6 курс / Нефрология / Sura_KSG_Nefrologia_10_03_2016_3

ПРИКАЗ ФОМС ОТ 18.11.2014 N 200 "ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ТРЕБОВАНИЙ К СТРУКТУРЕ И СОДЕРЖАНИЮ ТАРИФНОГО

СОГЛАШЕНИЯ" (ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНЮСТЕ РОССИИ 24.12.2014 N 35382)

III. Содержание тарифного соглашения

12.5. В части медицинской помощи, оказываемой в условиях, дневного стационара устанавливаются:

1)средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования данного субъекта Российской Федерации, в расчете на одно застрахованное лицо, определенный на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2)перечень групп заболеваний, в том числе КСГ или КПГ с указанием коэффициентов относительной затратоемкости КСГ или КПГ;

3)размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ или КПГ;

4)поправочные коэффициенты оплаты КСГ или КПГ, установленные в субъекте Российской Федерации (при наличии):

- управленческий коэффициент; - коэффициент уровня оказания медицинской помощи;

-коэффициент сложности лечения пациента;

5)тарифы на оплату медицинской помощи, применяемые для оплаты прерванных случаев лечения(при наличии).

АДАПТАЦИЯ МОДЕЛИ КСГ В СУБЪЕКТАХ РФ

Использование региональных поправочных коэффициентов; (КУС, КУ, КСЛП)

Выделение подгрупп из существующих КСГ.

Некоторые правила:

Номер подгруппы формируется из номера базовой КСГ, точки и порядкового номера подгруппы в группе;

Наименование подгруппы совпадает с

наименованием базовой КСГ либо содержит наименование базовой КСГ со смысловым дополнением.

НАПРИМЕР

1-Й СПОСОБ ВЫДЕЛЕНИЯ ПОДГРУПП

Выделение подгрупп с использованием справочников МКБ 10 и Номенклатуры.

Базовая КСГ делится на подгруппы через разнесение кодов основных классификационных справочников (МКБ10 и Номенклатура), используемых при формировании базовой КСГ, на подгруппы.

Формирование подгрупп из кодов МКБ 10 и Номенклатуры, входящих в разные базовые КСГ, не допускается.

ВЫДЕЛЕНИЕ ПОДГРУПП НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ (1)

Федеральная модель (дневной стационар)

КСГ №112 Медицинская кардиореабилитация (КЗ = 1,50)

Региональная модель с подгруппами (дневной стационар)

Свердловская область

2-Й СПОСОБ ВЫДЕЛЕНИЯ ПОДГРУПП

Введение дополнительных классификационных критериев:

Примеры дополнительных классификационных критериев:

длительное пребывание в реанимации или использование дорогостоящих реанимационных технологий;

дорогостоящие медикаменты (расходные материалы), которые могут применяться при наличии конкретных показаний в ограниченном количестве случаев, входящих в базовую КСГ;

чрезмерное превышение стандартного среднего пребывания по ряду КСГ;

тяжесть состояния больных;

осложнение, серьезное сопутствующее заболевание.

Классификационный критерий должен отвечать следующим основным требованиям:

Основания к применению критерия должны быть четко регламентированы нормативными документами (например, клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи);

Применение дополнительного классификационного критерия легко проконтролировать.

ВЫДЕЛЕНИЕ ПОДГРУПП НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ (2)

Федеральная модель (дневной стационар)

КСГ№70 Системные поражения соединительной ткани, артропатии, спондилопатии, взрослые (КЗ = 1,46)

Региональная модель с подгруппами (дневной стационар)

ВАЖНО

Формирование подгрупп целесообразно предусматривать, если количество случаев,

которые планируется выделить в подгруппу

статистически репрезентативно, и их

большая затратоемкость внутри действующей КСГ, является закономерным (систематически встречающимся)

явлением. Оплату отдельных, редко встречающихся, затратных случаев

целесообразно осуществлять с применением коэффициента сложности курации пациента (КСКП).

ОГРАНИЧЕНИЯ СИСТЕМЫ КСГ

1.Увеличение значения КЗ клинико-статистической группы по одному заболеванию (оперативному вмешательству и т.д.) неизбежно приведет к снижению по другому.

2.Увеличить КЗ, региональные поправочные коэффициенты своего профиля смогут те, кто понимает:

•Как работает система?

•Какие коэффициенты требуют коррекции?

•Кто ответственен за изменение коэффициентов?

•Как представить аргументированные доводы по изменению значений КЗ и региональных поправочных коэффициентов?

РИСКИ ВНЕДРЕНИЯ СИСТЕМЫ КСГ

«снятие сливок» («creaming») – предпочтение в приеме тех пациентов, ожидаемые затраты на лечение которых ниже цены по КСГ;

«экономия» («skimping») – снижение качества медицинских услуг для пациентов, ожидаемые затраты на лечение которых выше цены по КСГ;

«отбрасывание» («dumping») – отказ в приеме пациентов, ожидаемые затраты на лечение которых выше цены по КСГ;

«использование лазеек» (DRG-creep) – манипулирование диагнозами пациентов в сторону большего обращения к КСГ, имеющим больший вес, а

значит и стоимость.