6 курс / Неонатология / Оценка_внутриплодового_кровотока_у_плодов_с_врожденными

91

Результаты межгруппового показателей фетального кровотока

на сроках 36-39 недели беременности (патология правого cor и ТМА)

				Патология левых отделов сердца плода
	Показатель		Норма					Р
				ТМА	АЛА +	АЛА +	АТК
					ДМЖП	ИМЖП
		СДО	5,89 ± 1,21	3,78 ± 0,76	4,38 ± 0,61	4,14± 0,53	3,96 ± 0,36	р< 0,001
	СМА
		ИР	0,83 ± 0,04	0,75 ± 0,04	0,76 ± 0,03	0,75 ± 0,03	0,75 ± 0,02	р< 0,01
		СДО	6,03 ± 0,40	5,59 ± 0,48	5,91 ± 0,49	5,59 ± 0,45	5,71 ± 0,63	NS
	Ао
		ИР	0,83 ± 0,01	0,82 ± 0,02	0,83 ± 0,02	0,81 ± 0,02	0,82 ± 0,02	NS
		S/E	1,15 ± 0,02	1,13 ± 0,03	1,12 ± 0,03	1,15 ± 0,04	1,13 ± 0,03	NS
	ВП
		S/A	2,03 ± 0,15	1,99 ± 0,16	1,98 ± 0,14	2,04 ± 0,21	1,96 ± 0,15	NS

NS – отсутствие достоверных статистических отличий между группами;

По СДО и ИР в СМА все группы отличаются между собой при сравнении F-критерием (р<0,001

и р<0,01 соответственно) – Норма (1) значимо выше (2)-(9), включая СГЛОС (4), (2,3 и 5-9)

достоверно превосходят СГЛС (4), не отличаясь между собой

СМА: В последние недели беременности показатели кровотока в СМА демонстрируют явные сдвиги. Значение СДО достоверно (р<0,01) снижено по сравнению с нормой для всех восьми групп ВПС. При этом максимальное снижение достигается в выборке СГЛОС, где данный показатель меньше соответствующей нормы в 2,5 раза (р<0,001), что свидетельствует о серьезных нарушениях кровотока в СМА при данной патологии. Для остальных пороков снижение СДО не столь выражено, но, тем не менее, статистически достоверно

(р<0,05) и приблизительно одинаково для всех семи групп ВПС (между собой эти группы существенно не отличаются). А вот значение СДО при СГЛОС оказывается достоверно ниже (р<0,05) не только в сравнении с нормой, но и по отношению к другим порокам, включенными в исследование.

Для всех групп ВПС, кроме СГЛОС, СДО в среднем снижено в 1,4 раза

(колебания падения показателя незначительны – от 1,3 до 1,5 раза), т.е.

92

приблизительно на 25-30% относительно нормы (максимальное снижение отмечено для группы ТМА – 35%). При СГЛОС это снижение достигает 60%.

Для ИР ситуация в целом аналогична СДО. На 36-39 неделе все группы достоверно отличаются между собой при одновременном сравнении (р<0,01), а

выборки ВПС – от нормы (р<0,05), т.е. ИР при всех ВПС демонстрирует тенденцию к снижению. При этом все патологические выборки (за исключением СГЛОС) снижены относительно нормы равномерно и относительно незначительно (хотя и достоверно) и не отличаются между собой. В то же время они значимо превосходят группу СГЛОС (р<0,05), в которой значение ИР минимально, а отличие от контроля – максимально. В группе СГЛОС показатель уменьшен по сравнению с нормой в 1,4 раза (падение на 30%). Межгрупповая разница средних достигает 0,23 (р<0,01).

В остальных семи выборках ВПС снижение ИР менее значимо, но, как уже отмечено ранее, достоверно для статистических критериев сравнения.

Межгрупповая разница средних с группой контроля составляет 0,07-0,09, что является статистически значимым при абсолютных значениях параметра в пределах 0,7-0,8. Таким образом, все группы ВПС (кроме СГЛОС) показывают приблизительно равное снижение ИР в среднем на 10% относительно нормы.

Конечно, с точки зрения клинической интерпретации данных эта разница не столь очевидна и говорит скорее о наличии тенденции к снижению показателя, нежели о его явном падении.

Схематично межгрупповое соотношение изменения СДО и ИР можно охарактеризовать следующим неравенством:

N (1) > 2 = 3 = 5 = 6 = 7 = 8 = 9 > СГЛОС (4), где

“=” – статистическая неразличимость групп; “>” – достоверное статистическое превосходство.

Для большей наглядности полученных результатов сравнения индексов СМА они представлены графически на диаграммах 19,20.

Рис. 19. Соотношение СДО в СМА для разных групп

на поздних сроках беременности

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

93

СДО СМА

36-39 недель

Рис. 20. Соотношение ИР в СМА для разных групп на поздних сроках беременности

ИР СМА

36-39 недель

Таким образом, полученные нами результаты позволяют говорить о

снижении кровотока в СМА к концу беременности при всех изучаемых ВПС.

94

Однако бесспорным с диагностической точки зрения это снижение можно признать только для СГЛС, где отмечается выраженное падение обоих показателей (СДО на 60%, ИР – на 30%). Значения индексов говорят о том, что при истинной гипоплазии левых отделов сердца плода на последних неделях беременности имеет место централизация фетального кровообращения с формированием внутриутробной гипоксии головного мозга плода, что должно быть отмечено в протоколе пренатального исследования и учтено специалистами на постнатальном этапе.

При остальных ВПС имеет место скорее тенденция (хотя и достаточно выраженная) к снижению кровотока в СМА, поскольку показатель СДО снижен значительно – на 25-30%, а ИР – всего на 10%. Данная разница является достоверной для математического критерия, но, несомненно, не столь однозначна для ее диагностической интерпретации и клинической оценки общего состояния плода.

Нисходящая аорта: По показателям СДО и ИР в данном участке сосудистого русла плода в конце беременности достоверных отличий между группами установлено не было. При одномоментном сравнении всех девяти значений СДО они оказываются неотличимы друг от друга (р = 0,6). Ни одна из групп ВПС не различима с нормой – при сравнении с контролем максимальная межгрупповая разница средних ВПС – контроль составляет 0,5 (для Перерыва дуги), минимальная – 0,12 (для АЛА с ДМЖП), что недостоверно. Между собой группы ВПС также статистически неразличимы.

ИР показывает высокую устойчивость показателя в период 35-39 недель,

также, как и на более ранних сроках. Межгрупповые (и внутривыборочные)

колебания показателя крайне незначительны – от 0,81 до 0,83, в пяти группах зафиксировано идентичное среднее значение параметра – 0,82 (высокая сгруппированность значений). Максимальная межгрупповая разница средних всего 0,02, минимальная - 0. Соответственно от контроля ни одна из восьми выборок ВПС достоверно не отличается.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

95

Таким образом, нисходящий отдел аорты не демонстрирует изменений кровотока, отмеченных в СМА. Оба показателя устойчивы и находятся в пределах нормы. То есть, несмотря на достаточно выраженное снижение кровотока в головном мозге плода, что наиболее ярко проявляется при СГЛОС, кровоток в нисходящей аорте не страдает при всех видах ВПС, включенных в исследование

(в том числе и при левой гипоплазии). Следовательно, кровоснабжение внутренних органов и нижних конечностей плода сохраняется нормальным в течение всей беременности.

ВП: Индексы S/E и S/A также не демонстрируют существенных отличий от нормы и между разными группами ВПС. S/E статистически неразличим для девяти сравниваемых выборок – по данным F-критерия р=0,5. Все среднегрупповые показатели близки друг к другу (колеблются от 0,12 до 0,15) и

попадают в диапазон нормальных значений. Максимальное отличие от нормы составляет всего 0,03, минимальное равно нулю.

Показатель S/A колеблется в интервале от 1,93 до 2,05 (крайне узкий диапазон). Его значения для всех групп неотличимы между собой. Максимальная разница средних в группах ВПС с нормой не превышает 0,1 (для Клапанного стеноза Ао), минимальная составляет 0,01 (для АЛА с ИМЖП). Очевидно, что подобные различия несущественны.

Так же, как и в нисходящей аорте, кровоток в венозном протоке в последние недели беременности остается устойчивым и нормальным. Его индексы хорошо коррелируют для разных групп ВПС (практически равны для разных форм пороков) и не отличаются от контроля. По данным допплерометрии не выявляется даже тенденций, позволяющих заподозрить признаки его декомпенсации.

Резюме результатов сравнения для 36-39 недель: Проведенный сравнительный анализ внесердечного фетального кровотока на последних неделях беременности позволил выявить его изменения в только в СМА. Максимальное снижение кровотока в СМА достигается при СГЛОС, что легко объяснимо с точки зрения морфометрии системы дуги аорты при данной патологии.

Достигающая максимальной выраженности обструкция восходящей аорты и ее

96

дуги приводит к значительному обеднению кровоснабжения бассейна данного участка сосудистого русла, в первую очередь головного мозга плода. Полученные нами данные позволяют говорить о формировании гипоксии фетального головного мозга при СГЛОС во внутриутробном периоде, но только на самых поздних стадиях беременности – после 35-36 недели.

Для остальных ВПС также наблюдается достоверное снижение индексов кровотока в СМА, более выраженное для показателя СДО. Однако эти данные требуют большей критичности в формировании диагностического заключения и попытке оценить постнатальный прогноз. Необходимо учесть, что достоверное снижение с точки зрения математического критерия не обязательно должно трактоваться клиницистом, как явное нарушение. Необходимо разумное и взвешенное сопоставление результатов статистического анализа и логики формирования клинического заключения. Но, тем не менее, при всех ВПС,

вошедших в исследование необходимо отметить выраженную тенденцию к снижению кровотока на поздних сроках беременности. Клиницисту важно понять,

насколько выраженной является гипоксия головного мозга плода при снижении СДО на 25-30% (существенно), а ИР – на 10% (спорно) и может ли данное изменение привести к значимым негативным последствиям в неврологическом статусе ребенка после рождения.

В нисходящей аорте и венозном протоке фетальный кровоток до конца беременности остается стабильным и нормальным. Изучаемые нами показатели допплерометрии не демонстрируют каких либо признаков его нарушения и свидетельствуют о полной компенсации кровообращения плода в данных участках сосудистого русла до момента рождения.

Результаты проведенного сравнения позволяют резюмировать:

Все показатели во всех группах ВПС и в контроле колеблются в узком диапазоне значений, не демонстрируя существенной разницы между выборками “патологии”и неотличаясь от нормы. Это характерно для

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

97

всех трех интервалов беременности, за исключением показателей СДО и

ИР в СМА на сроках 36-39 н/б;

Самыми стабильными и устойчивыми показателями являются ИР и отношение S/E – их значения фактически группируются в одной точке – межгрупповые разницы средних исчисляются сотыми долями (0,01-0,03) и

в 40-50% попарных сравнений равны нулю (одинаковые среднегрупповые показатели для 3-5 групп);

На сроках 36-39 недель беременности зафиксировано достоверное

снижение (р<0,01) по сравнению с нормой показателей кровотока в

среднемозговой артерии плода при всех ВПС.

I. Этот спад максимален при СГЛОС (СДО снижается более чем на 60%,

ИР – более чем на 40%), что позволяет заключить об истощении компенсаторных механизмов поддержания фетального мозгового кровообращения и формировании при данном ВПСгипоксии головного мозга плода на поздних сроках беременности.

II. При остальных ВПС имеет место выраженная (достоверная)

тенденция к снижению кровотока в СМА, которая более значима для показателя СДО (снижен на 25-30%) и менее – для ИР (на 10%).

Статистическая достоверность в данном случае не несет в себе

однозначной диагностической ценности в аспекте формирования заключения о степени гипоксии головного мозга плода, однако данная тенденция должна быть зафиксирована и отражена в протоколе исследования. Данные о снижении кровотока в СМА должны быть интерпретированы индивидуально в каждом случае при оценке общего состояния плода после 35-36 н/б для более точного построения перинатального прогноза.

3.2. Оценка динамики показателей фетальной допплерометрии с

увеличением срока беременности

98

Следующим этапом анализа мы попытались взглянуть на имеющиеся у нас данные в аспекте их горизонтального сопоставления. Cтатистикой повторных измерений мы проследили динамику изучаемых показателей от 30-й до 39-й н/б

на выборке Динамического контроля – N=… (состоящей из подгрупп,

соответствующих разным ВПС – их численность показана в таблице 3,), где

3каждой женщине было выполнено три последовательных допплерометрии плода

(одни и те же пациенты изучались в разные моменты времени). Аналогичная выборка (50 человек) имелась и в контроле. Мы выявляли наличие и направление изменений индексов кровотока с увеличением срока беременности, сравнивая их значения для трех интервалов (момент времени t1 – 30-32 н/б, t2 – 33-35 н/б, t3 –

36-39 н/б).

В данном аспекте нас интересовало наличие/отсутствие значимых изменений показателей после 30-й недели беременности – их рост, падение или,

напротив, неизменность в течение последнего триместра в норме и для всех групп ВПС. Результаты сравнения – в таблицах 22-24.

Таблица 22

Динамика показателей фетальной допплерометрии на 30-39 неделе

беременности в норме и при ТМА

Группа контроля (норма)

		Срок	30-32 недели	33-35 недель	36-39 недель	Р
Параметр			(t1)	(t2)	(t3)
		СДО	4,93 ± 0,91	5,44 ± 0,90	6,0 ± 1,21	р< 0,05
СМА
		ИР	0,80 ± 0,04	0,83 ± 0,03	0,84 ± 0,04	NS
		СДО	6,14 ± 0,54	6,20 ± 0,75	6,05 ± 0,40	NS
Ао
		ИР	0,84 ± 0,03	0,85 ± 0,02	0,83 ± 0,01	NS
ВП		S/E	1,17 ± 0,02	1,14 ± 0,03	1,15 ± 0,02	NS
		S/A	2,11 ± 0,01	2,07 ± 0,17	2,0 ± 0,15	NS

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

99

Транспозиция магистральных артерий

		Срок	30-32 недели	33-35	36-39 недель	Р
	Параметр		(t1)	недель(t2)	(t3)
		СДО	4,75 ± 0,32	5,03 ± 0,58	3,69 ± 0,76	р< 0,05
	СМА
		ИР	0,81 ± 0,02	0,80 ± 0,02	0,75 ± 0,04	NS
		СДО	5,78 ± 0,32	5,89 ± 0,45	5,62 ± 0,48	NS
	Ао
		ИР	0,84 ± 0,01	0,84 ± 0,02	0,82 ± 0,02	NS
		S/E	1,15 ± 0,04	1,16 ± 0,04	1,14 ± 0,03	NS
	ВП
		S/A	2,09 ± 0,19	2,01 ± 0,18	1,96 ± 0,16	NS

NS – отсутствие достоверных отличий между

значениями параметров, измеренных в разные интервалы беременности

Таблица 23

Динамика показателей фетальной допплерометрии с 30 по 39 неделю беременности при обструкции левых отделов сердца плода

Коарктация аорты

		Срок	30-32 недели	33-35 недель	36-39 недель	Р
	Параметр
		СДО	5,26 ± 1,18	5,71 ± 1,38	4,53 ± 1,7	р< 0,05
	СМА
		ИР	0,80 ± 0,05	0,78 ± 0,06	0,75 ± 0,06	NS
		СДО	6,21 ± 0,81	6,48 ± 0,81	5,75 ± 0,90	NS
	Ао
		ИР	0,83 ± 0,02	0,84 ± 0,02	0,83 ± 0,02	NS
		S/E	1,14 ± 0,03	1,12 ± 0,03	1,12 ± 0,03	NS
	ВП
		S/A	2,06 ± 0,15	1,98 ± 0,12	2,01 ± 0,16	NS

NS – отсутствие достоверных отличий между

значениями параметров, измеренных в разные интервалы беременности

100

Перерыв дуги аорты

		Срок	30-32 недели	33-35 недель	36-39 недель	Р
Параметр			(t1)	(t2)	(t3)
		СДО	5,35 ± 1,21	5,9 ± 1,07	4,42 ± 1,47	р< 0,05
СМА
		ИР	0,81 ± 0,03	0,77 ± 0,02	0,73 ± 0,07	NS
		СДО	5,88 ± 0,81	6,02 ± 0,79	5,53 ± 1,02	NS
Ао
		ИР	0,81 ± 0,03	0,83 ± 0,03	0,82 ± 0,03	NS
ВП		S/E	1,15 ± 0,04	1,14 ± 0,05	1,14 ± 0,03	NS
		S/A	2,1 ± 0,17	1,96 ± 0,24	2,07 ± 0,18	NS

Синдром гипоплазии левого сердца

	Срок	30-32 недели	33-35 недель		36-39 недель	Р
Параметр
	СДО	5,0± 1,39	5,12± 1,78		2,1± 0,49	р< 0,05
СМА
	ИР	0,75 ± 0,04	0,78 ± 0,05		0,57 ± 0,08	р< 0,05
	СДО	5,66 ± 0,85	5,80 ± 0,57		5,69 ± 0,84	NS
Ао
	ИР	0,82 ± 0,02	0,83 ± 0,02		0,81 ± 0,04	NS
	S/E	1,16 ± 0,04	1,15 ± 0,04		1,14 ± 0,03	NS
ВП
	S/A	1,93 ± 0,24	1,89 ± 0,18		1,96 ± 0,15	NS
		Клапанный стеноз аорты
	Срок	30-32 недели	33-35 недель		36-39 недель	Р
Параметр		(t1)	(t2)		(t3)
	СДО	5,30 ± 1,27	5,71 ± 1,21		4,51 ± 1,38	р< 0,05
СМА
	ИР	0,80 ± 0,03	0,84 ± 0,04		0,77 ± 0,06	р< 0,05
	СДО	5,78 ± 1,02	6,24 ± 0,94		5,75 ± 1,12	NS
Ао
	ИР	0,84 ± 0,03	0,84 ± 0,03		0,82 ± 0,03	NS
	S/E	1,13 ± 0,04	1,12 ± 0,05		1,12 ± 0,04	NS
ВП
	S/A	2,1 ± 0,17	1,98 ± 0,21		1,96 ± 0,23	NS

NS – отсутствие достоверных статистических отличий между значениями параметров

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/