4 курс / Лучевая диагностика / Руководство_к_практическим_занятиям_по_лучевой_терапии_Чушкин_Н

18

14.Цель и задачи паллиативной программы лучевой терапии?

15.Каков объем облучения при симптоматической программе лучевой тера­ пии?

16.Цель и задачи симптоматической программы лучевой терапии?

17.Какой метод лучевого воздействия предпочтителен при лечении глубоко­ расположенных опухолей?

18.Какой метод лучевого воздействия целесообразен при лечении поверхно­ стно расположенных опухолей?

19.Какая величина разовой очаговой дозы при обычном фракционировании?

20.Какая величина разовой очаговой дозы при среднем фракционировании?

21.Какая величина разовой очаговой дозы при крупном фракционировании?

22.Что такое мультифракционирование и какие разновидности его существу­ ют?

23.В чем заключается механизм более эффективного воздействия на опухоли режима облучения мультифракционированием дозы?

24.Какой из факторов способствует повышению чувствительности клеток опухоли к ионизирующему излучению?

25.Какие из опухолей относятся к высокорадиочувствительным?

26.Какие из опухолей являются относительно радиорезистентными?

27.Какие опухоли являются радиорезистентными?

28.Какие факторы способствуют снижению чувствительности опухоли к ио­ низирующему излучению?

29.Какие фазы цикла деления опухолевых клеток наиболее чувствительны к ионизирующему излучению?

30.Какие фазы цикла деления опухолевых клеток наиболее чувствительны к гипертермии?

31.Для чего необходима синхронизация клеточных циклов в опухоли в про­ цессе лучевой терапии?

19

32.Что такое "радиотерапевтический" интервал?

33.Какие из органов являются критическими при проведении лучевой тера­

пии?

34.Какой из методов повышает радиочувствительность злокачественных опу­ холей?

35.В каком случае показана близкофокусная рентгенотерапия?

Тестовые задания для контроля уровня исходных знаний:

1. Объем облучения при паллиативной программе лучевой терапии:

а) облучаются только зоны регионарного метастазирования; б) облучается первичная опухоль и зоны регионарного метастазирования;

в) облучается патологический очаг с захватом нормальных тканей на 1-2 см вокруг;

г) облучается только патологический очаг, вызывающий болевой синдром. 2. Объем облучения при симптоматической программе лучевой терапии: а) облучается первичная опухоль; б) облучаются зоны регионарного метастазирования;

в) облучается патологический очаг с захватом окружающих нормальных тка­

ней на 3-4 см вокруг; г) облучается патологический очаг, вызывающий болевой синдром.

3.При лечении глубоко расположенных опухолей предпочтителен следующий метод лучевого воздействия:

а) близкофокусная рентгенотерапия; б) внутриполостноё облучение; в) внутритканевое облучение; г) дистанционная гамма-терапия;

20

4. При лечении поверхностно расположенных опухолей целесообразен сле­ дующий метод лучевого воздействия:

а) дистанционная гамма-терапия; б) облучение пучком протонов;

в) близкофокусная рентгенотерапия; г) облучение пучком тяжелых ионов.

5. Величина разовой очаговой дозы при обычном фракционировании равна: а) 2,0 Гр; б) 5,0 Гр, в) 6,0 Гр; г) 8,1 Гр.

6.Повышению чувствительности клеток опухоли к ионизирующему излуче­ нию способствует следующий из факторов:

а) низкая васкуляризация опухоли; б) высокая васкуляризация опухоли;

в) наличие выраженной гипоксии в опухоли; г) высокая степень дифференцировки опухолевых клеток.

7. Большей радиочувствительностью отличается следующая опухоль: а) меланома; б) саркома;

в)аденокарцинома; г) плоскоклеточный рак.

8.Снижению чувствительности опухоли к ионизирующему излучению спо­ собствует следующий из факторов:

а) высокая оксигенация опухолевых клеток, б) высокая васкуляризация опухоли;

в) низкая степень дифференцировки опухолевых клеток; г) эндофитная форма роста опухоли.

21

Структура и план занятия:

Этапы	Техническое оснащение		Место	Время
занятия			прове­	прове­
	оборудова­	учебные пособия,	дения	дения
	ние, инстру­	средства контроля
	ментарий
Контроль исходно­		Тестовые задания,	Учебная	20 минут
го уровня знаний		контрольные вопросы	комната
студентов
Теоретический	Негатоскоп,	Учебные задачи,	Учебная	50 минут
разбор показаний и	диапроектор	таблицы, рентгено­	комната
противопоказаний		граммы, компьютер­
к лучевой терапии.		ные томограммы,
Цели, задачи и		данные ультрасоно-
структура курса		графии, протоколы
лучевой терапии		лучевого лечения
в схемах лечения
онкологических
больных
Практическое изу­	Негатоскоп,	Компьютерные томо­	Учебная	60 минут
чение принципов	аппаратные	граммы, рентгено­	комната, ка­
построения топо-	комплексы	граммы, данные ульт-	бинеты для
графоанатомиче­	для клиниче­	расонографии, прото­	клинической
ской и топографо-	ской топо-	колы лучевого лече­	топометрии
дозиметрической	метрии и до­	ния и другая меди­	и дозиметри­
карт пациента, со­	зиметриче­	цинская документа­	ческого пла­
ставление плана	ского плани­	ция.	нирования
лучевого лечения	рования ус­		условий об­
	ловий облу­		лучения
	чения
Обсуждение и раз­	Негатоскоп,	Учебные задачи, таб­	Учебная	30 минут
бор основных за­	диапроектор	лицы, рентгенограм­	комната
дач предлучевого,		мы, компьютерные
лучевого и после-		томограммы, прото­
лучевого периодов		колы лучевой тера­
при проведении		пии
лучевой терапии у
онкологических
больных
Контроль усвое­		Ситуационные задачи,	Учебная	20 минут
ния материала и		протоколы лучевой	комната
оценка самостоя­		терапии, другая меди­
тельной работы		цинская документация

Продолжительность занятий 180 минут

22

Ситуационные задачи:

1.Больному,74 лет, на основании клинико-рентгенологических данных обсле­ дования поставлен диагноз:рак верхней доли правого легкого III стадии. В

связи с комплексом сопутствующей патологии хирургическое лечение в ра­ дикальном объеме оказалось невозможным.

Назначена лучевая терапия.

А. Почему невозможно начать больному лучевую терапию?

. Б.. Какое необходимо провести пациенту исследование, чтобы иметь право для проведения противоопухолевого лечения?

2. Больной,38 лет, поставлен диагноз: рак шейки матки III стадии. При гисто­ логическом исследовании: неороговевающий плоскоклеточный рак. У па­ циентки имели место распад в опухоли, кровотечения, выраженная инток­ сикация, анемия.

Назначена лучевая терапия.

A.Какие необходимо провести больной нелучевые лечебные мероприятия в предлучевом периоде?

Б.Какой метод лучевой терапии целесообразен в данной клинической ситуации?

B.Что можно использовать в качестве радиомодификаторов для повышения эффективности лучевой терапии?

3.У больного, 47 лет, при клиническом исследовании диагностирован рак среднего ампулярного отдела прямой кишки Т4 Nx МО стадии. Гистологи­ ческий тип опухоли - умеренно дифференцированная аденокарцинома. Со­ путствующей патологии нет.

Поскольку у пациента неоперабельный из-за местного распространения опухоли рак, то рекомендовано комбинированное лечение.

А.Какова цель и задачи предоперационного курса лучевой терапии?

23

:Б Какое у данного больного наиболее целесообразно облучение: стандартное предоперационное лучевое лечение или с включением в схему облучения радиомодифицирующих агентов?

5 Какие необходимо применить радиомодификаторы в схемах лучевой тера­ пии для усиления радиопоражаемости злокачественного процесса и повы­ шения вероятности перевода опухоли в состояние операбельное™?

4.Больной,73 лет,десять лет назад проведено комбинированное лечение по поводу рака левой молочной железы III стадии. В настоящее время появил­ ся выраженный болевой синдром в области поясничного отдела позвоноч­ ника. После общего обследования больной и компьютерного томографиче­ ского исследования позвоночника выявлено метастатическое поражение L3-4

Вдругих органах и тканях метастатических изменений не определено. Назначена лучевая терапия.

Д.Каковы показания у пациентки к лучевому лечению?

Б.Какова цель лучевой терапии?

В.Какая программа лучевой терапии наиболее целесообразна у данной больной9

5.У больного, 80 лет, поставлен диагноз: переходноклеточный рак мочевого пузыря. Из-за комплекса сопутствующей патологии хирургическое лечение оказалось невыполнимым.

Назначена лучевая терапия.

ДКакие необходимо провести мероприятия в предлучевом периоде для подготовки больного к лучевой терапии?

5_ Какой режим фракционирования дозы будет наиболее эффективным и лучше переносимым пациентом в процессе лучевой терапии?

В. Что необходимо профилактировать и лечить нелучевыми методами в пе­ риод реализации плана лучевой терапии?

24.

25

Схематическое представление учебного материала

26

Тестовые задания для проверки уровня усвоения:

1. Низкой радиочувствительностью отличается следующая опухоль: а) меланома; б) лимфома;

в) плоскоклеточный рак; г) мелкоклеточный рак.

2.Наиболее чувствительна к ионизирующему излучению следующая фаза цикл деления опухолевых клеток:

a)Gl;

6)S;

B ) G 2;

г)М.

3.Синхронизация клеточных циклов в опухоли в процессе лучевой терапии спо­ собствует:

а) снижению частоты метастазирования опухолевых клеток; б) понижению радиочувствительности опухолевых клеток; в) повышению радиочувствительности нормальных тканей; г) повышению радиочувствительности опухолевых клеток. 4. "Радиотерапевтический интервал" обозначает:

а) разницу в радиопоражаемости нормальных тканей; б) разницу в радиопоражаемости опухолевых тканей; в) разницу в радиопоражаемости различных органов;

г) разницу в радиопоражаемости нормальных и опухолевых тканей при одной и той же дозе.

5. При проведении лучевой терапии критическим является следующий орган: а) толстая кишка; б) пищевод; в) костный мозг; г) легкое.

27

6. Радиочувствительность злокачественных опухолей повышает следующий ме­

тод:

а) газовая гипоксия; б)гипотермия в опухоли; в) гипертермия в опухоли;

г) эмболизация сосудов, кровоснабжающих орган с опухолью.

7. Применение близкофокусной рентгенотерапии целесообразно в следующем

случае:

а) опухоль брюшной полости;

б) опухоль легкого;

в) опухоль печени;

г) опухоль кожи с четкими границами и инфильтрацией в глубину тканей не бо­

лее 0,5 см.

Литература:

I. Изученная ранее, необходимая для данного занятия:

1. Кафедра физики: Курс физики для медвузов (ТТ. I и II) / Ливенцев Н.М. - М.'. Высшая школа, 1978.

2.Кафедра патологической анатомии: Патологическая анатомия / Струков А.И. - М.: Медицина, 1991.

3.Кафедра нормальной анатомии: Нормальная анатомия / Михайлов С.С. - М.: Медицина, 1984.

4.Кафедра патологической физиологии: Патологическая физиология / Фролов В.А., Дроздова Г.А., Казанская ТА. и др. - М.: Медицина, 1999.

II.Основная :

1.Медицинская радиология (Основы лучевой диагностики и лучевой тера­ пии) / Л. Д. Линденбратен, И.П. Королюк. - М.: Медицина, 1994.

2.Медицинская радиология / Л.Д.Линденбратен, Ф.М. Лясс. - М.: Медици­ на, 1994.

28-

3.Медицинская рентгенология и радиология/ Л.Д. Линденбратен, И.П. Королюк. - М.: Медицина, 1998.

4.Медицинская рентгенология и радиология/ Л.Д. Линденбратен, ИЛ. Королюк. - М.: Медицина, 2000.

III. Дополнительная :

1. Клиническая рентгенорадиология.-Т. 5: Лучевая терапия опухолевых и не­ опухолевых заболеваний/ Под ред. акад. АМН СССР Г.А. Зедгенидзе - М

: Медицина, 1985.

2.Клиническая радиобиология/ СП. Ярмоненко, А.Г. Коноплянников, А.А Вайнсон. - М. : Медицина, 1992.

3.Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство для врачей/Под ред. акад. АМН СССР В.И Чиссова. - М. : Медицина, 1989.

29

ТЕМА ЗАНЯТИЯ № 3: Лучевые реакции и лучевые повреждения, их профилак­ тика и лечение. Лучевая терапия злокачественных опухолей кожи, молочной железы, легкого, шейки матки и лимфогранулематоза

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Рассмотреть основные механизмы развития лучевых реакций и повреждений. Изучить особенности их клинического проявления и спосо­ бы их профилактики и лечения. Разобрать на клинических примерах методы лечения рака кожи, легкого, молочной железы, шейки матки и лимфограну­ лематоза.

	ЗНАТЬ					УМЕТЬ
1 Основные клинические прояв­						1 Определить степень острой лучевой реак­
ления общих и местных луче­						ции на коже и слизистой больного в про­
вых реакций.						цессе проведения лучевого лечения.
2 Основные клинические прояв­						2 Оценить интенсивность поздних лучевых
ления общих и местных луче­						повреждений на коже и слизистой пациен­
вых повреждений.						тов, получавших лучевую терапию.
3 Механизмы		реализации			ост­	3 Обосновать причины низкой или высокой
рых лучевых изменений.						интенсивности проявления острой лучевой
4 Механизмы реализации					позд­	реакции со стороны тканей, попадающих в
них лучевых повреждений.						зону облучения.
5 Общие	принципы			консерва­		4 Обосновать причины низкой или высокой
тивного	лечения		острых луче­			интенсивности проявления поздних луче­
вых реакций.						вых повреждений со стороны тканей, ра­
6 Общие	принципы			консерва­		нее подвергнутых облучению.
тивного	и хирургического ле­					5 Планировать мероприятия по профилак­
чения	поздних		лучевых		по­	тике и лечению общих и местных лучевых
вреждений.						реакций и повреждений.
7. Общие	принципы			лучевого		6 Разработать комплекс мероприятий по
лечения	рака	кожи,		легкого,		реабилитации больных после лучевой те­
молочной железы, шейки мат­						рапии.
ки и лимфогранулематоза.						7 Под руководством ассистента составить
						оптимальный план лучевого лечения рака
						кожи, легкого, молочной железы, шейки
						матки и лимфогранулематоза.

Вопросы, изученные ранее, необходимые к данному занятию:

1. Патофизиологические аспекты развития лучевых повреждений органов и сис­

тем у человека.

30

2.Особенности лимфооттока и кровообращения в органах и тканях человека.

3.Острая и хроническая лучевая болезнь.

4.Гистологическое строение злокачественных опухолей.

Контрольные вопросы и задания для самооценки исходного уровня зна­ ний:

1.Что называется местной острой лучевой реакцией?

2.Что называется общей острой лучевой реакцией?

3.Что является основным признаком острой лучевой реакции?

4.Что является основным признаком поздних лучевых повреждений17

5.Что характерно для облученных клеток при острой лучевой реакции?

6.Что характерно для облученных клеток при поздних лучевых повреждениях?

7.Какие клетки периферической крови наиболее чувствительны к облучению?

8.Какие клетки периферической крови относительно радиорезистетные к облу­ чению?

9.Какая основная временная характеристика возникновения острых лучевых ре­ акций?

10.Какая основная временная характеристика возникновения поздних лучевых повреждений9

11.Что лежит в основе реализации местного лучевого повреждения в облучен­ ных тканях?

12.Что характерно для начального проявления острой лучевой реакции на коже?

13.Что характерно для начальных проявлений поздних лучевых повреждений кожи?

14.Что характерно для начального проявления острых лучевых изменений на слизистой?

15.Какое сочетание изменений на коже в зоне облучения характеризует острые лучевые реакции?

16.Какое сочетание изменений на коже в зоне облучения характеризует поздние лучевые повреждения?

31

17.Что относится к методам профилактики острых лучевых реакций и поздних лучевых повреждений?

18.В чем заключается консервативное лечение поздних лучевых повреждений кожи?

19.Основной метод лечения поздней лучевой язвы кожи, которая в диаметре бо­ лее 5 см и не заживает 1 год.

20.Какие патологические процессы в организме наиболее усугубляют течение поздних лучевых повреждений?

21.Какие из органов наиболее чувствительные к воздействию ионизирующего излучения9

22.Какие изменения со стороны периферической крови характеризуют общую реакцию организма на облучение?

23.Что является критическим органом при проведении лучевой терапии по по­ воду центрального рака легкого?

24.Какой из методов является профилактическим и лечебным при острых луче­ вых реакциях на коже и слизистых?

25.Чем обусловлено возникновение фиброза кожи и подкожной клетчатки в зо­ не облучения через 1 год после лучевой терапии?

26.Чем обусловлено возникновение "микроцистис" после лучевого лечения больного раком мочевого пузыря?

27.Чем обусловлено возникновение констриктивного перикардита через 2 года после лечения опухоли средостения?

28.Что лежит в основе возникновения радионекроза головного мозга через 2 го­ да после тотального облучения головного мозга?

29.В какой клинической ситуации, обусловленной лучевыми повреждениями, показано экстренное хирургическое вмешательство?

30.Какие общие вегетативные реакции организма возникают при проведении лучевой терапии?

31.Какие органы и ткани подвергаются облучению при лучевом лечении рака левой молочной железы?

32

32. Какие органы и ткани подвергаются облучению при лучевом лечении рака шейки матки?

Тестовые задания для контроля уровня исходных знаний:

1.К местной острой лучевой реакции относится следующее:

а) изменения в облученных тканях, возникшие в процессе лучевой терапии или в течение 3 мес после ее окончания; б) изменения в облученных тканях, возникшие через 3 мес после лучевой те­ рапии, в) реакция всего организма на облучение;

г) реакция эндокринной системы на облучение;

2.К общей острой лучевой реакции относится следующее:

а) реакция всего организма на облучение, возникшая в процессе лучевой тера­ пии или в течение 3 мес после ее окончания; б) изменения, возникшие в облученном органе через 1 мес после лучевой те­ рапии,

в) изменения, возникшие в облученных тканях через 3 мес после лучевой те­ рапии;

г) изменения, возникшие в облученных тканях через 1 год после лучевой тера­ пии.

3.Основным признаком острой лучевой реакции является:

а) обратимость изменений, возникших при лучевой терапии, без специального лечения; б) необратимость изменений, возникших в облученных тканях и организме

после лучевой терапии; в) фиброзные изменения в облученных тканях;

г) возникновение телеангиэктазий на коже и слизистой в зоне облучения.

4.Основным признаком поздних лучевых повреждений является:

33

а) необратимость изменений, возникших в организме и облученных тканях по­ сле лучевой терапии; б) обратимость изменений, возникших в облученных тканях после лучевой те­

рапии, в) катаральные изменения на облученной слизистой;

г) эритема кожи в зоне облучения.

5.При острой лучевой реакции для облученных клеток характерно следующее: а) не восстанавливаются в течение 100 дней после облучения; б) восстанавливаются до 100 дней после облучения; в) гибель клеток сразу после облучения; г) гибель клеток через 1 мес после облучения.

6.При поздних лучевых повреждениях для облученных клеток характерно сле­ дующее:

а) восстанавливаются до 100 дней после облучения; б) не восстанавливаются в течение 100 дней после облучения, в) гибель клеток сразу после облучения; г) гибель клеток через 1 мес после облучения.

7.Наиболее чувствительны к облучению следующие клетки периферической крови:

а) эритроциты; б) лимфоциты; в)лейкоциты; г) эозинофилы.

8.Относительно радиорезистентны к облучению следующие клетки перифери­ ческой крови:

а) лимфоциты; б)лейкоциты; в) базофилы; г) эритроциты,

34

Структура и план занятия:

Этапы	Техническое оснащение		Место	Время
занятия			прове­	прове­
	: Оборудова­	учебные пособия,	дения	дения
	ние, инстру­	средства контроля
	ментарий
Контроль исходного		Тестовые задания,	Учебная	20 минут
уровня знаний студентов		контрольные	комната
		вопросы
Теоретический разбор	Негатоскоп,	Учебные задачи,	Учебная	60 минут
основных вопросов по	диапроектор	таблицы, рентге­	комната
механизмам возникнове­		нограммы, ком­
ния лучевых реакций и		пьютерные томо­
повреждений. Изучение		граммы, иллюст­
лучевых реакций и по­		рированные кли­
вреждений, методов их		нические задачи,
лечения на основании		протоколы луче­
иллюстрированных кли­		вого лечения
нических задач
Практическое изучение	Негатоскоп,	Протоколы луче­	Учебная	50 минут
острьгх лучевых реакций	диапроектор,	вого лечения ис­	комната,
и поздних лучевых по­	эндоскопи­	тории болезни па­	палата
вреждений при демонст­	ческое обо­	циентов.	больного,
рации больных на раз­	рудование.		смотровой
личных этапах лучевого			кабинет.
лечения и после его за­
вершения
Теоретический разбор	Негатоскоп,	Учебные задачи,	Учебная	30 минут
основных вопросов по	диапроектор	таблицы, рентге­	комната
выбору методов лучевого		нограммы, ком­
лечения больных раком		пьютерные томо­
кожи, легкого, шейки		граммы, истории
матки, молочной железы,		болезни, протоко­
лимфогранулематозом и		лы лучевой тера­
демонстрация данной ка­		пии
тегории больных. Изуче­
ние общих принципов
ведения больных в ра­
диологической клинике
Контроль усвоения ма­		Ситуационные за­	Учебная	20 минут
териала и оценка само­		дачи, протоколы	комната
стоятельной работы		лучевой терапии

Продолжительность занятий 180 минут

35

Ситуационные задачи:

1.Больному, 72 лет, проведено лечение лимфогранулематоза по ради­ кальной программе. Дополнительно локально в левой паховой зоне был облучен опухолевый узел до СОД 65 Гр. Через 4 года после луче­ вого лечения у пациента в левой паховой зоне возникла лучевая язва в диаметре до 5 см.

ДКакой механизм возникновения поздних лучевых повреждений ко­ жи?

Б.В какой последовательности необходимо проводить больному ле­ чение лучевой язвы (консервативное + хирургическое или только хи­ рургическое)? С чем связана целесообразность проведения последова­ тельного лечения?

2.Больной,48 лет, по поводу рака шейки матки III стадии проведено сочетанное лучевое лечение. Получена полная регрессия опухоли. Через 3 года после окончания облучения при отсутствии рецидива заболева­

ния у пациентки выявлен тяжелый внутритазовый фиброз. На этом фоне появились явления почечной недостаточности.

A. Каковы механизмы возникновения поздних лучевых повреждений9

Б Какова причина появления почечной недостаточности у данной больной?

B, Какие необходимо провести мероприятия по устранению или смяг­ чению выявленных у пациентки лучевых повреждений?

3. У больного 82 лет, проведено сочетанное лучевое лечение по поводу рака нижнего ампулярного отдела прямой кишки III стадии. Суммар­ ная доза в опухоли была доведена до 84 Гр. Через 3 года после облу­ чения у пациента появились боли в прямой кишке, слизь и кровь в стуле, вторичная железодефицитная анемия.

А. Каковы механизмы возникновения данных лучевых повреждений?

36

Б. Какие необходимо провести пациенту исследования для установле­ ния степени лучевых повреждений прямой кишки?

В. Какой комплекс лечебных реабилитационных мероприятий показан данному больному в зависимости от выраженности лучевых повреж­ дений прямой кишки?

4. Больной,42 лет, проведено самостоятельное лучевое лечение по пово­ ду рака левой молочной железы Т4 N2 МО стадии. Суммарная доза в опухоли составила 72 Гр, в регионарных зонах - 50-60 Гр. Через 4 года после окончания у -терапии рентгенологически выявлен парамедиастинальный фиброз и фиброз легочной ткани в зоне верхушки левого легкого, отек левой верхней конечности III степени. Данных за реци­ див заболевания нет.

Д.Какие механизмы развития лучевых повреждений?

Б.С чем связана локализация лучевых повреждений?

Ь.Какой план реабилитации больной после лучевой терапии9

5.У больного,72 лет,по поводу плоскоклеточного рака красной каймы нижней губы проведена самостоятельная лучевая терапия в дозе на опухоль 75 Гр. Через 10 лет после окончания близкофокусной рентге­ нотерапии в зоне облученных тканей на фоне лучевых повреждений диагностирован плоскоклеточный рак.

А: Каковы механизмы развития лучевых повреждений?

Б. Какие гистологические формы лучевого рака наиболее часто воз­ никают в данной клинической ситуации?

В. Какая тактика лечения данного больного (комбинированное лече­ ние или только хирургическое лечение с последующей пластикой в зоне операционного дефекта нормальными тканями)?

37

Схематическое представление учебного материала