4 курс / Лучевая диагностика / Совершенствование_лучевой_диагностики_цистного_эхинококкоза_печени

region of Kazakhstan. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2022 Mar 2;116(3):222-226

(cтатья в журнале Web of Science, Scopus - 40-й процентиль, Q3).

4.Мустапаева А.А., Жолдыбай Ж.Ж, Дуйсенова А.К. Лучевая диагностика цистного эхинококкоза печени: рекомендации ВОЗ // Medicine (Almaty). – 2017.

–№ 9 (183). – P. 172-174.

5.Мустапаева А.А., Жолдыбай Ж.Ж., Дуйсенова А.К., Брунетти Э, Барлыбай Р.А. Методические рекомендации на тему «Эхинококкоз печени: лучевая диагностика, принципы лечения». Алматы: КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова, 2020. – 32стр.

Диссертационная работа выполнена в рамках образовательного гранта Специальной программы ВОЗ в области исследований и подготовки специалистов по тропическим болезням (TDR/WHO) «Реализация научнообразовательной программы по изучению эхинококкоза на модели Казахстана».

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 106 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных результатов исследования, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений.

Работа иллюстрирована 24 рисунками и 24 таблицами.

11

1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Распространенность цистного эхинококкоза

Цистный эхинококкоз (ЦЭ) является широко распространенным, проявляющийся хроническим, сложным и нередко с запущенным течением гельминтозом, вызываемый личиночной стадией цестоды Echinococcus granulosus [1, с.6]. По оценкам, во всем мире 1,2 миллиона человек инфицированы эхинококком и порядка 3,6 миллиона лет скорректированных на инвалидность (Disability-adjusted life year - DALY). По данным ВОЗ, на каждый конкретный момент времени эхинококкозом поражено более 1 миллиона человек. ВОЗ классифицирует ЦЭ как забытое (neglected) тропическое заболевание и работает над утверждением эффективных стратегий борьбы [16, p.7; 17, p.7; 18]. Оздоровление населения от паразитозов является приоритетом деятельности ВОЗ, которая призывает страны, регистрирующие их, снизить уровень пораженности за десять лет на 80%. С другой стороны, есть недооценка медико-социальной значимости паразитозов. Даже в эндемичных странах им уделяется недостаточное внимание как со стороны системы здравоохранения, так и населения [19, 20].

ЦЭ включен в перечень зарегистрированных заболеваний в 100 странах мира и занимает второе место по значимости среди паразитарных инвазий [21, 22].

В связи с неуклонным ростом числа больных и существованием эндемических районов, ЦЭ является серьезной социально-медицинской проблемой во многих странах мира, имеет важное экономическое значение, оказывая отрицательное воздействие на здоровье людей и развитие животноводства [22]. Собаки являются основным зоонозным резервуаром для E. granulosus [23]. Из-за отсутствия во многих странах единой программы контроля распространенности ЦЭ заболеваемость часто недооценивается. По мнению итальянских исследователей, точная информация о месте возникновения ЦЭ поможет в определении приоритетных направлений для осуществления контроля над этим заболеванием [7, p.6; 8, p.6; 16, p.7; 24]. Нынешняя недооценка возникновения ЦЭ должна побудить правительства Европейских стран осознать важность этой инфекции для общественного здравоохранения и осуществлять целенаправленные мероприятия по улучшению эпидемиологической ситуации в регионах с высоким риском возникновения эхинококкоза [16, p.7; 24; 25]. Рост заболеваемости ЦЭ в экономически развитых странах обусловлен преимущественно иммиграцией (беженцы и привлечение рабочей силы из развивающихся стран) и развитием туризма [26,27]. По данным исследователей ВОЗ, результаты указывают на то, что инфекция приобретается в «домашней» сельской среде, и подтверждают мнение о том, что ЦЭ следует рассматривать как «передаваемую почвой», чем как «пищевую» инфекцию. Полученные данные помогают уточнить динамику передачи инфекции, а результат имеет практическое значение для разработки конкретных исследований, чтобы пролить свет на фактические источники ЦЭ,

12

что позволит правильно информировать о нем население и проводить соответствующие мероприятия по контролю над ним [27, p.12; 28].

Печень поражается этой инвазией чаще других органов – в 60-75% наблюдений. Из-за длительного бессимптомного течения заболевания, пациенты попадают в поле зрения врачей при больших размерах эхинококковых кист или при развитии осложнений, требующих хирургического вмешательства. Высокая частота послеоперационных осложнений от 15% до 35%, рецидивы заболевания, варьирующие в пределах от 6,2 до 16% сопровождаются множественными повторными оперативными вмешательствами и приводят к стойкой инвалидизации больных. Летальность от заболевания остается на достаточно высоком уровне – 12-25% [29, 30].

ЦЭ широко распространен в Южной Америке, на территории Средиземноморья, Южной и Юго-Восточной Европы и Уэльса, стран ближнего Востока, Восточной и Северной Африки, Центральной Азии, Китая и России, где уровень заболеваемости достигает 50 на 100 000 населения [29, 30]. Средние показатели заболеваемости ЦЭ в Европейском Союзе составляли всего 0,18%ооо в 2014 году [31]. В Восточной Европе эндемичными странами с высокой заболеваемостью ЦЭ являются страны Балтии, Польша, Турция, Болгария (показатели заболеваемости – 3,82%ооо и 4,17%ооо в 2013г. и 2014г., соответственно) и Румыния [32, 33, 34].

Южная Америка относится к эндемичным регионам по ЦЭ. Так, за период 2002-2013 гг было зарегистрировано 33 838 случаев ЦЭ в Перу, где в одной из провинций заболеваемость составляла 108 случаев на 100 тыс. населения [35].

ВСеверной Африке к странам с высокими показателями заболеваемости ЦЭ относится Марокко (5,1 %ооо в 2003-2010 г.г.), в отличие от Египта и Алжира, где средние показатели заболеваемости ЦЭ варьируют от 1,3%ооо до 2,6%ооо [36, 37, 38]. Очень высокие показатели заболеваемости ЦЭ зарегистрированы в Тунисе, которые достигали 12,6%ооо в период 2001-2005

г.г. [39].

Очаги эхинококкоза также существуют в Индии, где в Андхра-Прадеше и Тамилнаде отмечается самая высокая распространенность, чем в других регионах страны [40].

Не менее 270 (58%) миллионов человек от общей численности населения Центральной Азии подвержены риску развития ЦЭ, включая районы Монголии, Казахстана, Кыргызстана, Таджикистана, Туркменистана, Узбекистана, Афганистана, Ирана, Пакистана и Западного Китая [41].

ВИране распространенность ЦЭ составляет 0,68 случая на 100 000 населения, при этом самая высокая распространенность зарегистрирована на Северо-Востоке (1,52%ооо), а самая низкая – на Юго-Востоке страны (0,07%ооо). Выявлена значительная разница в распространенности ЦЭ между мужчинами и женщинами (0,58 против 0,79, р <0,001), при этом возрастающий тренд заболеваемости по возрасту был обнаружен как у мужчин, так и у женщин [42, 43, 44, 45].

13

Монголия относится к одной из эндемичных стран по распространенности ЦЭ. Считается, что случаи ЦЭ распространены по всей Монголии. В Монголии не проводится диагностика и лечение ЦЭ согласно международным стандартам, утвержденным экспертами ВОЗ. Это приводит к исключительно хирургическому лечению эхинококкоза в стране [46, 47]. Ежегодный уровень заболеваемости ЦЭ в Узбекистане и Таджикистане достигает 25-27 случаев на 100 тыс. человек населения. Хотя программы по борьбе с эхинококкозом были начаты в некоторых странах Центральной Азии, усилия по борьбе с ним, как правило, были фрагментированы и не скоординированы [48, 49].

Китай относится к странам с высокой заболеваемостью ЦЭ, который распространен в 27 провинциях Китая, автономных округах и муниципалитетах [50]. Так, начиная с 1950-го года пролечено хирургическим методом 35 000 случаев. Западный Китай относится к одним из наиболее эндемичных районов по заболеваемости ЦЭ в мире. Эпидемиологические исследования в этом районе Китая выявили несколько основных факторов риска для развития у человека ЦЭ, а именно, ограниченные знания общественности об эхинококкозе, традиционное животноводство, убой скота в домашних условиях, кормление собак необработанными субпродуктами и особенности ландшафта местности. В 2006 г. в Тибетских общинах была начата Национальная программа по борьбе с эхинококкозом, которая была распространена на весь Западный Китай к 2010 году, и включала в себя улучшение эпидемического надзора и доступа к лечению, а также регулярный контроль над проведением дегельминтизации собак. Однако такой подход оказался сложным в местных полукочевых сообществах. Ученые считают, что для улучшения эпидемиологической ситуации с ЦЭ в Западном Китае необходимы дополнительные меры контроля, включая санитарное просвещение, лечение и вакцинацию домашних животных и вакцинацию собак [51].

Заболеваемость ЦЭ в России составила 0,4 случая на 100 000 населения в 2010 году и 0,3 случая на 100 000 населения в 2015 г. Наиболее высокая заболеваемость наблюдается в регионах, где население занимается отгонным животноводством и массовым охотничьим промыслом: Ямало-Ненецком автономном округе (5,1%ооо), Карачаево-Черкесской республике (3,5%ооо), Оренбургской области (2,4%ооо), Республике Башкортостан (1,5%ооо), Республике Саха (1,5%ооо), Саратовской области (1,1%ооо), Республике Дагестан (1,1%ооо) [35, p.13; 36, p.13]. В Карачаево-Черкесской республике наибольшая заболеваемость (7,8-14,6 случаев на 100 тыс. нас.) зарегистрирована в Северо-восточных и Восточных районах Республики, где активно развито отгонное животноводство (67,1%). Причинами распространенности эхинококкоза в Карачаево-Черкесской республике исследователи считают распространенное отгонное животноводство, сложившаяся традиция подворного убоя скота, недостаточный уровень санитарной культуры населения [52].

Начиная с 1985 года, в мире применяется много программ и мероприятий по контролю и снижению заболеваемости ЦЭ, которые имеют различные

14

результаты, например под эгидой ВОЗ были созданы неофициальные рабочие группы по эхинококкозу. Наиболее благоприятный исход таких программ наблюдается в некоторых островных государствах, на территории которых ЦЭ искоренен. К ним относятся Исландия, Новая Зеландия, Тасмания, Фолклендские острова, Сардиния и Кипр [38, p.13]. В Габоне также не было зарегистрировано ни одного случая эхинококкоза. Поэтому исследователи утверждают, что ЦЭ регистрируется очень редко или отсутствует в Габоне. Вероятно, важную роль играет отсутствие домашнего скота [53].

Казахстан входит в число регионов, неблагополучных по эхинококкозу, где заболеваемость ЦЭ начала резко расти с 1994 года [13, p.7; 41, p.13]. Среднегодовая заболеваемость в стране с 1974 по 1994 г.г. увеличилась с 0,9 до 1,4 случая на 100 тыс. населения; а начиная с 1995 г. по 2000 г., количество случаев на 100 тыс. населения увеличилось с 1,4 до 5,9 случаев [41, p.13]. Заболеваемость эхинококкозом в Казахстане с 1999 по 2008 гг. прогрессирует

[1, с.6].

В связи с вышеуказанными данными необходимо изучить эпидемиологические показатели цистного эхинококкоза в Казахстане для выявления регионов с высокими показателями заболеваемости.

1.2 Лучевая диагностика цистного эхинококкоза печени

Для диагностики ЦЭ применяются лучевые методы исследования, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Постановка диагноза ЦЭ основывается главным образом из полученных изображений с помощью УЗИ, который является главным "диагностическим инструментом" выявления эхинококкоза органов брюшной полости. Использование УЗИ дает возможность врачам определить стадию заболевания, так как стандартная классификация была создана Неофициальной рабочей группой по эхинококкозу Всемирной организации здравоохранения (WHO-IWGE) [12, p.7; 13, p.7; 14, p.7]. Эта классификация рекомендует поэтапный подход, который рассматривает хирургическое вмешательство в качестве оправданного варианта лечения, только для определенных количеств случаев. К сожалению, этот подход в значительной степени игнорируется, также отсутствие подготовки кадров и отсутствие знаний о болезни часто приводят к ложноположительному и отрицательному диагнозу. Это приводит к ненужному лечению, рискам и стрессу для пациентов (и стрессу для врача) и экономическим потерям для системы здравоохранения [18, p.7].

Методы лучевой диагностики произвели революцию при выявлении и мониторинге после проведенного лечения ЦЭ. Повсеместное внедрение в клиническую практику современных высокоинформативных лучевых методов исследования (УЗИ, КТ и МРТ) позволило существенно улучшить раннюю диагностику ЦЭ печени и его осложнений [15, p.7; 16, p.7,12 ; 17, p.7,12 ; 18, p.12].

15

Выявление кист печени в доклинической стадии преимущественно обеспечивается вовлеченностью населения в профилактические обследования групп риска, а также проведением УЗИ при появлении жалоб со стороны органов брюшной полости. УЗИ является золотым стандартом при выявлении ЦЭ, который обладает высокой чувствительностью при обнаружении оболочек, дочерних кист и эхинококкового песка. Ультразвуковое исследование дает возможность выявить кисты размерами более 5 мм. Компьютерная и магнитнорезонансная томография обладают несколько большей чувствительностью и, соответственно, способны выявить кисты меньших размеров [54, 55, 56, 57, 58, 59].

Благодаря УЗИ в последние годы был достигнут значительный прогресс в понимании естественной и обусловленной лечением инволюции ЦЭ, при котором решение о лечении чаще основывается от стадии кисты [18, p.12, 15; 60, 61, 62, 63]. Первая и наиболее широко используемая классификация ЦЭ в зависимости от ультразвуковой картины была предложена H.A. Gharbi, W.

Hassine, M.W. Brauner и K. Dupuch в 1981 году [13, p.7, 15]. Классификация разработана в соответствии с ультразвуковыми признаками эхинококковых кист в зависимости от естественной эволюции патологии. Эхинококковые кисты печени на основании ультразвуковых признаков были подразделены на 5

типов [43, p.13].

В 2003 году WHO-IWGE были внесены изменения и дополнения в классификацию H.A. Gharbi и разработана классификация ультразвуковой картины кист ЦЭ [13, p.7, 15; 58]. Данная классификация удобна для применения в связи с характеристиками кисты, и самое главное, позволяет унифицировать лечебные подходы к ЦЭ печени [59, 60, 61]. Хотя были созданы и другие классификации, но они не получили широкого применения [62,63,64,65,66]. По международным рекомендациям, согласно ультразвуковой стадии кисты печени (WHO-IWGE, 2003, 2010), предусмотрена дифференцированная лечебная тактика: 1) наблюдение; 2) консервативная терапия противопаразитарными препаратами; 3) чрескожная пункция кисты под контролем УЗИ или КТ (PAIR пункция-аспирация-вливание-реаспирация); 4) хирургическое лечение в комбинации с противопаразитарными препаратами

[67, 68, 69, 70, 71, 72].

Ультразвуковая картина эхинококковой кисты соответствует структуре содержимого и характеру изменений в фиброзной капсуле и перикистозной ткани [73, 74, 75]. Поэтому по ультразвуковой картине кисты может быть идентифицирована соответствующая стадия развития кисты, что нашло отражение в ряде публикаций [76, 77, 78]. Принимая во внимание взаимосвязанность изменений в кисте, при УЗИ следует считать патогномоничными для эхинококкоза не только отдельные симптомы, но и группы взаимосвязанных симптомов.

Диагностическими критериями эхинококковой кисты считаются идентификация ультразвуковых или рентгенологических признаков хитиновой оболочки и зародышевых элементов паразита [79, 80, 81, 82, 83]. Различные

16

методы исследования в зависимости от характера поражения обладают разной чувствительностью и специфичностью. Так, по данным Rosie Conlon (2004) чувствительность и специфичность УЗИ в диагностике ЦЭ печени составляет 88-98%. С.С. Харнас и соавт. отмечают [84], что информативность УЗИ при эхинококкозе печени составляет 90-97% и зависит прежде всего от стадии развития паразита (живой или погибший).

При всех локализациях кист УЗИ с успехом обеспечивает визуализацию кисты, однако возможности верификации паразитарного (эхинококкоз) характера ограничены лишь случаями с относительно большими размерами кист (более 5 см) [85, 86, 87, 88].

При небольших размерах выявленных образований печени, имеющих кистозный характер, следует проводить дифференциальную диагностику между эхинококкозом, непаразитарной кистой, абсцессами, гемангиомами, метастазами и злокачественными опухолями печени [89, 90, 91, 92].

Верификация диагноза при малых размерах кист имеет большое клиническое значение в связи со спецификой консервативного и малоинвазивного лечения эхинококкоза и других непаразитарных кист. При том, что ультразвуковая картина мелких эхинококковых и непаразитарных кист почти идентична, и заболеваемость простыми непаразитарными кистами печени составляет 1-5% населения [93, 94, 95], что значительно больше, чем заболеваемость эхинококкозом, прогностическая значимость выявления анэхогенного образования для верификации непаразитарной кисты больше. Частота регистрации простых кист печени имеет тенденцию к ее увеличению с возрастом, а у женщин патология встречается несколько чаще [96].

Так, при кистах ЦЭ 1 стадии, которая проявляется как однокамерное кистозное образование с однородным анэхогенным содержимым, могут быть гиперэхогенные включения, так называемые гидатидный песок (или «снежинки»), стенка кисты четко визуализируется – может быть двухслойной или многослойной. Форма – круглая или овальная. Размер: малая – <5 см, средняя – 5-10 см, большая - >10 см. Статус: паразит живой. Обычно такая киста прогрессивно растет, патогномоничными ультразвуковыми признаками являются четко визуализируемая двухслойная или многослойная капсула и наличие в содержимом кисты гиперэхогенных сигналов (гидатидный песок, «снежинки») и уже при размерах 30-40 мм можно выявить эти признаки, но при УЗИ это чрезвычайно трудно [49, с.14], не говоря уже о меньших размерах кист. При меньших размерах кист дифференциальная диагностика мелких образований в печени жидкостного характера затруднена не только для УЗИ, но и для КТ [97,98]. Нередко мелкие остаточные полости могут симулировать новые рецидивные кисты [99, 100, 101].

При неосложненных кистах на различных стадиях ЦЭ могут быть назначены один из четырех методов лечения: небольшие кисты на ранних стадиях, в частности 1 стадии, могут быть пролечены альбендазолом [102, 103, 104], а более крупные кисты диаметром до 10 см идеально подходят для PAIR.

17

Для поздних стадий (4 и 5 стадий) накоплены хорошие доказательства того, что их можно оставить в покое (наблюдательно-выжидательный принцип).

4 стадия – это кистозное образование с неоднородным содержимым (гипоэхогенное/гиперэхогенное), дочерние кисты отсутствуют. Форма – неправильно округлая. Картина может выглядеть как «клубок шерсти», что свидетельствует о разрушении оболочек. Размер варьирует: малый – <5 см, средний – 5–10 см, большой – >10 см. Дифференциально-диагностическим признаком от опухолей может служить симптом дорзального усиления эхосигналов за задней стенкой образования и наличие отслоенной хитиновой оболочки. По контуру и в структуре имеются гиперэхогенные включения – фрагменты кальция, которые дают акустическую тень за собой. Статус: паразит погибший [105, 106, 107]. Большинство кист этого типа не развиваются, жизнеспособных сколексов обычно не содержат. Обычно отсутствуют ультразвуковые патогномоничные признаки паразитарного поражения. Возможно выявление волнистых фрагментов отслоенной оболочки среди жидкого или организованного детрита [108, 109, 110].

5 стадия – кистозное образование с толстой, кальцинированной капсулой, в форме арки, с выраженной акустической тенью. Степень кальцификации капсулы варьирует от частичной до полной. Размер варьирует: малый – <5,0 см, средний – 5-10 см, большой – >10 см. Статус: паразит погибший. Киста в большинстве случаев не развивается, жизнеспособных протосколексов обычно не содержит. Ультразвуковые патогномоничные признаки паразитарного поражения недостаточные [111, 112].

Более важными являются 2 – активная стадия и переходная киста стадии 3b, которая и является переходной – может обратно активироваться, эти две стадии часто требуют хирургического вмешательства для определенного лечения.

2 стадия – многокамерное кистозное образование с множественными внутренними перегородками. Структура кисты визуализируются в виде «розетки» или «пчелиных сот» и представлена дочерними кистами, которые частично или полностью заполняют однокамерную материнскую кисту. Стенка кисты четко визуализируется. Форма – круглая или овальная. Размер варьирует: малая – <5 см, средняя – 5-10 см, большая – >10 см. Статус: паразит живой. Обычно такая киста прогрессивно растет и может образовывать новые дочерние кисты. Ультразвуковая картина является патогномоничной для эхинококковой кисты.

3 стадия - однокамерное кистозное образование, в структуре которого визуализируются дочерние кисты. В анэхогенном содержимом кисты – может визуализироваться отслоившаяся хитиновая оболочка в виде «водяной лилии» - 3а, так же может содержать дочерние пузыри, расположенные по периферии – 3b. Контур кисты четкий за счет наличия гиперэхогенной капсулы с дорзальным усилением эхосигнала за задней стенкой. Форма кисты имеет менее округлую форму за счет снижения давления жидкости внутри кисты. Размеры: малый – < 5 см, средний – 5-10 см, большой – >10 см.

18

Ультразвуковая картина 3 стадии патогномоничная для эхинококковой кисты, не вызывает сомнений в дифференциальной диагностике. Статус: переходные, промежуточные, паразит в переходной, промежуточной фазе. Наряду с погибшей материнской и дочерними кистами, в жидкости и на оболочках могут находиться жизнеспособные протосколексы [113, 114, 115].

При использовании протосколицидных препаратов для стерилизации содержимого эндоцисты и кисты имеет решающее значение наличие цистобилиарного или цистобронхиального свища. Методом выбора для определения наличия этих свищей является МРТ с Т2 взвешенными последовательностями, но и этот метод не может полностью исключить наличие свищей до оперативного вмешательства [116].

Данные о длительном наблюдении за кистами, обработанными альбендазолом и проведение чрескожного лечения дают основание для дальнейшей подклассификации 3 стадии (переходных) кист в 3a (с отделенной мембраной) и 3b (преимущественно твердый с дочерними кистами). Это важные последствия для принятия клинических решений и прогноза [117, 118]. Данную подклассификацию 3 стадии в 3a и 3b также подтверждает недавняя работа с использованием высокопольной магнитно-резонансной спектроскопии

соценкой метаболического профиля содержимого кисты ex vivo [119]. По данным оптической микроскопии, 3a одинаково может быть жизнеспособной или нежизнеспособной, тогда как 3b однозначно является жизнеспособной стадией и может перейти во 2 стадию. Примечательно, что 3a и 3b также поразному реагируют к нехирургическому лечению [120, 121]. Из-за этих особенностей, кисты 3b следует рассматривать как активные, тогда как 3a являются переходными кистами.

Это же исследование подтвердило биологическую активность 1 и 2 стадий и неактивность 4 и 5 стадий. Кисты 2 и 3b стадий имеют тенденцию рецидивировать как после PAIR и приема альбендазола [122, 123, 124], в связи

счем выбором лечения этих стадий является хирургическое лечение.

УЗИ является отличным инструментом для первоначальной диагностики, но неудачи могут возникать по множеству других причин, включая ожирение, избыточный газ в кишечнике, субдиафрагмальная и внебрюшная локализация кист, распространенный процесс, осложнения как абсцедирование или цистобилиарные свищи, предыдущие операции, предоперационная оценка и последующее наблюдение [125]. КТ может дать ценную информацию касательно точных размеров кисты, наличия перегородок, целостности герминативной оболочки и состоянии паренхимы печени. КТ имеет показатель чувствительности, приближающийся к 94% [100, p.17; 126] и играет решающую роль на дооперационном периоде для выявления осложнений, таких как вовлеченность желчевыводящих путей и сосудов, разрывы кисты и абсцедирование [50, p.14].

Особенности КТ и МРТ при ЦЭ также хорошо описаны [118, p.18]. Но не хватает системных сравнений между различными методами лучевой диагностики при ЦЭ. Только в двух публикациях были сравнены как минимум

19

2 метода УЗИ, КТ и МРТ. Suwan Z. [72, p.16] сравнил УЗИ (N=62) с КТ (N=25)

иTaourel P. и соавт. [73, p.16] КТ и МРТ (N=27). Suwan Z. обнаружил, что УЗИ превосходило КТ по визуализации содержания кисты, но КТ превосходила УЗИ при обнаружении газа внутри кисты и незначительных кальцинатов. Taourel P.

исоавт. пришли к выводу, что МРТ превосходит КТ при выявлении осложнений, но не мог идентифицировать солидные и псевдотуморальные формы ЦЭ. Однако роль КТ и МРТ при постановке диагноза ЦЭ никогда не оценивалась.

Из-за отсутствия лучевой нагрузки и детальной визуализации внутренней структуры кисты – магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием на сегодняшний день является ведущим и информативным методом диагностики, позволяет уточнить размеры и локализацию, визуализировать кисты небольших размеров, а также используется для предоперационной оценки взаимоотношений с крупными сосудистыми и протоковыми структурами печени не определяющиеся на УЗИ [50, p.14,19]. При любой имеющейся возможности МРТ следует предпочесть КТ из-за лучшей визуализации внутренней структуры кисты (Hosch W. и соавт., 2008). Дочерние кисты и отслоившаяся внутренняя оболочка кисты («знак водяной лилии») четко визуализируются при МРТ (стадии 2 и 3a). Однако и при МРТ затруднен дифференциальный диагноз кист и гемангиом, особенно при их малых размерах (менее 1,5 см). Определенную помощь может оказать предложенная М. Fisher (1985) методика импульсных последовательностей

[127].

УЗИ позволяет провеcти диагностику, дифференциальную диагностику, также является методом по контролю за лечением и наблюдению за ЦЭ. УЗИ играет роль при массовых обследованиях, которые в настоящее время являются лучшим способом оценки распространенности ЦЭ в популяции [128, 129]. Эхинококковые кисты преимущественно наблюдаются в печени, где УЗИ - лучший и самый простой способ визуализации.

Сапреля по май 2014 года в Марокко был проведен УЗ скрининг органов брюшной полости у 5367 населения на выявление распространенности ЦЭ. Распространенность ЦЭ составила 1,9%, со значительным высоким показателем в сельской местности Ифран, чем в Эль-Хаджебе (2,6% и 1,3% соответственно). Были выявлены преимущественно неактивные стадии ЦЭ, особенно в старших возрастных группах. Тем не менее, активные стадии также были выявлены и у взрослых, что свидетельствовало о риске инфицирования в любом возрасте [36, p.13].

С1 июля 2014 года по 3 августа 2015 года в сельских местностях Болгарии, Румынии и Турции для проведения УЗ скрининга органов брюшной полости были представлены 24693 человек, прошли УЗИ 24687 населения. 6 человек были исключены, из-за отсутствия данных и для анализа остались данные 24681 человек. В Болгарии из 8602 были выявлены 31 новых случаев, в Румынии из обследованных 7461 населения 35 случаев и в Турции из 8618 человек 53 случаев. Скорректированная по возрасту и полу распространенность

20