4 курс / Медицина катастроф / Повреждения_пищевода_Синенченко_Г_И_,_Вербицкий_В_Г_,_Демко_А_Е

кими - ясный легочный звук; аускультативно - везикулярное дыхание. Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 120/60 мм рт. ст. Тоны сердца звучные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Наряду с консервативным лечением проводилось бужирование пищевода. Во вре­ мя одного из сеансов бужирования больной внезапно почувствовал резкую боль за грудиной, слабость, появился холодный пот. Больной был срочно взят на лучевое исследование. При приеме водорастворимого контрасти­ рующего вещества рег об отмечено выхождение его в заднее средостение в виде извитой узкой полоски. Установлен травматический разрыв пищевода в нижней трети.

Спустя 1,5 часа после повреждения выполнена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости патологических изменений не выявлено. При сагиттальной диафрагмотомии и мобилизации нижней трети пищевода вы­ делилось около 100 мл сукровичной жидкости. На задней левой стенке пищевода обнаружен её дефект около 0,5 см в диаметре, который был за­ шит двухрядным швом.

Оперативное вмешательство закончилось дренированием заднего ниж­ него средостения, наложением гастростомы по Витцелю для энтерального питания и использования её для бужирования «по проводнику».

Больной выписан на амбулаторное лечение спустя 2 месяца. К этому времени через рубцовую стриктуру пищевода удавалось проводить буж

№42.

Вданном случае имела место перфорация пищевода, возникшая во вре­ мя очередного его бужирования. Своевременное оперативное вмешатель­ ство позволило избежать более серьезных осложнений. Наложенная гастростома дала возможность проводить энтеральное питание и осуществлять в дальнейшем бужирование «по проводнику».

Шейную медиастинотомию впервые применили В.К.Шеболдаев в 1890 г. и В.И.Разумовский в 1899 г. Эта операция позволяет дренировать верх­ ние отделы средостения, расположенные не ниже уровня 2-3 грудного по­ звонка, и даёт возможность зашить отверстие в пищеводе.

Для дренирования задненижнего средостения применяется чрезбрюшинная медиастинотомия, предложенная Б.С.Розановым (1942), использо­ вавшим с этой целью сагиттальную диафрагмотомию. Операция дополня­ ется наложением гастростомы.

Дренирование средостения чрезплевральным доступом показано при повреждении плевры, при наличии эмпиемы плевры. При этом средосте­ ние широко вскрывают от купола плевры до диафрагмы, дренируя средо­ стение и плевральную полость. Накладывают гастростому для питания.

СПОНТАННЫЕ РАЗРЫВЫ ПИЩЕВОДА (синдром Н. ВоегИаауе) Следует особо остановиться на спонтанном или самопроизвольном раз­ рыве пищевода, под которым понимают разрыв ранее неизмененного пи­ щевода. Впервые эту патологию описал ВоегИаауе в 1724 году, наблюдав­ ший поперечный, наиболее редкий вариант спонтанного разрыва пищево­ да. Продольный разрыв, который встречается более часто, описал Эгубеи в 1788 году. Прижизненный диагноз спонтанного разрыва пищевода впер­

вые был установлен Меуге в 1858 году.

Этиологическим фактором, ведущим к самопроизвольному разрыву, яв­ ляется внезапное повышение внутрипищеводного давления. Возникнове­ нию разрыва способствует анатомическая неполноценность стенки пище­ вода и воспалительные изменения в ней. Большинство авторов указывает на переедание и алкоголизм как на главные моменты, приводящие к воз­ никновению внезапных натуживаний при рвоте. При этом нарушается ко­ ординированное открытие сфинктеров пищевода, что приводит к резкому повышению в нем давления.

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/

Характерно, что обычно рвота предшествует появлению болей. Разрыв почти всегда наблюдается в нижней трети пищевода над диафрагмой, чаще на его левой боковой поверхности, который приводит к сообщению про­ света пищевода с левой плевральной полостью.

Самопроизвольный разрыв пищевода может сочетаться с разрывом сли­ зистой оболочки кардии и кровотечением, т.е. имеет место сочетание син­ дромов Бурхаве и Мэллори-Вейсс.

У таких больных во время рвоты появляется внезапная резкая боль за грудиной или в подложечной области, отдающая в поясницу, левое плечо. В рвотных массах имеется примесь крови. Больной бледнеет, покрывается холодным потом. У него нарастает затруднённое дыхание, отмечается сильная жажда, тахикардия. В более поздних стадиях развивается подкож­ ная эмфизема. При рентгенологическом исследовании выявляются гидро­ пневмоторакс и пневмомедиастинум.

Сочетание рвоты, резкой внезапной боли в груди и подкожной эмфизе­ мы известно как триада Б. Маск1ег.

Основным методом лечения является операция, которая заключается в левосторонней торакотомии, ушивании разрыва пищевода двухрядным швом, дренировании плевральной полости, наложении гастростомы.

Приведем пример. Больной К., 54 лет, доставлен в клинику бригадой скорой помощи с жалобами на боли в эпигастральной области, левой по­ ловине грудной клетки, одышку, рвоту с примесью темной крови. Пере­ численные жалобы появились около 8 часов назад после обильной рвоты, появление которой было связано со злоупотреблением алкоголем и обиль­ ным приёмом пищи.

Объективные данные: общее состояние средней тяжести, сознание яс­ ное. Больной правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые бледные. Пульс 110 ударов в минуту, ритмич­ ный, удовлетворительного наполнения. АД - 105 мм.рт.ст., тоны сердца

звучные. Дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, частота - 24 в минуту. Перкуторно - притупление легочного звука слева, ниже 7-го ребра по передней подмышечной линии.

При рентгенологическом исследовании выявлен левосторонний гидро­ торакс. При приеме водорастворимого контрастирующего вещества рег об

отмечен выход его за пределы пищевода и проникновение в левую плев­ ральную полость.

Установлен диагноз: спонтанный разрыв пищевода в нижнегрудном от­ деле с повреждением плевры.

Выполнена экстренная операция: левосторонняя переднебоковая торакотомия. При ревизии плевральной полости установлено наличие в ней желудочного содержимого с примесью сгустков крови в количестве 700 мл, которое было эвакуировано. Выявлено повреждение плевры на протя­ жении 2 см и линейный разрыв стенки пищевода длиной 1,5 см. Через этот дефект поступало желудочное содержимое.

Отверстие в стенке пищевода зашито 2-х рядным капроновым швом. Ле­ вая плевральная полость дренирована в УШ межреберье по задней под­ мышечной линии. Операционная рана зашита наглухо. Через нос введен тонкий зонд в желудок для его декомпрессии. В дальнейшем он использо­ вался для энтерального питания.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренаж из плев­ ральной полости удален на 5-е сутки. Самостоятельно больной начал при­ нимать жидкую пищу на 6-е сутки. Выписан на 14 сутки.

В данном случае, причиной самопроизвольного разрыва пищевода по­ служило переедание и злоупотребление алкоголем. Гастростома не накла­ дывалась. При свежих разрывах достаточно ограничиться введением зонда в желудок.

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/

ОЖОГИ ПИЩЕВОДА

Химический ожог пищевода у человека возникает вследствие случайно­ го или преднамеренного приема какой-либо агрессивной жидкости - кон­ центрированных растворов кислоты или щелочи.

Вредких случаях дело оканчивается только ожогом слизистой оболочки рта и глотки. Это бывает тогда, когда человек пробует на вкус неизвест­ ную жидкость, которую ему предстоит выпить, или пытается симулиро­ вать самоубийство. У большинства людей агрессивная жидкость попадает

вглотку, пищевод и желудок, несмотря на то, что у человека и животных существует защитный рефлекс - спазм мускулатуры глотки и задержка ды­ хания. Если агрессивная жидкость выпивается быстро, «залпом», рефлекс появляется с запозданием.

Нередко имеет место другой механизм проникновения едкого вещества

впищевод. В тех случаях, когда пострадавший успевает выплюнуть его изо рта, значительная часть химического агента все же остается в ротовой полости. Больной по собственной инициативе или по совету окружающих сразу же начинает пить воду, вместе с которой в пищевод попадает и едкое вещество в достаточно высокой концентрации. К сожалению, подобную ошибку допускают и некоторые медицинские работники, начинающие промывать пострадавшему пищевод и желудок, не заставив его предвари­ тельно самым тщательным образом прополоскать рот.

Впатогенезе химических ожогов пищевода различают как общее воз­ действие агрессивного вещества на организм - отравление, так и местное - ожог. В первую очередь следует направить усилия на борьбу с интоксика­ цией. Иначе произойдёт ранняя гибель больного.

Различают четыре периода развития патологических изменений в зоне химического ожога пищевода (Сапожникова М.А., 1978).

Первый период - период острого коррозионного эзофагита. Проведён­ ные исследования показывают, что воздействие химических веществ на пищевод приводит к его деструкции, распространенность которой опреде­

ляется концентрацией и характером яда. Вслед за некрозом в окружающих тканях возникает фибринозно-гнойное воспаление. Признаки репарации выявляются, начиная с третьего дня после токсического воздействия. Ко второй - третьей неделе острое гнойное воспаление стихает, репаративные процессы усиливаются. При поверхностных ожогах заживление раневой поверхности происходит в течение 1-2 месяцев. При тяжелых ожогах репаративные процессы замедляются, а воспаление принимает хронический характер.

Второй период - период хронического эзофагита. В этот период разви­ ваются язвы слизистой оболочки различной величины, формируются су­ жения просвета неодинаковой протяженности. Изъязвленная поверхность шероховатая, ее границы нечеткие. На сохранившихся участках слизистой оболочки видны следы эпителизированных язв.

Третий период - период формирования стриктур просвета пищевода. Он начинается со второго - четвёртого месяца после ожога и заканчивается обычно через 2-3 года. Сроки их развития зависят от характера химическо­ го вещества. По форме различают плёнчатые стриктуры, имеющие вид грубой складки или косо расположенной перемычки; кольцевидные стрик­ туры, достигающие в длину 2-З см; трубчатые стриктуры, длина которых от 5 до 10 см. Макроскопически в зоне стриктуры обнаруживается дефор­ мация ее поверхности, а язвенные дефекты чередуются с грубыми рубца­ ми. Стенка пищевода в области стриктур утолщена и достигает 10-15 мм.

Четвертый период - период поздних осложнений химического ожога пищевода. К осложнениям позднего периода относится облитерация про­ света пищевода, наиболее часто развивающаяся через 2-3 года после ожо­ га.

Другим осложнением позднего периода после ожога является перфора­ ция стенки пищевода. Спонтанный разрыв стенки пищевода вследствие повышения гидростатического давления во время акта глотания наблюда­ ется крайне редко. Изучение морфологических изменений показывает, что

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/

возникновению перфораций способствуют множественные стриктуры про­ света пищевода и внутристеночные абсцессы.

И, наконец, наиболее грозным осложнением является рак пищевода. По­ сле химического ожога пищевода вероятность развития этого заболевания возрастает во много раз. Наиболее часто новообразования располагаются в супрастенотических отделах пищевода и в стенках «слепых мешков», со­ общающихся с внешней средой, что указывает на то, что источником его развития могут быть лейкоплакии на фоне хронического воспаления. Рак в пищеводе возникает в среднем через 25-30 лет после химического ожога.

Характер повреждений пищевода, выявляемых с помощью лучевой ди­ агностики, зависит от времени, прошедшего с момента попадания агрес­ сивной жидкости в пищевод. В остром периоде при исследовании на пер­ вой неделе после ожога определяются признаки некротического язвенного эзофагита. В этом случае следует применять водорастворимые контраст­ ные вещества рег об. При исследовании пищевода в нём определяется слизь, затрудняющая изучение рельефа слизистой. Складки слизистой утолщены, отёчны. Контуры пищевода мелковолнистые или зубчатые. Вы­ являются функциональные изменения в виде вторичных и третичных спазмов.

При развитии хронического эзофагита спустя 1,5-2 месяца после ожога исследование проводится с помощью водного раствора сернокислого ба­ рия. В этот период в пищеводе определяются множественные плоские не­ глубокие «ниши» - язвы различной величины, создающие неровный кон­ тур пищевода. Ширина пищевода неравномерна в результате формирую­ щихся сужений. В более поздний период лучевое исследование иногда ос­ таётся единственным методом, способным уточнить количество и протя­ жённость стриктур пищевода, который становится непроходим для эндо­ скопа.

В этом случае с помощью традиционного рентгенологического исследо­ вания с водным раствором сернокислого бария можно дать объективную

оценку диагностической информации, применяя методики тугого и двой­ ного контрастирования. Сужения обычно имеют циркулярную форму, пи­ щевод приобретает вид «песочных часов» или трубки. Выше уровня суже­ ния развивается супрастенотическое расширение. В отличие от злокачест­ венных стриктур, послеожоговые имеют ровные контуры и постепенный, гладкий переход к непоражённому участку. Рубцовые сужения пищевода способны вызывать его укорочение и образование аксиальной грыжи пи­ щеводного отверстия диафрагмы.

Конечные результаты лечения ожогов пищевода во многом зависят от профилактики стеноза. В историческом аспекте первым лечебным меро­ приятиям, направленным на предупреждение сужения пищевода, было раннее дренирование пищевода. В 1913 году С.Roux применил постоянное зондирование, оставляя зонд в пищеводе на 4-5 недель. В 1945 г. T.Geegoard опубликовал результаты длительного дренирования пищевода (сроком до 8 недель) у детей.

Профилактическое бужирование пищевода было детально разработано N. Salzer в 1920 году, хотя и до него этот метод использовали С.В.Иогансен (1900) и Р.И.Венгловский (1915).

Значительное место в литературе уделено вопросам определения опти­ мальных сроков проведения профилактического бужирования. Большинст­ во специалистов, занимающихся этой проблемой, считают, что бужирование необходимо начинать в сроки от 7 до 15 дней с момента травмы пище­ вода (Биезинь АП., 1960; Ванцян Э.Н., Тощаков Р.А., 1971).

Мы также исходим из того, что раннее бужирование необходимо начи­ нать через 5-7 дней после травмы. Если проводилось раннее бужирование, стеноз образуется только у 4-6% больных, а без раннего бужирования - почти в 55% случаев. Смертельных исходов при раннем бужировании в наших наблюдениях не было, хотя по литературным данным летальность составляет в среднем 8-10% (Сунгайле Э.Н., 1959; Owens N., 1954). Это обусловлено, прежде всего, большой частотой перфораций и кровотечений

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/

в результате повреждения воспалительно-измененной стенки пищевода. Профилактическое бужирование пищевода требует от хирурга особой тщательности и осторожности.

С целью профилактики развития рубцовых стенозов пищевода в ком­ плексном лечении его химических ожогов нами применяется гипербарическая оксигенация (ГБО).

Следует различать два аспекта клинического применения ГБО. Первый аспект. После химического ожога ГБО используют для профилактики руб­ цового стеноза в острый период. Она должна состоять из 10 сеансов при Р = 98,1 - 196,1 кПа продолжительностью 45 мин.

Второй аспект. ГБО используется для лечения обострения эзофагита и для профилактики рецидива сужения пищевода после бужирования. После каждого форсированного бужирования проводится 3 сеанса ГБО.

У больных с химическим ожогом пищевода после ГБО отмечается нор­ мализация показателей белкового обмена, функционального состояния пе­ чени, выделительной функции почек, кислотно-основного состояния.

Таким образом, профилактика и лечение рубцового стеноза пищевода должна носить комплексный характер, включая применение различных методов и лекарственных средств на фоне активной дезинтоксикационной, общеукрепляющей терапии и полноценного питания больного.

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/