4 курс / Лучевая диагностика / Лучевая_диагностика_заболеваний_молочных_желез_Трофимова_Т_Н_,_Солнцева
.pdfКТ молочной железы уступает рентгеновской маммографии в обнаружении доклинических форм рака, поэтому нецелесообразно использовать ее в качестве скринингового метода диагностики.
Компьютерная томография молочной железы назначается всегда как дополнительный метод обследования по строгим показаниям.
Показания для проведения компьютерной томографии молочной железы:
•Для определения метастазов в регионарные лимфоузлы.
•При РМЖ, расположенном в ретромаммарном пространстве, для установления истинных размеров опухоли и ее соотношения с мягкими тканями передней грудной стенки.
•При рецидивах РМЖ после радикальных секторальных резекций и мастэктомий для определения степени инвазии в грудную стенку.
•При отечно-инфильтративной форме РМЖ для определения локализации опухолевого узла и состояния грудных мышц на стороне поражения.
•Для планирования лучевой терапии первичной опухоли и зон
регионарного метастазирования.
При лимфогенном метастазировании рака молочной железы КТ помогает выявить поражение лимфоузлов, сопровождающих внутреннюю грудную артерию, увеличенные подмышечные лимфоузлы и лимфоузлы средостения.
При гематогенном метастазировании рака молочной железы, как правило, поражаются легкие, плевра, головной мозг, кости, печень.
КТ является наиболее чувствительным методом для выявления метастазов в легких. Чаще всего они имеют вид множественных, довольно однотипных шаровидных образований, расположенных в поверхностных слоях легочной паренхимы или субплеврально в обоих или одном легком на фоне неизмененного легочного рисунка.
Контуры узлов долго остаются четкими, у наиболее крупных может быть бугристая поверхность. При наблюдении в динамике отмечается очень медленное увеличение размеров и исчезновение четкости контуров узлов. Метастазирование в плевру
приводит к накоплению жидкости в плевральной полости. Метастазы в лимфоузлы средостения могут стать причиной ракового лимфангита.
Частота метастазирования в легкие составляет 15%. Метастазы в головном мозге расположены субкортикально
в больших полушариях или мозжечке. КТ-особенность метастазов рака молочной железы в головной мозг— их гиподенсивная структура, не позволяющая отличить опухолевый узел от перифокального отека. Эти метастазы долго не нарушают гематоэнцефалический барьер, поэтому внутривенное введение контрастирующих препаратов часто не приводит к увеличению денситометрических характеристик патологической ткани в виде узла или кольца, свойственных метастазам других злокачественных опухолей.
Масс-эффект зависит от размера, количества и локализации метастазов, степени перифокального отека, симметричности поражения.
Метастазы в костную ткань часто повреждают позвонки, ребра, реже кости таза и конечностей, еще реже — кости черепа. По своей структуре эти метастазы могут быть как остеолитическими, так и смешанными, особенно при аденокарциноме молочной железы.
Костные метастазы одновременно развиваются в нескольких костях, а в каждой пораженной кости представлены несколькими узлами (в позвонке можно выявить множественные деструкции не только в теле, но и в дуге, в отростках позвонка).
Медленный рост метастатического узла нередко приводит к вздутию кости, особенно плоской (ребро), экспансивный характер роста может стать причиной четкого и даже слегка склерозированного контура. Патологические переломы позвонков обусловле- « иы многоузловым поражением, при этом стенки позвоночного канала и межпозвонковые отверстия деформируются, развиваются болевой синдром и неврологические нарушения, что может стать первым поводом для обращения к врачу.
КТ в этой ситуации позволяет выявить не только метастазы, но и первичную опухоль.
Метастазы РМЖ в печень являются более редкими, могут быть множественными и одиночными, чаще имеют вид гиподенсивного
(по сравнению с тканью печени) узла относительно однородной структуры.
Метастазирование в брюшину сопровождается накоплением жидкости в брюшной полости, при этом КТ позволяет выявить даже небольшие ее количества в виде серповидного скопления над переднебоковой поверхностью печени. Если же жидкости становится много, то она выявляется в отлогих местах брюшной полости между боковой брюшной стенкой и ободочной кишкой, а также между петлями тонкой кишки, которые, «всплывая», приближаются к передней брюшной стенке.
Таким образом, компьютерная томография позволяет достоверно установить наличие регионарных и отдаленных метастазов РМЖ, что уточняет стадию заболевания и определяет выбор способа лечения.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ЭНДОПРОТЕЗОВ М О Л О Ч Н Ы Х Ж Е Л Е З
Пластические операции на МЖ не только восстанавливают форму органа и устраняют асимметрию тела, но и помогают регрессу невротической симптоматики и восстановлению социального статуса пациентки.
Показания к эндопротезированию М Ж :
•Гипоплазия МЖ.
•Постлактационная инволюция.
•Птоз МЖ.
•Пороки развития.
•Приобретенные деформации МЖ.
На маммограмме определяются локализация, форма и контуры эндопротезов, состояние железистой ткани и наличие в ней микрокальцинатов.
РМ-картина эндопротезов:
•интенсивные однородные тени с четкими ровными контурами, расположенные в ретромаммарном пространстве.
При УЗИ изучаются расположение и форма эндопротезов, их целостность.
УЗ-картина эндопротезов (силиконовых имплантатов):
• анэхогенные или гипоэхогенные структуры, окруженные двумя гиперэхогенными линиями, являющимися изображением оболочки протеза и перипротезной фиброзной капсулы.
На MP-томограмме изображение внутренней структуры протезов является однородным, а интенсивность сигнала зависит от его содержимого. При силиконовых эндопротезах на Т2-взвешен- иых изображениях и при использовании программы «жир-подавле- пие» они визуализируются сигналами повышенной интенсивности, а на Т1 -взвешенных изображениях—пониженной интенсивности.
Эндопротезы, заполненные изотоническим раствором натрия хлорида, визуализируются на MP-томограммах сигналами, характерными для жидкостных образований: высокоинтенсивными сигналами на Т2-взвешенных изображениях и при использовании программы «жир-подавление» и низкоинтенсивными сигналами на Т1-взвешенных изображениях.
К специфическим осложнениям эндопротезирования относятся:
•Констриктивный фиброз и фиброзно-капсулярная контрактура.
•Разрыв имплантата (интракапсулярный, экстракапсулярный).
•Силико гранулемы.
•Косметические дефекты.
•Пролежень с некрозом кожи над протезом.
•Дефляция протеза.
Наиболее часто встречающимся осложнением является выраженный фиброз капсулы, приводящий к фиброзно-капсулярной контрактуре. Образование фиброзной капсулы является нормальной физиологической реакцией тканей МЖ на имплантат. Однако фиброзное капсулообразование вокруг протеза может приобретать патологический характер, когда развитие соединительной ткани становится чрезмерным и возникает ее контракция вокруг протеза, т. е. фиброзно-капсулярная контрактура.
Клинически фиброзно-капсулярная контрактура проявляется уплотнением МЖ, вплоть до выраженной индурации, нарушением
еечувствительности и последующей деформацией.
Сувеличением срока, прошедшего после операции, значительно возрастает вероятность развития констриктивного фиброза и связанных с ним осложнений.
Рентгеновская маммография позволяет определить наличие фиброзно-капсулярной контрактуры только по косвенным признакам: изменению формы и соотношения линейных размеров имплантата. Интракапсулярные разрывы протезов на фоне интенсивной тени содержимого имплантатов при РМ не определяются.
Экстракапсулярные разрывы протеза с истечением силикона в ткани МЖ на рентгеновских маммограммах проявляются в виде прерывания контура эндопротеза и появления неоднородных интенсивных затемнений с неровными контурами в тканях молочной железы.
Ультразвуковое исследование позволяет четко визуализировать периферические складки протезов и оценить их глубину. Глубокие складки (более 30 мм) вызывают развитие сером, которые при УЗИ визуализируются в виде анэхогенных однородных зон между оболочкой протеза и перипротезной фиброзной капсулой.
О развитии фиброзно-капсулярной контрактуры УЗИ позволяет судить не только по косвенным признакам (изменение формы протеза на округлую), но и по прямым признакам: утолщение и уплотнение перипротезной фиброзной капсулы.
Выделяют несколько степеней фиброзно-капсулярной контрактуры:
•1-2-я степень — толщина перипротезной фиброзной капсулы 1,9±0,03 мм.
•3-я степень — толщина перипротезной фиброзной капсулы 2,6±0,03 мм.
•4-я степень — толщина перипротезной фиброзной капсулы 3,0±0,01 мм.
При разыве протезов при УЗИ наблюдаются гиперэхогенные линейные включения, отражающие обрывки оболочки эндопротеза, отошедшей от перипротезной капсулы и расположенные в силиконовом геле.
Для интракапсулярного разрыва характерным УЗ-симптомом является «симптом лестницы», проявляющийся появлением гиперэхогенных линейных включений во внутренней структуре протеза, расположенных параллельно друг другу. Своевременное удаление протеза с интракапсулярным разрывом вместе с перипротезной фиброзной капсулой позволяет избежать истечения силикона в ткани молочной железы.
Для экстракапсулярного разрыва характерно появление эхогенного шума—ультразвуковой симтом «снежной бури». В ряде случаев наблюдается «симптом капли», проявляющийся появлением во внутренней структуре гипоэхогенных гомогенных участков округлой формы с ровными контурами.
Магнитно-резонансная томография является методом выбора в диагностике разрывов протезов. Характерным МРТ-при- знаком интракапсулярного разрыва протеза является появление низкоинтенсивных извитых тонких линий во внутренней структуре протеза — «симптом языков».
Экстракапсулярный разрыв проявляется на МРТ-изображениях появлением образований в мягких тканях по сигналам, схожим с силиконовым гелем внутри протеза.
СОДЕРЖАНИЕ
Список сокращений |
3 |
Лучевая диагностика заболеваний молочных желез |
5 |
Нормальная анатомия молочных желез |
6 |
Рентгеновская маммография |
9 |
Показания к применению и технические основы маммографии ... |
9 |
Методика рентгеновской маммографии |
10 |
Нормальная рентгеноанатомия молочной железы |
11 |
Возрастная рентгеноанатомия молочной железы |
14 |
Диффузные дисгормональные гиперплазии молочных желез |
|
(мастопатии) |
17 |
Рентгенодиагностика диффузных дисгормональных |
|
гиперплазии (мастопатий) |
17 |
Аденоз |
19 |
Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием |
|
фиброзного компонента |
20 |
Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием |
|
кистозного компонента |
20 |
Смешанная форма диффузной фиброзно-кистозной |
|
мастопатии |
22 |
Склерозирующий аденоз |
24 |
Опухоли молочной железы |
24 |
Доброкачественные опухоли молочной железы |
24 |
Рак молочной железы |
27 |
Рентгеносемиотика рака молочной железы |
28 |
Ультразвуковое исследование молочных желез |
31 |
Показания к применению ультразвуковой маммографии |
31 |
Ультразвуковая анатомия молочных желез |
32 |
Ультразвуковая характеристика молочных желез в возрастном |
|
аспекте |
36 |
Количественные ультразвуковые характеристики нормальной |
|
молочной железы в возрастном аспекте |
37 |
Неопухолевые изменения молочных желез |
39 |
Дисплазии |
39 |
Гинекомастия |
39 |
Диффузные дисгормональные мастопатии |
40 |
Дукгоэктазия главных млечных протоков |
43 |
Пролиферативные формы мастопатии |
44 |
Допплерография сосудов молочной железы при диффузной |
|
мастопатии |
46 |
Ультразвуковая диагностика травмы молочной железы |
46 |
Ультразвуковая диагностика маститов |
47 |
Ультразвуковая диагностика опухолей молочных желез |
49 |
Ультразвуковая диагностика доброкачественных опухолей |
|
молочных желез |
49 |
Ультразвуковая диагностика злокачественных опухолей |
|
молочных желез |
51 |
Метастатическое поражение аксиллярных лимфатических |
|
узлов |
54 |
Магнитно-резонансная томография молочных желез |
55 |
Компьютерная томография молочных желез |
59 |
Компьютерно-томографическая характеристика-молочной |
|
железы в возрастном аспекте |
59 |
Сравнительная характеристика методов лучевой диагностики |
|
в оценке состояния эндопротезов молочных желез |
62 |
Т.Н.Трофимова, И.А.Солнцева, Л.Е.Шарова, Н.С.Бельчикова
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
Подписано в печать 12.07.2004. Формат бумаги 60x84V|6. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Печать офсетная. Усл. печ. л. 4,25. Уч.-изд. л. 4,0. Тираж 500 экз. Заказ № J. . Цена договорная.
Санкт-Петербург, Издательский дом СПбМАПО. 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41.
Отпечатано в типографии «Издательский дом СПбМАПО». 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41.