6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы_паллиативной_помощи_Под_ред_Р_Твайкросса,_Э
.pdfГлава 11. Симптоматическое лечение психических и неврологических нарушений
Рамка 11.Е. Клинические проявления делирия
Продромальные симптомы (беспокойство, тревога, нарушения сна, раздражительность)
Волнообразное течение Расстройства мышления Бессвязная, неразборчивая речь
Нарушение внимания (легко отвлекается):
персеверация (невозможность переключить внимание на новый объект); нарушение кратковременной памяти (не может запоминать новую информацию); дезориентация во времени, в пространстве или собственной личности
Психомоторное возбуждение или заторможенность: изменения уровня возбуждения; нарушения моторики (например, тремор, миоклонус); нарушение цикла «сон–бодрствование»
Аффективные симптомы (эмоциональная неустойчивость, печаль, гнев, эйфория, страх)
Ажитация ± шумное агрессивное поведение Искаженное восприятие:
ошибочное восприятие (например, посторонний человек принимается за умершую мать); галлюцинации (чаще зрительные и тактильные, чем слуховые);
психоз и бред (несистематизированный)
Корковые нарушения (дисграфия, конструктивная апраксия, дисномическая афазия)a
Электроэнцефалографические нарушения (общее замедление электрической активности)
a Афазия — частичное или полное нарушение речевого акта. Дисномическая афазия — это мягкий тип афазии, при котором человеку трудно подбирать нужные слова в разговоре (так называемый дефицит выразительной речи). — Примеч. ред.
Гиперактивный делирий может сопровождаться повышенной активностью вегетативной нервной системы: покраснением кожных покровов, расширением зрачков, гиперемией конъюнктив, тахикардией, потливостью.
Клиническая настороженность помогает установить наличие галлюцинаций и бреда, в особенности при гипоактивном делирии. Например, малоактивный, замкнутый, сонливый пациент может:
•• теребить постельное белье или хватать воздух (признак галлюциноза);
•• выглядеть расстроенным, бросающим взгляд то в одну, то в другую сторону (признак возможного галлюциноза и/или бреда).
Даже если у пациента нет выраженного возбуждения, данные признаки указывают на необходимость назначения нейролептика.
240
Делирий
Примечание: у пациентов, имеющих следующие симптомы, иногда ошибочно диагностируют спутанность сознания:
••не воспринимает то, что ему говорят: ZZглухота;
ZZтревожность;
••cпутанная речь:
ZZнарушение концентрации внимания; ZZноминальная дисфазия1;
••бессудорожный эпилептический статус (см. с. 251).
Галлюцинации при засыпании (гипнагогические) и пробуждении (гипнопомпические) не являются отклонением от нормы, они не имеют патологической природы и не указывают на наличие делирия.
Патогенез
Риск развития делирия есть у каждого. Однако степень риска индивидуальна и зависит от физических и психических сил пациента (рамка 11.Ж).
Рамка 11.Ж. Факторы риска развития делирия
Факторы, |
Факторы, провоцирующие делирий |
||
снижающие |
|
|
|
Изменение обстановки |
Дефицит тиамина |
||
пороговый уровень |
|||
Незнакомые пациенту |
Биохимические нарушения: |
||
развития делирия |
|||
сильные раздражители: |
гиперкальциемия; |
||
Ранний детский и |
|||
преклонный возраст |
слишком жарко или |
гипонатриемия |
|
Деменция |
слишком холодно; |
Прием лекарственных |
|
Нарушение |
крошки в кровати; |
средств: |
|
обучаемости |
мокрые простыни |
опиоиды; |
|
Нарушения зрения |
Общее ухудшение |
бензодиазепины; |
|
Нарушения слуха |
состояния: повышенная |
М-холинолитики; |
|
Делирий в анамнезе |
утомляемость |
кортикостероиды; |
|
Алкогольная |
Неконтролируемые |
химиотерапия; |
|
зависимость |
симптомы: |
полипрагмазия |
|
Депрессия |
боль; |
Синдром отмены: |
|
Сниженная |
каловый завал; |
алкоголя; |
|
физическая |
задержка мочи; |
никотина; |
|
активность |
инфекция; |
психотропных препаратов |
|
|
дегидратация; |
Нарушение функции |
|
|
гипоксия; |
органов: |
|
|
тревога; |
печени; |
|
|
депрессия |
почек; |
|
|
Первичные или вторичные |
дыхания |
|
|
опухоли головного мозга |
Депривация сна |
|
|
Паранеопластические |
Оперативное |
|
|
синдромы |
вмешательство |
|
|
|
Травма |
|
|
|
|
1 Номинальная дисфазия (или просто дисфазия) — нарушение речи, при котором человек испытывает трудности в речевом общении. Отличается от афазии, при которой у пациента полностью отсутствует понимание речи (сенсорная афазия) или собственная речевая продукция (моторная афазия).
241
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 11. Симптоматическое лечение психических и неврологических нарушений
Поэтому для оценки степени риска полезно использовать термин «индивидуальный пороговый уровень развития делирия».
Факторы риска, как правило, действуют синергично. К основным из них относятся прием опиоидов, когнитивные нарушения и нарушения функции органов. У пожилых пациентов назначение седативного препарата на ночь, казалось бы, в правильной дозировке, в некоторых случаях может спровоцировать делирий.
Обследование
«Золотым стандартом» диагностики делирия является врачебная оценка на основании критериев Руководства по диагностике и статистике психических расстройств, 5-е издание (DSM5). Критерии представлены в рамке 11.Д и подробно рассмотрены в рамке 11.Е. Методов лабораторной диагностики делирия не
существует.
Если у пациента нет когнитивных нарушений (например, деменции), простые методы диагностики (неспособность написать без ошибок свои имя и адрес или правильно нарисовать циферблат), возможно, столь же точно указывают на делирий в ранней стадии, как и более длительные и трудоемкие тесты [12].
Уумирающих пациентов оценка в основном заключается в определении быстро обратимых факторов, провоцирующих делирий (рамка 11.Ж), таких как задержка мочи, каловый завал, неконтролируемый болевой синдром, инфекция, лекарственная интоксикация, алкогольный или никотиновый абстинентный синдром в острой фазе.
Упациентов, не относящихся к категории умирающих, могут быть полезны следующие меры, если причина делирия не очевидна:
•• кислородотерапия; •• исследования крови: общий анализ крови, мочевина, креатинин, элек-
тролиты, кальций, функциональные пробы печени, глюкоза; •• посевы крови, мочи, мокроты; •• рентгенография органов грудной клетки;
•• КТ и/или МРТ головного мозга показаны при наличии подозрения на внутричерепную патологию.
Лечение
Исправить исправимое
Например:
••устранить задержку мочи и/или опорожнить прямую кишку;
••снизить дозу опиоидных, психотропных препаратов, а также M-холино литиков (если это возможно);
••кислородотерапия при гипоксии;
••антибактериальные препараты при инфекции (если целесообразно);
••дексаметазон при опухоли головного мозга (см. с. 416);
••бензодиазепины при алкогольном абстинентном синдроме;
••заменители никотина при никотиновом абстинентном синдроме.
242
Делирий
Немедикаментозное лечение
Членам семьи пациента необходимо подробно объяснить, с чем связаны изменения и колебания его психического статуса. Их необходимо заверить в том, что пациент не «теряет рассудок», и при этом посоветовать не слишком настаивать на своем в тех случаях, когда их мнение расходится с мнением пациента.
Необходимо попытаться помочь пациенту выразить его страдание. Ошибочное восприятие, ночные кошмары и галлюцинации часто отражают страхи пациента, и их следует обсудить с ним. Кроме того:
••продолжайте использовать вежливую и уважительную манеру в общении с пациентом;
••объясняйте ему, что происходит и почему;
••подчеркивайте, что делирий — не сумасшествие и могут быть периоды ясного сознания;
••расскажите пациенту, что именно можно сделать, чтобы помочь ему;
••отвечайте на комментарии пациента;
••сохраняйте спокойствие и избегайте конфронтации;
••повторяйте важную и полезную информацию;
••постарайтесь устранить проявления страха и подозрительности, а также ошибочное восприятие при помощи следующих приемов: ZZиспользуйте ночник;
ZZограничьте количество персонала, ухаживающего за пациентом; ZZдетально объясняйте ход любой процедуры;
••при наличии показаний назначьте нейролептик, «чтобы дать вам воз-
можность расслабиться и отдохнуть несколько часов»; •• если пациент может передвигаться, у него должна быть возможность вы-
ходить на прогулки с сопровождением.
Насколько это возможно, не изменяйте обстановку, окружающую пациента; предоставьте ему отдельную комнату с минимальным количеством внешних раздражителей; поощряйте членов семьи и близких друзей проводить с пациентом максимально возможное количество времени.
Не следует использовать физические ограничения, представляющие опасность, например устанавливать прикроватные поручни. Для обеспечения безопасности пациента может потребоваться индивидуальный сестринский уход.
Медикаментозное лечение
Особенно в тех случаях, когда причину делирия устранить невозможно, рекомендовано назначить нейролептик для обоих подтипов делирия — гиперактивного и гипоактивного (см. с. 414).
Если возбуждение сохраняется, может потребоваться дополнительное назначение бензодиазепина (см. с. 416). Эффект от комбинированного использования нейролептика и бензодиазепина у умирающего пациента почти наверняка снизит уровень сознания, а в некоторых случаях может вызвать глубокую седацию вплоть до момента смерти.
243
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 11. Симптоматическое лечение психических и неврологических нарушений
Деменция
Деменция, как и делирий, характеризуется когнитивными нарушениями и спутанностью сознания (дезориентацией). Когнитивный дефицит может быть выявлен с помощью формальных тестов, например Краткой шкалы оценки психического статуса (Мini-Mental State Examination).
Хотя деменция и делирий имеют ряд общих характеристик и иногда сопутствуют друг другу, очень важно различать эти два состояния, поскольку:
••это различные патологические процессы;
••у них различный характер прогрессирования;
••они требуют различного лечения (см. табл. 11.1).
Таблица 11.1. Сравнение заболеваний, сопровождающихся когнитивными нарушениями
Делирий |
Деменция |
|
|
Нарушение сознания (информация не |
Повреждение головного мозга |
воспринимается) |
(информация не запоминается) |
|
|
Острое или подострое начало |
Хроническое заболевание (на поздних |
|
стадиях может быстро прогрессировать) |
|
|
Часто перемежается периодами ясного |
Как правило, прогрессирует |
сознания |
|
|
|
Обратимое состояние (обратимость хуже в |
Необратима |
конце жизни) |
|
|
|
Часто сопровождается галлюцинациями |
Галлюцинации наблюдаются реже |
|
|
Речь неразборчивая и бессвязная |
Речь стереотипная и ограниченная |
|
|
Часто наблюдаются колебания состояния в |
Стабильное состояние (на поздних стадиях |
течение суток |
заболевания) |
|
|
Часто осознается и тревожит |
Не осознается и не вызывает |
|
отрицательных эмоций (на поздних |
|
стадиях) |
|
|
Гиперили гипоактивный |
Незначительные двигательные нарушения |
|
или их отсутствие (до поздних стадий |
|
заболевания) |
|
|
Кратковременный систематизированный |
Бред наблюдается редко (за |
бред |
исключением деменции с тельцами Леви, |
|
устанавливаемой посмертно) |
|
|
Деменция чаще всего вызывается болезнью Альцгеймера, а также атеросклерозом сосудов головного мозга и болезнью телец Леви. Для коррекции когнитивных нарушений используют ингибиторы холинэстеразы.
Поведенческие нарушения включают в себя беспокойство, физическую агрессию, нарушение культурных норм, недопустимое сексуальное поведение, патологическое накопительство, нарушения сна.
244
Деменция
Коррекция вызывающего поведения при деменции
Исправить исправимое
Упациентов с деменцией может развиться возбуждение по ряду причин,
втом числе это может быть адекватная реакция на ситуацию, вызывающую дистресс. Необходимо устранить возможные провоцирующие факторы либо воздействовать на них:
•• сопутствующие инфекции; •• боль и/или другие мучительные симптомы; •• факторы окружающей среды.
Убедитесь в том, что новый ухаживающий персонал знает распорядок дня пациента. Рассмотрите возможность использования буклета «Это я»1 или аналогичного инструмента [13].
Если причина возбуждения не установлена, рекомендована пробная терапия парацетамолом. Боль в некоторых случаях трудно идентифицировать. В рандомизированном контролируемом исследовании ступенчатое пробное обезболивание (парацетамол → опиоиды → прегабалин) позволило уменьшить ажитацию у случайно выбранных пациентов (без специфических признаков боли) [14].
Немедикаментозное лечение
Основой коррекции психоневрологических и поведенческих симптомов при деменции является структурированная поведенческая терапия. Занятия с пациентом по немедикаментозной коррекции поведенческих нарушений уменьшает необходимость использования психотропных препаратов [15].
Медикаментозное лечение
Психотропные препараты следует применять только в том случае, когда другие меры не дают результата. Эффективность нейролептиков для коррекции неадекватного поведения относительно мала и, как правило, нивелируется побочными эффектами (включая повышенный риск инсульта и общую смертность) [16]. Антидепрессанты, бензодиазепины и противоэпилептические средства эффективны не во всех случаях. Если необходимо медикаментозное лечение, обратитесь за консультацией к специалисту. Возможные варианты:
••галоперидол (с. 410);
••атипичный нейролептик, например оланзапин, кветиапин, рисперидон (с. 411);
••ингибиторы холинэстеразы (польза препаратов погранична, но переносимость относительно лучше);
••тразодон, 50 мг на ночь, если основным симптомом является нарушение сна [16].
Препараты следует использовать в наименьшей эффективной дозе минимальным курсом. Каждые 2–3 месяца необходимо пробовать снизить дозу; у многих пациентов после отмены препарата состояние не ухудшается [16, 17].
1 Буклет «Это я» (This is me) — памятка для пациента, содержащая основную информацию о нем (имя, фамилия, данные близких, памятные даты и пр. Подробнее см. на сайте: https://www. alzheimers.org.uk/info/20033/publications_and_factsheets/680/this_is_me (информация на английском языке).
245
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 11. Симптоматическое лечение психических и неврологических нарушений
Повышенное внутричерепное давление
Повышенное внутричерепное давление обусловлено внутричерепными объемными образованиями, блокадой ликворопроводящих путей, а также внутричерепными нарушениями более диффузного характера. Начало может быть острым или хроническим. Примеры:
••первичные и вторичные опухоли головного мозга;
••внутричерепное кровоизлияние;
••церебральный абсцесс;
••лекарственные средства, например литий, антибиотики тетрациклинового ряда.
Клинические проявления
Клинические проявления зависят от причины повышения внутричерепного давления и скорости нарастания симптомов:
••головная боль, интенсивность которой возрастает при пробуждении, малейшем усилии и кашле;
••рвота, особенно по утрам;
••изменения поведения;
••нарушения зрения;
••пульсирующий шум в ушах (тиннитус);
••судороги.
При клиническом осмотре могут быть выявлены:
••отек дисков зрительных нервов (не всегда);
••очаговые неврологические нарушения, например, поражение черепных нервов;
••сниженный уровень сознания;
••брадикардия и повышенное АД.
Обследование
Для определения причины повышения внутричерепного давления и выбора тактики лечения проводится КТ или МРТ головного мозга с контрастным веществом. Если состояние пациента тяжелое и не позволяет провести исследование, возможна пробная терапия кортикостероидами (см. ниже). Если состояние пациента улучшится, можно рассматривать проведение дальнейших исследований.
Лечение
Как и всегда, лечению предшествует разъяснение. Лечение включает в себя общую поддержку (см. с. 76).
Пациентам с опухолью головного мозга следует назначить:
••кортикостероиды, например дексаметазон (с. 426);
••анальгетики (с. 374) и противорвотные (с. 397). Противоэпилептические средства назначайте только при наличии судорог.
246
Судороги
Другие варианты лечения зависят от локализации, количества и размера опухолей, гистологического диагноза, общего состояния. К ним относятся:
••хирургическая резекция;
••лучевая терапия (всего головного мозга, стереотаксическая);
••консультация соответствующей специализированной онкологической мультидисциплинарной команды.
Судороги
Причины
Существует множество причин возникновения судорог на поздних стадиях заболевания (рамка 11.З).
Рамка 11.З. Причины судорог
Онкологическое заболевание |
Злоупотребление психоактивными |
||
Метастазы в головной мозг |
веществами |
||
Первичная опухоль головного мозга |
Чрезмерное потребление алкоголя |
||
|
|
или алкогольный абстинентный |
|
Лекарственные средства |
синдром |
||
Нейролептики |
|
Амфетамины |
|
Леводопа |
|
Кокаин |
|
ТЦА |
|
|
|
Теофиллин |
|
Метаболические |
|
Трамадол |
|
Гипоили гипергликемия |
|
Синдром отмены: |
|
Гипоили гипернатриемия |
|
противоэпилептических препаратов; |
Гипоили гиперкальциемия |
||
бензодиазепинов |
|
Гипомагниемия |
|
|
|
Уремия |
|
Инфекционные |
|
|
|
Абсцесс головного мозга |
Неврологические заболевания |
||
Болезнь Крейтцфельдта-Якоба |
Травма головы |
||
Энцефалит |
|
Рассеянный склероз |
|
ВИЧ |
|
Нейродегенеративные заболевания: |
|
Малярия |
|
болезнь Альцгеймера; |
|
Менингит |
|
мультиинфарктная деменция |
|
Сепсис |
|
Синдром задней обратимой |
|
Туберкулез |
|
энцефалопатии |
|
|
|
Первичная эпилепсия |
|
Заболевания сердца |
|
Инсульт |
|
Аритмии |
вызывают |
|
|
Тяжелый аортальный |
Растительные средства |
||
гипоксию |
|||
стеноз |
Гинкго билоба |
||
|
|||
|
|
Прочие |
|
|
|
Порфирия |
|
|
|
Системная красная волчанка |
|
|
|
Саркоид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
247 |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 11. Симптоматическое лечение психических и неврологических нарушений
Обследование
Диагностика основывается в основном на анамнезе, собранном со слов пациента, родственников и/или друзей, а также очевидцев. Необходимо получить ответ на 2 вопроса:
••это были судороги?
••можно ли скорректировать причину?
Это были судороги?
Эпилепсия более вероятна при наличии провоцирующих факторов (например, таких как просмотр телепередач, депривация сна), а также предвестников или ауры, односторонних симптомов (более характерны для парциальных судорог):
•• во время судорог:
ZZприкусывание языка, особенно его краев;
ZZнедержание кала (недержание мочи — менее специфический симптом);
ZZпароксизмальные стереотипные движения, например, мышцы становятся ригидными (тоническая фаза), а затем начинаются регулярные мышечные подергивания (клоническая фаза);
ZZприступы апноэ с цианозом;
•• после судорог:
ZZсонливость; ZZспутанность сознания; ZZамнезия;
ZZболь в мышцах.
Дифференциальный диагноз проводят с обмороком и психогенными неэпилептическими приступами. Обмороку могут предшествовать предвестники («одурманенность»), но аура или односторонние симптомы не наблюдаются. Потеря сознания гораздо менее продолжительна (<20 секунд), и у пациента быстро восстанавливается нормальное состояние. На фоне гипоксии могут отмечаться подергивания мышц.
При психогенных неэпилептических приступах у пациента в анамнезе могут быть психические расстройства. Пациент может оставаться неподвижным, может наблюдаться подергивание век с насильственным закрытием глаз. Возможны необычные или эксцентричные движения, например движение таза вперед, беспорядочные молотящие движения конечностями. Дыхание, как правило, не прерывается, и не бывает цианоза. Это состояние часто рефрактерно к лечению.
Можно ли устранить причину?
Если пациент не находится на стадии умирания, необходимо установить причину судорог (рамка 11.З). Следует проанализировать лекарственный анамнез на предмет: несоблюдения режима лечения и/или лекарственного взаимодействия с назначенными противоэпилептическими препаратами, а также приема препаратов, снижающих порог судорожной готовности.
248
Судороги
Возможные обследования:
••общий анализ крови;
••мочевина, креатинин, электролиты, функциональные пробы печени, кальций, магний, глюкоза;
••ЭКГ и рентгенография грудной клетки;
••КТ или МРТ;
••люмбальная пункция;
••ЭЭГ.
Лечение
Начальный этап лечения судорог и эпилептического статуса
Обычно используются бензодиазепины:
•• мидазолам, 10 мг за щеку1, п/к, в/м или в/в; если нет эффекта, повторить через 10 минут или
•• если мидазолам недоступен: диазепам, 10–20 мг, раствор для ректального введения2; если нет эффекта, повторить через 10 минут.
Можно не назначать бензодиазепины, если известно, что судороги проходят самостоятельно, например, длятся без лечения не более 5 минут и в течение часа возникает не более 3 эпизодов судорог.
Важно:
••контролировать уровень глюкозы в крови;
••вводить 50% раствор глюкозы 50 мл внутривенно и тиамин 250 мг в/в
при истощении или алкоголизме.
Рисунок 11.3 подготовлен на основе рекомендаций Национального института здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE) [18]. Мидазолам внутримышечно может быть более эффективен, чем лоразепам внутривенно [19]. Фенобарбиталу3 отдается предпочтение перед фенитоином, поскольку он с большей долей вероятностью будет доступен для немедленного введения в большинстве отделений паллиативной помощи. Эпилептический статус определяется как приступ судорог, длящийся более 30 минут, или два и более отдельных приступа, между которыми у пациента не восстанавливается сознание.
Фосфенитоин4 — предшественник фенитоина, который можно вводить быстрее, чем фенитоин. Однако применение обоих препаратов требует тщательного наблюдения за пациентами, в частности контроля основных физиологических показателей, ЭКГ и наготове должно быть реанимационное оборудование из-за риска артериальной гипотензии, аритмии и угнетения ЦНС.
Если нет возможности для проведения реанимационных мероприятий, альтернативой является ректальное введение паральдегида5, поскольку он вызывает незначительное угнетение дыхания.
1Мидазолам в данной лекарственной форме не зарегистрирован для медицинского применения в РФ.
2Диазепам в данной лекарственной форме не зарегистрирован для медицинского применения в РФ.
3Фенобарбитал в лекарственных формах для инъекций не зарегистрирован в РФ.
4Фосфенитоин не зарегистрирован для медицинского применения в РФ.
5Паральдегид не зарегистрирован для медицинского применения в РФ.
249
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/