Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
1
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
5.08 Mб
Скачать

91

тельства, предпринятого с целью получения оттока лимфы через дренаж, является анатомический вариант конечного отрезка грудного лимфатического протока и в первую очередь его калибр, позволяющий провести канюляцию.

Важно знать разновидности форм и варианты дуги грудного лимфатического протока, чтобы быстрее обнаружить его во время операции, более правильно выбрать место для канюлирования и расположить дренажную трубку так, чтобы она не перегибалась, не упиралась в стенку и не перегибала грудной лимфатический проток. Все перечисленное весьма важно для обеспечения надежного дренирования лимфы.

Форма дуги грудного протока мы определяется по взаимоотношению протока с левой плечеголовной веной и венозным углом, а также по месту впадения устья протока. Выделяют следующие варианты дуги протока: 1) высокую, круто изогнутую дугу в 10% наблюдений; 2) высокую крутую, расщепленную на 2—3 ветви, — в 15%; 3) расщепленную на 2—4 ветви дугу с верхней круто изогнутой ветвью и низкими пологими веточками

— в 10%; 4) высокую, крутую дугу с коротким нисходящим коленом при впадении во внутреннюю яремную вену — в 5%; 5) среднеразвитую дугу без расщепления — в 16,6%; 6) среднеразвитую дугу, расщепленную на 2—4 рус ла,—в 15%; 7) нерасщепленную низкую пологую дугу — в 15%; 8) расщепленную на 2—4 ветви низкую пологую дугу — в 6,7%; 9) проток без образования дуги и без расщепления — в 5%; 10) проток без образования дуги и с расщеплением — в 1,7% наблюдений (Выренков Н.Е., 1985).

Рис. 8. Анатомические варианты дуги грудного протока.

а – высокая круто изогнутая дуга; б – высокая, крутая и расщепленная дуга; в – расщепленная дуга с верхней крутой ветвью и низкой пологой ветвью; г – высокая крутая дуга с коротким нисходящим коленом; д – среднеразвитая дуга без расщепления; е – среднеразвитая расщепленная дуга; ж – нерасщепленная низкая пологая дуга; з – расщепленная низкая пологая дуга; и – необразующий дугу проток; к – необразующий дугу расщепленный проток; 1 – внутренняя яремная вена; 2 – подключичная вена; 3 – плечеголовная вена; 4 – грудной лимфатический проток.

92

Оперативные доступы

К конечному отделу грудного лимфатического протока в левой надключичной области предложено несколько видов операционных доступов. Их можно разделить на поперечные и продольные.

При доступах первого вида, которые рекомендуют А.И. Геселевич (1938), В.Н. Шевкуненко, В.П. Вознесенский, В.А. Иванов (1959), разрез производят над ключицей и параллельно ей от переднего края трапециевидной до заднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы, загибая его далее вверх по заднему краю этой мышцы на высоте нижней трети ее длины (рис. 12, 1). При этом, однако, пересекают надключичные нервы. Н.Killian (1940), A.Bier и соавт. (1930) предлагали прибегать к горизонтальному разрезу над ключицей с последующим пересечением места прикрепления грудино-ключично- сосцевидной мышцы.

Один из вариантов доступов второго вида разработан на трупах Д.А. Ждановым (1946). Разрез проводят от точки на границе медиальной и средней трети ключицы вертикально вверх к заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы до того места, где обычно край мышцы пересекает наружная яремная вена (рис. 12, 2). При этом гру- дино-ключично-сосцевидную мышцу можно частично рассечь у места прикрепления, но надключичные нервы при этом не травмируются.

Рис. 12. Доступ к грудному протоку. 1 – по Шевкуненко; 2 – по Жданову

При сравнительной оценке доступов чаще отдается предпочтение надключичнопродольному как наиболее косметичному и дающему возможность в силу большого смещения кожно-мышечного лоскута отделить грудино-ключично-сосцевидную мышцу от сосудистонервного пучка для обнажения левого венозного угла и в некоторых случаях развести ножки этой мышцы без пересечения ее волокон. Операционная рана при этих разрезах состоит из следующих слоев:

1. Кожно-мышечный пласт — единый раздел, состоящий из кожи и поверхностной фасции, покрывающей мышцу. После рассечения этого слоя обнажают наружную ярем-

Рекомендовано к изучению разделом по анатомии человека сайта https://meduniver.com/

93

ную и поперечную вены шеи, которые перевязывают и пересекают.

2.Грудино-ключично-сосцевидная мышца, покрытая фасциальным листком — собственной фасцией шеи. На этом участке жировой клетчатки почти нет.

3.Более глубокий слой мышц, представленный лопаточно-подъязычной мышцей, располагающийся параллельно ключице и латеральному краю грудино-ключично- сосцевидной мышцы шеи. У внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы располагаются грудино-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы. Этот слой мышц покрыт второй фасцией — срединной фасцией шеи, по рассечении которой проникают в «полость» шеи.

Первое образование, которое встречается в «полости» шеи,— жировая клетчатка, окутывающая венозные образования, располагающиеся в предлестнпчном пространстве. Это пространство ограничено сзади передней лестничной мышцей и идущим по ней снизу вверх и снаружи левым диафрагмальным первом. Спереди границей служит рассеченная вторая фасция шеи, покрывающая второй мышечный слой. Величина этого пространства равна диаметру подключичной вены и может достигать 2 см. Здесь происходит слияние внутренней яремной и подключичной вен с образованием венозного угла. Этот участок венозного угла проецируется за наружным краем грудино-ключично- сосцевидной мышцы у места ее прикрепления. Для обнажения венозного угла или места впадения грудного лимфатического протока часто рассекают наружную ножку грудино- ключично-сосцевидной мышцы пли проникают между ее ножками, продольно разводя волокна.

Для нахождения грудного лимфатического протока ориентиром служит позвоноч- но-лестничный треугольник, образованный внутренним краем лестничной мышцы и наружной полуокружностью тел нижних шейных позвонков, которые хорошо определяются в ране при пальпации. В нижнем участке раны располагается ключица.

МЕТОДИКА ЛИМФОСОРБЦИИ

Лимфосорбция представляет собой операцию получения, очищения и реинфузии очищенной лимфы и включает в себя следующие основные этапы: 1) получение центральной лимфы путем наружного дренирования грудного лимфатического протока, стимуляции лимфообразования и лимфооттока; 2) процесс очищения лимфы, который заключается в выборе сорбента для перфузпи, подготовке сорбента к работе и экстракорпоральном очищении лимфы; 3) реинфузию очищенной лимфы с коррекцией недостающих веществ.

Получение центральной лимфы

Центральную лимфу для лимфосорбции получают путем наружного дренирования грудного протока. Если скорость образования и оттока лимфы недостаточна для детоксикационного эффекта, можно применить метод стимуляции лимфообразования и лимфооттока лимфогонными веществами и увеличить количество лимфы, оттекающей из дренированного грудного протока. Завершающим этапом при получении лимфы яв-

94

ляется ее сбор.

Наружное дренирование грудного протока. Операцию дренирования грудного лимфатического протока проводит, как правило, под местной анестезией 0,25% раствором новокаина. Применение общего обезболивания полностью не исключает использование новокаина, необходимого для гидравлической препаровки тканей, блокады сосу- дисто-нервного пучка при выделении конечного отдела грудного лимфатического протока, а также для снятия спазма лимфатических стволов, который может иметь место при острой патологии брюшной полости.

На операционном столе под плечевой пояс кладут валик, что особенно необходимо у тучных больных с короткой шеей; тем самым облегчаются препаровка и ревизия венозного угла. Голову больного поворачивают вправо, а левую руку фиксируют вдоль туловища.

После выполнения оперативного доступа приступают к идентификации конечного отрезка грудного протока. При этом следует придерживаться строгой последовательности, ориентируясь на нижний сегмент внутренней яремной вены. Лишь после выделения внутренней яремной вены обнажают грудной лимфатический проток, выходящий из-под начала сосудисто-нервного пучка и проникающий на задненаружную поверхность венозного угла. При этом нужно помнить, что расположение конечного отрезка грудного лимфатического протока зависит от высоты дуги, длины нисходящего колена и локализации устья.

Обычно грудной лимфатический проток представляет собой белесовато-серый (при патологии желтый, вишнево-бурый, иногда темно-коричневый) тонкостенный, окутанный жировой клетчаткой сосуд с довольно заметной пульсацией.

Грудной лимфатический проток отпрепаровывают на протяжении 2-3 см и более в области восходящего колена дуги. После выделения его на участке, необходимом для катетеризации, временно прекращают все манипуляции в области венозного угла, чтобы дать возможность растянутым стенкам протока расправиться и наполниться лимфой. Это позволяет убедиться в нахождении именно грудного лимфатического протока и правильно сориентироваться в топографии данной области.

Можно воспользоваться еще одним простым приемом: анатомическим пинцетом мягко пережать проток и тогда приводящее колено начнет увеличиваться в диаметре за счет растяжения стенки. Это еще раз подтверждает, что найден действительно грудной лимфатический проток. В сомнительных случаях сосуд, похожий на грудной лимфатический проток, после взятия его на держалку целесообразно пунктировать. Характер темпа истечения содержимого сосуда и внешний вид жидкости помогают обнаружить проток.

Таким образом, после выделения грудного лимфатического протока на протяжении 2—3 см в области восходящего колена его дуги под него подводят две шелковые лигатуры так, чтобы они расположились примерно на расстоянии 1 см друг от друга. Подтягивая лигатуру, которая находится ближе к терминальному от» делу протока, перекрывают ток лимфы, вследствие чего приводящая часть протока переполняется лим-

Рекомендовано к изучению разделом по анатомии человека сайта https://meduniver.com/

95

фой и растягивается. Вскрытие стенки протока производят продольно, причем диаметр вводимой дренажной трубки должен быть немного меньше просвета протока. После вскрытия протока стенки его спадаются, однако отверстие зияет и введение трубки, конец которой срезан под углом, не представляет затруднений (рис. 23). Дренажную трубку вводят на глубину 1—1,5 см и стенки дуги грудного протока, фиксируют двумя ранее подведенными лигатурами.

Рис.23.Уровень вскрытия стенки дуги грудного протока.

1 - левая внутренняя яремная вена; 2 - левая подключичная вена; 3 - левая плечеголовная вена; 4 - грудной лимфатический проток; 5 - дренажная трубка; 6 - место вскрытия стенки грудного лимфатического протока; 7-8 - держалки-лигатуры.

Вкачестве дренажных трубок используют полихлорвиниловые или полиэтиленовые мягкие трубки диаметром 1,2—3 мм в зависимости от величины просвета протока. Наиболее удобны тонкостенные трубки, у которых просвет, т. е. внутренний диаметр наибольший. Трубку с малым просветом и толстой стенкой трудно фиксировать в протоке. Отток лимфы по ней бывает замедленным, т. е. создаются условия для образования сгустка в дренаже.

Применение мягких тонкостенных трубок оправдано тем, что при фиксации их лигатурой по окружности катетера создается желоб, который предотвращает выпадение дренажа из протока.

Иногда погружению дренажной трубки на достаточную для надежной фиксации глубину может воспрепятствовать клапан грудного лимфатического протока. Для предупреждения этого необходимо вскрывать проток непосредственно за клапаном, который заметен по белесоватому уплотнению стенки протока, или производить вскрытие в непосредственной близости от клапана и затем попытаться прорвать его дренажной трубкой, фиксированной на зажиме, путем вращательных, несколько насильственных, но осторожных движений. Повреждения стенки протока при этом приеме мы ни разу не наблюдали.

Втом случае, если имеется дуга рассыпного типа, т. е. конечный отдел грудного лимфатического протока образует несколько ветвей, слившихся перед устьем в общий

96

ствол, или рукавов, впадающих самостоятельно, техника дренирования существенно не отличается от изложенной выше. При этом проток вскрывают в области восходящего колена дуги, так как здесь проток представлен одним стволом, а разделение его на рукава, по данным наших I анатомических исследований, происходит на расстоянии 2 см от устья (дельтовидный вариант).

Втех случаях, когда обнаруживается несколько дуг грудного лимфатического протока, дренаж осуществляют в стволе наибольшего диаметра, а остальные стволы не перевязывают.

После закрепления дренажной трубки в протоке нужно создать для нее наиболее удобное положение с целью свободного оттока лимфы, т. е. необходимо избегать образования перегибов протока, для чего требуется вывести дренажную трубку через рану таким образом, чтобы ось трубки соответствовала ходу протока в вышележащем его отделе. Трубку выводят наружу у медиального или латерального края грудино-ключично- сосцевид-ной мышцы либо через ее толщу в средней части.

После зашивания раны трубку можно зафиксировать одной из имеющихся или наложенной дополнительно лигатурой. Нужно помнить, что при поворотах головы, покашливании, глубоком вдохе может произойти натяжение трубки с последующим ее выпадением. Это заставляет фиксировать трубку в слегка изогнутом положении.

Вцелях предупреждения образования сгустка некоторые авторы предлагают промывать дренаж или заполнять его просвет раствором гепарина. Удаление образовавшегося сгустка рекомендуется производить тонкими гибкими металлическими мандрепами или мандренами, представляющими собой, как и дренаж, полиэтиленовую трубку меньшего диаметра.

Обнажение и дренирование грудного лимфатического протока, не являясь по существу сложным вмешательством, требуют от хирурга четкой анатомической ориентировки и определенных навыков, поскольку в ряде случаев при идентификации грудного протока могут возникать некоторые трудности, обусловленные малыми размерами операционного поля, сложными топографическими взаимоотношениями органов и особенностями анатомических вариантов лимфатических коллекторов.

Рекомендовано к изучению разделом по анатомии человека сайта https://meduniver.com/

97

ЛИТЕРАТУРА

1.Атлас онкологических операций / Под ред. Б.Е. Петерсона, В.И. Чиссова, А.И. Па-

чеса. – М.: Медицина, 1987. – 536с.

2.Атлас TNM: Ил. Руководство по TNM/pTNM классификации злокачественных опухолей / Пер. с англ. Э.А. Жаврида. – Минск: Белорусский центр науч. Мед. Ин-

форм., 1995. – 362 с.

3.Лимфосорбция / Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В., Уртаев Б.М. – М.:

Медицина, 1982. – 240с.

4.Общая анатомия лимфатической системы / Бородин Ю.И., Сапин М.Р., Этинген Л.Е. и др. – Новосибирск: Наука, 1990. – 234 с.

5.Панченков Р.Т., Ярема И.В., Сильманович Н.Н. Лимфостимуляция. – М.: Медици-

на, 1986. – 240с

6.Сапин М.Р., Этиген Л.Е. Иммунная система человека. – М.: Медицина, 1996. –

304c.

7.Сапин М.Р., Юрина Н.А., Этиген Л.Е. Лимфатический узел. – М.: Медицина, 1978.

8.Частная анатомия лимфатической системы / Бородин Ю.И., Сапин М.Р., Этинген Л.Е. и др. – Новосибирск: Издательство Института клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, 1995. – 187 с.

9.Эндолимфатическая антибиотикотерапия / Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В., Щербакова Э.Г. – М.: Медицина, 1984. – 240с.