6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мышечно_фасциальные_болевые_синдромы_Стефаниди_А_В_2020

6.2. Визуальная диагностика (осмотр)

(при написании данной главы по визуальной диагностике
использованы материа	ы профессора Васильевой Л. Ф.)
л

Для чего необходимо проводить визуальную диагностику?

Одна из главных причин возникновения МФБС в том ,					что человек
неправильно стоит или двигается .			Визуальная	диагностика	нарушений
статики	и	динамики помогает	определить	клинически	значимые

функционально слабые и укороченные мышцы, вызывающие нарушения биомеханики , что приводит к функциональной компенсаторной перегрузке мышц, появлению болевого синдрома и ограничению движения.

Как проводится визуальная диагностика?

Осмотр начинается с момента, когда пациент входит в кабинет!

1 . Оцените симметрию движений при ходьбе. Движение тазобедренного сустава должно быть синхронно с движен ием плечевого сустава с противоположной стороны.

2. Когда пациент снимает одежду, обратите внимание на нарушения ритма плеча.

3.Обратите внимание на неестественные, односторонние, дергающие движения и движения, пытающиеся дополнить болезненные и ограниченные движения, которые ранее были полными и безболезненными.

4.Обязательно отметьте выражен ные признаки патологии:

припухлость, нарушение пигментации, рубцы и т.д.

Пациента обязательно надо раздеть до плавок.

6.2. 1 . Визуальная диагности ка статики

Как необходимо проводить визуальную диагностику статики?

Цель визуальной диагностики статики - выявление видимых критериев нарушения статики опорно-двигательного аппарата, степени их выраженности, их изменчивости под влиянием провоцирующих и лечебных мероприятий .

Пациентов следует осматривать в положениях: стоя , сидя , лежа.

185

У пациентов в одном положении могут появляться симптомы ,		а	в
других - исчезать.
Осмотр проводится:
в нейтральном положении (стоя, сидя,	лежа) ;

в положении, провоцирующем боль; в положении, купирующем боль.

Какие визуальные критерии статики оцениваются врачом?

Для удобства объективной оценки нарушений статики опорно­ двигательного аппарата тело человека условно разбивается на несколько

регионов, каждый из которых оценивается спереди, сзади и сбоку.

Регион - это часть совокупности позвоночных двигательных сегментов или костей (для конечностей) , выполняющая одинаковые статические и динамические функции. Горизонтальные линии,

проходящие через границы регионов позвоночника и конечностей, в норме параллельны между собой и плоскостью опоры.

При осмотре в целом анализируется состояние мышц:

симметрия - асимметрия; баланс - дисбаланс;

расслабленность - напряженность; гипертоничность - гипотоничность.

Стоя, в нейтральном положении, оцениваются и анализируются:

• оптимальность статики в целом, так как патобиомеханические изменения в шейном отделе позвоночника и плечевом поясе часто являются следствием дисфункций крестца, разной длины ног и др. ;

•контуры мышц, наличие гипо- и гипертрофии;

•симметричность развития мускулатуры и тонус мышц;

•проверьте ротацию рук, лопаток, таза, ног;

•симметричность уровня положения затылка;

•симметричность уровня положения ключиц и лопаток;

•симметричность уровня положения н ижних ребер;

•симметричность уровня положения тазовых костей;

•симметричное положение линии талии и бедер;

•состояние надключичных и подключичных ямок;

•колени с двух сторон на флексию и экстензию;

•участие грудной клетки и живота в дыхании;

•выраженность естественных изгибов: шейного и поясничного лордозов, грудного кифоза.

Также оценивается постуральный баланс мышц-антагонистов:

•верхней порции трапециевидной и широчайшей мышцы спины (одна поднимает, а другая опускает плечо в целом) ;

186

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

	•	наружных и внутренних ротаторов плеча;			смещает		нижний угол
	•	ромбовидной	и передней зубчатой (одна
	лопатки медиально,		а другая латерально);		и				­
	•	большой грудной		(ключичной порции)
						грудино-ключично
				т, а другая поднимает ключицу);
	сосцевидной (одна опускае
	•	передней и задней порций дельтовидной мышцы;				(одна		опускает,	а
	•	прямой мышцы живота и прямой мышцы бедра
	другая поднимает переднюю часть таза);						мышцы.
	•	большой ягодичной мышцы и подвздошно-поясничной

17

• •

Рис. 6.2. Визуальные критерии оптимальной статики; вид сзади

l --f!i

Рис. 6.3. Визуальные критерии оптимальной статики; вид сбоку

187

Визуальные критери и оптимальной статики в целом во фронтальной плоскости - отвес 1 , опущенный из середины расстояния между

затылочными буграми, проходит через середину расстояния между стопами пациента.

Критерий постурального баланса мышц верхней конечности в целом - отвес 3, опущенный из большого бугорка плечевой кости, проходит через середину расстояния между шиловидными отростками локтевой и лучевой костей .

Верхняя граница шейного региона - линия 4, проходящая через нижн ие края ушных раковин (или нижние края затылочной кости).

Нижняя граница шейного региона совпадает с верхней границей грудного региона - линия 5, соединяющая верхние границы акромиально­ ключичных суставов.

Нижняя граница грудного региона и верхняя граница поясничного региона - линия 6, соединяющая нижн ие концы одиннадцатых ребер.

Нижняя граница поясничного региона и верхняя граница тазового региона - линия 7, проходящая через верхние края подвздошных костей.

Нижняя граница тазового региона - линия 9, проходящая через нижние концы седалищных бугров.

Критерий оптимальности статики в целом в сагиттальной плоскости - отвес 1 , опущенный из края слухового прохода, проходит по переднему краю голеностопного сустава.

Критерий постурального баланса мышц шейного отдела позвоночника

- отвес 1 А, опущенный из края наружного слухового прохода (СО),

проходит через тело С7.

Критерий постурального баланса мышц верхней конечности - отвес

1 Ж, опущенный из акромиально-ключичного сустава, проходит по передней

поверхности головки лучевой кости и середину дистального кон ца лучевой кости.

Критерий постурального баланса мышц грудного отдела позвоночика - отвес 1 Б, опущенный из тела С7, проходит через тело Th1 2.

Критерий постурального баланса мышц поясничного отдела позвоочика

- отвес 1 В, опущенный из тела Th12, проходит через тело L5.

Критерий постурального баланса мышц тазового пояса - отвес 1 Г, опущенный из тела L5, проходит через бугристость седалищной кости.

Критерий постурального баланса мышц нижней конечности в целом - отвес 1 Д-Е, опущенный из середины гребня подвздошной кости, проходит по передней поверхности голеностопного сустава.

Как определить визуальные критерии неоптимальности статики?

Визуальные критерии неоптимальной статики - асимметричное взаиморасположение составных элементов мышечно-скелетной системы ,

сопровождаемое увеличением гравитационного отягощения постуральных

188

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

мышц, при котором тело находится в состоянии «остановленного падения»

и/или движения , остановленного на определенном этапе.

Визуальные критерии неоптимальной статики:
•	смещение проекции общего	центра тяжести (вперед, назад, в
стороны) относительно середины расстояния между стопами пациента;
•	смещение проекции парциальных центров тяжести (регионарных
срединных отвесов) относительно общего срединного отвеса;
•	нарушение параллельности	горизонтальных линий, проходящих
через границы регионов.

Как определить визуальные критерии регионарного постурального дисбаланса мышц?

Регионарный постуральный

силового

баланса укороченных

результате которого возникает

составных элементов	региона
отягощенность.

дисбаланс мышц - нарушение тонусно­

и	расслабленных мышц			региона,	в
асимметричное		взаиморасположение
и	искажается	их	гравитационная

Визуальные критерии регионарного постурального дисбаланса

•: смещение проекции регионарного срединного отвеса относительно

расположения проекции общего срединного отвеса;

•нарушение параллельности горизонтальных линий , проводимыхмышц

через границы региона;

•изменение изгиба позвоночника (лордоз , кифоз) : его увеличение,

сглаженность, деформация (появление сколиоза во фронтальной

плоскости, скручивание тела в горизонтальной плоскости или наличие двух

фаз кривизны в сагиттальной плоскости, например, сочетание

гиперлордоза верхнешейного отдела и кифоза средне- и нижнешейного

отделов).

Как визуально определяется укорочение и расслабление мышц?

Визуальные признаки укороченной мышцы в статике:

•сближение мест прикрепления ;

•увеличение и деформация контуров тела над местом

расположения.

Визуальные признаки расслабленной мышцы в статике:

•удаление мест прикрепления;

•сглаженность контуров тела над местом расположения.

Та мышечная пара (укороченная мышца - расслабленная мышца),

которая в формировании постурального дисбаланса более биомеханически значима, имеет большую степень смещения своих мест прикрепления.

1 89

Дисбаланс каких мышц проявляется разным уровнем

положения плеч?

Уровень положения плеча определяется преимущественно балансом

двух мышц:

•верхней порции трапециевидной;

•широчайшей мышцы спины.

Есл и преобладает тонус верхней порции трапециевидной мышцы, при

функциональной слабости широчайшей мышцы спины, то плечо поднимается вверх.

Если преобладает тонус широчайшей мышцы спины при функциональной слабости трапециевидной м ышцы, то плечо опускается вниз.

Необходимо определить, что первично; для этого оценивается расстояние между местами прикрепления этих мышц (рис.6.4).

Рис. 6.4. Визуальные критерии функциональной слабости левой широчайшей мышцы спины

При функциональной слабости широчайшей мышцы

спины на

стороне слабости визуально отмечается :

•плечо поднимается вверх и ротируется кнаружи ;

•крыло подвздошной кости на стороне слабости опускается вниз;

190

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•нижний отдел грудной клетки смещен назад;

•увеличивается поперечный размер нижней трети грудной клетки;

(н	•	формируется S-образный сколиоз выпуклостью в	нижнегрудном
	иже 6-го грудного позвонка) и верхне-поясн ичном отделах позвоночника в
противоположную сторону, а в нижне-поясничном			в сторону
функциональной слабости широчайшей мышцы спины.

При функциональной слабости трапециевидной мышцы:

•плечо опускается вниз, линия плеча становится покатой;

•формируется С-образный сколиоз выпуклостью в верхне-грудном отделе позвоночника в противоположную сторону;

•увеличивается поперечный размер надплечья ;

•увеличивается поперечный размер верхней трети грудной клетки. Расстояние между подмышечной складкой и позвоночником больше на

стороне слабости (на горизонтальной линии, соединяющей подмышечные складки);

•функциональная слабость трапециевидной мышцы часто сочеается

сфункциональной слабостью грудино-ключично-сосцевидной мышцы, так как обе мышцы имеют одинаковую иннервацию (добавочный нерв) .

Какие факторы наиболее часто являются причиной функциональной слабости трапециевидной мышцы?

Одна из частых причин функциональной слабости трапециевидной мышцы - дисфункция добавочного нерва из-за компрессии в яремном отверстии. В этом случае и стоя , и сидя будет определяться разное положение плеч.

Другая частая причина функциональной слабости трапециевидной мышцы - гомолатеральное (то есть с этой же стороны) укорочение ноги. В положении стоя будет определяться разное положение плеч, а сидя - одинаковое.

Как визуально определить функциональную слабость грудино-ключично-сосцевидной мышцы?

При функциональной слабости грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне слабости визуально отмечаются:

•смещение головы вперед и ротация в сторону слабости мышцы;

•латерофлексия головы в сторону, противоположную слабости;

•ухо на стороне слабости смещено вверх и назад;

•шейный лордоз увеличен в верхнешейном отделе.

1 9 1

Какие причины могут вызвать ((крыловидное,, положение

лопаток?

Положение лопатки относительно грудной клетки зависит от тонуса мышц, соединяющих лопатку с грудной клеткой и позвоночником: передней

зубчатой; малой грудной мышцы; ромбовидных (большой и малой) ; мышцы , поднимающей лопатку; трапециевидной.

Чаще всего «крыловидные лопатки» наблюдаются у пациентов с

функциональной слабостью передней зубчатой мышцы и укорочением малой грудной мышцы.

Как визуально проявляется дисфункция добавочного

'

нерва (Х/ пара ЧМН)?

Добавочный нерв выходит из яремного отверстия черепа и осуществляет двигательную иннервацию трапециевидной и грудино­ ключично-сосцевидной мышц.

Поэтому при поражении добавочного нерва (например, компрессии в яремном отверстии, при нарушении оттока по внутренней яремной вене) определяются признаки односторонней функциональной слабости трапе­ циевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц (рис. 6.5) .

Рис. 6.5. Неоптимальная статика при функциональной слабости левой трапециевидной мышцы

и левой грудино-ключично­ сосцевидной мышцы

Пример неоптимальной статики таза и поясничного региона представлен на рис. 6.6.

192

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 6. 6. Визуальные критерии

функциональной слабости прямой мышцы живота и большой ягодичной мышцы.

У пациента визуально определяется

гиперлордоз вследствие компенсаторного укорочения прямых мышц бедра, разгибателей спины, пояснично-подвздошных мышЦ

Грудной регион <mадает» назад, поэтому компенсаторно укоротились кивательные мышцы для поддержания баланса

Как визуально проявляется функциональная слабость

большой ягодичной мышцы в статике?

Рис. 6.7. Визуальные критерии нарушения биомеханики в статике при расслаблении правой большой ягодичной мышцы: увеличение поперечных размеров таза преимущественно в нижних отделах; нижние отделы крестца и копчик смещены контрлатерально, подъягодичная складка опущена на стороне слабости

1 93

Таблица 6. 1

Анализ нарушения осанки

Нарушение осанки

Ушные раковины на разном уровне

Плечи на разном уровне

Бедра на разном уровне

Ротация плеч

Переднезаднее скручивание таза

Медиальная ротация рук

Руки отстоят от тела

Возможная слабость мышц

Мышцы шеи, ромбовидные, крестцово-

остистые, поясничные

Широчайшая мышца, мышцы шеи, средние ягодичные, верхние порции трапециевидных, дельтовидные

Поясничная, аддукторы, средние ягодичные

Поднимающая лопатку, широчайшая мышца спины, крестцово-остистые

Поясничная, мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, портняжная, мышцы живота

Малая круглая

Средняя ягодичная, поясничная

Выпяченный	живот,	поясничный Мышцы живота, грушевидные, поясничные
лордоз
Сглаженный грудной кифоз,			Крестцово-остистые, поясничные
поясничный кифоз
О-образное искривление ног -			Аддукторы; напрягающая широкую
варусные колени			фасцию бедра, средние ягодичные
Х-образное искривление ног -			Портняжные, стройные
вальгусные колени
Гиперэкстензия коленных суставов			Подколенные, икроножные,
			четырехглавые
Передний наклон ног			Камбаловидные

С-образный СКОЛИОЗ

Пронация лодыжек или плоская стопа

Стопы развернуты (косолапие)

Стопы ротированы кнаружи

Супинация лодыжек

Мышцы живота, крестцово-остистые, широчайшая спины

Поясничные, передние большеберцовые

вовнутрь Поясничные, грушевидные (билатерально)

Аддукторы, экстензоры бедра, малоберцовые, поясничные, стройные

Малоберцовые

1 94

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/