5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Нейропсихология / Романчук СДВГ у детей

соблюдения. В начале занятии с каждой новой группой мы предлагаем детям самостоятельно определить правила группы, а затем коллективно их подписать. Мы также устанавливаем следствия соблюдения правил - разрешение по завершении занятия 10 минут провести в игровой комнате (это действительно ценное поощрение). В случае нарушения правил ребенок получает предупреждение - «желтую карточку» - и должен посидеть некоторое время на стуле. Наличие двух желтых карточек означает потерю возможности попасть сегодня в игровую комнату. Кроме того, мы привлекаем детей к активному участию в работе группы, в применении социальных навыков и т. п. с помощью наклеекулыбок. Их количество «конвертируется» в дополнительное количество минут пребывания в игровой комнате и т. п.

На занятиях вводятся новые коммуникативные навыки, усвоение которых подкрепляется ролевыми играми и их применением во время сессии. Участники знакомятся с темой встречи и выполняют соответствующие задания (рисунки, анкеты, общие обсуждения, ролевые игры и т. п.) с целью ее прорабатывания. При этом во время работы группы максимально поддерживается дух сотрудничества, заботы друг о друге, взаимоуважения. Часто дети получают также домашние задания поэкспериментировать с воплощением полученных на занятии навыков в школе, семье и т. д. Много внимания уделяется также развитию детской креативности - широко используются элементы терапии творческими методами. Мы также предлагаем детям в процессе занятия создать спектакль о своей жизни и т. п. Цикл групповых встреч завершается большим семейным праздником, на который приглашаются родные, показывается спектакль, детям вручаются дипломы и т. д.

Ниже приведены основные темы, над которыми работает группа. На параллельном занятии с родителями проговариваются те же темы и вырабатываются стратегии помощи ребенку в овладении теми или другими навыками. Иногда значительная выраженность и неотложность проблем требуют проведения индивидуальной

209

психотерапии с детьми и подростками - в этом случае, как правило, темы остаются теми же, но внимание больше сфокусировано на конкретных трудностях ребенка. Показанием для индивидуальной психотерапии может быть наличие у ребенка эмоциональных расстройств, нарушений личностного развития, выраженной отрицательной самооценки. Некоторые темы (решение проблем и конфликтов в семье, установление семейных правил и т. д). лучше всего прорабатывать в семейном формате - на занятии общей группы детей и родителей или во время сессии семейной психотерапии.

Ниже приводятся перечень и краткое описание основных тем когнитивно-поведенческой терапии и тренинга социальных навыков детей с СДВГ, которые могут прорабатываться либо в групповом, либо в индивидуальном, либо в семейном формате.

Умение общаться. Сюда относится прежде всего тренинг коммуникативных навыков - от невербального взаимодействия, установления зрительного контакта, умения выслушивать, не перебивая, до умения ясно высказываться, устанавливать обратную связь и т. д. Тренинг обычно проходит в формате ролевых интерактивных игр с дальнейшим поощрением применения приобретенных навыков. Мы используем также метод интерактивного видеотренинга с записью фрагментов общения, их повторным просмотром и анализом совместно с детьми и родителями.

Умение строить отношения. Это продолжение предыдущей темы с более выраженным акцентом на том, что такое дружба, каковы настоящие друзья, как отличить друзей от тех, кто тебя использует, как научиться быть другом, как строится дружба и т. д.

Умение решать конфликты. Детям важно понимать, что конфликты являются частью любых отношений, а потому нужно уметь их решать таким образом, чтобы строить отношения, а не разрушать. Поэтому обращается специальное внимание на формирование навыков умения выяснять конфликтные ситуации, отстаивать себя, будучи вместе с тем открытым к пониманию

210

позиции других, высказывать необидным образом свои негативные эмоции, правильно «выходить» из обид, принимать критику, понимать других, прощать...

Развитие других социальных навыков. Сюда относится умение договариваться, работать в команде, решать противоречивые, проблемные ситуации путем поиска оптимальных для всех решений; осознание важности правил, умение делиться, соблюдать очередь, заботиться друг о друге, болеть друг за друга, оказывать поддержку, сочувствие и т. д. В зависимости от возраста и индивидуальных особенностей детей этот перечень может меняться, адаптироваться, могут появляться новые акценты.

Большинство этих навыков внедряется в жизнь группы «тихо», между прочим, путем создания возможностей для естественного их выявления, моделирования. Развитие эмпатии, понимания других. Для каждого ребенка (да и взрослого человека) очень важно умение понимать, ощущать мир с позиции другого человека, сочувствовать, не осуждать, принимать других с их отличиями и т. д. Детям можно предлагать разные ролевые игры и упражнения на «смену перспективы», а также сказки, истории, фильмы с дальнейшим анализом, обсуждением и т. п. Многим детям с СДВГ, проявляющим агрессивное поведение, присуща склонность приписывать враждебные намерения действиям другого лица, что становится предпосылкой ответной агрессии. Поэтому следует помочь детям научиться различать, что делается умышленно, а что нет, и понимать, что за теми или другими поступками могут стоять разные мотивы. Целью тренинга является развитие толерантности, уменьшение склонности к осуждению других и категоричности в восприятии людей. Немало детей с агрессивным поведением воспринимают мир словно из военного бункера - изоляция, тенденциозно враждебное восприятие других, категоричные осуждающие оценки всех их действий и намерений ведут лишь к нарастанию взаимной враждебности, к настоящим маленьким и большим войнам. Поэтому данный аспект работы кажется нам особенно важным.

211

Умение решать проблемы. Многие дети с СДВГ действуют в проблемных ситуациях импульсивно, необдуманно. Поэтому для них очень важен анализ проблемных ситуаций, целью которого является выработка альтернативных их обычным импульсивным реакциям методов решения проблем. Например, на групповом занятии или при индивидуальной терапии может рассматриваться ситуация, когда на уроке кто-то бросает в тебя бумажки. Группа может предложить разные варианты действий в ответ. Каждый вариант совместно анализируется на предмет его положительных и отрицательных сторон, близких и отдаленных следствий. Группа может выбрать наиболее адаптивный, по мнению большинства, вариант реакции - например, игнорировать. Целесообразно провести соответствующую ролевую игру - посмотреть, срабатывает ли это. Если возникает желание встать и дать сдачи - можно попробовать выработать вспомогательную стратегию - например, повторять про себя: «спокойно» (10 раз) и т. п. На основе такого примера дети учатся применять принцип «остановись - подумай - действуй» и вырабатывают навыки решения проблем. Обычно детям также раздают материалы для того, чтобы они попрактиковались дома (соответствующая форма есть и для родителей - см. Приложение 3). При следующей встрече результаты выполнения домашнего задания обсуждаются, выясняется, что было сделано успешно, что вызвало трудности. Соответственно формируется список новых проблем и применяется такая же последовательность действий.

Контроль агрессии. Для детей и подростков с агрессивным поведением это чрезвычайно важная тема. Когнитивно­ поведенческая терапия - эффективный метод формирования контроля агрессии. Основные шаги к искусству «управления» злостью включают психологическое просвещение, помощь в осознании последствий агрессивного поведения, усиление мотивации к развитию самоконтроля, анализ «пусковых» механизмов и более адекватных способов решения проблемы, выработку стратегий и обучение техникам контроля над злостью

212

(например, избегание ситуации, вербальные самоинструкции, дыхательные техники и т. п.). Важную роль играют также техники когнитивной терапии, которые помогают более адекватно воспринимать ситуацию, лучше понимать мотивы других людей, а также методы десенсибилизации к основным «триггерам» («спусковым крючкам»), например, обидным словам и т. п.

Ассертивность, умение противостоять негативному давлению группы. Многие дети с СДВГ, как уже упоминалось, легко подвергаются влиянию, манипуляции, их легко спровоцировать на негативные поступки. И наша задача - помочь детям научиться оценивать ситуацию, различать доброжелательные и манипулятивные намерения других и соответственно уметь противостоять последним. Развитие ассертивности не менее важно, поскольку умение твердо и вместе с тем доброжелательно отстаивать себя и защищать других является альтернативой агрессивному поведению. Важно помочь детям понять, что альтернатива агрессии - не слабость, а сила справедливости и добра. Конечно, нужно не просто говорить об этом, а давать детям возможность экспериментировать путем драматизаций, ролевых игр и др., чтобы, наконец, они смогли перенести эти новые образцы поведения в повседневную жизнь.

Самопонимание. Положительная самооценка. Умение справляться с отрицательными мыслями и т. д. Важно помогать детям воспринимать себя позитивно, без идеализации или самообесценивания, осознавать свои сильные стороны, способности, но также и ограничения, и в частности СДВГ, психологические трудности и задачи взросления. Ребенок также нуждается в просвещении, но не только относительно СДВГ, а в более широком контексте, включающем также вопросы психогигиены, понимания себя, самопомощи при разных проблемах, стрессе и т. п.

Старших детей можно учить и более сложным техникам когнитивной психотерапии, которые обычно используются в работе со взрослыми. Это прежде всего умение обнаруживать негативные,

213

«вредные» мысли («я - ни на что не способный неудачник» и т. п.), анализировать их и противостоять им с помощью позитивного переформулирования («да, я допустил ошибку, но могу ее исправить; ошибаются все, это не значит, что я неудачник» и т. п.). Таким образом, дети не только учатся основным техникам психогигиены, у них вырабатывается здоровая защита от негативного восприятия другими, поддерживается адекватная самооценка. Как уже упоминалось, при появлении вторичных эмоциональных расстройств, нарушении личностного развития ребенку показана индивидуальная когнитивная психотерапия, в ходе которой он будет «освобождаться» от власти негативных мыслей, убеждений и склонности искаженно, тенденциозно воспринимать действительность и стереотипно, неадекватно отвечать на разные жизненные ситуации.

Эмоциональная компетентность. Помощь в развитии эмоциональной компетентности особенно полезна детям с СДВГ. Важно развивать у них способность распознавать и называть свои чувства, понимать их природу, их возможное влияние на мысли и поступки; учить их выражать чувства подобающим образом, а при необходимости дистанцироваться от них, успокаиваться и т. п.

Самоорганизация. Важно также помогать ребенку осознать его проблемы с самоорганизацией и, в частности, вырабатывать адаптивные стратегии, помогающие (например, с помощью внешних напоминаний, самоинструкций) противостоять соблазну отвлекаться, откладывать на потом, бросать незаконченное дело, а также планировать время, создавать систему «предохранителей» в форме списков-напоминаний, таймеров, схем-инструкций и т. д.

Моральное развитие. Нельзя оставить без внимания и важность содействия здоровому моральному развитию ребенка, формированию у него этических ценностей, альтруизма. Конечно, это серьезная задача, и она реализуется всеми, кто находится рядом с ребенком.

Все вышеупомянутые задачи и темы являются основой полноценного психологического развития ребенка, предпосылкой

214

его психического и социального здоровья. Работа над ними не только способствует решению существующих проблем, но в значительной мере готовит ребенка к встрече с будущими проблемами, трудностями, жизненными испытаниями. Безусловно, такие навыки не формируются за один цикл групповых тренингов, это навыки, которые подлежат постоянному развитию в повседневной жизни ребенка. Поэтому чрезвычайно важно работать не только с детьми, но и с родителями. Не меньшая роль принадлежит и педагогам, учителям ребенка. При этом необходимо помнить, что основой формирования социальных навыков является моделирование, а потому взрослые должны служить образцом для ребенка. Родителям также нужно понимать, что ребенка важно окружить положительными моделями (как в реальной жизни, так и в «виртуальной» - на телеэкране, в компьютере и т. п.), а потому нужно очень внимательно относиться к реальной или виртуальной «среде обитания» ребенка, помогать ему при необходимости найти оптимальную среду (например, кружки, секции, детские организации; выбор соответствующих фильмов, телепередач, книг и т. п.).

За рубежом распространена практика тренинга социальных навыков в виде коротких интенсивных марафонов (летних лагерей и т. п.). К организации таких лагерей интенсивно привлекаются разные общественные организации, волонтеры из среды молодежи, студентов. Надеемся, что такая практика придет и в Украину, станет признаком все большего оздоровления общества, ведь действительно здоровое общество - не то, что строится по принципу осуждения и маргинализации, отторжения определенных категорий людей, а то, в котором признается достоинство и важность каждой личности; это общество взаимопомощи.

Выводы

• Развитие социальных навыков, успешная интеграция ребенка с СДВГ в коллектив ровесников являются важной предпосылкой его будущего социального и психического здоровья.

215

•Тренинги социальных навыков - эффективная форма помощи детям с СДВГ.

•Эффективность тренингов максимальна в том случае, когда специалисты активно привлекают к обучению детей социальным навыкам родителей и педагогов.

•Детям с СДВГ, имеющим вторичные эмоциональные расстройства, нарушения личностного развития, рекомендуется индивидуальная когнитивно-поведенческая терапия.

•Кроме базовых социальных навыков дети с СДВГ нуждаются в помощи в овладении целым рядом других важных умений - решения проблем, контроля агрессии, самоорганизации и т. д. Методы когнитивно-поведенческой психотерапии являются основой обучения этим навыкам.

Психофармакотерапия СДВГ

Психофармакотерапия при СДВГ остается одним из наиболее противоречивых вопросов несмотря на то, что является одним из наиболее исследованных, и большинство «мифов», касающихся применения лекарственных средств, легко опровергаются с помощью исследований. Мы не приводим детального анализа результатов исследований, поскольку это отдельная большая работа, которая выходит за рамки данного руководства. Однако все рекомендации приводятся на основе утвержденных протоколов психофармакотерапии Европейской и Американской ассоциаций детской и подростковой психиатрии, Американской ассоциации педиатрии. Эти протоколы составлены в результате анализа доказательств эффективности тех или других препаратов, применяемых при лечении СДВГ.

Наличие доказательной базы - обязательное требование современных подходов в психофармакотерапии психических

216

расстройств. Эффективность и безопасность препарата должна быть доказана в результате экспериментальных исследований с наличием контрольной группы для сравнения, применения плацебо с целью исключения плацебо-эффекта и субъективности в оценке динамики симптомов. При такой схеме исследования учителя и родители, оценивающие изменения в поведении ребенка, не знают, принимает ребенок изучаемый препарат или нет, а если принимает, то - плацебо это или психофармакологическое средство. Такие строгие требования обусловлены необходимостью реально понять, безопасен ли определенный препарат, помогает он или нет, а если помогает, то за счет чего: плацебо-эффекта, или собственно фармакодинамических свойств препарата. На основе данных таких исследований специалисты и родители могут делать вывод о целесообразности применения психофармакотерапии. А при СДВГ этот вопрос особенно важен, так как речь идет преимущественно о продолжительной психофармакотерапии; имеет значение не только финансовый аспект - трата средств на препараты, которые не помогают, но и возможные риски, связанные с побочным действием лекарств при длительном их применении и др. Именно поэтому в современной детской психиатрии делается такой большой упор на назначение только тех препаратов (причем по строго определенным алгоритмам), эффективность и безопасность которых доказаны.

К сожалению, в Украине принципы доказательной медицины еще только внедряются и эффективность большинства медикаментозных препаратов, применяемых в отечественной практике при лечении детей с СДВГ (прежде всего это седативные, ноотропные и нейрометаболические средства), научно не доказана. По крайней мере автор не нашел ссылок на эти препараты ни в одном из современных терапевтических протоколов и авторитетных учебников по педиатрической психофармакотерапии

(Bezchlibnyk-Butler, Virani, 2004; Kutcher, 2002; Green, 2007), ориентированных на принципы доказательной медицины. То же касается и конвенционных нейролептиков, широко применяемых в

217

Украине, при том что их вообще не рекомендуется применять при СДВГ, поскольку они имеют побочные действия: «Риск, связанный с применением нейролептиков, обычно значительно превышает их возможную пользу» (Goldstein, Goldstein, 1998. С. 664). И в то же время до сих пор отсутствуют психостимуляторы - наиболее эффективные при СДВГ препараты, которые за границей применяются уже на протяжении шести десятилетий, и их эффективность и безопасность доказана большим количеством исследований. Недоступен в Украине и другой, более современный препарат первого выбора[12] - атомоксетин. Подчеркнем, что в этой главе представлен лишь сжатый обзор основных положений психофармакотерапии СДВГ. Проведение медикаментозной терапии поведенческих расстройств требует соблюдения всех современных принципов ее применения в детском возрасте, которые детально описаны в базовых учебниках по детской психофармакотерапии и специализированных руководствах по лечению СДВГ (Bezchlibnyk-Butler, Virani, 2004; Kutcher, 2002; AACAP, 1997, 2002; Banashevski, Coghill, Santosh et al, 2004; Taylor, Doepfner M, Sergeant et al, 2004; Goldstein, Goldstein, 1998; Barkley,

1996; Green, 2007).

Психофармакотерапия СДВГ - единственный метод лечения, который напрямую действует на причины расстройства и уменьшает его симптомы путем повышения концентрации нейромедиаторов норадреналина и дофамина в центральной нервной системе, что улучшает функционирование лобной коры. Согласно современным данным об этиологии СДВГ, эффективны лишь те препараты, которые регулируют активность этих нейромедиаторов.

Эффективность проявляется в уменьшении импульсивности, гиперактивности детей, улучшении концентрации внимания, регуляции эмоций. Наблюдается снижение признаков других патогенетических дефицитов, а также вторичных следствий расстройства в основных сферах жизни ребенка. Таким образом, психофармакотерапия способствует уменьшению поведенческих и

218