состояние клапанного аппарата оценивают с применением пробы Вальсальвы и компрессионных проб. В норме стенка вены полностью спадается при компрессии датчиком, кровоток синхронизирован с дыханием (рис. 6.44, см. цв. вклейку).

Атеросклероз

Дуплексное сканирование - уникальная неинвазивная широко доступная прикроватная методика, позволяющая диагностировать изменения стенки артерии (функциональные и структурные) как на доклиническом этапе, так и клинические значимые. Для выявления различных стадий атеросклероза рекомендованы следующие ультразвуковые параметры:

•гемодинамический аспект функции эндотелия;

•локальная жесткость артериальной стенки;

•ТИМ;

•АСБ.

Гемодинамический аспект функции эндотелия (эндотелий-зависимая вазодилатация плечевой артерии, ЭЗВД ПА) определяют с помощью теста Celermajer et al. (1992) на плечевой артерии, при котором оценивают диаметр плечевой артерии до и после пробы с реактивной гиперемией. Условия проведения пробы, методика подробно проанализированы Guidelines of the international Brachial Artery Reactivity Task Force

(CoRRetti M. et al., 2002). Результаты теста во многом зависят от знаний и опыта исследователя, качества используемой аппаратуры. В настоящее время определение ЭЗВД не рекомендовано для клинических исследований с целью определения риска; при выполнении требований может использоваться в качестве инструмента научных исследований и для оценки эффективности лечения пациентов. Локальная жесткость артериальной стенки общей сонной артерии (общей бедренной артерии) определяется при исследовании в В- и М-режимах сканирования, используется в качестве научного инструмента. Доказательной базы, позволяющей использовать получаемые параметры (модуль упругости Юнга, коэффициент податливости, СС, коэффициент растяжимости, DC), в клинической практике на данный момент не существует.

Толщина комплекса интима-медиа - доказанный маркер двух, часто протекающих одновременно патологических процессов: начальных атеросклеротических изменений в слое интимальных клеток и ремоделирования артерии при АГ или с возрастом за счет гипертрофии медии. Этот параметр - суррогатный маркер доклинического атеросклероза и изменений органов-мишений при АГ. Требования к проведению исследования КИМ изложены в Манхеймском консенсусе 2004-2011 гг. С помощью УЗ высокочастотных датчиков возможно получение изображения стенки в виде двухслойной структуры;

утолщение стенки, как правило, сопровождается утратой ее двухслойности (рис. 6.45, см. цв. вклейку). Необходимым условием считают исследование артерии в двух плоскостях сканирования - прямой и боковой. Измерение ТИМ дальней от датчика (задней) стенки дистального сегмента общей сонной артерии производят от верхнего края первого эхопозитивного слоя (граница просвет-медиа) до верхнего края второго эхопозитивного слоя (граница медиа-адвентиция). Измерение ТИМ (1 см до бифуркации) может быть произведено тремя способами: ручным, автоматическим и полуавтоматическим. Предпочтение, согласно Консенсусу, отдают автоматическому методу. Значения, измеренные разными методами, могут существенно отличаться: при измерении ТИМ ручным методом получают большие величины, чем при автоматическом измерении, поэтому при анализе данных следует обязательно принимать во внимание способ измерения. В норме величина ТИМ не должна превышать 0,9 мм (Рекомендации ЕОАГ). Однако ТИМ линейно увеличивается с возрастом: от 0,48 мм в возрасте 40 лет до 1,02 мм в 100 лет (Homma S. et al., 2001); у женщин всех возрастных групп величина ТИМ меньше, чем у мужчин. Согласно Рекомендациям по ультразвуковому исследованию каротидных артерий Американского общества эхокардиографии (2008), необходим индивидуальный подход к определению нормальной величины ТИМ с учетом пола и возраста. При определении риска ССЗ, согласно Рекомендациям, значения ТИМ >75%о расценивают как достоверно высокие, свидетельствующие об увеличении риска по шкале FRS у пациента данного пола и возраста с соответствующим изменением тактики ведения. Величины ТИМ в пределах 25-75% считают средними, не влияющими на оценку риска ССЗ. Выявление ТИМ менее 25% соответствует низкому риску ССЗ.

Ориентировочными значениями верхней границы нормы, измеренными ручным способом, могут служить следующие:

•для мужчин: до 40 лет - 0,7 мм; 41-50 лет - 0,8 мм; старше 51 года - 0,9 мм;

•для женщин: до 45 лет - 0,7 мм; 46-60 лет - 0,8 мм; старше 61 года - 0,9 мм.

Увеличенная ТИМ ассоциирована с повышенным риском развития ССЗ (инсульта, инфаркта). Величину ТИМ используют для оценки эффективности лечения. Многочисленными исследованиями показано, что применение статинов в разных дозах приводит как к приросту ТИМ у пациентов с гиперхолестеринемией, так и к стабилизации параметра, а в некоторых случаях и к его уменьшению. Выявление прироста ТИМ при динамическом наблюдении является неблагоприятным фактом, ассоциирующимся с повышенным риском ССС. Однако Манхеймский консенсус (2012) пока не рекомендует использование ТИМ для индивидуального динамического наблюдения.

Атеросклеротическая бляшка - фокальная структура, выступающая в просвет артерии более чем на 0,5 мм или на 50% превышающая величину ТИМ прилежащей стенки, или высотой более 1,5 мм. ДС позволяет проводить количественную и качественную оценку АСБ. Измерение процента стеноза возможно двумя способами: по редукции площади или диаметра в поперечном сечении; процент стеноза по площади на 15-20% превышает результат, полученный при оценке по диаметру. При наличии выраженного стеноза за счет сложной, кальцинированной АСБ степень стеноза необходимо оценивать с применением спектрального анализа (по изменению скорости и характера кровотока) и цветового картирования потока.

Качественная оценка АСБ включает определение эхогенности и однородности, состояния поверхности АСБ. Однородные по эхогенности (гомогенные) АСБ разделяют на (рис. 6.46, см. цв. вклейку):

•гипоэхогенные (низкой эхогенности, по ультразвковой плотности соответствующие плотности крови в просвете артерии);

•средней эхогенности (соответствующие эхогенности мышечной ткани);

•повышенной эхогенности (соответствующие эхогенности адвентиции).

Выявление гипоэхогенных АСБ возможно только при тщательном сканировании в режимах цветового картирования потока. Отдельно выделяют кальцинированные АСБ, под ультразвуковым изображением которых определяется ультразвуковая тень; изображение подлежащих структур невозможно. При наличии кальциноза передней и латеральной стенок артерии определение процента стеноза и гемодинамической значимости патологии возможно только при спектральном анализе СДСЧ. Неоднородные по эхогенности (гетерогенные) разделяют на АСБ с преобладанием (более 50%) компонентов той или иной эхогенности. Наличие в теле АСБ гипоэхогенной полости расценивают как кровоизлияние в бляшку. Важно определить состояние поверхности АСБ как возможного источника эмболии в артерии мозга. Поверхность бляшки может быть гладкой, шероховатой и изъязвленной. Изъязвлением поверхности АСБ обычно считают наличие на ее поверхности ≥1 нарушения размерами ≥2х2 мм (рис. 6.47, см. цв. вклейку). Выявить наличие или отсутствие «свежего» тромбоза на измененной поверхности можно с использованием цветового картирования потока; при этом отличить имеющие одинаковую клиническую значимость пристеночный тромбоз от гипоэхогенного компонента АСБ не представляется возможным. Чувствительность ДС в выявлении осложнений АСБ во многом определяется качеством используемой аппаратуры и требует тщательного исследования во всех доступных плоскостях сканирования и ультразвуковых режимах; только хорошее качество изображения позволят с уверенностью описывать подобные состояния. В рекомендациях Европейского общества кардиологов (ЕОК) и РКО, как правило, рассматривают только факт наличия АСБ, однако многочисленными исследованиями показано, что структура АСБ во многом определяет клиническую картину заболевания, прямо связана с продолжительностью жизни (кривыми дожития) и должна приниматься во внимание при определении тактики ведения пациентов.

К клинически значимым атеросклеротическим бляшкам относят:

•гипоэхогенные АСБ, имеющие большое липидное ядро и тонкую покрышку, а также тенденцию к быстрому росту и являющиеся источником микротромбоэмболии;

•гетерогенные АСБ с гипоэхогенным компонентом, прилежащим к просвету;

•АСБ с высокой степенью стеноза (75% и выше), определяющим дефицит притока крови и турбулентность кровотока;

•АСБ с изъязвленной поверхностью.

По некоторым данным, к подобным АСБ можно отнести и структуры с подвижной поверхностью. Все эти бляшки соответствуют критериям нестабильных АСБ. Механизмы дестабилизации бляшки пока не достаточно ясны, и необходимо диагностировать атеросклеротические изменения на доклиническом этапе развития. Важно помнить о взаимосвязи каротидного и коронарного атеросклероза. Наличие АСБ в каротидном бассейне со стенозом менее 50% увеличивало в течение 10 лет у пациентов низкого

риска вероятность развития сердечно-сосудистого осложнения (ССО) на 39%, а наличие гемодинамически значимой АСБ (стеноз более 70%) - на 81%. Поэтому выявление субклинических атеросклеротических изменений сонных артерий

принципиально важно для оценки риска и определения тактики ведения пациентов. Наличие гипоэхогенных АСБ в сонных артериях ассоциируется независимо от других ФР с наличием комплексных АСБ в КА и высокой вероятностью развития коронарных осложнений.

Гемодинамически значимый стеноз в устье подключичной артерии (до отхождения позвоночной артерии) приводит к падению давления за стенозом и формированию одной из трех форм синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания (СППО), выявляемых при дуплексном сканировании: постоянной, переходной и латентной. Следует отметить, что формирование обкрадывания возможно только при замкнутом заднем отделе Вилизиева круга, когда обе позвоночные артерии сливаются в основную артерию, и компенсация кровотока в одной из артерий возможна из бассейна противоположной позвоночной артерии. При постоянной форме СППО, часто формирующейся при окклюзии или выраженном стенозе подключичной артерии, кровоток по ипсилатеральной позвоночной артерии во все фазы сердечного цикла имеет ретроградное направление (от мозга к руке). Переходная форма СППО сопровождается антеретроградным кровотоком по позвоночной артерии, который при пробе с реактивной гиперемией на плечевой артерии с мониторированием кровотока по позвоночной артерии (удержание в течение 3 мин давления в манжете на 50 мм рт.ст. выше САД и резкий сброс давления) переходит в ретроградный, через некоторое время возвращающийся к исходному (рис. 6.48, см. цв. вклейку). При латентной форме СППО кровоток имеет антеградное направление и только при пробе с реактивной гиперемией изменяет свое направление на частично или полностью ретроградное. Стеноз или окклюзия брахиоцефального ствола могут приводить к формированию СППО с возвратом крови в правую общую сонную артерию.

Артериальная гипертензия

УЗИ артерий рекомендовано для оценки поражения органов-мишеней при определении риска развития ССО, а именно выявление: утолщение ТИМ >0,9 мм или наличие АСБ в каротидном бассейне, снижение ЛИД <0,9. В Рекомендациях РОАГ и ESC оценивают только факт наличия АСБ без исследования ее структуры. Опубликованы данные о том, что существуют характерные изменения при АГ, так кровоизлияние в бляшку внутренней сонной артерии у больных артериальной гипертонией по сравнению с нормотониками встречается в 2,6 раза чаще (по данным гистологического исследования после каротидной эндатерэктомии). Также у больных АГ, особенно в пожилом возрасте, часто встречается деформация хода артерий в виде C-, S-образных изгибов, петлеобразных извитостей, перегибов под острым углом. Эта патология может быть и врожденной. ДС позволяет не только визуализировать изменение хода артерии, но и выявить наличие такого осложнения, как септальный стеноз (рис. 6.49, см. цв. вклейку). Снижение ЛИД при АГ - свидетельство наличия периферического атеросклероза. При АГ с целью выявления поражения сонных артерий как органов-мишений возможно использование укороченного протокола ДС с оценкой ТИМ общей сонной артерии и

наличия атеросклеротических бляшек в каротидном бассейне (позвоночные и подключичные артерии не исследуют). Такой подход позволяет сократить время исследования, повысить эффективность работы врача, однако он имеет строгие показания и не может быть применен, например, у пациентов с симптомами сосудистомозговой недостаточности (Рогоза А.Н., Балахонова Т.В., 2008).