6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая_остеопатия_Рефлекторные_техники

Глава 2. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В ПРАКТИКЕ ОСТЕОПАТА

	Ротации
Прямая	Положение векторов
	остистых отростков.
проекция	Боковые наклоны тел

Рис. 13. Пример построения системной модели позвоночника

(по А. М. Орлу, 2007)

51

с. в. н I. КЛИНИЧЕСКАЯ ОСТЕОПАТИЯ. РЕФЛЕКТОРНЫЕ ТЕХНИКИ

Ранее нами был предложен один из вариантов такого иссле­ дования [Новосельцев С. В., Малиновский Е. Л., 2011].

Следует заметить, что при выполнении данного рентгеноло­ гического исследования функциональные тесты анте- и пост­ флексии имеют отличия от традиционного исполнения. Для об­ наружения дисфункций как флексионного, так и экстензионного типа оказывается достаточным сгибание поясничного отдела позвоночника в пределах нескольких градусов, что достигается движением таза вперед, обусловливающим экстензию, или дви­ жением таза назад, обеспечивающим, в свою очередь, флексию поясничного отдела позвоночника [Новосельцев С. В., Елисеев Н. П., Смирнов В. В., Малиновский Е. Л., Петухов М. А., 2010; Новосельцев С. В., 2012].

При анализе рентгенограмм, направленном на выявление межпозвонковых функциональных блоков, был произведен ак­ цент на следующих скиалогических признаках (рис. 14 и 15):

1. Наличие или отсутствие сколиотических дуг в нейтраль­ ном положении позвоночника, а в случае их наличия — опреде­ ление основных и компенсаторных дуг и их изменения в сторону увеличения либо уменьшения во флексионном и экстензионном положении исследуемого отдела позвоночника.

2. Изменение ширины суставной щели дугоотростчатых сус­ тавов во флексионном и экстензионном положении исследуемо­ го отдела позвоночника.

3. Наличие или отсутствие угловой девиации тени остистых отростков позвонков.

4. Наличие или отсутствие линейного смещения тени остис­ того отростка в сторону от средней линии.

5. Сопоставление расстояния между замыкательными плас­ тинками смежных позвонков (анатомически соответствует меж­ позвонковому диску) в симметричных зонах (справа и слева).

Необходимо отметить, что симптом «5» не является решаю­ щим в силу его непостоянной, а зачастую — неуверенной визуа­ лизации. Косвенным признаком, отражающим типологию рас­ положения суставных фасеток, является симптом «2». Однако и симптом «2» также является непостоянным признаком, зависи­ мым от вариантов анатомического положения дугоотростчатого сустава в исследуемых позвонках. Достоверно значимыми мож­

но считать рентгенологические симптомы «1», «3» и «4».
	Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта
52	https://meduniver.com/

Глава 2. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В ПРАКТИКЕ ОСТЕОПАТА

Рис. 14. Схематичное изображение рентгенологических признаков межпозвонковых дисфункций:

а — норма (расстояния между поперечными отростками А1=В1, А2=В2; расстояние между остистыми отростками С1=С2); б — флексия позвонка (А1<А2, В1<В2, С1<С2); в — экстензия позвонка (А1>А2, В1>В2, С1>С2); г — ротация позвонка (линейное смещение остистого отростка); д — латерофлексия позвонка влево (А1<А2, В1>В2)

^ 5

Рис. 15. Рентгенологическая симптоматика межпозвонковых дисфункций поясничного отдела позвоночника:

1 — латерофлексия I поясничного позвонка влево; 2 — угловая девиация остистого отростка II поясничного позвонка влево; 3 — линейное смещение остистого отростка

IIIпозвонка влево за счет ротации позвонка вправо; 4 — визуализация суставной щели дугоотростчатого сустава в позвоночно-двигательном сегменте на уровне Цп-Цу!

5 — симптом распорки между III и IV поясничными позвонками

53

с. в. н I. КЛИНИЧЕСКАЯ ОСТЕОПАТИЯ. РЕФЛЕКТОРНЫЕ ТЕХНИКИ

Рентгенологические данные крайне необходимы в остеопа­ тической практике для определения противопоказаний к назна­ чению мануальной терапии.

Внедрение в клиническую практику компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) существенно рас­ ширило возможности диагностики заболеваний позвоночника [Мангал Р., 1999; Прохорова Е. С., 2003]. МРТ или КТ позволяет визуализировать структуры ПДС, которые невозможно визуали­ зировать при рентгенологическом исследовании. К таким струк­ турам относятся: межпозвонковый диск, фасетки дугоотростчатых суставов, связочный аппарат ПДС.

В синдромологическом плане уверенная визуализация выше­ описанных структур позволяет разрешить проблему диагностики дисфункциональных нарушений ПДС.

Обязательным для достоверного позиционного исследования фасеток дугоотростчатых суставов (ДОС) поясничного отдела позвоночника считается проведение анализа фронтальной и са­ гиттальной томограмм, позиционирующихся на середине тел поясничных позвонков, и серии аксиальных томограмм, визуа­ лизирующих суставные фасетки ДОС на уровне ПДС от Ь]—Ьи до Ь|у—Ьу (рис. 16).

На Т1- и Т2-ВИ визуализируются структуры позвоночника и окружающих тканей — рис. 17 и 18 [Васильев А. Ю., Витько Н. К., 2000].

При анализе МР-изображений на сагиттальных (и фронталь­ ных) томографических срезах учитываемыми являются измене­ ния структур, отраженных на рис. 19 [Васильев А. Ю., Витько Н. К., 2000].

Типология положения суставных фасеток ДОС во флексион­ ном и экстензионном положениях ПДС отражена на рис. 20 (пример взят из собственных наблюдений).

Результаты собственных исследований позволили считать, что положение фасеток ДОС соотносится с позицией соответствую­ щего позвонка в трехплоскостной модели его позиционирования. При этом наиболее важным компонентным движением в ПДС, влияющим на пространственную ориентацию фасеток, является ротация позвонка относительно его осевой линии. Это движение в ряду остальных изученных типов девиаций позвонков рассмат­ ривается как приоритетное. При этом торсионные смещения тел

позвонков в большинстве случаев обусловлены сколиотическими
	Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта
54	https://meduniver.com/

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Глава 2. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В ПРАКТИКЕ ОСТЕОПАТА

изучены как составные части одной картины. КТ дает также воз­ можность визуализировать мягкие ткани, расположенные вокруг позвоночника. С помощью КТ диагностируются врожденные, травматические и дегенеративные стенозы позвоночного канала, устанавливается степень сдавления спинного мозга. При дистро­ фических поражениях КТ позволяет выявить причины сужения позвоночного канала, отдифференцировать грыжевые выпячива­ ния от изменений в дугоотростчатых суставах.

КТ имеет преимущества перед обзорной рентгенографией в изучении особенностей строения позвоночного канала, поло­ жения и величины выпадающего диска, причин компрессии спинного мозга и спинальных корешков, выраженности дист­ рофических процессов в диске и связочно-суставном аппарате [Адамов Н. Т., Андрианов С. Г., 1988].

Компьютерная томография позволяет получить наиболее пол­ ную информацию о строении большинства костных элементов позвоночника, выявляет мельчайшие патоморфологические из­ менения в ограниченном числе (одном-двух) позвоночных сег­ ментов, прежде всего в задних отделах тел, дугах и отростках (ре­ берно-поперечных, суставных, остистых). Этот метод позволяет определить состояние паравертебральных мягких тканей на уров­ не зоны интереса. В сочетании с контрастной миелографией КТ используется для оценки проходимости ликворных путей, состоя­ ния позвоночного канала и, ориентировочно, спинного мозга в зоне интереса.

Весьма информативным остается метод миелографии в соче­ тании с КТ-исследованием. «Постмиелографическое» КТ-иссле- дование позволяет дифференцировать характер (морфологиче­ скую структуру) компримирующего агента, установить взаимоот­ ношение твердой мозговой оболочки и ее отрогов с грыжевыми массами, определить точную локализацию грыжи и другие деге­ неративные изменения (оссификация задней продольной связки, стеноз) внутри позвоночного канала [Кишковский А. Н., Кузне­ цов С. В., Бажанов Е. А., 1988; Васильев А. Ю., Витько Н. К., 2000]. Исследование сопровождается эндолюмбальным введени­ ем контрастного вещества с последующим контролем контрасти­ рования субарахноидального спинального пространства. Харак­ тер изменений в позвоночном канале оценивается по следующим параметрам:

53

с. в. н

;ев. КЛИНИЧЕСКАЯ ОСТЕОПАТИЯ. РЕФЛЕКТОРНЫЕ ТЕХНИКИ

-плотность и объем патологического содержимого позво­ ночного канала;

-локализация компримирующего агента.

Кроме факторов дискогенной компрессии, определяют харак­ тер изменений задней продольной и желтой связок, объем и лока­ лизацию краевых остеофитов, выраженность спондилоартроза.

По изменению формы позвоночного канала (соотношение фронтального и сагиттального диаметров) определяется выра­ женность его стеноза.

Степень компрессии спинного мозга и корешков оценивается по:

♦уменьшению или отсутствию переднего эпи- и субдурального пространства;

♦изменению формы спинного мозга — увеличению фронта­ льного диаметра;

♦обнаружению гипоили гиперинтенсивных очагов в струк­ туре спинного мозга, свидетельствующих о формировании участков миелопатии;

♦асимметрии межпозвонковых отверстий или смещению корешка.

Необходимо отметить, что компьютерные томограммы отра­ жают поперечные срезы анатомических структур, выполненные с интервалом 2—5 мм. Сагиттальные срезы и интегральную картину всего позвоночника получают при использовании мультиспиральной (мультидетекторной) компьютерной томографии, которая позволяет воспроизвести пространственное положение каждого позвонка и построить объемную модель позвоночника.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — самая молодая из лучевых методов диагностики. МРТ применяется для изуче­ ния тела человека,, в частности позвоночника. Метод магнит­ но-резонансной томографии является высокоинформативным в исследовании центральной нервной системы (головного и спин­ ного мозга), костно-мышечного аппарата, в том числе мягких тканей, и других органов. Его достоинствами являются неинвазивность, безвредность для пациента, высокая разрешающая способность, возможность получения послойных изображений в различных проекциях. МРТ позволяет охарактеризовать особен­ ности строения тел позвонков и межпозвонковых дисков, дает возможность выявить наличие и определить величину грыж, протрузий и выбуханий межпозвонковых дисков, обнаружить

	Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта
ВО	https://meduniver.com/