4 курс / Медицина катастроф / Руксин_В_В_Неотложная_кардиологическая_помощь_на_догоспитальном
.pdf20 |
Глава 1 |
ния неотложных кардиологигеских состояний или их ос ложнений.
Неотложная профилактика должна включать:
1)экстренные мероприятия по предупреждению развития неотложного кардиологического состояния при резком увеличении риска его возникновения (пе ред неизбежной чрезмерной физической, эмоциональ ной или гемодинамической нагрузкой, хирургическим вмешательством; при ухудшении течения сердечно-со- судистого заболевания, анемии, гипоксии и т. п.);
2)комплекс мероприятий самопомощи, применяе мых больными с сердечно-сосудистыми заболеваниями при возникновении НКС по предварительно разрабо танной врачом индивидуальной программе;
3)дополнительные неотложные мероприятия по предотвращению развития осложнений.
Основой предупреждения осложнений НКС, безус ловно, является оказание своевременной минимально достаточной неотложной кардиологической помощи.
Срочные меры предупреждения неотложного кардиологического состояния
При значительном увеличении риска возникновения НКС (перед неизбежной чрезмерной физической, эмо циональной или гемодинамической нагрузкой, хирурги ческим вмешательством; при ухудшении течения сердеч- но-сосудистых или сопутствующих заболеваний, анемии, гипоксии и т. п.) необходимо проведение дополнитель ных неотложных профилактических мероприятий.
В зависимости от ситуации такие профилактические меры могут носить однократный или продленный (на
Неотложные состояния в кардиологии |
21 |
весь период увеличения вероятности возникновения неотложных кардиологических состояний) характер. Например, пациентам с ИБС для предупреждения воз никновения стенокардии, инфаркта миокарда или вне запной смерти непосредственно перед неизбежной чрезмерной физической или эмоциональной нагрузкой следует применять аэрозольную форму нитроглицери на (нитроминт) или аэрозольную форму изосорбида динитрата (изокет). Если позволяет время, то за 40-60 мин до неизбежной нагрузки следует принять внутрь дополнительную дозу пролонгированного нит ропрепарата в сочетании с блокатором р-адренорецеп- торов.
При повышении вероятности возникновения НКС в течение продолжительного времени (в связи с ухуд шением течения сердечно-сосудистых или сопутствую щих заболеваний и т. п.) дополнительные неотложные профилактические мероприятия необходимо прово дить в течение всего опасного периода.
Самопомощь при неотложных кардиологических состояниях
Своевременно проведенные элементарные лечеб ные мероприятия, доступные большинству пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, нередко пре дупреждают развитие опасных для жизни осложнений и оказывают не менее значимое действие, чем после дующая специализированная интенсивная терапия. На пример, как показано в исследовании ISIS-2, эффектив ность раннего применения аспирина при трансмуральном
22 |
Глава 1 |
инфаркте миокарда сопоставима с эффективностью по следующего проведения тромболитической терапии.
Поэтому пациентам с сердечно-сосудистыми забо леваниями жизненно важно знать, с какими НКС они могут столкнуться и что следует делать в этих случаях. Чтобы самопомощь не превращалась в самолечение, для каждого больного такие рекомендации должны быть составлены лечащим врачом в письменном виде. Необходимо, чтобы врач проверил правильность при менения и переносимость рекомендованных для само помощи приемов и лекарственных средств. Помочь в проведении индивидуальной разъяснительной рабо ты могут методические пособия, специально предна значенные для совместной работы врача и больного. Индивидуальное обсуждение их содержания с пациен том экономит время и силы медицинского персонала и существенно повышает результативность санитар- но-просветительной работы. Использование таких по собий более эффективно и безопасно, чем самостоя тельное изучение больными специальной или науч- но-популярной медицинской литературы.
Неотложная профилактика осложнений
При уже развившемся неотложном кардиологиче ском состоянии необходимо проведение дополнитель ных экстренных мероприятий, направленных на преду преждение возникновения его осложнений. Значение этого направления неотложной профилактики трудно переоценить в связи с тем, что осложнения НКС неред ко имеют необратимый характер.
Неотложные состояния в кардиологии |
23 |
Известно, что в первые минуты (часы) острого нару шения коронарного кровообращения особенно актуаль на профилактика развития аритмий, прежде всего фиб рилляции желудочков. Не подлежит сомнению актуаль ность активной профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с затянувшимся пароксизмом фибрилляции предсердий, предупреждения ремодели рования левого желудочка и сердечной недостаточности при трансмуральном инфаркте миокарда и т. п.
Для оптимального проведения неотложных профи лактических мероприятий следует учитывать и суточ ную цикличность развития НКС. Так, вероятность вне запной смерти, инфаркта миокарда, инсульта мак симальна с 6 до 12 ч утра; вариантная стенокардия и кардиогенный отек легких чаще развиваются в ноч ные или предутренние часы. Поэтому режим приема лекарственных средств нужно подбирать таким обра зом, чтобы прежде всего «прикрыть» наиболее уязви мое для пациента время суток.
Неотложная профилактика должна проводиться как медицинскими работниками, так и самими пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Следует особо подчеркнуть, что неотложная профи лактика не может заменить ни первичную, ни вторич ную профилактику.
Глава 2
в н е з а п н а я с е р д е ч н а я с м е р т ь
Внезапная сердегная смерть (ВСС) — неожидаемая смерть от сердегных пригин, произошедшая в тегение 1 г от появления симптомов у пациента с известной сердегной болезнью или без нее.
Распространенность ВСС колеблется от 0,36 до 1,28 случаев на 1000 населения в год и связана с заболевае мостью ИБС. В США ежегодно регистрируется до 500 000 случаев, а в России, по расчетным данным, око ло 200 ООО случаев ВСС.
Более чем у 80 % человек, погибших внезапно, на аутопсии диагностируют ИБС.
Более 50 % больных, страдающих сердечной недос таточностью, умирают внезапно. Среди других сердеч но-сосудистых заболеваний ВСС, прежде всего, встре чается:
—при аортальном стенозе;
—при гипертрофической или дилатационной кардиомиопатии;
—при синдроме Вольффа — Паркинсона — Уайта (WPW) у пациентов с фибрилляцией предсердий;
—при врожденном или приобретенном синдроме удлиненного интервала Q—Т.
Примечание. Удлиненным считается корригиро ванный (с учетом частоты сердечных сокращений) ин тервал Q—Tc, превышающий 440 мс у мужчин и 460 мс у женщин. Значительная часть случаев приобретенного синдрома удлиненного интервала Q—Г связана с при
Внезапная сердегная смерть |
25 |
менением лекарственных препаратов, как кардиотропных (прежде всего, антиаритмических), так и эритро мицина, кларитромицина, хлорпромазина, дроперидола, галоперидола и др.
ВСС отмечается и при таких редко встречающихся заболеваниях сердца, как:
—аритмогенная дисплазия правого желудочка; —наследственная катехоламинергическая поли
морфная желудочковая тахикардия;
—синдром Бругада (элевация сегмента ST в отведе ниях У^з на ЭКГ с блокадой правой ножки предсерд- но-желудочкового пучка или без нее);
— миокардиальные мостики, сдавливающие коро нарные артерии;
—аномальное отхождение коронарных артерий. Почти в 85% случаев непосредственным механизмом
прекращения кровообращения при ВСС является фиб рилляция желудочков, в остальных 15 % случаев —элек трическая активность без пульса (ЭАБП) и асистолия.
Развитию фибрилляции желудочков способствуют факторы, снижающие электрическую стабильность мио карда, главными из которых являются увеличение раз меров сердца (гипертрофия, дилатация, аневризма), снижение сердечного выброса, повышение симпатиче ской активности.
Об электрической нестабильности миокарда свиде тельствуют групповые или полиморфные желудочко вые экстрасистолы, пароксизмы желудочковой тахи кардии, однако фибрилляция желудочков может воз никнуть и без указанных нарушений сердечного ритма.
26 |
Глава 2 |
В последние годы получила признание трехфазная временная модель ВСС (Weisfeld М. L., Becker L. В., 2002), включающая:
—электрическую фазу (первые 4 мин фибрилляции желудочков);
—циркуляторную фазу (4-10 мин); —метаболическую фазу (свыше 10 мин от начала
фибрилляции желудочков).
Доказано, что на эффективность сердечно-легочной реанимации (CJIP) существенно влияет первоочередность лечебных мероприятий, которая зависит от фазы ВСС.
Диагностика
Для клинической картины фибрилляции желудоч ков характерны:
—внезапное начало; —потеря сознания через 15-20 секунд;
—однократное тоническое сокращение скелетных мышц через 40-50 секунд;
—постепенное расширение зрачков.
Дыхание урежается и прекращается через 2-4 мин. Для диагностики ВСС достаточно наличия двух
признаков:
—отсутствие сознания; —отсутствие пульса на сонных артериях (обяза
тельно пальпировать пульс с двух сторон!).
Механизм прекращения кровообращения (фибрил ляция желудочков, асистолия, ЭАБП) уточняют только в процессе проведения СЛР по ЭКГ. На рис. 1 представ лена электрокардиографическая картина фибрилляции желудочков.
Внезапная сердегная смерть |
27 |
Рис. 1. ЭКГ при фибрилляции желудочков:
а—судорожная стадия; б — стадия мерцания желудочков;
в—атоническая стадия
Тактика
При проведении СЛР у пациента с ВСС определяю щее значение имеет выбор правильной тактики оказа ния экстренного медицинского пособия.
Реанимационные мероприятия всегда нагинают непосредственно на месте возникновения клинигеской смерти, их нельзя прерывать ни по каким пригинам!
Тактика проведения реанимационных мероприятий зависит от двух обстоятельств: времени, прошедшего с момента остановки кровообращения до начала прове дения СЛР, и возможности и сроков осуществления де фибрилляции.
При возможности проведения дефибрилляции в течение 1-2 мин (при возникновении ВСС в присут ствии медицинского персонала и наличии дефибрилля
28 |
Глава 2 |
тора) необходимо немедленно нанести электригеский разряд, не теряя времени на выполнение каких-либо других диагностических или лечебных мероприятий.
В случаях, когда оказание экстренной медицинской помощи начинается не сразу, а через несколько минут после остановки кровообращения, проведение CJIP еле-
дует нагинать с компрессий грудной клетки.
Дальнейшие действия медицинского персонала рег ламентированы возможностью и сроками проведения дефибрилляции.
При возможности проведения дефибрилляции в течение 2 -10 мин с момента остановки кровообра щения следует ограничиться только проведением ком прессий грудной клетки и ИВЛ, не теряя времени на поиск венозного доступа и введение лекарственных средств. Нанесению электрического разряда должны предшествовать компрессии грудной клетки и ИВЛ на протяжении 2 мин (5 циклов). Если фибрилляция же лудочков сохраняется после нанесения двух электриче ских разрядов, следует наладить доступ к вене и начать вводить эпинефрин (адреналин).
При проведении дефибрилляции после 10 мин
с момента остановки кровообращения необходимо за действовать весь арсенал средств расширенной СЛР: компрессии грудной клетки, полноценную ИВЛ с при менением 100 % кислорода, регулярное введение эпинефрина, а при наличии специальных показаний — и других препаратов. В этом случае также необходимо обеспечить постоянный и надежный венозный доступ, для чего достаточно катетеризировать крупную пери ферическую вену.
Внезапная сердегная смерть |
29 |
На догоспитальном этапе показан вызов бригады скорой медицинской помощи, причем принципиально важно направление на такой вызов любой находящейся близко бригады, и лишь параллельно с ней — специа лизированной (реанимационной, кардиологической).
Всем пациентам, перенесшим клиническую смерть на догоспитальном этапе, показана экстренная госпитали зация. Она должна проводиться при обязательном обес печении возможности дефибрилляции в процессе транс портировки и сохранении надежного венозного доступа.
Пациентов, перенесших клиническую смерть, следует доставлять непосредственно в реанимационное отделение и из рук в руки передавать дежурному реаниматологу.
Всегда следует стремиться к тому, чтобы при прове дении реанимационных мероприятий не присутствова ли посторонние лица.
Определяющее значение имеет борьба за каждую секунду, т. е. за максимально возможное сокращение времени от момента остановки кровообращения до на чала выполнения компрессий грудной клетки и от на чала проведения CJIP до дефибрилляции.
В зависимости от возможности проведения дефиб рилляции реанимационные мероприятия принято под разделять на базовую и расширенную CJIP.
Неотложная помощь
Базовая сердечно-легочная реанимация
Базовая CJIP включает компрессии грудной клетки, ИВЛ, регулярное введение по 1 мг эпинефрина (адрена лина) внутривенно, а при наличии специальных пока заний —атропина и натрия гидрокарбоната.