4 курс / Медицина катастроф / Черепно_мозговая_травма_клиника,_лечение,_экспертиза

140

Глава VI

1.Попросите больного сформулировать два предложения, в которых бы использовались два разных значения одного и того же слова. Даются два слова:

лопатка

угол Максимальный балл равен 2.

2.Произнесите следующие идиомы и попросите больного объяснить, что каждая из них значит.

Золотое сердце Испорченный телефон Щедрая душа Максимальный балл равен 3.

Прочитайте вслух следующие абсурдные высказывания и попросите больного объяснить, в чем абсурд каждого из утверждений.

а) Температура тела поднялась у него до 38 градусов Цельсия, поэтому он прорубил во льду прорубь и бросился в ледяную воду.

б) Во время обеда в ресторане женщина почувствовала себя плохо, и поэтому попросила официанта принести ей меню.

Максимальный балл равен 3.

Попросите больного объяснить смысл поговорок: Цыплят по осени считают Не руби сук, на котором сидишь Максимальный балл равен 2.

Мультиэтапные рассуждения

1.Решение бытовых задач. Опишите больному предполагаемую ситуацию и попросите ответить на вопросы (с учетом его физических ограничений и привычек). Максимальный балл равен 6.

а). Вы собираетесь за покупками.

Назовите две вещи, которые Вы обязательно должны взять с собой. Как Вы доберетесь до нужного места? Сколько сумок Вы можете нести? Нужно ли Вам, чтобы кто-нибудь пошел за покупками вместе с Вами?

б). Вы собираетесь на прием к врачу.

Вы опаздываете. Что Вы сделаете в этом случае? Автобус, на котором Вы ехали, сломался. Что Вы сделаете в этом случае? Вы не поняли рекомендаций. Что Вы сделаете в этом случае?

в). Вы собираетесь приготовить чашечку быстрорастворимого кофе. Что Вам для этого потребуется?

Диагностика черепно-мозговых травм

141

Опишите последовательность Ваших действий (что Вы сделаете в первую очередь, во вторую очередь и т.д.)?

2. Попросите больного ответить, достаточно ли информации, или ее недостаточно, или имеется излишек информации, чтобы суметь ответить на следующие вопросы. Максимальный балл равен 3.

а). Лена любит красный, голубой и розовый цвета. У нее уже есть красный и голубой свитера. Ее брюки и блузки больше всего гармонируют с красным и голубым цветами. Только что в своем любимом магазине она купила юбку, которая лучше всего смотрится с розовым свитером. Какого цвета свитер ей следует купить?

Недостаточно информации? Избыток ненужной информации? Достаточно информации?

б). Мария весит 96 кг. Ей надо похудеть на 20 кг. Она каждый день выполняет три разных вида нагрузки: плавает, ездит на велосипеде, бегает трусцой. Во время занятий плаванием она теряет 13 калорий в минуту, во время бега – 15 калорий в минуту, во время езды на велосипеде – 3 калории в минуту. Чтобы похудеть на 1 кг, необходимо сжечь 7 000 калорий. Сколько дней потребуется Марии, чтобы похудеть на 20 кг?

Недостаточно информации? Избыток ненужной информации? Достаточно информации?

в). Вы покупаете книгу, которая стоит 18 рублей 50 копеек. Продавцу Вы дали 20 рублей. Сколько денег Вам надо добавить, чтобы продавец сдал сдачу 2 рубля?

Недостаточно информации? Избыток информации? Достаточно информации?

Исследования высших мозговых функций у больных перенесших черепно-мозговую травму предполагает анализ состояния различных аспектов: речевых процессов (речь, чтение, письмо), праксиса (праксис позы, пространственного динамического, орального), характеристику счета, памяти, внимания, интеллектуальной деятельности, эмоциональных реакций. Для оценки состояния высших мозговых функций у данной категории больных А.Н. Белова [1] предлагает использовать сокращенный вариант схемы нейропсихологического ис-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

142

Глава VI

следования больных с локальными поражениями мозга, составленную Е.Д. Хомской.

Данный упрощенный вариант обследования позволит реабилитологу, не имеющему специальных знаний в области нейропсихологии, заподозрить нарушения высших мозговых функций и назначить консультацию специалиста.

СХЕМА НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

(по Е.Д. Хомской, 1987)

1.Общая характеристика больного

-состояние сознания;

-психическая активность (полная, истощаемость, заторможенность, инактивность, аспонтанность, брадикинезия, возбуждение, расторможенность и т.д.);

-жалобы (активные, при расспросе);

-ориентировка (в месте, времени, прошлом, текущем дне, растерянность, конфабуляции и т.д.);

-критика (к своей болезни, к своему поведению, к ошибкам в исследовании, отношение к другим людям);

-состояние эмоциональной сферы (ослабление эмоций, безразличие, усиление эмоций, страхи, тревога, эйфория и т.д.).

2.Исследование внимания

-характеристика непроизвольного внимания

-характеристика произвольного внимания (результаты клинического наблюдения, корректурной пробы, пробы Крепелина, пробы на зрительное внимание).

3.Исследование эмоциональных реакций

-жалобы на нарушение эмоций (изменение характера, раздражительность, тревога и др.);

-восприятие эмоционального выражения лиц на фотографиях, эмоционального тона сюжетных картин, рассказов;

-результаты запоминания и воспроизведения «эмоциональных» и «неэмоциональных» слов.

4.Исследование зрительного и зрительно-пространственного гнозиса

-предметный гнозис: узнавание реальных объектов (10-ти); узнавание реалистических изображений (10-ти), контурных изображений (5-ти); узнавание перечеркнутых изображений (8-мин);

Диагностика черепно-мозговых травм

143

-объем зрительного восприятия одновременное схватывание двух, трех фигур;

-узнавание лиц (непосредственное; знакомых портретов);

-цветовой гнозис (называние цветов, подбор оттенков по эталону);

-оптико-пространственный гнозис (узнавание времени по часам; узнавание времени на схематических часах; расстановка стрелок на «немом» циферблате; рисование плана палаты);

-деление линии на равные части;

-буквенный гнозис (узнавание букв в разных шрифтах; узнавание зачеркнутых и перевернутых букв);

-цифровой гнозис (узнавание арабских и римских цифр; узнавание зачеркнутых и перевернутых цифр).

5.Исследование соматосенсорного гнозиса

-проба на локализацию прикосновения (на одной руке, на двух, на лице);

-проба на дискриминацию (определить число прикосновений: одно или два);

-кожно-кинестетическое чувство (определение направления сдвигания кожной складки, на правой и на левой руке; определение фигур, написанных на коже, на правой и на левой руке);

-перенос позы руки и кисти с одной руки на другую с закрытыми глазами;

-определение правой и левой стороны у себя и у сидящего напротив человека;

-узнавание предметов на ощупь (ключ, расческа и т.д.).

6.Исследование слухового гнозиса и слухо-моторных координаций

-звуковысотные отношения (оценка, повторение);

-мелодии (узнавание, повторение);

-локализация звука в пространстве;

-воспроизведение ритмов по образцу и по речевой инструкции.

7.Исследование праксиса

-выполнение простых инструкций (перебор пальцев, сжимание руки правой, левой);

-праксис позы (воспроизведение правой рукой позы пальцев кисти левой руки и наоборот);

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

144

Глава VI

-динамический праксис (выполнение серий последовательных движений кисти по смене ее позы: постукивание по столу кулаком – ребром ладони – ладонью);

-выполнение действий по подражанию (повторить демонстрируемые движения – например, исследующий, сидя лицом к больному, поднимает вперед правую руку ладонью вверх и предлагает больному точно повторить это движение);

-выполнение символических действий (попрощаться, поманить пальцем);

-выполнение действий с воображаемыми предметами (показать, как пилят дрова, забивают гвозди, размешивают сахар в стакане

счаем);

-выполнение действий по заданию (взять со стола книгу и переложить ее на стул);

-выполнение действий с реальными предметами (застегнуть пуговицы, завязать узел, зажечь спичку, надеть рубашку);

-конструктивный праксис:

а) срисовывание или выкладывание из палочек по образцу квадрата, ромба, ломаной линии; б) рисование по вербальному заданию – стола, звезды, домика;

в) рисование трехобъемной геометрической фигуры – куба; г) рисование с переворачиванием фигуры (многоугольника) на 180 градусов в горизонтальной плоскости.

д) оральный праксис: по подражанию, по инструкции (вытянуть губы, надуть щеки, нахмурить брови), условные оральные движения (посвистеть, показать, как плюются, целуются).

8.Исследование речи

-спонтанная речь (беседа с больным);

-автоматизированная речь (назвать цифровой ряд от 1 до 10, дни недели, месяцы года);

-повторение звуков, оппозиционных фонем (б-п, п-б, д-т, т-д, з-с,

с-з),

серий звуков (би-ба-бо, бо-би-ба, ба-би-ба), серий слов, простых фраз, скороговорок;

-называние предметов (по картинкам), частей тела;

-понимание речи: понимание значения слов с опорой на картинку; понимание значения слов без зрительной опоры (например, показать часть тела – ухо, глаз, нос и т.д.);

Диагностика черепно-мозговых травм

145

-понимание обиходных инструкций и предложений (откройте рот, положите руку на стол, закройте глаза и т.д.);

-понимание логико-грамматических конструкций (показать карандашом ключ, ключом – карандаш, выполнить инструкцию: книга под тетрадью, тетрадь под книгой и т.д.; разъяснить значение: брат отца, отец брата);

-спонтанная развернутая речь: рассказ по сюжетной картинке, устное сочинение на заданную тему.

9.Исследование письма

-автоматизированное письмо (фамилия, имя, отчество);

-письмо букв (списывание с печатных букв, письмо под диктовку);

-письмо фраз (списывание, письмо под диктовку).

10.Исследование чтения

-чтение букв;

-чтение бессмысленных слогов (то-ку-ни-кси-мла);

-чтение привычных слов;

-чтение сложных и редко встречающихся слов;

-чтение неверно написанных слов с выявлением ошибок;

-чтение коротких отрывков.

11.Исследование памяти

-повторение серии из 3-х, 5-ти простых слов, непосредственное, отсроченное;

-запоминание двух групп слов (по 2,3 в группе), первое воспроизведение, второе, третье;

-запоминание двух простых фраз, первое воспроизведение, второе, третье, воспроизведение после интерференции счетом;

-запоминание двух рассказов, первое воспроизведение, второе, третье, воспроизведение после интерференции счетом.

12.Исследование системы счета

-оценка количества (пересчет группы точек);

-чтение и письмо простых цифр;

-выполнение простых счетных операций (сложения, вычитания, умножения, деления);

-выполнение серийного счета (100 -7=…..).

13.Исследование интеллектуальных процессов

-понимание смысла рассказа, сюжетных картин из нейропсихологического альбома;

-решение простых арифметических задач;

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

146

Глава VI

-заканчивание фразы;

-подбор противоположных по значению слов (большой –….., дорогой –…. и т.д.);

-трактовка смысла пословиц;

-подбор аналогий (роза – цветок, собака – шерсть, бритва –…, кошелек –…. и т.д.).

Ниже мы приводим (цитируем по книге А.Н. Беловой «Нейрореабилитация, 2003») некоторые шкалы и тесты, которые применяются для скринингового обследования, для экспересс-диагностики тех или иных нарушений в сфере когнитивных функций, а также для осуществления динамического контроля за состоянием больного в процессе реабилитации, среди которых наиболее распространенными являются следующие: тест Информация – Память – Концентрация внимания (Information – Memory-Concentration Test), Текст Умствен-

ных Способностей Ходкинсона (Hodkinson Mental Test), текст Повторение цифр (Digit span), опросник Память в Ежедневной Жизни (Everyday Memory Questionnaire), Опросник речи (The Speech Questionnaire); тест Мини – Исследование Умственного Состояния (Mini – Mental State Examination).

Тест «Информация – Память – Концентрация внимания»

(Information – Мemory – Concentration Test, табл. 6.1) был предло-

жен G. Blessed и соавторами еще в 1986г., с тех пор неоднократно адаптировался. Максимальный балл составляет 42; чем меньше балл, тем выраженнее нарушения памяти и внимания. Тест обладает очевидной лицевой валидностью, однако надежность данного инструмента не изучалась. Применяется достаточно широко (обычно в паре со шкалой деменции) при скрининг-обследовании пациентов пожилого возраста.

Тест Умственных способностей Ходкинсона (Hodkinson Mental Test, табл. 6.2) был создан на основе вышеописанного теста «Информация – Память – Концентрация внимания» инвалидизирован для использования у пациентов пожилого возраста. Предназначен для скрининг-оценки паники и внимания, устойчивых знаний, способности к запоминанию [27]. Преимущества данного инструмента следующие: текст короток, может быть использован в разных страна, поскольку не требует знаний, специфичных для той или иной культуры или страны.

Диагностика черепно-мозговых травм

147

Максимальный балл по шкале равен 10. Балл 6 и ниже у пожилых свидетельствует о нарушении когнитивных функций (у больных молодого возраста это пороговое значение может быть иным). К недостаткам теста относится его «эффект потолка» – тест выявляет только грубую патологию познавательных функций на уровне деменции. Может быть использован лишь как скрининг-тест, причем надо учитывать, что правильные ответы легко запоминаются пациентом, поэтому для динамической оценки состояния тест непригоден.

Тест Повторение цифр (Digit span, табл. 6.3) – один из субтестов Шкалы Интеллекта Векслера для взрослых и Шкалы Памяти Векслера, предназначенный оценивать уровень внимания. Весьма распространен ввиду своей простоты, однако не существует клинической интерпретации отклонений от нормальных результатов [34].

Опросник Память в Ежедневной Жизни (Everyday Memory Questionnaire, табл. 6.4) предназначен оценивать поведенческие последствия нарушений памяти [33]. Первоначально разрабатывался для больных, перенесших черепно-мозговую травму, впоследствии был апробирован и на пациентах, перенесших мозговой инсульт. Может заполняться самим больным либо его родственниками или ухаживающим персоналом. Суммарный балл может варьировать от нуля (нарушений памяти и внимания на повседневной жизнедеятельности пациента) до теоретически возможного значения 224 (деменция). Убедительных данных о надежности опросника нет.

Опросник речи (Speech Questionnaire, табл. 6.5) предназначен для оценки нарушений функции речи у больных с афазией (обычно после мозгового инсульта) [30]. Первая часть опросника, состоящая из 14 высказываний, предназначена для оценки экспрессивной функции (речевой продукции), вторая часть, состоящая из 5 высказываний,

– для оценки импрессивной функции, т.е. понимания речи. Ответы «часто» и «иногда» оцениваются в 1 балл, ответы «редко» и «никогда» - в 0 баллов. Ответы на вопрос 14 оцениваются «зеркально». Авторами доказаны валидность и надежность теста.

Тест Мини – Исследование Умственного Состояния, или Тест

Мини - Ментал (Mini – Mental State Examination, или MMSE, табл. 6.6) относится к наиболее распространенным в настоящее время тестам, предназначенным для скрининг-исследования когнитивных функций [28]. Тест включает оценку памяти, внимания, ориентации. Методология использования теста предполагает подсчет суммарного балла по

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

148

Глава VI

всей шкале, при этом балл, равным 24, считается пограничным для разграничения нормы и патологии. В то же время правомернее анализировать ответ на каждый вопрос, а не подсчитывать суммарный балл, поскольку шкала не является строго одномерной (категории, отраженные в шкале, достаточно различны). Доказана высокая надежность теста, тогда как его чувствительность в достаточной степени не изучена.

Таблица 6.1

ТЕСТ «ИНФОРМАЦИЯ – ПАМЯТЬ – КОНЦЕНТРАЦИЯ ВНИМАНИЯ»

INFORMATIO – MEMORY – CONCENTRANION TEST

(по G. Blessed и соавт., 1968; D. Wade, 1992)

Инструкция Каждый правильный ответ оценивается в один балл, за исключением пунктов,

где указана иная система оценки в баллах

Информация

Имя

Возраст Время (час) День недели Число (дата) Месяц Время года Год

Местонахождение: название учреждения, улица, город Характеристика местонахождения (например, больница, собственная квартира, и

т.д.)

Узнавание двух знакомых людей (по одному баллу за каждое правильное названное имя)

Память Персональная память Дата рождения Место рождения

Школа, которую заканчивал Профессия Имя до брака/после брака

Название любого города, в котором больной жил или работал Имя начальника Не персональная память

Дата Первой Мировой войны (если ошибка составляет не более 3 лет, то ответ оценивается в ½ балла)

Диагностика черепно-мозговых травм

149

Дата Второй Мировой войны (если ошибка составляет не более 3 лет, то ответ оценивается в ½ балла)

Монарх (президент) страны Премьер-министр

Воспроизведение следующих предъявленных слов через 5 минут (оценка в 0-5 баллов)

Мистер Джон Браун* 42 Вест – Стрит, Гейтсхед **

Концентрация внимания (каждое задание оценивается баллами 0-1-2)

Перечислить название месяцев года в обратном порядке Счет от 1 до 20 Счет от 20 до 1

_____________________________________________________________________

*в русскоязычном варианте теста альтернативным вариантом является «Господин Николай Петров»

**в русскоязычном варианте теста альтернативным вариантом является «Улица Прыгунова, 42, Советский район»

Таблица 6.2

ТЕСТ УМСТВЕННЫХ СПОСОБНОСТЕЙ ХОДКИНСОНА

HODKINSON MENTAL TEST

(по H.M. Hodkinson. 1972; D. Wade, 1992)

Инструкция Правильный ответ на каждый вопрос оценивается в 1 балл.

Балл	Вопрос или задание
	Возраст больного
	Время (приблизительно)
	Произносят адрес и просят больного воспроизвести его по окончании тести-
	рования: Вест-стрит, 42 (или Колумбиа-роад, 92)*
	Название больницы (или района проживания, если тестирование проводится
	дома у больного)
	Год
	Дата рождения пациента
	Месяц
	Годы Первой Мировой войны
	Имя президента США**
	Счет в обратном порядке от 20 до 1 (допускаются поправки, если они дела-
	ются самостоятельно)

* в русскоязычном варианте теста альтернативным вариантом является «Улица Прыгунова 42», или «Кольцевая дорога, 92»

**альтернативный вариант: «имя президента России»

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/