4 курс / Медицина катастроф / Медицина_чрезвычайных_ситуаций_Климович_В_В_,_Дунай_В_И_,_Кашкевич
.pdfпри травме желудка, кишечного содержимого – при повреждении кишки. В рану могут выпадать внутренние органы (желудок, петли кишечника, сальник, край печени).
5.2. РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
По инфицированности (попадание и развитие в ране микроорганизмов) раны подразделяются на стерильные (асептические), бактериально загрязненные и инфицированные. Развитие и течение раневой инфекции определяется, с одной стороны, состоянием защитных сил организма, с другой стороны, активностью внедрившихся микроорганизмов и наличием благоприятных условий для их жизнедеятельности. Развитию раневой инфекции способствуют кровопотеря, нервное истощение, тяжелый шок, неполноценное питание, охлаждение, наличие в ране нежизнеспособных тканей, инородных тел, нарушение кровообращения.
Различают следующие виды раневой инфекции: гнойная, гнилостная, анаэробная.
Гнойная инфекция
Развитие гнойной инфекции отмечается в первые 3-7 дней после ранения. Первыми признаками развития гнойной инфекции являются повышение температуры тела, озноб, учащение пульса. Местные признаки – усиление болей в ране, которые носят пульсирующий, распирающий характер. При осмотре видно покраснение краев раны, в ране могут быть видны гнойные сгустки. В окружности раны – покраснение кожи, отечность, болезненность при пальпации.
Гнилостная инфекция
Возбудителями гнилостной инфекции являются кишечная палочка, стрептококки и другие инфекционные агенты, находящиеся в ране в виде ассоциаций с другими микроорганизмами. Наиболее часто гнилостная инфекция развивается при развитии заражения крови (сепсиса) у пострадавших с гнойной инфекцией. Характерно утяжеление состояния раненого, повышение температуры до 41°С, потрясающие ознобы, спутанность сознания, полное отсутствие аппетита, понос. При осмотре раны выявляется зловонный запах, гнойное отделяемое грязносерого или коричневато-черного цвета. Возможны вторичные кровотечения.
Анаэробная инфекция
Возбудители анаэробной (не требующей кислорода) инфекции – газовой гангрены – в виде ассоциаций с другими микроорганизмами находятся практически в любой ране, особенно ушибленной, рвано-ушибленной, огнестрельной. Ее развитию способствует массивное загрязнение ран землей и другими инородными телами, размозжение мышечной ткани, нарушение кровообращения в ране, особенно при длительном наложении кровоостанавливающего жгута.
Газовая гангрена развивается через 3-5 дней после ранения. Пострадавший жалуется на сдавление конечности повязкой, в области раны возникают
41
распирающие боли. Больной беспокоен, нарушается сон. Цвет кожи меняется от бледной до синюшной и багрово-коричневой. При осмотре раны отмечается налет грязно-серого цвета, мышцы выбухают в рану. При надавливании на края раны выделяются пузырьки газа.
К анаэробной инфекции относится также столбняк. В размозженных, рваноушибленных, огнестрельных ранах столбнячная палочка попадает в идеальные условия. Скрытый период составляет 4-14 дней от момента ранения. Ранними признаками являются жалобы на головную боль, бессонницу, повышенную раздражительность, чувство напряжения, повышенную потливость, подергивание мышц и боли в области раны. В период разгара болезни спазм мышц начинается с области ранения или жевательной мускулатуры. Лицо перекашивается, голова запрокидывается назад, туловище, руки и ноги перегибаются. Отмечается стойкое повышение температуры до 41оС.
5.3. ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАНЕНИЯХ
Необходимо обратить внимание на ссадины, уколы, мелкие раны – так называемые микротравмы, - которые занимают важное место в производственном травматизме и нередко приводят к тяжелым последствиям.
ПМП при мелких ранах:
загрязненную кожу вокруг раны очистить кусочком марли, смоченной спиртсодержащим раствором;
• дать стечь нескольким каплям крови, особенно после уколов;обработать 5% спиртовой настойкой йода или 1% спиртовым раство-
ром бриллиантовой зелени;
• обработать раствором перекиси водорода;
• наложить стерильную повязку.
ПМП при обширных и глубоких ранах:
• остановить кровотечение;продезинфицировать кожу вокруг раны йодной настойкой, спиртовым
раствором бриллиантовой зелени или спиртом;
•наложить стерильную повязку;
•произвести иммобилизацию конечности;
•ввести обезболивающее средство.
Нельзя: удалять из раны инородные тела; трогать рану руками; брать стерильную салфетку за поверхность, накладываемую на рану; заливать рану йодом или спиртом.
ПМП при проникающих ранениях грудной клетки:
•обработать кожу вокруг раны;
•наложить на рану герметизирующую (окклюзионную) повязку с использованием лейкопластыря, прорезиненной оболочки индивидуального перевязочного пакета или резиновой медицинской перчатки;
•ввести обезболивающее средство;
•дать кислород;
42
•срочно транспортировать пострадавшего в стационар в полусидячем положении.
Рис.10. Наложение окклюзионной повязки на грудную клетку и герметизация
ПМП при проникающих ранениях брюшной полости:
• кожу живота вокруг раны обработать ан-
тисептическим раствором;
•наложить на рану стерильную повязку, при этом выпавшие петли кишечника или орган аккуратно и бережно обернуть стерильной салфеткой, рыхло прибинтовать или закрепить лейкопластырем;
•согреть пострадавшего;
•срочно доставить пострадавшего в хирургический стационар в положе-
нии лежа на спине.
Нельзя: вправлять выпавшие внутренности, давать пострадавшим пить и
есть
43
Глава 6. КРОВОТЕЧЕНИЯ. КРОВОПОТЕРЯ
Кровь представляет собой одну из систем жизнеобеспечения организма и выполняет следующие функции: транспортная – перенос по сосудам газов, биологически активных веществ (гормонов, витаминов, ферментов и др.) к тканям; защитная – защита организма от чужеродных веществ и биологических агентов, обеспечиваемая лейкоцитами и антителами (белки и ферменты); дыхательная – связывание и перенос кислорода и углекислого газа тканям и к легким, осуществляется за счет дыхательного железосодержащего пигмента крови – гемоглобина, содержащегося в эритроцитах; терморегуляторная – регуляция теплоотдачи за счет перераспределения крови в сосудистом русле; питательная – обеспечение клеток организма питательными веществами.
Кровь состоит из жидкой части – плазмы (55%), и взвешенных в ней клеток – эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов (45%). Эритроциты – красные кровяные клетки, выполняют дыхательную функцию за счет содержания в них железосодержащего пигмента – гемоглобина, связывающего и переносящего кислород к тканям. Лейкоциты – белые кровяные клетки, выполняют защитную функцию, нейтрализуя чужеродных агентов. Тромбоциты – кровяные пластины, обеспечивают свертываемость крови и остановку кровотечения.
Общее количество крови в организме взрослого человека в норме составляет 6- 8% массы тела (примерно 4,5-6 л), у новорожденных – 15%, у детей в возрасте до 1 года – 11%. Объем циркулирующей крови составляет 4045% общего объема крови, остальная часть находится в депо (печень, селезенка, ткани). Кровяное депо – важный фактор физиологических механизмов компенсации кровообращения.
6.1. Кровотечение – это истечение крови из кровеносных сосудов.
Это одно из наиболее частых осложнений механических повреждений. От ранней диагностики и своевременно оказанной помощи при массивном кровотечении зависит спасение жизни пострадавших.
Выделяют 3 группы причин, приводящих к кровотечениям: 1) прямое механическое воздействие на органы и ткани, вследствие чего повреждается сосудистая стенка; 2) разрушение стенки сосуда, возникшее в результате заболевания сосудов или окружающих тканей (атеросклероз, воспаление, опухоль, гнойная инфекция); 3) нарушение свертывания крови при некоторых наследственных и приобретенных заболеваниях.
Ведущая причина кровотечения при катастрофах – механическое повреждение сосудов. Особенно опасно повреждение крупных сосудов. Ранения кровеносных сосудов относятся к группе тяжелых повреждений в первую очередь из-за кровопотери, которая может привести к смертельному исходу до оказания квалифицированной медицинской помощи. Значительное число повреждений сосудов возникает при переломах костей. Существуют участки крупных сосудов, которые повреждаются фрагментами кости наиболее часто:
44
при переломах ключицы – подключичная артерия, при переломах плечевой кости – плечевая, при передних вывихах бедра – бедренная, при переломе бедра в нижней трети – подколенная. Повреждения сосудов могут быть обусловлены также сдавлением, например, грубо наложенным жгутом, гипсовой повязкой и т.д.
В зависимости от вида поврежденного сосуда различают кровотечения артериальные, венозные, смешанные, капиллярные, паренхиматозные (Рис. 11).
•Артериальное кровотечение – алая кровь выбрасывается из раны фонтанирующей струей, при травме крупного артериального ствола сопровождается характерным «шипящим» звуком. При повреждении крупных сосудов в течение нескольких минут может произойти кровопотеря, несовместимая с жизнью.
•Венозное кровотечение – кровь темного цвета, не пульсирует, медленно наплывает в рану, сильнее кровоточит периферический отрезок сосуда. Такое кровотечение реже приводит к массивной кровопотере. Однако при ранении вен шеи, груди в их просвет в момент вдоха может поступить воздух, что может привести к смерти пострадавшего.
•Смешанное кровотечение – характеризуется совокупностью описанных выше признаков. В связи с особенностями сосудистой системы (одноименные артерии и вены располагаются рядом) изолированное повреждение сосудов встречается редко, поэтому большинство кровотечений относится именно к этому типу.
•
•
•
•
•
•
•
•
•Рис.11. Виды кровотечений
•а – паренхиматозное, б – венозное, в – артери-
•альное
•
•Капиллярное кровотечение – возникает при повреждении кожи, слизистых оболочек, мышц; отличается меньшей интенсивностью; кровоточит вся раневая поверхность, кровь «сочится» из поврежденных капилляров.
•Паренхиматозное кровотечение – сопровождает ранения печени, по-
чек, селезенки, сосуды которых тесно спаяны с соединительнотканной основой органа, что препятствует их спазму; самопроизвольная остановка кровотечения затруднена.
45
В зависимости от места, куда изливается кровь, кровотечения бывают наружные и внутренние.
•Наружное – излияние крови происходит во внешнюю среду либо непосредственно, либо через естественные отверстия тела; чаще бывает при ранении шеи, верхних и нижних конечностей.
•Внутреннее – характеризуется скоплением излившейся крови в полостях или тканях, истечение крови наружу отсутствует.
Распознавание наружных кровотечений обычно не вызывает затруднений. Диагностика внутренних кровотечений в ряде случаев представляет определенную сложность.
Внутренние кровотечения
Такое кровотечение характеризуется выходом крови из кровеносных сосудов в полости, органы и в окружающие ткани. Внутреннее кровотечение носит скрытый характер, поэтому является очень опасным, т.к. его трудно определить. Кроме того, излившаяся в брюшную или грудную полость кровь теряет способность свертываться, поэтому самопроизвольной остановки кровотечения не происходит. Скрытое кровотечение характеризуется стертыми клиническими проявлениями: необъяснимая слабость, повышенная утомляемость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, обмороки, сонливость. При внутрибрюшном кровотечении происходит скопление свободной жидкости в брюшной полости, в результате чего появляются боли в животе, напряжение передней брюшной стенки. Характерен симптом «Ванькивстаньки» – усиление болей в животе при попытке лечь из положения сидя и наоборот. При кровотечении в полость желудка кровь цвета «кофейной гущи» в результате преобразования гемоглобина под воздействием соляной кислоты, что придает специфическую окраску рвотным массам. При прохождении излившейся крови по желудочно-кишечному тракту каловые массы приобретают «дегтеобразный» вид. При кровотечении в плевральную полость больные принимают полусидячее положение, жалуются на нехватку воздуха, боль в груди, кашель. Внутричерепные кровотечения быстро приводят к потере сознания, может развиться паралич конечностей. В дальнейшем в мозге развиваются необратимые изменения из-за его сдавления и отека.
Признаками внутреннего кровотечения, связанного с повреждением крупных сосудов конечностей, являются образование гематомы (синяка), ослабление или отсутствие пульсации на периферических сосудах, изменение окраски кожи (бледность, синюшность, пятнистость), похолодание конечности, нарушение чувствительности и движения, сокращение мышц.
6.2. КРОВОПОТЕРЯ
Общие признаки острой кровопотери обусловлены тяжестью состояния пострадавших, которая в свою очередь зависит от объема и скорости потери крови. Различают 3 степени тяжести кровопотери.
Легкая степень соответствует потере 10-15% объема крови (примерно 500-700 мл). Такая кровопотеря сравнительно легко переносится организмом, ее клинические проявления не выражены:
46
•нерезкое учащение пульса (до 80 ударов в минуту);
•бледность кожных покровов;
•умеренная слабость;
•артериальное давление на нижних границах нормы (100/70-100/60 мм
рт.ст.).
Кровопотеря легкой степени при остановленном кровотечении хорошо компенсируется организмом за счет усиленной выработки форменных элементов крови в костном мозге, выброса крови из депо, привлечения межтканевой жидкости в сосудистое русло. Полное восстановление объема потерянной крови происходит за 1-2 суток.
Средняя степень кровопотери развивается при кровотечении, сопровождающемся потерей 15-20% объема циркулирующей крови (примерно 7001000 мл) и вызывает выраженные изменения в организме:
•резкая бледность кожи, капельки холодного пота;
•выраженная слабость, тошнота;
•головокружение;
•потеря сознания;
•учащение пульса до 100-110 ударов в минуту;
•снижение артериального давления до 90-100 мм рт.ст.;
•учащенное дыхание;
•мелькание «мушек» перед глазами.
Средняя степень кровопотери в определенной мере компенсируется организмом за счет перераспределения крови и преимущественного ее поступления из кожи, подкожной жировой клетчатки, мышц в жизненно важные органы (мозг, сердце, легкие). Наряду с остановкой кровотечения требуется проведение мероприятий по ликвидации последствий кровопотери.
Тяжелая степень соответствует потере 20-30% объема циркулирующей крови (1000-1200 мл и более). Для такой кровопотери характерно:
•отсутствие сознания;
•отсутствие пульса на крупных сосудах конечностей;
•снижение артериального давления ниже 90 мм рт.ст.;
Вслучае потери 35-50% объема циркулирующей крови наступает
смерть.
При любых травмах, сопровождающихся повреждением крупных кровеносных сосудов, следует хотя бы предположительно определить степень кровопотери. Условно принято считать, что кровопотеря при переломе бедра составит 1000-1500 мл, голени – 600-700 мл, плеча – 300-400 мл, предплечья –
100-200 мл, таза - 15002000 мл.
О величине кровопотери можно судить также по шоковому индексу (индексу Алговера), который представляет собой отношение частоты пульса к уровню верхнего (систолического) артериального давления. В норме этот индекс равен 0,5- 0,6. При величине индекса 0,8 объем кровопотери составит приблизительно 10%, 0,9-1,2 – 20%, 1,3-1,4 – 30%, 1,5 – 40%.
47
6.3. ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
Оказание ПМП при кровотечениях предполагает: 1) временную остановку кровотечения; 2) создание больному условий, улучшающих компенсацию кровопотери; 3) обеспечение транспортировки больного в лечебное учреждение.
Оказание помощи при кровотечении требует точных и осмысленных действий. В первую очередь решается вопрос о локализации кровотечения и его характере. Больному придают удобное положение для оказания помощи, освобождают от одежды поврежденную область (разрезают, разрывают), оценивают клинические признаки кровотечения и определяют, к какому виду оно относится.
Способами временной остановки кровотечения являются:
•давящая повязка;
•возвышенное положение конечности;
•максимальное сгибание конечности;
•пальцевое прижатие сосудов;
•наложение жгута.
Давящая повязка накладывается при капиллярных кровотечениях, истечении крови из мелких артерий и вен при ранении кожи, мышц, других мягких тканей. При наложении повязки соблюдают следующие правила:
• |
кожу в окружности повреждения |
|
на расстоянии 3-4 см от края раны |
|
обрабатывают раствором антисеп- |
|
тика; |
• |
на рану накладывают стерильную |
|
салфетку и фиксируют ее к по- |
|
врежденной поверхности не- |
|
сколькими турами бинта; |
• в проекции раны укладывается ва- |
|
|
лик (плотно сложенная салфетка, |
Рис.12. Остановка кровотечения с |
марля, бинт вата и т.д.) для ло- |
помощью давящей повязки |
кального сдавления кровоточа- |
|
щих тканей, который туго бинту- |
ется последующими турами бинта; поверх повязки прикладывается холод (пузырь со льдом, холодной водой) (Рис.12).
Дополнительно к давящей повязке кровотечение из вен конечностей может быть остановлено приданием конечности возвышенного положе-
ния (ниже уровня сердца).
Максимальное сгибание конечности используется при артериальных кровотечениях из периферических отделов верхних и нижних конечностей,
48
когда рана находится ниже суставов (локтевого, тазобедренного, коленного) или в суставной ямке. Для остановки этим способом кровотечения из верхней конечности в локтевую ямку укладывается валик из материи, рука максимально сгибается в локтевом суставе и в таком положении прибинтовывается к плечу (рис.13, в). Для остановки кровотечения из подключичной или плечевой артерии отводят назад оба плеча и связывают их ремнем или повязкой в положении наибольшего приближения (рис.13, а). При остановке кровотечения из нижней конечности больного кладут на спину, в подколенную ямку укладывают ватно-марлевый валик, бедро приводят к животу, голень сгибают и фиксируют повязкой к бедру (рис.13, б). При кровотечении из бедренной артерии на область паха накладывают валик, сгибают нижнюю конечность в тазобедренном суставе и фиксируют к туловищу (рис.13, г).
Метод пальцевого прижатия сосуда основан на сдавлении стенки ма-
гистрального сосуда в определенных анатомических точках путем прижатия его пальцем к костному образованию (Рис. 14). Показанием для пальцевого прижатия артерии служит массивное артериальное кровотечение, преимущественно травматического происхождения. На конечностях сосуды прижимаю
Рис.13. Остановка кровотечения путем максимального сгибания конечности
49
|
выше раны, на шее и голове – ниже. |
|
|
Данный способ дает возможность |
|
|
уменьшить кровопотерю и перейти к |
|
дру- |
гому, более надежному методу, позво- |
|
|
ляющему производить транспортировку |
|
по- |
страдавшего. |
|
|
Наложение жгута является наибо- |
|
лее |
надежным и самым универсальным спо- |
|
со- |
бом временной остановки кровотечения. |
|
По- |
казаниями к наложению жгута являются |
|
ар- |
териальные кровотечения из сосудов ко- |
|
|
нечностей, а также кровотечения, кото- |
|
рые |
не останавливаются другими методами. |
|
|
Можно использовать различные жгуты: |
|
ма- |
терчатый с закруткой, широкий ленточ- |
|
ный |
резиновый, трубчатый. Предпочтительно |
|
|
пользоваться широким ленточным жгу- |
|
том, |
т.к. он меньше травмирует ткани. При |
|
от- |
сутствии стандартных резиновых жгутов |
|
|
пользуются подручными средствами: но- |
|
со- |
выми платками, косынкой, шарфом, |
|
|
брючным ремнем, галстуком, куском |
|
Рис.14. Места пальцевого прижа- |
ткани. Мягкая ткань применяется в виде |
|
тия артерий |
самодельной закрутки. Нельзя использо- |
|
1 – височная, 2 – затылочная, 3 – |
вать жесткие тонкие структуры (прово- |
|
сонная, 4 – подключичная, 5 – |
||
лока, шнурок), т.к. они вызывают грубые |
||
подмышечная, |
||
повреждения тканей. |
||
6 – плечевая, 7 – лучевая, 8 – лок- |
тевая, 9 – бедренная, 10,11 – |
Правила наложения жгута: |
|
большеберцовая |
||
• кровотечение временно останавли- |
||
|
||
вают путем пальцевого прижатия сосуда; |
•жгут накладывают выше раны и как можно ближе к ней (чтобы часть конечности, лишенная кровоснабжения, была как можно короче), на кожу в месте наложения жгута делается прокладка из одежды или мягкой ткани, при этом на ней не допускается складок;
•для оттока венозной крови конечность приподнимают на 20-30 см;
•жгут захватывают правой рукой у края, а левой – на 30-40 см ближе к середине;
•жгут растягивают руками и накладывают 1-ый тур таким образом, что начальный участок жгута перекрывается последующим туром;
•не растягивая, накладывают на конечность по спирали последующие туры жгута;
•к жгуту или одежде пострадавшего прикрепляют записку с указанием даты и времени (часы, минуты) наложения жгута;
50