5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Нейропсихология / Нейропсихологическая_реабилитация_больных_речь_и_интеллектуальная

г) затем педагог произносит фразу, соответствующую од-

ной из частей картинки, больной повторяет.

Как видно, такое повторение фразы на основе отработки ее семантической и лексической сторон уже близко к самостоятельному произнесению. Для закрепления фраз,

произнесенных по содержанию всей картинки, проводится ряд упражнений: фразы записываются, прочитываются, составляются из слов, написанных на карточках (путем выбора нужных слов), и т. д.

Этот метод позволяет восстановить порядок слов, снять и другие виды аграмматизма без специальной работы над ними.

2.Метод составления фраз по заданным (написанным на карточках) словам. Слова могут повторяться, но в разных падежах, числах. Больной должен сначала на основе картинки составить всевозможные предложения и выбрать нужные слова (и нужные их формы). После этого больной должен записать все предложения, прочитать и затем устно пересказать картинку.

3.Метод диалога здесь используется уже для решения Других задач и на другом уровне организации речи. Процедура проведения может быть разнообразной, однако глав-

ное в этом методе — стимулировать речевую активность больного:

а) сначала диалог идет по одной заданной теме;

б) затем темы должны меняться в процессе диалога;

в) позже в диалог подключают еще и других участников беседы (полилог).

Вначале диалога больного обычно вводят в контекст подготавливают лексический

икартиночный материал, и только после этого начинается диалог. Больной имеет право в процессе диалога пользоваться вспомогательным материалом. В последующем этот материал отсутствует на занятиях.

Таким образом, методика восстановления устной речи при афферентной моторной афазии, ее логика направлены на восстановление речи обходными путями:

а)

восстановление

речи

идет

путем

переключения

внима-

ния

больного

с

произносительной

стороны

речи

на

ее

звуко-

вую и семантическую стороны;

б)

работа

идет

над

восстановлением

произнесения

не

зву-

ка, а целого слова;

в)

произвольные

формы

речи

(осознанный

анализ

звуко-

артикуляторного

состава

слова,

чтение,

письмо

и

др.)

вклю-

240

181- Заказ № 4279.

чаются	значительно		позже,	после		отработки	способности
произнесения целых слов;
г)	оптико-тактильный		метод		замещается		смыслослуховым
методом, требующим включения слова в систему связей;
д)	большое	значение		приобретают		методы	оживления
предметных	образов,	все	это	создает		предпосылки	для	воз-
никновения	моторного	образа		слова,	механизмов		его	произ-

несения.

Приведем пример динамики речи у больного с афферентной моторной афазией в процессе восстановительного обучения.

Больной В. (ист. б. № 396/4189), 19 лет, образование среднее, поступил в клинику нервных болезней 1-го МОЛ МИ им. И. М. Сеченова в 1978 г., прошел цикл восстановительного обучения.

Поступил с диагнозом: остаточные явления черепно-мозговой травмы. Состояние после декомпрессивной трепанации черепа, удаление эписубдуральной гематомы из левого полушария мозга.

Анамнез: В июле 1977 г. перенес тяжелую черепно-мозговую травму. Проведены декомпрессивная трепанация черепа, удаление субдуральной гематомы из левого полушария мозга, ушивание венечного синуса.

Неврологический статус при поступлении: глазные щели D > S, сглажена правая носогубная складка, тонус справа повышен по пирамидному типу, сухожильные рефлексы

D > S, симптом Бабин-ского справа, астереогноз правой кисти, правосторонняя гемиги-

постезия.

Нейропсихологическое исследование: больной контактен, адекватен, ориентирован в месте и времени. В сфере праксиса выявляются негрубые нарушения праксиса позы и орального праксиса. Гностическая сфера — без особенностей. Спонтанная речь практиче-

ски отсутствует, может произнести отдельные легкие в моторном отношении слова и простые фразы. При исследовании повторения, называния, чтения — отчетливые дефекты кинестетического звена (замены близких по способу образования звуков, призвуки, пропуски при прочтении согласных, перестановки, дезавтоматиза-ция). Словарный запас сужен, импрессивная сфера в значительной степени сохранена, доступно понимание на объеме и при усложнении грамматики. Вместе с тем отмечается отчуждение смысла слов, обозначающих части тела, в условиях сенсибилизации.

Письмо более сохранно, чем устная речь. Однако выявляются дефекты, характерные для афферентной моторной аграфии. Таким образом, у больного имеет место

244

выраженная афферентная моторная афазия, алексия, аграфия. Приведем иллюстрацию

динамики восстановления речи у больного.

Начало восстановительного обучения. Выписка из протокола.

Повторение речи -в— -2_

_Х

и

б

д

в

д

л

г

ч

м +

+

1п,2п1л,2л +

1т,2н +

1т,2к 1-.2++ и

б

3

о

я ч

п

с

+ а

+

+

зима хлеб каша молоко

рука машина сина

хеб

каса мо...локо

ука

+

мам

Называние

Щовсипь

солнце

флаг

карандаш

решето

руль

перо

колесо

к...каат —

—

анас

—

...у...

пе то...

Повторение

речи

(через

6

недель)

-3~ -8- JL

g ю у ю а я б _§_ _ф_ _м_

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+ . +

+

+

А б_ _ д _

_л_ _н д_ j_ ч ш ж _з_ _с_ _з_

п п +

+

+

+

Т К

+

+

+

С

+ с

ба-на ма-на да-ла ла-на со-зо та-да та-да ра-ла-нп па-па

+ +

та-ла + + + +

та-та

та-та

+ + +

Называние

(через

6

недель)

мама

папа

дом

машина

дерево

девочка

книга

+

+

+

+

+

+

клига

кровать

солние

флаг

карандаш

решето

руль

перо

колесд

Называние

действий:

Стимул

Ответ (при

Ответ (чеоез6

поступлении)

недель)

Идет

+

+

Поет

Пѐт

+

Пишет

Пышет

+

Бежит

Пишил...петит

пигом пежит

Силит

+

+

Читает

Чинает

+

Спит

Пит ...спит

+

Кушает

Кушкает...+

+

Стоит

Со...соит

+

Говопит

Со...снонит

+

Рисует

Се...сипит...эскует

+

Ловит

Лоиить

+

Летит

+

+

Моет

Мотит

+

Олевает

Ов...шшевает

+

Колет

Ко. +

+

Плывет

Пыл...пльтлк...

ШТИ...+

Покупает

По...ку...пает

+

Плачет

Ппа...плает

+

244

+

+

+

каранаш

+

люль

+

+

лопата

свеча

прищепка

лестница

пылесос

+

...сва

...присепа

лесица

пилесос

сво...

при...

щеп

...ка свода...

свеса

Составление

фраз

по

картинкам:

динамика

Мальчик по... моет куки.

Мальчик моет руки.

Девочка... лежит...

кобасу.

Девоч-ка режет...

кабасу. Мачик...

колокоет...

коло...

Мальчик закола-чи-вает квозь. колотит кость

... квозь.

Рассказ по картинке «Опять двойка»: динамика

Ма...

мачик полютил тойМальчик пришел тамой

... Опять твой-ку... мама,

сеста...

мака. Мама слоти...

споти...

смотрит на чик...

масик...

радсий его...

отус...

оду-жая...

Невоч... девоч-бат...

спотят...

спотит на ка...

его сестра...

собирает... собирается нено... с

улыбкой...

Опат делать уроки.

Она повернула...

колову в двойка...

Верый трук...

него

сторону. Младший брат катался пос...

носится к нему...

на велосипеде и

... сно...

смотит на

него. Он касался на конах. Он катался на конях...

а собака ему кинулся...

кинулась к нему

на... гудь.

Приведенные протоколы указывают на положительную динамику различных видов речи за незначительный период обучения. Повторное обучение этого больного дало значительную динамику. В обучении применялись описанные выше методы1.

6.3. Методы восстановления речи при динамической афазии Формирование сукцессивного высказывания совершается в основном на уровне

внутренней речи, где сначала создается семантическая, синтаксическая и грамматическая схема высказывания, затем динамическая схема предложения, выбор нужных значений.

На уровне внутренней речи происходит психологическое программирование речи, а затем совершается переструктурирование психологической программы (содержания высказывания, самобытного синтаксиса, значений и общих смыслов) в структурные формы внешней речи. Все это требует активности. Именно активное со-

Занятия проводились А. А. Цыганок.

здание динамических схем предложений и нарушается при динамической афазии.

В клинической картине этот дефект проявляется в отсутствии: а) активной,

продуктивной речи, в замещении ее речевыми шаблонами, стереотипами; б) в нарушении предикативности речи — в речи у больных мало глаголов (или отсутствуют совсем); в) в

244

короткой «рубленой» фразе; г) в длительных паузах между словами. Все это протекает на фоне сохранности повторения, называния, понимания речи, письма и чтения.

Психологическая картина. Как и при других формах афазии, в этом случае также нарушается коммуникативная функция речи, прежде всего из-за дефектов таких ее свойств, как активность, намеренность, интенциональность, нарушается также и эмоционально-выразительная функция речи. Все эти дефекты протекают в синдроме гипомимии, гиподинамии, снижения общей психической и двигательной активности.

Наболее отчетливо при динамической афазии нарушаются монологическая речь и развернутый диалог. Простой же диалог может быть доступен больным этой группы,

поскольку диалогическая речь, представляя собой по механизму цепь готовых речевых реакций, является наиболее простой, менее произвольной формой речи, не требующей активности. Больным этой группы доступны лишь те речевые процессы (фразы), в

которых уже заложены готовые программы высказывания.

Таким образом, в отличие от больных с эфферентной моторной афазией эти больные хорошо повторяют звуки, их серии, слова и предложения, не испытывая затруднений при назывании предметов, при произнесении стереотипных фраз,

словосочетаний. Все трудности выступают, как только больным нужно выйти за пределы репродуктивной речи, к ее активной форме, т. е. в основе этих форм афазии лежат разные механизмы, приводящие к разной структуре нарушения речи, а следовательно, они нуждаются и в разных методах восстановительного обучения. Характер нарушения речи при динамической афазии определяет три основные задачи восстановительного обучения.

1.Преодоление дефектов внутренней речи, одной из функций которой является планирование и программирование внешней речи. В этом случае нужно прибегнуть, с

одной стороны, к внешнему программированию высказывания, а с другой — заместить оперирование образом слова (Выготский, 1956), протекающим на уровне внутренней речи, нарушенном в данном случае оперированием самими словами, которые могут быть представлены в виде предметных картинок, сюжетных, графических, жестовых изображений и др.

2.Второй задачей является работа над восстановлением способности актуализировать слова-глаголы, способности к предикации речи, опираясь на сохранные формы предикации. А. Р. Лурия писал, что у этих больных предикативность может остаться сохранной в непосредственных поступках и жестах больного, хотя из речи она исчезает. Такие больные вместо того, чтобы попросить предмет, — тянутся к нему и т. д. (Лурия, 1947). Эта сохранная форма предикативности используется при обучении больных.

244

3. И наконец, третьей задачей является восстановление способности программирования и структурирования высказывания с помощью вынесения вовне,

экстериоризации процесса, с опорой на внешние аналоги структуры фразы (фишки,

ритмика и др.). Эти задачи решаются в процессе обучения больных, состоящем из нескольких стадий, с помощью методов, адекватных нарушению речи.

Первая стадия обучения. Ее задачей является растормаживание речи, и прежде всего растормаживание способности экфории слов-глаголов, растормаживание произнесения автоматизированных и хорошо упроченных в прошлом опыте больного фраз. В качестве методов, растормаживающих Речь, могут быть и вербальные и невербальные.

1. Заполнение словами пропусков в заданных предложениях.

244

	2.	Чтение	стихов и		выделение	из них слов-глаголов,				обраг
ботка		этих	слов	(произнесение,		запись,	придумывание			но-
вых	предложений		с	этими	словами,	придумывание		к	ним	си-
нонимов, антонимов и др.). Например:
	Зима еще хохочет					Й
	И на весну ворчит.
	а) слово «хохочет» записывается; б) затем вставляется во фразы с пропущенным

звеном: (Маленькая девочка весело*.. Какой-то человек бежит мне навстречу и громко...).

_>

3. Метод диалога (процедура его применения описана», подразделе «Эфферентная

моторная афазия»). ;Л •

4. Работа над интонационной стороной речи. С этой целью больному предлагается

воспроизводить заданные интонации, позже — самостоятельно интонировать заданные npeaf ложения. Еще позднее можно давать более сложное зац%-ч ние — одно и то же предложение произнести с разной инт%>„ нацией и с акцентуацией на разных словах.

Например; «Я хочу работать. Я хочу работать! Я хочу работать? Я работать? Яхочу работать?»

5.

Метод вербальных ассоциаций (свободных и направленных).

,х

6.

Метод воспроизведения ритмической структуры фразы:

, л

а)

сначала

больному

дается

картинка,

написанная

фраза,

и

педагог

отстукивает

ее

ритмическую

структуру,

больной

повторяет;

б)

позже

больной

самостоятельно

находит

нужную

рит-

мику заданных фраз;

в)

после

этого

больному

задается

ритмический

узор

фра-

зы,

а

он

должен

найти

фразу,

соответствующую

заданнрй

ритмической структуре.

Среди невербальных методов растормаживания речи особое место занимают

следующие:

а)

методы

работы

над

движениями

больного:

упражне-

ния

под

музыку,

чтение

стихов,

сочетаемое

с

ходьбой

и

му-

зыкой;

(

б)

методы

вербализации

различных

жестов,

действий

боль-

ного;

250

в)	игры	в	шахматы,		шашки		и	др.,	сопровождаемые		вер-
бальными	комментариями,			т.	е.	во	время		игр	педагог	создает
условия для диалога.

Задачей второй стадии обучения является восстановление предикативности речи.

Здесь проводится широкая и разносторонняя работа над восстановлением актуализации и употребления глаголов. Центральным методом в этом случае является метод многозначности слова, позволяющий работать над многозначными связями слов-глаголов.

Процедура метода:

а) работа ведется над тем или другим словом-глаголом; вместе с педагогом и с

опорой на картинки к основному слову подбираются все его значения и связи, а также подбирается группа слов, близких по значению (метод синонимов). Например:

отрабатывается слово «идет». Больной должен выбрать все картинки, отвечающие этому глаголу, а затем составить «сетку значений» этого слова:

> время
■► дело
идет	■► человек
	■► успех
	дождь
	. . . и т. д.

250

Отрабатываются синонимы к заданному слову и записываются в тетрадь как группа слов, относящихся к заданному по значению:

купаться

плавать

нырять барахтаться ... ит. д.

драться биться

бороться

■> воевать

... и т. д.

б) эффективной является работа над разными предикативными связями одного и того же слова (объекта, предмета, явления):

-► идет -► шумит ■> льет Собственно, это одно действие, выполняемое дождем, но имеющее разные оттенки.

Эти схемы записываются больными. Работа над различными значениями предмета или связями предмета с действиями позволяет перейти к построению предложений, она помогает создать способ их конструирования: «Дождь идет». «Он хлещет... как из ведра». «Дождь неприятно моросит» и т. д. Позже больной составляет «сетки значений» к

заданному слову самостоятельно, но с опорой на картинки. Процедура: к заданному слову больной подбирает картинки, затем записывает их, создает «сетку значений» и

заканчивает работу конструированием фраз;

в) следующей ступенью этого метода является «прием обогащения сетки значений». Сначала с опорой на картинки, а позже в вербальном плане. Процедура:

создается начальная «сетка значений» к заданному слову:

-► работает

	человек время поезд дело	тдыха
	дождь -
		вь
дет	дятел столяр молоток поезд	ет
	дождь

252

189

хлещет -► капает

252