6 курс / Неонатология / Клінічне_обстеження_плода_і_дитини_Бабій_І_Л_

РОЗДІЛ І

МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ВАГІТНОЇ ЖІНКИ І ПЛОДА

Клінічна характеристика вагітної жінки та плода становить основу діагностики фізіологічного чи патологічного перебігу вагітності, виявлення порушень розвитку плода — як спадкових, так і набутих протягом внутрішньоутробного життя, а також визначення прогнозу пологів для матері та плода. Клінічне обстеження є дуже важливою складовою частиною антенатального ведення вагітної, яке має на меті забезпечити, по можливості, неускладнений перебіг вагітності та народження здорової дитини; виявлення будь-якого ризику та індивідуалізації необхідного рівня допомоги протягом вагітності, під час пологів і в ранньому неонатальному періоді.

МЕТОДИ КЛІНІЧНОГО АКУШЕРСЬКОГО ОБСТЕЖЕННЯ

Клінічне акушерське обстеження складається зі збирання анамнезу вагітної, загального об’єктивного та спеціального акушерського (зовнішнього і внутрішнього) обстеження. Сучасна акушерська практика неможлива без використання додаткових методів функціональної та лабораторної діагностики: ультразвукових, електрофізіологічних, ендокринологічних, цитота гістологічних, біохімічних, гематологічних, імунологічних, бактеріологічних тощо. Розвиток перинатології протягом останніх десятиріч сприяв прогресу неінвазивних та інвазивних методів пренатальної діагностики порушень розвитку ембріона і плода (дослідження специфічних білків вагітності: α -фетопротеїну, трофобластичного β -глікопротеїну тощо; біоп-

9

сія хоріона, амніоцентез, кордоцентез, амніота фетоскопія, біопсія тканин плода тощо). Але клінічні методи обстеження вагітної й сьогодні відіграють провідну роль стосовно оцінки перебігу гестаційного періоду.

Дуже важливо, щоб вагітна жінка вперше звернулася до лікаря (до жіночої консультації) на ранніх термінах вагітності, тобто до 12 тиж. Ранній догляд за вагітними дозволяє вчасно діагностувати екстрагенітальну патологію, вирішити питання щодо можливості виношування вагітності або необхідності її переривання за медичними показаннями, раціонального працевлаштування, своєчасної госпіталізації.

Збирання анамнезу вагітної

Опитування вагітної здійснюється за системою, розробленою основоположниками вітчизняного акушерства. З’ясовують усі фактори, які могли вплинути на розвиток організму жінки та перебіг вагітності. Збирання анамнезу проводять за класичним планом: спочатку загальний, потім акушерсько-гінеколо- гічний анамнез; дані записують до індивідуальної картки вагітної або до історії пологів.

Загальний анамнез. Спочатку з’ясовують паспортні дані (прізвище, ім’я та по батькові), вік, місце проживання. Особливу увагу звертають на вік жінки та її чоловіка: юні вагітні (до 18 років) і жінки старшого віку (понад 30–35 років) мають підвищений ризик ускладнень (пізні гестози, недоношування й переношування вагітності, аномалії скоротливої активності матки, асфіксія, затримка розвитку плода, клінічні прояви латентних екстрагенітальних захворювань). Доведено підвищення ризику природжених аномалій у дітей літніх батьків (понад 38– 45 років), при хронічних порушеннях обміну речовин, тяжкій тканинній гіпоксії (тяжкі форми цукрового діабету, вади серця, бронхіальна астма). Мешкання вагітної на екологічно забрудненій території (радіонуклідне, хімічне забруднення), різка зміна клімато-географічних зон протягом вагітності є чинниками ризику перинатальної патології. Лікар вислуховує й оцінює скарги вагітної, які нерідко є ключем до визначення діагнозу.

Умови праці та побуту (професійні шкідливості, характер й інтенсивність праці, стресові ситуації), санітарно-гігієнічні умови життя, сімейний і соціально-економічний статус жінки, ставлення до вагітності (бажана, незапланована, небажана),

10

особливості харчування, повноцінний відпочинок і сон мають важливе значення для прогнозування перебігу вагітності та розвитку плода.

Під час опитування лікар з’ясовує спадкові та перенесені захворювання в сім’ї вагітної й її чоловіка (генетичні, психічні, порушення обміну речовин, хвороби системи крові, ендокринопатії, хронічні захворювання серцево-судинної, респіраторної, сечової систем та ін.), наявність хронічної інтоксикації нікотином, алкоголем, наркотиками, іншими токсичними речовинами. Важливими є дані про алергічні реакції на медикаменти, продукти харчування, хімічні речовини тощо.

Перенесені в дитинстві та в період становлення менструальної функції обмінні, гострі та хронічні інфекційні захворювання (рахіт, туберкульоз, кір, краснуха, паротит, ревматизм, тонзиліти) можуть вплинути на будову кісткового таза, статевий розвиток дівчаток, створити передумови до загального або генітального інфантилізму, порушень менструальної й репродуктивної функцій (розлади менструального циклу, невиношування вагітності, безпліддя), ускладненого перебігу пологів.

Дуже небезпечним є інфікування протягом вагітності вірусом краснухи, генітального герпесу, цитомегаловірусом, що може ускладнюватися мимовільними викиднями, аномаліями розвитку або внутрішньоутробного інфікування плода залежно від терміну вагітності під час гострої або рецидиву хронічної інфекції.

На перебіг вагітності та пологів можуть вплинути захворювання, перенесені в зрілому віці (нейроендокринної, серцевосудинної, респіраторної, сечостатевої, систем, шлунково-киш- ково-печінкового комплексу), особливо ті, що спричинили пошкодження ураженого органа; травми, операції, гемотрансфузії. З іншого боку, вагітність і пологи, що супроводжуються підвищеним навантаженням на всі органи і системи організму, можуть спричинити загострення хронічної соматичної патології (захворювання серцево-судинної системи, нирок, шлунка, печінки). Тому вагітні з екстрагенітальною патологією, особливо з оперативними втручаннями в анамнезі, підлягають спеціальному обстеженню із залученням відповідних фахівців.

Заслуговують на особливу увагу перенесені гінекологічні захворювання, операції, травми статевих органів. Морфофункціональні зміни, зумовлені запальними процесами статевих органів (вагініт, цервіцит, сальпінгіт, сальпінгоофорит) і ней-

11

роендокринними порушеннями, становлять загрозу позаматкової вагітності, невиношування, а також є несприятливим фоном для розвитку гестозів, аномалій пологової діяльності, післяпологових гіпотонічних кровотеч і гнійно-септичних ускладнень. До групи високого ризику акушерської та перинатальної патології належать вагітні з рубцем на матці після кесаревого розтину, консервативної міомектомії, інших операцій, прооперовані з приводу істміко-цервікальної недостатності, сечостатевих і кишково-статевих нориць, аномалій розвитку статевих органів.

Слід з’ясувати стан здоров’я чоловіка вагітної (спадкові, ендокринні, інфекційні й інші хвороби; захворювання, що передаються статевим шляхом; шкідливі звички, професійна патологія). Треба ураховувати можливість мутагенної дії ушкоджуючих факторів середовища на спадковий апарат чоловічих статевих клітин (радіонукліди, алкоголь, нікотин, наркотики, хімічні сполуки).

Спеціальний акушерсько-гінекологічний анамнез включає дані про менструальну, секреторну, статеву, репродуктивну функції та перебіг даної вагітності. Детально з’ясовуються особливості менструальної функції. Ранній (до 10 років) і пізній (після 16 років) початок менструацій, їх нерегулярність, збільшена крововтрата (у нормі 50–150 мл), тривалість менструальної кровотечі менше 2 і більше 7 дн, а менструального циклу — менше 21 і більше 35 дн, болі під час менструації свідчать про порушення в репродуктивній системі жінки, нейроендокринні та запальні захворювання, які можуть вплинути на наслідки вагітності. Точна дата початку останньої менструації дозволяє визначити термін вагітності.

З’ясовується кількість і характер виділень зі статевих шляхів (гнійні, сукровичні, водянисті, слизові, кров’янисті), дані про порушення функції суміжних органів, особливості статевої функції (початок і тривалість статевого життя, який шлюб за рахунком, статеве життя під час вагітності). Особливе значення для прогнозування даної вагітності й пологів мають дані щодо дітородної функції жінки (відомості про перебіг і закінчення попередніх вагітностей: пологи, в тому числі передчасні, мертвонародження, кесарів розтин, інші оперативні втручання, аборти медичні та мимовільні, позаматкова вагітність, маса тіла і стан новонароджених, причина смерті померлих дітей). З метою запобігання ускладненням даної вагітності дуже важ-

12

ливими є анамнестичні дані про мимовільні викидні в ранні строки, особливо стосовно звичного невиношування (ризик генетичної патології), гіпертензивних ускладнень, аномалій пологової діяльності, відшарування плаценти, інших кровотеч, перебігу післяпологового періоду, лактації.

Вагітну розпитують про перебіг даної вагітності, наявність скарг, болів різної локалізації, патологічних виділень з піхви, набряків, підвищення артеріального тиску. Дата відчуття перших рухів плода (у первородящих близько 20-го тижня, у повторнородящих — близько 18-го) дозволяє приблизно визначити термін вагітності й дату пологів. Кров’яні виділення з піхви в І половині вагітності можуть бути ознакою загрози її переривання, в ІІ половині — симптомом передчасного відшарування плаценти. З’ясовують, які захворювання, в тому числі інфекційні, жінка перенесла протягом вагітності.

Оцінка рухів плода вагітною — суб’єктивний метод, який не має самостійного значення, але дозволяє одержати першу інформацію про стан плода чи залучити для його оцінки більш інформативні методи.

Патологічним вважається зменшення кількості рухів плода до 10 і менше протягом 12 год. Послаблення рухів плода можуть спостерігати 5–10 % пацієнток. Якщо не вживаються заходи щодо об’єктивної оцінки стану плода, то в 10–30 % випадків відбувається його загибель. Отже, підрахування кількості рухів плода може бути скринінговим методом оцінки його нормального стану, але для виявлення неблагополуччя плода слід використати комплекс об’єктивних методів.

Усі одержані дані дозволяють правильно оцінити перебіг вагітності, обрати раціональну тактику її ведення.

Об’єктивне клінічне обстеження вагітної жінки та плода

Об’єктивне обстеження вагітної жінки проводиться за стандартною методикою і починається із загального огляду. Оцінюється загальний стан жінки, вимірюється температура тіла, оглядається шкіра та видимі слизові оболонки (колір, запальні зміни, набряки). Під час огляду вимірюють зріст, масу тіла вагітної, оцінюють будову тіла, стан молочних залоз (ступінь розвитку, форма соска, виділення молозива), розвиток та розподіл жирової тканини. Вагітні з ожирінням мають підвищений ризик ускладнень (гестози, крупний плід, переношування вагітності,

13

слабкість пологової діяльності, післяпологові гіпотонічні кровотечі). При недостатньому харчуванні вагітної, астенізації перебіг вагітності може ускладнюватись анемією, гіпотрофією плода.

Оглядають ротову порожнину, оцінюють стан зубів та ясен.

Проводять обстеження за системами органів (нервова, ендок-

ринна, серцево-судинна, дихальна, травна, сечовидільна). Звертають увагу на ознаки гіперабо гіпотиреоїдизму (суха або, навпаки, волога шкіра, витріщені очі, блиск очей, воло, тахікардія), порушення функції надниркових залоз, гіпофіза (бронзовий колір шкіри, аномалії пігментації та оволосіння, акромегалія), що може вплинути на перебіг вагітності й пологів (загроза переривання вагітності, невиношування, аномалії пологової діяльності при гіперандрогенії).

Таким чином, за допомогою загального огляду виявляють ознаки інфантилізму, гіпоабо гіперестрогенії, гіперандрогенії, вірилізму.

У жінок, низьких на зріст (152 см і нижче), частіше спостерігаються звуження та деформації таза, невиношування вагітності. Жінки, високі на зріст (понад 170 см), частіше народжують крупних дітей (4000 г і більше); у них іноді спостерігається чоловічий тип таза чи широкий таз, що може призвести до ускладненого перебігу пологів. Ускладнення вагітності й поло-

гів можуть виникнути у жінок з диспластичною будовою тіла (коротка шия, довгий тулуб,

короткі ноги, широкі плечі,

звужений таз), деформаціями

хребта, таза, нижніх кінцівок,

анкілозами суглобів. На дефо-

рмацію таза може вказувати

зміна форми поперекового ро-

мба Міхаеліса — ділянки на

задній поверхні крижів, обме-

женої зверху надкрижовою

ямкою, знизу — верхівкою

крижів, з боків — задньоверх-

німи остями клубових кісток

(рис. 1). У жінок з нормальним Рис. 1. Попереково-крижовий тазом ромб Міхаеліса набли- ромб Міхаеліса жується до квадрата. При пло-

14

скому тазі горизонтальний розмір ромба збільшений, вертикальний — зменшений. При косо-звуженому тазі права та ліва половини ромба асиметричні.

На обох руках вимірюють артеріальний тиск з метою виявлення його асиметрії, що може бути симптомом прегестозу. Артеріальний тиск, вищий за 140/90 мм рт. ст., або підвищення систолічного тиску на 30 мм рт. ст. і більше та діастолічного тиску — на 15 мм рт. ст. і більше порівняно з рівнем до вагітності є ознакою пізнього гестозу.

Крім клінічного обстеження, при кожному відвіданні лікаря вагітній проводять загальноклінічний аналіз сечі з метою діагностики глюкозурії, протеїнурії та лейкоцитурії. Всі лабораторні дослідження повинні бути індивідуалізованими і виконуватися при першому візиті, в 24–28 тиж і 32–36 тиж вагітності. Проводять загальний аналіз крові та сечі, визначають рівень глюкози в крові, групу крові, резус-фактор, у резус-негатив- них вагітних — рівень Rh-антитіл після 12-го і 24-го тижнів, серологічні реакції на сифіліс, вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) і вірус гепатиту В (HBs-Ag), досліджують секрет із шийки матки, піхви та сечівника.

Акушерське дослідження включає оцінку пологової діяльності, акушерського статусу (зовнішнє та внутрішнє акушерське дослідження).

Зовнішнє акушерське дослідження. Лікар оглядає живіт (че-

рево) у положенні вагітної стоячи та лежачи, виконує його пальпацію, перкусію й аускультацію.

Під час огляду оцінюють контури матки, форму, симетричність живота та стан його шкірного покриву (пігментація, розширення підшкірних вен), стан пупка (випнутий при багатоводді; при доношеній вагітності — за 7–10 дн до пологів; утягнений; згладжений). При вагітності може спостерігатися посилена пігментація обличчя, сосків, білої лінії живота; на шкірі живота, стегон, молочних залозах можливе виникнення рубців вагітності червоно-фіолетового кольору у першовагітних і рожевого чи білого — у повторнородящих. У стоячому положенні жінки в третьому триместрі фізіологічної вагітності при правильному положенні плода живіт має форму поздовжнього овоїда (яйцеподібну), рівномірно випнутий вагітною маткою; при поперечному положенні — форму поперечного овоїда; при вузькому тазі спостерігається відвислий (у багатородящих) або загострений догори живіт (у первородящих). Під час досліджен-

15

ня живота вагітної в лежачому положенні у нормі він має по- здовжньо-овоїдну форму, при багатоводді — кулясту; при пухлинах або аномаліях розвитку матки, косому чи поперечному положенні плода, загрозі розриву матки в пологах — асиметричну.

Пальпація та вимірювання живота. Під час пальпації жи-

вота (сечовий міхур має бути випорожненим) визначають стан передньої черевної стінки (діастаз прямих м’язів), форму, розміри, тонус матки (нормальний, підвищений, відсутній), положення та розміри плода, кількість навколоплодових вод. Сантиметровою стрічкою вимірюють обвід живота на рівні пупка та висоту стояння дна матки над лобковим зчленуванням (між верхнім краєм симфізу та найбільш виступаючою точкою дна матки) (рис. 2, 3). При доношеній вагітності обвід живота дорівнює 90–100 см, висота дна матки над лоном — 32–24 см. При ожирінні, великій масі плода, багатоводді, багатоплідді обвід живота в терміні пологів перевищує 100 см. При одноплідній вагітності висота стояння дна матки над лобком в період від 16 до 36 тиж вагітності відповідає терміну вагітності в тижнях (табл. 1).

Для означення положення плода в матці користуються такими термінами: положення; передлежання; позиція; вид позиції.

Положення (роsitio) плода — це відношення довжини плода до хребта матері (осі матки). Поздовжнє положення буває більш ніж у 98 % випадків; поперечне чи косе — менше ніж у 2 % випадків.

Передлежання (presentatio) плода — визначається залежно від відношення крупної частини плода до входу в малий таз.

Таблиця 1. Положення дна матки в різні терміни вагітності

Термін вагітності, тиж	Положення дна матки
12	Надсимфізом
15	Посередині між пупком і симфізом
20	На рівні пупка
28	На 6 см вище пупка
32	На 6 см нижче мечоподібного відростка
36	На 2 см нижче мечоподібного відростка
40	На 4 см нижче мечоподібного відростка

16

Рис. 2. Визначення висоти стояння дна матки

Рис. 3. Визначення обводу живота

17

Розрізняють головне (більш ніж у 95 % випадків) чи тазове (сідничне або ножне) передлежання плода.

Позиція (positio) плода — відношення спинки плода до бічної стінки матки (спинка обернена до лівої стінки матки — І позиція, до правої — ІІ позиція).

Вид позиції (visus) плода — відношення його спинки до передньої або задньої стінки матки (спинка обернена до передньої стінки матки — передній вид, до задньої — задній вид).

Розміщення плода в матці визначають за допомогою класичних прийомів Леопольда.

Перший прийом Леопольда дає можливість визначити величину матки та частину плода, що розташовується на її дні. Прийом здійснюється в такий спосіб: долонними поверхнями обох рук (пальці повернені один до одного) натискають на дно матки (рис. 4). Для цього долоні обох рук розташовують на матці таким чином, щоб вони охоплювали дно, а пальці були повернуті нігтьовими фалангами один до одного.

Другий прийом Леопольда (рис. 5) визначає, в який бік обернуті спинка та дрібні частини плода (положення, позиція, вид). Руки лікаря розташовуються на бічних поверхнях матки на рівні пупка.

Рис. 4. Перший прийом зовніш-	Рис. 5. Другий прийом зовніш-
нього акушерського дослідження	нього акушерського дослідження
(заЛеопольдом)	(заЛеопольдом)

18