2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Амирджахан_Н_А_Методики_превентивного,_профилактического,_эпидемиологического
.pdfГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
АМИРДЖАХАН Наджирул Амин
МЕТОДИКИ ПРЕВЕНТИВНОГО, ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО,
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, КОНТАКТНЫХ С БОЛЬНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ, ПЕРЕДАВАЕМЫМИ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ
14.01.10 – кожные и венерические болезни
ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Чеботарев В.В.
Москва - 2014
2 |
|
Оглавление |
|
ВВЕДЕНИЕ ................................................................................................................ |
4 |
ГЛАВА 1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ИНФЕКЦИЯМИ, ПЕРЕДАВАЕМЫМИ |
|
ПОЛОВЫМ ПУТЕМ. ПОКАЗАНИЯ К ПРЕВЕНТИВНОЙ, |
|
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ, ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ, СИНДРОМНОЙ |
|
ТЕРАПИИ И ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТЬ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)......................... |
10 |
1.1. Заболеваемость ИППП................................................................................... |
10 |
1.2. Показания к проведению превентивного, эпидемиологического, |
|
профилактического, синдромного лечения и его эффективность...................... |
18 |
1.3. Синдромные подходы лечения ИППП в практике врачей различных |
|
специальностей....................................................................................................... |
34 |
СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ ......................................................................... |
46 |
ГЛАВА 2. МЕТОДИКИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.................................... |
46 |
2.1. Протокол исследования.................................................................................. |
46 |
2.2. Соблюдение этических норм ......................................................................... |
56 |
2.3. Методы статистического анализа.................................................................. |
57 |
ГЛАВА 3. ПРЕВЕНТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛИЦ, КОНТАКТНЫХ С БОЛЬНЫМИ
ЗАРАЗНОЙ ФОРМОЙ СИФИЛИСА И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ |
|
НОВОРОЖДЕННЫХ............................................................................................... |
58 |
3.1. Дифференциальный подход к лечению взрослых, имевших половой |
|
контакт с больными заразной формой сифилиса ................................................ |
58 |
3.2. Лечение взрослых, имевших половой контакт с больными заразной формой
сифилиса, и выделениями из уретры и/или цервикального канала.................... |
62 |
3.3. Лечение детей, имевших тесный бытовой контакт с больными заразной |
|
формой сифилиса или рожденных от матерей, больных сифилисом................. |
70 |
ГЛАВА 4. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЭРОЗИВНОЯЗВЕННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ГЕНИТАЛИЙ, ИМЕЮЩИХ ВЫДЕЛЕНИЯ ИЗ УРЕТРЫ И/ИЛИ ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА, И ИХ КОНТАКТНЫХ
ЛИЦ........................................................................................................................... |
79 |
4.1. Эпидемиологическое лечение пациентов при отсутствии обнаружения |
|
T. pallidum с эрозивно – язвенных участков гениталий и отрицательной РМП, |
|
наличии уретрита и/или слизисто-гнойного цервицита...................................... |
81 |
4.2. Эпидемиологическое лечение пациентов при наличии эрозивно-язвенных изменений на гениталиях, выделениях из уретры и/или цервикального канала,
положительной реакции микропреципитации................................................... |
104 |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ...................................................................................................... |
124 |
ВЫВОДЫ................................................................................................................ |
134 |
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ................................................................. |
134 |
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...................................................................................... |
136 |
3
Список сокращений
1.ВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза
2.ВПГ – вирус простого герпеса
3.ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
4.ВОП – врачи общей практики
5.ЕС – Европейское содружество
6.ЖКС – женщины коммерческого секса
7.ЗППП – заболевания, передаваемые половым путем
8.ИППП – инфекции, передаваемые половым путем
9.ИФА – иммуноферментный анализ
10.КАО – кабинет анонимного обследования
11.КС – клинические семинары
12.КСР – классические серологические реакции
13.МКБ-Х – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем
14.НМО – непрерывное медицинское образование
15.ОСП – отделения скорой помощи
16.ПЦР – полимеразная цепная реакция
17.РМП – реакция микропреципитации
18.РПГА – реакция прямой гемагглютинации
19.РИФ – реакция иммунофлюоресценции
20.«С» - цервикальный канал
21.СДС – Центр по контролю и предупреждению заболеваний (США) 22.СГЦ – слизисто-гнойный цервицит
23.СНГ – содружество независимых государств
24.«U» - уретра
25.УГК – урогенитальная клиника
26.УХИ – урогенитальная хламидийная инфекция
27.RPR – тест быстрых плазменных реагинов
4
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. Инфекции передаваемые половым путем, не только в России, но и в мире, занимают приоритетное место в структуре патологии мочеполовых органов как у мужчин, так и у женщин [5, 10, 26, 42, 55, 67, 85, 2, 98, 111, 212].
Несмотря на различия в скрининге ИППП, практике уведомления партнеров, лечения, в системе надзора в различных странах, тем не менее имеется большое сходство в распространенности ИППП [13].
В Великобритании, Ирландии, Швеции число случае заболевания гонореей увеличилось с 1995 г. более, чем в два раза [211]. Урогенитальная хламидийная инфекция является одной из наиболее часто встречающихся из бактериальных ИППП [156].
Аналогичная ситуация как по заболеваемости, так и по контингенту болеющих наблюдается и в России [40, 53, 91, 69, 81, 82, 99].
Гонококковая, хламидийная инфекции частая причина вовлечения в воспалительный процесс яичников, маточных труб, придатка яичка, что приводит к нарушению репродуктивной функции и имеет социальное значение
[3, 14, 19, 40, 51, 22, 24, 63, 77, 78, 4].
Воспалительные заболевания мочеполовых органов, могут быть ассоциированы с микоплазменной инфекцией [34, 48, 728, 52, 62, 68, 79, 83, 33, 84, 89, 90, 164, 171].
В последние годы за рубежом большое внимание уделяют определению показаний и разработке схем синдромного, эпидемиологического,
эмпирического, профилактического лечения пациентов с выделениями из уретры или цервикального канала [93, 175, 196]. К сожалению, данная терминология не унифицирована.
Предлагается указанные виды лечения проводить лицам, занимающимся коммерческим сексом, а также другим контингентам в странах, где невозможно провести полноценную этиологическую диагностику ИППП [163, 205].
5
Подчеркивается, что в отдельных государствах снизилась заболеваемость
некоторыми ИППП среди определенных лиц при назначении подобной терапии
[146, 79].
Впоследние годы достаточно высок удельный вес и пациентов с эрозивно
–язвенными изменениями на гениталиях, существующих как самостоятельно,
так и в сочетании с выделениями из уретры или цервикального канала [11]. В
данной ситуации, с одной стороны, необходимо срочное лечение воспалительного процесса мочеполовых органов, с другой – выбрать препарат,
который не мешал дальнейшему обследованию, позволяющему исключить или подтвердить сифилитическую инфекцию.
Заболеваемость сифилисом в России также остается пока на высоком уровне: 2012 г. – 33,1 на 100 тыс. населения [70]. В связи с этим, помимо специфического лечения больных сифилисом, необходимо проведение контактным лицам превентивного лечения (российский термин) или профилактического (зарубежный термин) не только взрослым, но и детям. В этих случаях принято назначать бензатин – бензилпенициллин. Однако, возникают ситуации, требующие иного препарата. Это: 1) непереносимость пенициллинов; 2) отказ пациента (или родителей ребенка) от инъекционной формы лекарства; 3)
наличие выделений из уретры и/или цервикального канала у лиц с показанием к превентивной противосифилитической терапии.
В данной клинической ситуации следует назначать препарат, «перекрывающий» прежде всего три инфекции – сифилитическую,
хламидийную, гонококковую.
Необходимо помнить о возросшей резистентности N. gonorrhоeae к
пенициллинам, тетрациклинам, C. trachomatis – к фторхинолонам, Tr. vaginalis –
кметронидазолу [32, 31, 12, 54, 60, 75, 103, 30, 153, 156, 209].
Впоследние годы в России происходит реструктуризация здравоохранения и часть функций дерматовенерологической службы передана врачам общей практики (семейным), что нацеливает на необходимость определения синдромов
6
(состояний), подлежащих лечению этой категорией врачей и разработку схем терапии [58, 100, 105, 110, 137, 213].
Отсутствие в России и за рубежом развернутых исследований по изучению показаний к проведению синдромной, эпидемиологической, профилактической терапии, оценки ее эффективности определило цель и задачи исследования.
Цель исследования
Разработать и обосновать эффективные схемы превентивного,
профилактического и эпидемиологического лечения взрослых и детей для использования в практике дерматовенерологов и семейных врачей.
Задачи исследования.
1. оценить клиническую эффективность превентивного лечения взрослых,
контактных с больными заразными формами сифилиса с отсутствием выделений из уретры и/или цервикального канала, и с наличием таковых;
2.определить показания и оценить эффективность превентивного лечения детей, имевших тесный бытовой контакт с больным (ми) заразной формой сифилиса, и профилактического, рожденных от матерей, больных сифилисом;
3.изучить возможность эпидемиологического лечения пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гениталий, имеющих выделения из уретры и/или цервикального канала и отрицательные серологические реакции на сифилис и оценить его клиническую и микробиологическую эффективность;
4.определить показания, оценить клиническую и микробиологическую эффективность эпидемиологического лечения больных с эрозивно-язвенными дефектами гениталий, выделениями из уретры и/или цервикального канала,
положительной РМП (1+;2+) и отрицательного ИФА (РИФ), РПГА.
Научная новизна
Впервые разработаны:
7
-схемы превентивного дифференцированного лечения азитромицином взрослых, контактных с больными заразными формами сифилиса без поражения мочеполовых органов, и с выделениями из уретры и/или цервикального канала;
-методики превентивного лечения азитромицином детей, имеющих бытовой контакт с больными заразными формами сифилиса, и
профилактического, рожденных от матерей, больных сифилисом;
-схема эпидемиологической терапии пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гениталий с отсутствием выделений из уретры и/или цервикального канала, или имеющих таковые.
Практическая значимость
В результате проведенных исследований разработаны дифференцированные схемы превентивного лечения азитромицином взрослых,
контактных с больными заразной формой сифилиса, и сопутствующими заболеваниями мочеполовых органов и без таковых.
Методики превентивного и профилактического лечения детей,
позволяющие проводить терапию амбулаторно.
Схемы эпидемиологического лечения пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гениталий, уретритами и/или цервицитами и без таковых.
Все методики показали высокую эффективность в предупреждении развития сифилиса, инфекций, передаваемых половым путём, и эрадикации возбудителей у источников заражения.
По материалам диссертации изданы методические рекомендации,
внедренные в практику здравоохранения ГБУЗ «Краевой клинический кожно-
венерологический диспансер» г. Ставрополь, ГБУЗ «Областной кожно-
венерологический диспансер» г. Ростов-на-Дону, ГБУЗ «Республиканские кожно-венерологические диспансеры» Карачаево-Черкесской и Кабардино-
Балкарской республик.
Результаты исследований используются в учебном процессе в институте последипломного и дополнительного образования СтГМУ при обучении врачей
8
дерматовенерологов и врачей общей практики (семейных врачей); факультетах последипломного и дополнительного образования гг. Ростова-на-Дону, Омска,
Владикавказа.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Превентивное лечение при непереносимости пенициллина назначают азитромицином взрослым, имевшим половой или тесный бытовой контакт с больными заразной формой сифилиса в дозах, зависящих от сроков инкубации.
При наличии у потенциальных источников заражения сифилисом признаков уретрита и/или цервицита контактным лицам проводят лечение однократной дозой азитромицина, предусмотренной в срок инкубации до 2
месяцев.
2.Детям в организованных коллективах при бытовом контакте с больным заразной формой сифилиса назначают превентивное лечение суспензией азитромицина в течение 5 суток. Новорожденным - профилактическое лечение в течение 10 суток.
3.Эпидемиологическое лечение взрослым с эрозивно-язвенными поражениями гениталий, имеющим проявления уретрита и/или цервицита при отсутствии положительных серологических реакций на сифилис проводят азитромицином; при РМП положительной, ИФА (РИФ), РПГА отрицательных –
гемифлоксацином.
Личный вклад автора
Автором подготовлен аналитический обзор зарубежных и отечественных источников по теме исследования, разработан дизайн исследования, осуществлен отбор методов для проведения исследования и статистической обработки полученных материалов. Осуществлен анализ и интерпретация данных,
сформулированы выводы и практические рекомендации.
9
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях (Новосибирск, 2006; Москва, 2006), на конференции Северо-Кавказского федерального округа
(Ставрополь, 2012), на заседаниях филиала Российского общества дерматовенерологов (Ставрополь, 2012, 2013 гг.).
Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 8 научных работах,
из них три в журналах рецензируемых ВАК, в двух методических рекомендациях, в двух разделах монографии, получен патент на изобретение.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 162 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 10 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений,
заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 217 источников, в том числе 110 отечественных и 107 зарубежных авторов.
10
ГЛАВА 1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ИНФЕКЦИЯМИ, ПЕРЕДАВАЕМЫМИ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ. ПОКАЗАНИЯ К ПРЕВЕНТИВНОЙ,
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ, ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ,
СИНДРОМНОЙ ТЕРАПИИ И ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Заболеваемость ИППП
В 90-х годах ХХ века в России наступила эпидемия ИППП, не имевшая ранее аналогов [76, 20, 27, 94, 7, 70, 35, 37, 39].
Одним из объяснений эпидемии явилось ухудшение социально-
экономических условий жизни в этот период и переход к рыночной экономике.
Показатель заболеваемости сифилисом достиг максимума в России в 1997
г., составив 277,3 на 100 тыс населения и остается высоким до настоящего времени (44,9 на 100 тыс населения, 2010 г.), превышая исходный благополучного 1991 г. (7,2 на 100 тыс населения) в 6,2 раза [36, 102].
Заболеваемость гонореей в РФ в 2010 г. составляла 42,7 на 100 тыс населения; урогенитальной трихомонадной и хламидийной инфекциями 126,8 и 71,0 соответственно.
Обращают на себя внимание практически равные цифры заболеваемости
(на 100 тыс населения) в 2010 г. сифилисом – 44,9 и гонореей – 42,7, что не может соответствовать реальной действительности и свидетельствует о неполной регистрации последней инфекции.
Неблагополучна ситуация по ИППП и в других странах и континентах.
Так, G. Van Kersschaever et al. (1991) сообщили о ходе выполнения Европейской программы совместных действий 10 европейских служб надзора за ЗППП в период 1991-1996 гг. [212]. Авторы отметили общую тенденцию снижения заболеваемости гонореей, хотя среди гомосексуалистов в Голландии
(Амстердаме), Англии, Уэльсе и Шотландии распространенность ее увеличилась.