6 курс / Кардиология / ЭКГ зубцы, сегменты, интервалы

Зубец R

Доминирующий R в aVR

Причины:

Интоксикация препаратами, блокирующими натриевые каналы Декстрокардия

Неправильное расположение электродов (электроды левой/правой руки поменялись0 местами)

Желудочковая тахикардия

Рисунок 63. Отравление препаратами, блокирующими натриевые каналы:

Высота R > 3 мм Соотношение R/S > 0,7

Рисунок 64. Декстрокардия:

Положительные комплексы QRS (с положительными P и T) в aVR

Отрицательные комплексы QRS (с отрицательными P и T) в отведении I

Отклонение ЭОС вправо

Отсутствие нарастание R в грудных отведениях (доминирующие S)

52

Зубец R

Доминирующий R в aVR

Рисунок 65. Экстремальное отклонение оси -150 градусов (северо-западная ось); QRS положительный в0 aVR, отрицательный в I + aVF. В отведении V1 имеется паттерн, похожий на БПНПГ, с более высоким0 левым кроличьим ухом — это характерно для ЖТ.

Рисунок 66. Признак Марриотта - зазубренность на нисходящем колене зубца R в отведении V1 (левое0 "ухо кролика" больше правого).

53	Книга рекомендована к изучению и покупке разделом по ЭКГ сайта https://meduniver.com/

Зубец T

Зубец T представляет период реполяризации желудочка. Поскольку скорость0 реполяризации медленнее, чем деполяризация, зубец Т широкий, имеет медленный0 подъем и более быстрый спад к изоэлектрической линии после его пика. Таким0 образом, зубец T асимметричен, а амплитуда переменна. Кроме того, зубец Т обычно0 плавно поднимается и опускается. Если на T есть какая-либо неровность (бугорок,0 выемка), следует предполагать наложение P.

Поскольку деполяризация начинается с поверхности эндокарда и распространяется0 на эпикард, в то время как реполяризация начинается с поверхности эпикарда и0 распространяется на эндокард, направление деполяризации желудочков0 противоположно направлению реполяризации желудочков. Таким образом, вектор0 зубца T на ЭКГ обычно находится в том же направлении, что и основное отклонение0 QRS. Оси QRS и T, как правило, совпадают.

54

Зубец T

Норма

У взрослых зубец T в норме положительныи в отведениях I, II и в грудных0 отведениях с V3 по V6. Отрицательныи в aVR. Может быть как положительныи,0 так и отрицательныи в отведениях aVL, III, V1.

У детеи старше 1 месяца зубец T часто инвертирован в отведениях V1, V2 и V3. У0 подростков в возрасте 12 лет и старше и у молодых людеи в возрасте до 20 лет0 зубец T может быть слегка инвертирован в aVF и инвертирован в отведении V2. В отведениях от конечностеи нормальная амплитуда - до 0,5 mV, в грудных0 отведениях - до 1,0 mV.

Не должен превышать амплитуду зубца R больше чем на 10%, кроме отведении0 V2-V4, где у молодых пациентов он бывает значительно выше.

В норме зубец Т асимметричныи: первая половина зубца Т более плавная и0 пологая, а вторая - более крутая.

При брадикардии асимметричность проявляется заметнее, а при тахикардии -0 наоборот, зубцы Т становятся симметричными.

Продолжительность связана с интервалом QT

Если электрическая проводимость сердца нарушена (например, блокада ножек0 п.Гиса), сегмент ST и зубец T не могут быть надежно оценены из-за аномальной0 реполяризации.

Патологические Т

Остроконечные Т Сверхострые Т Инверсия Т Двухфазные Т ‘Верблюжий горб’ Сплющенные Т

55	Книга рекомендована к изучению и покупке разделом по ЭКГ сайта https://meduniver.com/

Зубец T

Гиперкалиемия

Калий жизненно важен для регулирования нормальной электрической активности0 сердца. Повышение внеклеточного калия снижает возбудимость миокарда

Прогрессирующее ухудшение гиперкалиемии приводит к подавлению генерации0 импульсов СА-узлом и снижению проводимости через АВ-узел и систему Гиса-0 Пуркинье, что приводит к брадикардии и блокаде проводимости и, в конечном итоге,0 к остановке сердца

Гиперкалиемия определяется как уровень калия в сыворотке > 5,2 ммоль/л.0 Изменения на ЭКГ обычно не проявляются до тех пор, пока не появится умеренная0 степень гиперкалиемии ( 6,0 ммоль/л). Самым ранним проявлением0 гиперкалиемии является увеличение амплитуды зубца Т.

Рисунок 67. Признаки гиперкалиемии:

Остроконечные зубцы T Расширение/уплощение зубца P, удлинение PR Расширение QRS

Уровень калия в сыворотке может не коррелировать с изменениями на ЭКГ. У пациентов с относительно нормальной ЭКГ может возникнуть внезапная0 остановка сердца.

Простой способ запомнить обычный порядок наблюдаемых изменений ЭКГ — это0 логическое наблюдение за ЭКГ: изменения начинаются с зубца T и продвигаются0 вперед к интервалу зубца P/PR, а затем к комплексу QRS с расширением QRS и0 блоками проводимости.

56

Зубец T

Гиперкалиемия

Рисунок 68. Гиперкалиемия. Длинный PR-интервал. Широкие, "извращенные" комплексы QRS — они0 сливаются как с предыдущим P, так и с последующим T. Пиковые Т. Как правило, при гиперкалиемии0 затруднительно определить ритм.

Рисунок 69. Гиперкалиемия. Широкие QRS с нетипичной морфологией ПБЛНПГ. Отклонение ЭОС влево. Отсутствуют Р.

57	Книга рекомендована к изучению и покупке разделом по ЭКГ сайта https://meduniver.com/

Зубец T

Гипокалиемия

Снижение внеклеточного калия вызывает повышенную возбудимость миокарда с возможностью развития реципрокных аритмий

Гипокалиемия определяется как уровень калия в сыворотке < 3,5 ммоль/л.0 Изменения на ЭКГ обычно не проявляются до тех пор, пока не появится умеренная0 степень гипокалиемии (2,5–2,9 ммоль/л). Самым ранним проявлением0 гипокалиемии на ЭКГ является снижение амплитуды зубца Т.

Рисунок 70. Признаки гипокалиемии:

Увеличение амплитуды зубца P Удлинение интервала PR

Распространенная депрессия ST и уплощение/инверсия зубца T Выраженные зубцы U (лучше всего видны в прекардиальных0 отведениях V2-V3)

Длинный интервал QT из-за слияния зубцов T и U (= длинный0 интервал QU)

Рисунок 71. Гипокалиемия. Возможные изменения на ЭКГ

Гипокалиемия часто сочетается с гипомагниемией, что увеличивает риск0 злокачественных желудочковых аритмий Проверяйте уровни калия и магния у любого пациента с аритмией.

58

Зубец T

Гипокалиемия

Частые наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы Наджелудочковые тахиаритмии: ФП, трепетание предсердий, предсердная0 тахикардия Вероятность развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий, например:0

ЖТ, ФЖ и Torsades de Pointes

Рисунок 72. Гипокалиемия. Депрессия ST и инверсия зубца T лучше всего отмечаются в нижних0 отведениях. Заметные U. Длительный интервал QU

Рисунок 73. Гипокалиемия. Другая ЭКГ от того же пациента. Обратите внимание на эктопию предсердий,0 вызывающую "R на T" (или это "R на U"?), которая инициирует пароксизм TdP (ЖТ по типу пируэт)

59	Книга рекомендована к изучению и покупке разделом по ЭКГ сайта https://meduniver.com/

Зубец T

Коронарные Т

Широкие, асимметричные или "сверхострые" Т наблюдаются на ранних стадиях ИМ0 с подъемом сегмента ST (STEMI) и часто предшествуют появлению элевации0 сегмента ST и патологических Q. Особое внимание следует обратить на их размер0 по отношению к предыдущему комплексу QRS, поскольку такие Т могут казаться0 "нормальным" по размеру, если предыдущий комплекс QRS имеет небольшую0 амплитуду.

Рисунок 74. В отведении III элевация ST составляет примерно 1,0 мм, а во II и aVF — около 0,5 мм. В II, III и0 aVF имеются симметричные, расширенные, высокие и заостренные зубцы T (коронарный Т).0 Реципрокный отрицательный, расширенный и заостренный зубец T в aVL. Депрессия ST в V2.

Рисунок 75. Коронарные зубцы Т при стенокардии Принцметала

60

Зубец T

Инверсия Т

Инвертированные Т:

Нормальная находка у детей Стойкий юношеский паттерн Т

Ишемия и инфаркт миокарда (включая синдром Велленса) Блокады ножек п. Гиса Гипертрофия желудочков (паттерны ‘напряжения’) Тромбоэмболия легочной артерии Гипертрофическая кардиомиопатия

Повышенное внутричерепное давление

Инверсия Т в отведении III является нормальным вариантом. Новая инверсия зубца0 Т (по сравнению с предыдущими ЭКГ) всегда ненормальна. Патологическая0 инверсия зубца Т обычно симметричная и глубокая (>3 мм)

Рисунок 76. Инвертированные Т в правых грудных отведениях (V1-3) являются нормальным явлением у0 детей.

61	Книга рекомендована к изучению и покупке разделом по ЭКГ сайта https://meduniver.com/