4 курс / Лучевая диагностика / Пищеварительная_система_лучдиагностика_

Рентгенологическое исследование.

Необходимо начать с двенадцатиперстной кишки. Форма двенадцатиперстной кишки напоминает подкову, т.к. она огибает головку поджелудочной железы. Ее длина от привратника до места перехода в тощую кишку около 20 см. Различают верхнегоризонтальную, нисходящую, нижнегоризонтальную и восходящую части двенадцатиперстной кишки. В начальной части верхнегоризонтального отдела располагается луковица, которая имеет треугольную форму и в ней различают переднюю,

заднюю, медиальную и латеральную стенки, основание луковицы, к середине которого подходит привратник, и вершину. Складки слизистой в луковице располагаются продольно,

а на остальном протяжении имеют поперечное расположение. В нисходящую часть двенадцатиперстной кишки впадают общий желчный проток и протоки поджелудочной железы. Контрастное вещество проходит по двенадцатиперстной кишке в течение 30 – 40

секунд. У новорожденных двенадцатиперстная кишка имеет кольцевидную форму, отделы не выражены. Контрастная взвесь проходит очень быстро, поэтому исследование двенадцатиперстной кишки на первом году жизни ребенка затруднительно, со второго года уже возможно, а с 3-х лет двенадцатиперстная кишка принимает такой же характер, как у взрослых. Из двенадцатиперстной кишки контрастное вещество попадает в тонкую кишку. Тонкая кишка состоит из тощей, составляющей 2/5 тонкой кишки, и подвздошной,

составляющей 3/5 тонкой кишки. Внешне эти отделы тонкой кишки трудно отличить друг от друга. Их можно определить только по расположению петель и по количеству складок.

Петли тощей кишки располагаются в брюшной полости слева, занимая верхний и нижний отделы, подвздошная кишка, наоборот, располагается справа в подвздошной области. При этом количество складок в подвздошной кишке в 2 раза меньше, чем в тощей. Складки слизистой (складки Керкринга) располагаются поперечно. Для исследования тонкой кишки применяют бариевую взвесь такой же концентрации, как и для исследования желудка. Наиболее простым и удобным методом рентгенологического исследования тонкой кишки является последовательное динамическое наблюдение за продвижением контрастной массы – от момента выхождения ее из желудка и до поступления в слепую кишку. На это исследование требуется 3 – 5 часов. Для ускорения продвижения контрастного вещества применяют охлажденную бариевую взвесь (6 - 8°С). Ускорить исследование можно путем введения дуоденального зонда в двенадцатиперстную кишку с последующим заполнением через него отделов тонкой кишки. Предварительно производят гипотонию стенки кишки, вводя внутривенно 1 мл 0,1% раствора атропина в сочетании с

10 мл 10% раствора глюконата кальция.

21

Из подвздошной кишки контрастное вещество попадает в толстую. Подвздошная кишка впадает в толстую в области баугиниевой заслонки слепой кишки, которая выполняет функцию сфинктера, препятствующего обратному поступлению содержимого толстой кишки в подвздошную.

Толстая кишка полностью заполняется контрастным веществом в течение 20 – 24 часов.

Она имеет 6 отделов. Каждый отдел заполняется через последующие 4 часа от начала исследования. Различают следующие отделы: слепую кишку с границами от ее слепого конца («купола») до места впадения подвздошной кишки, восходящий отдел – от места впадения подвздошной кишки до печеночного перегиба, поперечно – ободочный – от печеночного перегиба до селезеночного, нисходящий – от селезеночного перегиба до сигмы, далее - сигмовидная кишка и прямая. Толстая кишка характеризуется наличием гаустр в виде своеобразных выпячиваний стенок между тремя мышечными тяжами,

которые, располагаясь продольно, составляют мышечный слой толстой кишки. При повышении мышечного тонуса гаустрация становится глубокой и учащенной, при понижении – редкой и поверхностной. Складки слизистой имеют полулунную форму и расположены поперечно. Продольные складки располагаются в области впадения подвздошной кишки в слепую, в области перегибов и в дистальных отделах толстой кишки.

Исследуют толстую кишку тремя способами. Первый заключается в том, что бариевую взвесь дают через рот два раза по 200 мл через 30 минут. Затем исследуют толстую кишку,

начиная после 4 часов от момента дачи контрастного вещества. Этот метод физиологичен,

но не дает возможности определить рельеф слизистой, поэтому применяется редко. Второй способ заключается во введении контрастного вещества через прямую кишку. Этот способ получил название «ирригоскопия» (рис. 15).

22

Рис. 15. Ирригограмма – экзофитный рак поперечной ободочной кишки

Для исследования берут 300 – 400 г сернокислого бария на 1,0 литр воды. После смешивания в миксере добавляют 6 – 9 г танина и в теплом виде под контролем экрана вводят в прямую кишку до полного заполнения всех отделов. При этом можно определить расположение отделов толстой кишки, наличие дефектов наполнения, гаустрацию,

смещаемость и болезненность при пальпации. После опорожнения определяют рельеф слизистой, который представлен поперечными и продольными складками. Третий способ получил название «одномоментного двойного контрастирования». Он заключатся в том,

что больному первоначально вводят 200 – 300 мл бариевой взвеси, а затем аппаратом Боброва – воздух. При этом вырисовывается пневморельеф, на фоне которого хорошо определяются объемные образования любой величины.

При исследовании толстой кишки у детей по поводу заболеваний из группы мегаколон (врожденный гигантизм, долихосигма и др.) контрастную взвесь готовят на гипертоническом растворе. На исследование берется взвесь из расчета 100 мл на 1 год жизни.

При определении заболеваний кишечника необходимо знать рентгенологическую картину кишечной непроходимости. Она очень характерна и определяется на

23

рентгенограмме, сделанной в вертикальном положении больного без применения контрастного вещества. При этом заболевании видны «чаши Клойбера» (рис. 16).

Рис. 16. Обзорная рентгенограмма ОБП: «чаши Клойбера»

Это своеобразное сочетание уровней жидкости, над которыми полусферой располагается газ. При тонкокишечной непроходимости определяются широкие и низкие

«чаши Клойбера», при толстокишечной – «чаши Клойбера» узкие и высокие. Признаком перфорации стенки полого органа является наличие свободного газа в брюшной полости,

который определяется в виде серповидной полоски воздуха между тенью печени и куполом диафрагмы (при вертикальном положении больного).

У взрослых оценка состояния отделов желудочно-кишечного тракта осуществляется при обязательном сочетании рентгеноскопии с производством обзорных и прицельных рентгенограмм. Исследование детей раннего возраста с целью уменьшения лучевой нагрузки осуществляют с помощью рентгенографии исследуемой области через определенные отрезки времени. Последнее позволяет судить не только об анатомическом,

но и о функциональном состоянии органа. Рентгенологическое исследование органов желудочно-кишечного тракта у всех необходимо начинать с изучения состояния органов грудной полости. Изменение размеров легких, полостей сердца, наличие объемных образований в средостении могут оказать влияние на положение и проходимость пищевода.

В ряде случае, особенно у детей, могут возникать боли в брюшной полости рефлекторного

24

характера при наличии пневмонии и плеврита. Вслед за этим осуществляется обзорное исследование брюшной полости. Для детей в возрасте до 1 года характерно наличие большого количества воздуха в желудке и кишечнике. Отсутствие воздуха в желудке и кишечнике у новорожденного указывает на атрезию пищевода. Если атрезия в каком – либо отделе кишечника, то газ отсутствует ниже места атрезии. Типичную рентгенологическую картину дает атрезия двенадцатиперстной кишки: на фоне гомогенной тени брюшной полости располагаются два газовых пузыря с горизонтальными уровнями жидкости. Один из них расположен над левым куполом диафрагмы и относится к желудку, второй – ниже и правее пупка расположен в двенадцатиперстной кишке выше места атрезии. Наличие свободного газа в брюшной полости, занимающего наиболее высоко расположенные ее отделы в зависимости от расположения больного. Указывает на перфорацию стенки полого органа. При непроходимости кишечника на фоне брюшной полости появляются множественные газовые пузыри с горизонтальными уровнями жидкости – «чаши Клойбера». При обзорной рентгеноскопии брюшной полости можно обнаружить конкременты в области желчного пузыря, в лоханках почек или по ходу мочеточников,

дополнительную тень опухоли на фоне газового пузыря желудка. Если нет противопоказаний для дачи взвеси сульфата бария per os, то больному продолжают исследование с использованием контрастных веществ. Противопоказаниями для дачи больным бариевой взвеси per os являются:

1.подозрение на атрезию пищевода;

2.ожоги пищевода (первые 2 недели с момента ожога);

3.острая кишечная непроходимость;

4.перфорация стенки полого органа.

При исследовании любого органа желудочно-кишечного тракта рентгенолог изучает положение, форму, рельеф слизистой, контуры, перистальтику, скорость эвакуации контрастной взвеси. В качестве контрастных веществ для исследования желудочно-

кишечного тракта помимо сульфата бария могут использоваться иодолипол, гастрографин и газы (кислород, воздух).

25

5.РЕНТГЕНОСЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО ТРАКТА.

1. Рентгеноанатомические симптомы: изменения формы, величины, структуры и контуров тени органа, рельефа слизистой.

Уменьшение размеров полости может наблюдаться вследствие рубцового сужения и опухоли, врастающей в просвет полости. Рубцовое сужение после ожога (обычно химического) характеризуется большой протяженностью суженного участка, контуры которого четкие, но неровные. При злокачественных опухолях контуры суженного отдела неровные. Врастание опухоли в просвет полости образует краевые или центральные

«дефекты наполнения». При доброкачественных опухолях и полипах дефекты наполнения имеют ровные контуры и округлую форму.

Увеличение объема полости может возникнуть вследствие атонии мышечной стенки органа; при врожденных заболеваниях группы мегаколон; вследствие супрастенотического расширения; может быть ограниченным при наличии дивертикулов или изъязвления стенки, при котором возникает симптом «ниши». Изменения рельефа слизистой: а)

сглаживание, расширение или деформация складок; б) обрыв складок на границе «дефекта наполнения», обусловленного злокачественной опухолью; в) раздвигание складок доброкачественной опухолью; г) конвергенция складок к основанию «ниши» при изъязвлении стенки.

2.Рентгенофункциональные симптомы: изменение перистальтики, тонуса,

эвакуации, смещаемости органа.

Изменения характера перистальтики выражается ее отсутствием при злокачественных опухолях и атонии мышечной стенки; она может быть поверхностной и замедленной при атонии; глубокой при гипертрофии стенки в первой фазе пилоростеноза;

возбужденной, спастической, ускоренной при язвенной болезни.

Наличие жидкости в желудке возникает вследствие органического стеноза привратника и нарушения эвакуации содержимого, гиперсекреции при язвенной болезни.

В том и другом случае на фоне газового пузыря, в вертикальном положении пациента,

определяется горизонтальный уровень жидкости.

Исследование желудка у детей в возрасте 2 – 3 месяцев нередко предпринимается с целью дифференциальной диагностики между пилоростенозом (органическим сужением привратника) и пилороспазмом (функциональными нарушениями). Для диагностики имеют значение объем желудка, наличие в нем жидкости натощак, состояние перистальтики и скорости эвакуации содержимого, наличие или отсутствие газов в кишечнике.

26

Смещаемость или подвижность органа может быть ограничена при спаечной болезни или при прорастании опухоли в соседний орган.

1. Компьютерная томография – локализация, глубина инфильтрации и трансмурального распространения, отдаленные метастазы. Но, следует помнить, что данный метод лучевой диагностики для патологии кишечника следует выполнять при прицельном осмотре, когда врач лучевой диагностики знает о имеющейся патологии кишечника, а также при наличии специальных опций в компьютерном томографе для осмотра кишечника. Во всех других случаях это нецелесообразно, так как приводит к постановке неправильных диагнозов и недооценке клинической ситуации, следовательно,

неправильный дальнейший инструментальный алгоритм и тактика ведения пациента (рис.

17).

Рис. 17. КТ органов брюшной полости, с опцией виртуальной колоноскопии

2. МРТ - локализация, глубина инфильтрации и трансмурального распространения,

отдаленные метастазы. При МРТ полых органов визуализируется утолщенная стенка пищеварительного тракта, но этот лучевой метод диагностики уступает по пространственному разрешению КТ. МРТ позволяет помогает в изучении состояния

27

кишечной стенки при болезни Крона и НЯК и их осложнений (абсцессы, свищи). МРТ помогает в диагностике ургентной патологии: медиастенита при перфорации пищевода,

определение уровня, и причины обструкции при кишечной непроходимости, выявление жидкости и воздуха при разрывах полых органов. У детей и лиц молодого возраста с учетом отсутствия лучевой нагрузки также проводится МРТ – диагностика патологии ЖКТ.

При патологии желудочно-кишечного тракта использование МРТ ограничено из-за артефактов, возникающих при перистальтике кишечника. Однако возможности методики расширяются в связи с разработкой быстрых импульсных последовательностей, которые позволяют оценить состояние стенки полого органа и окружающих тканей. МРТ помогает отличить острую воспалительную стадию от фиброзного процесса при воспалительных заболеваниях, выявить кишечные свищи и абсцессы. МРТ показана для определения стадии опухолей пищевода, желудка и кишечника, выявления регионарных и отдаленных метастазов при злокачественных опухолях, а также для определения рецидивов.

3. Эндосонографическое исследование – глубина инвазии опухолевого процесса,

выявление региональных л/у (рис. 18).

Рис. 18. Эндосонографическое изображение ЗНО толстого кишечника

28

7. ПЭТ (опухоли кишечника) – региональные и отдаленные метастазы, рецидивы

рака после оперативных вмешательств.

6.ЛУЧЕВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Первичный метод визуализации – УЗИ Дополнительные:: метод второй очереди – КТ

По специальным показаниям: II А – неинвазивные и малоинвазивные: 1. МРТ; 2.

динамическая сцинтиграфия; 3. статическая сцинтиграфия; 4. холецистография; 5.

холеграфия. 6. ЭндоУЗИ

II Б - инвазивные: 1. ЭРХПГ; 2. ЧПХГ; 3. операционная холангиография; ангиография.

7.ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ

ЗОНЫ – МЕСТО ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ

Жалобы: боли в правом подреберье, эпигастральной области, по всей области живота, тошнота, рвота, снижение аппетита, иктеричность кожных покровов/склер,

сухость, горечь во рту, слабость, недомогание, субфебрильная температура и др.

УЗИ ОБП– уточнение нозологической формы, оценка распространенности патологического процесса.

Трансабдоминальное УЗИ – распознавание заболеваний паренхиматозных органов,

клинически сходных с болезными желудочно-кишечного тракта.

-внутрибрюшная опухоль

-отношение внутрибрюшной опухоли к ЖКТ

-утолщение стенки желудка или кишки

-метастазы в лимфатические узлы Показания к УЗИ печени и желчных путей:

1.Гепатомегалия – определение размера. Формы. Структуры паренхимы, состояние внутрипеченочных сосудов и выяснения причины этой патологии.

2.ДЗП – объем поражения, заподозрить нозологическую форму.

3.Подозрение на опухоль печени – нарушения формы печени, ее эхоструктуры,

определение точной локализации опухоли для проведения пункции.

4.Подозрение на кисту.

5.Нарушение пигментного обмен – расширение желчных протоков, увеличение размеров желчного пузыря, патология поджелудочной железы.

29

4. Травма и посттравматические состояния – скопление крови, посттравматический рубец,

объем повреждения.

5.Острый и хронический холецистит

6.Желчнокаменная болезнь

7.Рак желчного пузыря и желчных протоков

8.Декомпенсированные пороки сердца, вызывающие перегрузку его правых отделов – с

целью выяснения степени поражения паренхимы и оценки состояния печеночных вен.

9.Острый и хронический панкреатит

10.Опухоли поджелудочной железа

11.Вирсунголитиаз

Обследование пациента натощак (трехдневная диета. Прием лекарственных средств

– в плановом порядке), в положении лежа на спине и на левом боку: воротная вена,

печеночная артерия, общий желчный проток.

При УЗИ – печень у здорового человека однородное, с мелкозернистой эхоструктурой (патология: средне- / крупнозернистая) , обусловленной элементами стромы,

сосудами, желчными протоками и связками – однородная (патология – неоднородная).

Четкий контур границ без каких-либо выпуклостей, за исключением изгибов в области правого подреберья, хвостатой доли, около аорты и верхнего полюса правой почки.

Гомогенная паренхима с низкоамплитудными сигналами Визуализация воротной вены с ее разветвлениями, печеночных вен и их впадение в

нижнюю полую вену.

В норме внутрипеченочные желчные протоки не видны так же как и внутрипеченочные ветви печеночной артерии. Определяются размеры правой и левой долей; контуры, эхогенность, диаметр вен печени, селезеночной вены, состояние их просвета. При исследовании печеночных и селезеночных артерий оценивают максимальную систолическую и диастолическую скорость кровотока (рис. 20, рис. 21))

30