6 курс / Нефрология / Методы_исследования_больного_Мочевыделительная_система_Лабораторная
.pdfдр.
4.Нарушения свертываемости крови, в том числе после лечения антикоагулянтами.
5.Другие заболевания: опухоли толстой и прямой кишки, подострый септический эндокардит, узелковый периартериит, застойная сердечная недостаточность.
6.Острые инфекции: малярия, оспа, желтая лихорадка и др.
7.Исследование мочи в период менструального кровотечения у женщин.
Эпителиальные клетки
В нормальной моче всегда присутствуют эпителиальные клетки различного происхождения.
Клетки плоского эпителия попадают в мочу из влагалища, наружных половых органов и мочеиспускательного канала. Это большие, широкие, округлые или овальные клетки с одним ядром и мелкозернистой цитоплазмой. Они примерно в 3-4 раза больше лейкоцитов и располагаются в препарате в виде отдельных клеток или группами (пластами).
Клетки переходного эпителия попадают в мочу в результате десквамации слизистой мочевого пузыря, мочеточников и почечных лоханок. Обычно эти эпителиальные клетки имеют различную форму (округлые, цилиндрические, полигональные), размеры и слегка окрашены в желтоватый цвет.
Клетки почечного эпителия происходят из эпителия мочевых канальцев. Это небольшие круглые или кубические клетки с большим ядром и слегка зернистой и вакуолизированной цитоплазмой желтоватой окраски. В нормальном мочевом осадке практически всегда встречаются клетки плоского и переходного эпителия (от единичных в препарате до единичных в поле зрения) и их увеличение большого диагностического значения не имеет. Единичные в препарате клетки почечного эпителия, также, могут выявляться даже у здорового человека, однако при нормальной микроскопической картине мочевого осадка это еще не свидетельствует о наличии патологии.
NB!!! Обнаружение в мочевом осадке клеток почечного эпителия приобретает диагностическое значение только при сочетании с лейкоцитурией, гематурией и/или цилиндрурисй. В
этих случаях появление в моче клеток почечного эпителия может указывать на острое повреждение канальцев (пиелонефрит, острый канальцевый некроз, некротизирующий папиллит, злокачественный нефросклероз, токсическое действие салицилатов, отравление тяжелыми металлами, этилснгликолем и т. п.).
Цилиндры — это белковые или/и клеточные образования кацальцевого происхождения, своеобразный «слепок» просвета канальцев. Они имеют вид прямых или извитых образований цилиндрической формы различной длины и ширины Для них характерны равномерные очертания с закруглением на одном конце и как бы оборванными, обломанными на другом.
В нормальной моче цилиндры отсутствуют. Они появляются в мочевом осадке как правило, при заболеваниях почек. В кислой моче цилиндры достаточно долго сохраняются неизмененными. В щелочной моче они быстро разрушаются. В зависимости от того, какие частицы и в каком количестве покрывают белковый слепок канальцев, различают гиалиновые, зернистые, восковидные, эритроцитарные и лейкоцитарные цилиндры
Гиалиновые цилиндры появляются в мочевом осадке при всех заболеваниях почек, сопровождающихся протеинурией. При высокой концентрации белка в просвете проксимальных канальцев и кислой реакции канальцевой жидкости и мочи происходит свертывание профильтровавшихся и не реабсорбированных сывороточных белков. Свернувшийся белок приобретает форму просвета дистальных отделов канальцев — цилиндрическую. В щелочной моче гиалиновые цилиндры не образуются. У здорового человека гиалиновые цилиндры встречаются крайне редко, в основном после большой физической нагрузки, сопровождающейся кратковременной преходящей протеинурией или на фоне лихорадочных состояний (функциональная протеинурия). Появление гиалиновых цилиндров в мочевом осадке свидетельствует о повышенной проницаемости клубочковых капилляров. Особенно большое количество гиалиновых цилиндров обнаруживается при нефротичсском синдроме, для которого характерна высокая протеинурия.
Эпителиальные цилиндры состоят из белка и клеток
почечного канальцевого эпителия Эпителиальные цилиндры появляются в мочевом осадке при остром некрозе почечных канальцев, отравлении тяжелыми металлами, интоксикации этиленгликолем, салицилатами, при нефротическом синдроме. Таким образом, наличие в осадке мочи эпителиальных цилиндров указывает на поражение тубулярного аппарата почек.
Зернистые цилиндры состоят из свернувшегося в проксимальных канальцах почек белка, густо покрытого остатками
погибших проспавшихся клеток эпителия канальцев (в виде зерен). В
нормальной моче зернистые цилиндры не встречаются. Их появление в мочевом осадке свидетельствует о серьезных дегенеративных дистрофических изменениях в эпителии проксимальных почечных канальцев. Зернистые цилиндры часто обнаруживают при гломерулонефрите, пиелонефрите, диабетической нефропатии (гломерулосклерозе), амилоидозе почек, злокачественной гипертепзии и других заболеваниях.
Восковидные цилиндры образуются преимущественно в расширенном просвете дистальных отделов канальцев при выраженной атрофии эпителия этих отделов, которая сама по себе свидетельствует о тяжелом остром или хроническом поражении почек (подострый злокачественный гломерулонефрит, амилоидоз почек, почечная недостаточность). Появление в мочевом осадке широких восковидных цилиндров свидетельствует о тяжелом патологическом процессе в почках, являясь весьма неблагоприятным признаком.
Эритроцитарные цилиндры появляются при гломерулонефритах, опухолях и инфаркте почек, тромбозе почечной вены, подостром бактериальном эндокардите и т. д.
Лейкоцитарные цилиндры образуются в почечных канальцах при выраженной лейкоцитурии (пиурии), характерной для гнойных заболеваний почек, пиелонефрита. Они состоят из свернувшегося белка, приобретающего цилиндрическую форму. Поскольку лейкоцитурия и гематурия могут встречаться как при поражении почек, так и патологии мочевыводящих путей, обнаружение в осадке мочи лейкоцитарных и эритроцитарных цилиндров имеет важное диагностическое значение, указывая на то, что причинами лейкоцитурии или гематурии является патологический процесс в почках.
Соли
Клиническое значение неорганизованных осадков мочи
Кристаллические |
Реакция мочи |
Клиническое значение |
|
образования |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Мочевая кислота |
Патологически |
1. Выделение |
|
|
кислая реакция мочи |
высококонцентрированной |
|
|
|
мочи при гиповолемии |
|
|
|
(неукротимая рвота, диарея, |
|
|
|
значительное ограничение |
|
|
|
приема жидкости, олигурия, |
|
|
|
связанная с отеками и |
|
|
|
другими причинами). 2. |
|
|
|
Повышенный распад |
|
|
|
тканей(распадающиеся |
|
|
|
опухоли, лейкозы, пневмонии |
|
|
|
в стадии разрешения и др.) |
|
|
|
|
|
Ураты — соли |
Кислая реакция мочи. |
1. Выделение |
|
мочевой кислоты |
Ураты аммония |
высококонцентрированной |
|
(аммониевые, |
могут появлятьсяв |
мочи при гиповолемии |
|
натриевые, |
щелочной моче |
(неукротимая рвота, диарея, |
|
калиевые, |
|
значительное ограничение |
|
магниевые, |
|
приема жидкости, олигурия, |
|
кальциевые) |
|
связанная с отеками и |
|
|
|
другими причинами). 2. |
|
|
|
Повышенный распад тканей |
|
|
|
(распадающиеся опухоли, |
|
|
|
лейкозы, пневмонии в стадии |
|
|
|
разрешения и др.) |
|
|
|
|
Кристаллические |
Реакция мочи |
Клиническое значение |
|
образования |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Кальция оксалат |
Чаще кислая реакция, |
1. Употребление в пищу |
|
(кальций |
реже появляется в |
продуктов, богатых |
|
щавелевокислый) |
щелочной моче |
щавелевой кислотой |
|
|
|
(помидоры, шпинат, щавель, |
|
|
|
яблоки, виноград, апельсины |
|
|
|
и др.). 2. Нарушение обмена |
|
|
|
веществ (щавелевокислый |
|
|
|
диатез). 3. Отравление |
|
|
|
этиленгликолем (антифриз, |
|
|
|
тормозная жидкость и др.) |
|
Трипельфосфаты |
Только щелочная |
1. Обильный прием |
|
|
реакция |
растительной пищи. 2. |
|
|
|
Цистит, пиелонефрит, |
|
|
|
сопровождающиеся |
|
|
|
щелочной реакцией мочи |
|
|
|
|
|
Аморфные |
Щелочная реакция |
1 .Обильная рвота (потеря |
|
фосфаты (кальция |
|
НС1), сопровождающаяся |
|
фосфат, магния |
|
алкалозом. 2. Диарея. |
|
фосфат) |
|
3. Повышенное выделение |
|
|
|
фосфатов с мочой (рахит, |
|
|
|
|
|
Кислый |
Щелочная реакция |
Воспалительные процессы |
|
мочекислый |
мочи. У грудных |
мочевыводящих путей |
|
аммоний |
детей может |
инфекционной природы. |
|
|
появляться в |
|
|
|
нейтральной или |
|
|
|
|
|
Слизь и бактерии Слизь отсутствует в нормальной моче. Чаще всего она появляется
при заболеваниях мочевыводящих путей (циститах, уретритах, мочекаменной болезни, простатитах).
Бактерии в количестве больше 100 000 б.к. в 1 мл мочи встречаются при воспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей.
Методы количественной оценки числа лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров в моче и степени бактериурии
В основе лабораторной диагностики моченого синдрома при многих воспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей лежит выявление лейкоцитурии, эритроцитурии и цилиндрурии. Однако, при скрыто протекающих, латентных формах этих заболеваний, общий клинический анализ мочи нередко оказывается малоинформативным, поскольку экскреция этих элементов мочевого осадка может существенно колебаться в течение суток. В тех случаях, когда исследование одной порции мочи, собранной за относительно короткий промежуток времени, не позволяет выявить достоверные лабораторные признаки воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях, целесообразно использовать методы количественного подсчета числа лейкоцитов эритроцитов и цилиндров (например, в суточной моче).
Проба Каковского-Аддиса
Для подсчета форменных элементов крови по методу Каковского-Аддиса мочу собирают в течение суток в отдельную емкость. Чтобы предупредить размножение микроорганизмов и, соответственно, сдвиг рН в щелочную сторону, что приводит, как известно к быстрому распаду форменных элементов, в мочу добавляют консервант (4-5 капель формальдегида или 1 г тимола, или 10,0 мл карболовой кислоты). Желательно хранить мочу в холодильнике. Если нет возможности соблюдать эти условия, мочу собирают за 10 часов.
У здорового человека в течение суток с мочой выделяется до 2,0х1012 лейкоцитов, до 1,0х 106 эритроцитов и до 2,0х 106 цилиндров. Увеличение количества данных элементов выше указанных чисел говорит о воспалительном поражении почек.
Проба Нечипоренко
Метод основан на определении количества форменных элементов в 1 мл мочи. Метод подсчета форменных элементов в моче по Нечипоренко, отличающийся простотой, доступностью и малой трудоемкостью, получил широкое распространение в клинической практике. Следует, однако, иметь в виду, что он дает менее точные результаты, чем метод Каковского-Аддиса, и не позволяет определить суточную экскрецию форменных элементов.
Мочу для исследования берут в любое время суток (лучше утром). Для исследования достаточно 5-10 мл мочи, полученной в середине мочеиспускания. Больной мочится в унитаз, затем — в специально подготовленную пробирку, после этого — снова в унитаз. В норме в 1 мл мочи содержится не более 2х 106 лейкоцитов и 1 х 106 эритроцитов. Цилиндры по этой методике практически не обнаруживаются. Результаты количественного подсчета форменных элементов крови в моче, особенно метод Каковского-Аддиса, могут быть использованы не только для выявления скрытой лейкоцитурии и микрогематурии, но и для лабораторной дифференциальной диагностики некоторых заболеваний почек и мочевыводящих путей. Если в осадке мочи преобладают лейкоциты, речь, как правило, может идти о пиелонефрите и других воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей. Преобладание эритроцитурии с определенной вероятностью указывает на наличие гломерулонефрита или других заболеваний, сопровождающихся эрнтроцитурией (мочекаменная болезнь, туберкулез почек, инфаркт почек и т. п.).
NB!!! Методы количественного изучения элементов мочевого осадка используются: для выявления скрытой лейкоцитурии, микрогематурии и цилиндрурии (например, при проведении провокационного теста с внутривенным введением преднизолона); для уточнения характера мочевого синдрома — преобладания лейкоцитурии (пиелонефрит и другие воспалительные заболевания мочевыводящих путей) или гематурии (гломерулонефриты, мочекаменная болезнь и другие заболевания, сопровождающиеся гематурией).
Проба по Зимницкому
Проба дает возможность определить динамику количества отделяемой мочи и ее относительной плотности в течение суток. Обязательными
условиями проведения пробы по Зимницкому являют
1.отсутствие у пациентов отеков и водянки полостей;
2.исключение в день исследования приема мочегонных средств;
3.обычный для данного пациента питьевой режим и характер питания (не допускается избыточное потребление жидкости).
Нарушение этих условий ведет к искусственному увеличению количества отделяемой мочи (полиурия) и уменьшению ее относительной плотности, что делает невозможным правильную трактовку результатов исследования.
При сохраненной способности почек к осмотическому разведению и концентрированию мочи на протяжении суток отмечаются:
1.значительные колебания объема мочи в отдельных порциях (от
50 до 250 мл);
2.значительные колебания относительной плотности мочи: разница между максимальными и минимальными показателями должна составлять не менее 0,012-0,016, например от 1006 до
1020 или от 1010 до 1026 и т.д.);
3.отчетливое (примерно двукратное) преобладание дневного диуреза над ночным.
NB!!! Нормальная концентрационная функция почек характеризуется сохраненной способностью увеличения в течение суток относительной плотности мочи до максимальных значений [свыше 1,020), а нормальная способность к разведению — возможностью снижения относительной плотности мочи ниже 1,010-1,012.
При патологии может происходить как снижение концентрационной функции почек, так и нарушение способности их к разведению мочи.
Нарушения концентрационной способности почек.
Нарушение способности почек концентрировать мочу проявляется снижением максимальных значений относительной плотности, при этом ни в одной из порций мочи при пробе по Зимницкому, в том числе в ночное время, относительная плотность превышает 1,020 (гипостепурия). При этом длительное время сохраняется способность почек разводить мочу, поэтому минимальная относительная плотность мочи может достигать, к и в норме, 1,005.
Проба Реберга
Проба дает возможность оценить фнльтрационно-реабсорбционную функцию почек на основании определения минутного диуреза и концентрации креатинина в плазме крови и мочи. В основе данной пробы лежит положение, что это эндогенный креатинин у человека выделяется с помощью фильтрации и обратно не реабсорбируется и не подвергается активной секреции в канальцах, в связи с чем клнренс. т. е. очищение с крови от эндогенного креатинина достаточно хорошо отражает величину клубочковой фильтрации.
Ход исследования. Утром натощак больной опорожняет полностью мочевои пузырь и выпивает 400 мл воды. Через 30 минут у него берут из вены кровь для определения в ней креатинина, а еще через 30 минут, т. е. спустя час после опорожнения мочевого пузыря, больной собирает в отдельную баночку всю накопившуюся за это время мочу, в которой также определяется содержание креатинина.
Расчет. Вначале вычисляют минутный диурез (V), для чего измеренное количество мочи, собранное за 1 час, делят на 60. Затем определяют концентрационный индекс эндогенного креатинина (Икч) по формуле Икч/ Ркч, где Икч — концентрация креатинина в моче, а Ркч — концентрация креатинина в плазме крови в мг%. Величина клубочковой фильтрации (F) вычисляется путем умножения концентрационного индекса креатинина (iкч) на минутный диурез (V), т. е. F= iкч х V. или Ркч / Икч х V и выражается в мл/мин.
Реабсорбцbя в канальцах выражается в процентах и определяется по
следующей формуле: = ( F-V/F) х 100.
В норме клубочковая фильтрация колеблется от 75 до 115 мл/мин, составляя в среднем 100 мл/мии, канальцевая реабсорбция равнв в среднем 98% с колебаниями от 97 процентов до 99 процентов.
NB!!! При хронических заболеваниях почек клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбцня снижается, причем более выраженное снижение фильтрации характерно для гломерулонефрита, а реабсорбции — для пиелонефрнта.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1.Болезни почек.- под редакцией проф. Маждракова. - София, 1976, С.853, Нефрология в терапевтической практике. - под редакцией проф. Чижа А.С. - Минск, 1994,093-131.
2.Лабораторная диагностика в нефрологии. - учебно-методическое пособие под редакцией Ткачева А.В.,
С.28.
3.Пропедевтика внутренних болезней. - электронная версия.- МГУ, 2000г. Пропедевтика внутренних болезней. - под редакцией проф. Ю.С.Малова. - Санкт-Петербург, 1998,С.111-112.
4.Исследование объективного статуса больного. - В.К.Султанов. - Санкт-Петербург 1996 С.221.
5.Пропедевтика внутренних болезней. - учебно-методическое пособие под редакцией А.Н.Шишкина. - Санкт-Петербург,
2000, С.83-84.