2 курс / Нормальная физиология / Физиология_и_патология_системы_кровообращения_Хоменко_А_И_,_Свирид

ся ниже исходного. Поскольку снижение АД происходит плавно и медленно, то амлодипин не показан как средство для лечения гипертонических кризов.

При гипертонической болезни амлодипин уменьшает степень гипертрофии миокарда левого желудочка и кардиопротекторное действие, особенно при ишемии миокарда. Установлено положительное влияние амлодипина на метаболические процессы: понижается уровень триглицеридов ЛПНП, мочевой кислоты и незначительное повышение чувствительности к инсулину

3.6.4. Ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента

Современные протоколы лечения АГ рекомендуют, как средства выбора, применение ингибиторов АПФ для лечения АГ и хронической сердечной недостаточности. Кроме того, рекомендуется назначать их при наличии сердечной недостаточности, систолической дисфункции левого желудочка, после перенесенного инфаркта миокарда, диабетической нефропатии, так как они почти не влияют на частоту сердечных сокращений. Показано применение при сочетании АГ с хроническими обструктивными заболеваниями легких, дислипидемией, сахарным диабетом и сопутствующими поражениями периферических сосудов.

Назначение ингибиторов АПФ препятствует превращению ангиотензина I в соединение ангиотензин II. Данный фермент отщепляет от биологически неактивного ангиотензина I две аминокислоты и превращает его в высокоактивный ангиотензин II, что приводит к ослаблению сосудосуживающего действия ангиотензина II, к снижению его стимулирующего влияния на симпатическую нервную систему, к ингибированию синтеза и секреции альдостерона и увеличению выведения из организма ионов Na, усилению диуреза и задержке ионов К. Одновременно ингибиторы АПФ способствуют устранению инактивирующего влияния АПФ на брадикинин и тем самым повышают уровень брадикинина, что приводит к периферическому расширению артериол, повышению проницаемости сосудов и к стимуляции чувствительных нервных окончаний.

При длительной терапии ингибиторами АПФ снижается как САД, так и ДАД, ОПСС, уменьшается нагрузка на миокард, улучшается регионарное кровообращение. Ингибиторы АПФ-безопасные и эффективные средства с выраженным органопротекторным действием. Ангиопротекторное и кардиопротектоное действие связывают с их способностью предотвращать гиперплазию и пролиферацию гладкомышечных клеток, обеспечивать обратное развитие гипертрофированного сердца и гладкой мускулатуры, улучшать диастолическую функцию сердца.

Прием ингибиторов АПФ снижает смертность больных с СН, предупреждает прогрессирование диабетической нефропатии за счет улучшения метаболизма глюкозы, особенно при наличии протеинурии.

Противопоказаниями к назначению ингибиторов АПФ являются: гиперчувствительность, тяжелый аортальный стеноз из-за опасности снижения перфЭхоКГи миокарда с развитием ишемии, митральный стеноз, артериальная гипотония, беременность и лактация, ХПН (креатинин более 300 мкмоль/л), ги-

81

перкалиемия (более 5,5 ммоль/л), двусторонний стеноз почечных артерий и обструктивный вариант гипертрофической кардиомиопатии.

Побочное действие ИАКФ проявляется в виде ангионевротического отека, повышения уровня креатинина (подозрение на стеноз почечной артерии), протеинурии, гиперкалиемии. У больных с односторонним стенозом почечной артерии может быть парадоксальное повышение АД, у больных с двусторонним стенозом может развиваться обратимая почечная недостаточность, что может рассматриваться как диагностические признаки реноваскулярной гипертонии. Но наиболее частый побочный эффект, связанный с приемом ИАПФ, – сухой кашель (результат гипербрадикинемии, связанный с блокадой киназы II).

Классификация ингибиторов АПФ (химическая)

1.Препараты, содержащие сульфгидрильную группу (каптоприл, алацеприл, зофеноприл);

2.Препараты, содержащие карбоксильную группу (эналаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл);

3.Препараты, содержащие фосфинильную группу (фозиноприл, церонаприл);

4.Препараты, содержащие гидроксамовую группу (индраприл).

Классификация по продолжительности действия

1.Короткодействующие препараты (2-3 раза в сутки): каптоприл, метиоприл.

2.Препараты средней продолжительности действия (не менее 2 раз в сутки): эналаприл, зофеноприл.

3.Препараты длительного действия (1 раз в сутки): спираприл, периндоприл,

рамиприл, фозиноприл, трандолаприл.

Каптоприл (капотен, тензиомин) выпускается в таблетках по 12,5; 25; 50 и 100 мг, а также в виде комплексного фиксированного препарата капозида 25 (каптоприл и гипотиазид по 25 мг) и капозида 50 (соответственно 50 мг). Препарат быстро адсорбируется в ЖКТ, обладает хорошей биодоступностью, но прием пищи снижает биодоступность на 35-40%. Максимальная концентрация препарата в крови достигается через 1 час после приема внутрь. Каптоприл снижает уровень АД при любом уровне ренина в крови, но в большей степени при гиперренинемии. В действии каптоприла на АД отмечается три фазы: начальное снижение, подъем АД до исходного уровня и поддержание "плато", повторное и более выраженное стабильное снижение АД. Препарат повышает сердечный выброс, уменьшает конечное диастолическое давление в левом желудочке и снижает ОПСС. При длительной монотерапии может наблюдаться повышение уровня ЛПВП и снижение ЛПНП.

При приеме 50 мг каптоприла начало антигипертензивного эффекта отмечается через 30-60 минут, пик действия наступает через 1-2 часа и продолжается 6-12 часов. У больных с гипертоническими кризами при сублингвальном приеме 50 мг препарата гипотензивный эффект начинается через 10 минут и на 20 минуте АД снижается на 15%, через 60 минут – на 20% от исходного уровня. Для купирования криза можно использовать инъекционную форму каптоприла, вводимого внутривенно в дозе 0,5-1 мг/кг.

При АГ каптоприл назначают по 25 мг 3 раза в день, при необходимости дозу препарата повышают до 50 мг 2-4 раза в день. При тяжелой гипертензии

82

суточная доза составляет 300-600 мг. Наиболее частыми побочными эффектами являются кожная сыпь, извращение вкуса и сухой кашель.

Эналаприла малеат (ренитек, вазотек, энап, энам, оливин, энил) выпускается в таблетках по 5, 10 и 20 мг. Препарат отличается от капотена отсутствием SH-группы и пролонгированным действием. Представляет собой несульфгидрильное пролекарство в виде эфира эналаприловой кислоты, которое после абсорбции в ЖКТ в результате деэстерификации при гидролизе в печени превращается в фармакологически активное вещество – эналаприлат.

При приеме внутрь начало антигипертензивного эффекта отмечается через 2-4 часа, пик действия – через 8-12 часов, а продолжительность действия составляет 24 часа. При АГ препарат назначается в начальной дозе 5 мг 1 раз в сутки, затем дозу можно увеличить до 10-20 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза составляет 40 мг в 1 или 2 приема. У пожилых пациентов, а также при почечной недостаточности, начальная доза составляет 2,5 мг/сутки.

Трандалаприл – представитель 3 поколения ИАПФ. В его молекуле нет сульфгидрильной группы, продолжительность действия 24 часа. При его гидролизе образуется активный диацидный метаболит, который отличается высокой липофильностью и позволяет ингибировать активность «тканевых РААС».

Трандалаприл назначают в дозе 2-4 мг 1 раз в сутки. Гипотензивное действие сохраняется до 48 часов.

3.6.5. Блокаторы АТ1-рецепторов

Эти препараты имеют целый ряд общих характеристик с ингибиторами АПФ. Блокаторы АТ1-рецепторов показаны при непереносимости ИАПФ и противопоказаны при беременности, двустороннем стенозе почечных артерий, гиперкалиемии.

Ингибиторы АПФ не полностью блокируют образование А-II, так как его продукция контролируется тканевым активатором плазминогена, катепсином G, химазой, и, более того, данный путь образования А-II в патологических условиях является ведущим.

Антагонисты рецепторов AT II блокируют эффекты AT II, опосредуемые через АТ1-рецепторы сосудов и надпочечников – такие, как вазоконстрикция, в том числе выносящих почечных артерий, задерживающих натрий и воду. Кроме того, препараты взаимодействуют с пресинаптическими рецепторами норадренергических нейронов, что препятствует высвобождению норадреналина в синаптическую щель, и тем самым предотвращается вазоконстрикция.

Блокаторы АТ1-рецепторов снижают высвобождение вазопрессина, секрецию альдостерона, не влияют на уровень брадикинина и меньше вызывают побочных эффектов.

По механизму связывания с АТ1-рецепторами блокаторы делят на конкурентные (лозартан, эпростан) и неконкурентные (валсартан, ирбесатран, кандасатран, телмисатран).

Лозартан (козаар) применяют для системного лечения АГ, особенно при непереносимости ингибиторов АПФ. Назначают по 50-100 мг 1 раз в сутки.

83

При применении высоких доз диуретиков и при нарушении функции печени и почек начальную дозу снижают до 25 мг/сутки.

Эпросартан – единственный из антагонистов рецепторов AT II, который связывается с АТ1-рецепторами конкурентно уже в средней терапевтической дозе с пресинаптическими ангиотензиновыми рецепторами, расположенными в сосудах сердца, почках и коре надпочечников. Одновременно он имеет дополнительный механизм действия. Препарат взаимодействует с пресинаптическими рецепторами норадренергических нейронов, что препятствует высвобождению норадреналина в синаптическую щель, и тем самым предотвращается вазоконстрикция и снижается активность симпатической нервной системы. При приеме внутрь в дозе 600-800 мг 1 раз в сутки (курс лечения до 3-х недель) отмечается стойкое снижение ДАД и САС за счет артериальной вазоконстрикции

иповышения ОПСС. Это приводит к системной вазодилатации и снижению ОПСС, к снижению давления в малом круге кровообращения. Таким образом, благодаря сложным нейрогуморальным реакциям, реализующимся за счет бло-

кады АТ1-рецепторов и стимуляции по механизму "обратной" связи АТ2- рецепторов, и происходит падение артериального давления. Препарат устраняет вазоконстрикцию, вызванную AT II; оказывает натрийуретическое действие

иснижает тонус САС. Одновременно он обладает антипролиферативным действием на сердечно-сосудистую систему, приводя к регресси гипертрофии и гиперплазии и к другим органопротективным эффектам. Максимальная концентрация в плазме отмечается через 1-2 часа после приема. Эпросартан не метаболизируется в печени, не взаимодействует с цитохромом Р450 (нет лекарственных взаимодействий), выводится с желчью. Это позволяет применять его у больных со сниженной выводящей функцией почек.

Телмисатран назначается внутрь в дозе от 20 до 40 мг/сут, при необходимости доза может быть увеличена до 80 мг. Препарат хорошо всасывается из ЖКТ, пик максимальной концентрации в плазме отмечается через 1 час после приема и через 3 часа развивается гипотензия, которая сохраняется в течение суток. Стабилизация уровня давления обычно достигается через 1 месяц после начала лечения. Однако при прекращении приема АД постепенно возвращается к исходному уровню.

Ингибиторы вазопептидаз – это глуппа лекарственных средств, ингибирующая ферменты, метаболизирующие вазоактивные пептиды. Они блокируют как ангиотензин-конвертирующий фермент, так и нейтральную эндопетидазу. Нейтральная эндопептидаза инактивирует различные натрийуретические пептиды и брадикинин. С недостаточностью натрийуретических пептидов связывают задержку ионов Na в организме и повышение АД. Применение ингибиторов вазопептидаз снижает повышенное артериальное давление.

3.6.7. α-адреноблокаторы

Блокаторы α1 и α2-адренергических рецепторов представляют собой довольно большую группу лекарственных средств, эффективно снижающих АД, и более того, они являются средствами выбора при АГ. Прежде всего это связано

84

с тем, что по своей антигипертензивной активности, переносимости и безопасности они сравнимы с тиазидными диуретиками, бета-адреноблокаторами, БКК и ингибиторами АПФ. Кроме того, α1-адреноблокаторы обладают целым рядом преимуществ перед другими препаратами. Особенно показано их применение при нарушениях толерантности к глюкозе, дислипидемии, при лечении АГ у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Относительным противопоказанием к их применению является возможность развития ортостатической гипотензии, поэтому у пожилых пациентов α-АБ следует применять с осторожностью под контролем АД в положении стоя.

Празозин (минипресс, польпрессин) оказывает гипотензивное действие путем блокады постсинаптических α1-адренорецепторов артериол и венул. При его приеме в дозе 1 мг 3 раза в день (доза может быть увеличена до 30 мг в сутки) происходит расширение как резистивных, так и емкостных сосудов, снижается ОПСС. Пик падения давления обычно отмечается через 1-4 часа после приема, а выраженное гипотензивное действие продолжается в течение 10-12 часов без значительного повышения ЧСС. Значительно падает АД в легочных венах и в правом предсердии, умеренно снижается легочное сосудистое сопротивление, что приводит к заметному уменьшению потребности миокарда в кислороде. Препарат оказывает минимальное влияние на задержку жидкости в организме, не изменяет скорость фильтрации и почечный кровоток, снижает сопротивление почечных сосудов. Одновременно празозин улучшает липидный спектр крови – снижает уровень общего холестерина, триглицеридов, ЛПОНП и ЛПНП, а при длительном его приеме у мужчин препарат вызывает обратное развитие гипертрофии левого желудочка. Наиболее высокая антигипертензивная активность празозина отмечается у больных старше 60 лет. Однако при приеме празозина очень часто развивается толерантность, что требует увеличения дозы препарата.

Доксазозин (кардура, тонокардин) выпускается в таблетках по 2 и 4 мг. Является селективным постсинаптическим блокатором α1-адренергических рецепторов (соотношение сродства альфа1/альфа2 менее 600). Адренолитическое действие в наибольшей степени выражено в сосудах почек, кожи. Препарат эффективно снижает артериальное давление в течение суток, благоприятно воздействует на липидные показатели плазмы крови. В отличие от бетаблокаторов и тиазидных диуретиков при лечении доксазозином повышается отношение ЛПВП/общий холестерин, снижается уровень общего холестерина и триглицеридов. Такое двойное его воздействие на артериальное давление и уровень липидов плазмы крови снижает риск появления ишемической болезни сердца.

Доксазозин хорошо переносится пациентами и применяется один раз в сутки. Гипотензивное действие проявляется через 1-2 часа и связано со снижением общего периферического сосудистого сопротивления. Эффекты первой дозы (выраженная гипотония, синкопальные состояния и другие постуральные эффекты), известные для других α1-адреноблокаторов, редко наблюдаются при лечении доксазозином. АД снижается постепенно, максимальный эффект наблюдается через 2-6 часов и продолжается 24 часа. Фармакотерапевтическая

85

доза может варьировать от 1 до 16 мг/сутки. Лечение следует начинать с дозы 1 мг 1 раз в сутки в течение 1-2 недели, затем в последующие 1-2 недели дозу следует увеличить до 2 мг/сутки. Для достижения желаемого эффекта суточную дозу следует увеличивать постепенно, соблюдая равномерные интервалы, до 4, 8 и 16 мг, в зависимости от выраженности реакции пациента. Наиболее эффективное лечение достигается при применении дозы 2-4 мг 1 раз в сутки. После перорального приема в терапевтических дозах доксазозин хорошо всасывается и максимальная концентрация в крови определяется приблизительно через 2 часа. Биодоступность доксазозина 65%. Препарат медленно метаболизируется в печени. Около 98% доксазозина связывается с белками плазмы. Период полувыведения составляет 22 часа, что позволяет назначать препарат один раз в сутки.

Рекомендуется доксазозин использовать для лечения артериальной гипертонии, и, более того, как средство выбора его целесообразно применять в качестве начальной терапии для большинства больных. Доксазозин можно комбинировать с тиазидными диуретиками, бета-блокаторами, ББК и ингибиторами АПФ. В качестве гипотензивного препарата доксазозин назначается больным с бронхиальной астмой, сахарным диабетом, гипертрофией левого желудочка, подагрой, доброкачественной гипертрофией простаты и у больных пожилого возраста. С осторожностью следует назначать доксазозин пожилым, больным с диабетической нейропатией и больным, получающим комбинированную терапию с другими гипотензивными (особенно с мочегонными), так как у этих групп больных выше риск постуральной гипотонии.

Фентоламин (дибазин) является неселективным антагонистом α- адренорецепторов. Фентоламин блокирует пре- и постсинаптические α- адренорецепторы, а также внесинаптические ,α2-АБ, что ведет к рефлекторной стимуляции адренергических нейронов с высвобождением медиатора, оказывающего влияние на β-АР. Это в свою очередь приводит к расширению артериальных и венозных сосудов, снижению АД и повышению ЧСС.

Фентоламин выпускается в растворе для внутривенного введения по 5 мг препарата вместе с 25 мг маннитола в одной ампуле, а также в таблетках по 0,02 г. Начало эффекта наступает немедленно после приема препарата. Пик эффекта через 2-5 минут после внутривенного введения, продолжительность действия 5-10 минут. Показано назначение фентоламина при гипертензивных кризах, связанных и гиперкатехоламинемией (при феохромоцитоме). При кризах вводится внутривенно в виде болюса по 5-20 мг, затем возможна внутривенная инфЭхоКГя 100-500 мг/л со скоростью 0,5-1 мг/мин либо повторное введение болюса через 1-2 часа.

Теразозин (корнам) обычно применяют внутрь 1 раз в сутки в дозе 1 мг перед сном (при необходимости дозу можно увеличить до 10 мг). Гипотензивное действие начинается через 15020 минут и достигает максимума через 1 час, продолжается до суток. Теразозин избирательно блокирует α1- адренорецепторы гладкой мускулатуры чревных сосудов, шейки мочевого пузыря, предстательной железы. Расширяет крупные резистивные сосуды и снижает ОПСС, хотя при этом незначительно активирует систему ренин-

86

ангионензин-альдостерон. Препарат оказывает нормализующее влияние на липидный обмен (снижает содержание общего холестерина, триглицеридов, ЛПОНП и ЛПНП и повышает уровень ЛПВП). Гипотензивное действие отмечается через 15 минут после приема теразозина и может продолжаться до 24 часов. Особенно показано назначение препарата больным с АГ и имеющим в анамнезе сопутствующую доброкачественную гиперплазию (аденому) предстательной железы, сахарный диабет.

3.6.8. Селективные агонисты J1-рецепторов (имидазолиновых)

Связь между активностью барорецепторов и реакцией симпатической системы, по-видимому, осуществляется через имидазолиновые рецепторы J1 в RVLM. Антигипертензивный эффект селективных агонистов имидазолиновых рецепторов объясняется их высокоселективным действием как агонистов рецепторов J1 в RVLM, которые отвечают за тонический и рефлекторный контроль деятельности симпатической нервной системы. Активация мембранных имидазольных рецепторов, приводит к подавлению симпатической активности

вростральном вентролатеральном отделе продолговатого мозга, угнетению вставочных нейронов промежуточной зоны СМ. Это вызывает подавление симпатических преганглионарных нейронов СМ, и в результате угнетается активность САДЦ, СНС с последующим уменьшением выброса КА.

Стимуляция периферических имидазолиновых рецепторов оказывает влияние на метаболический гомеостаз: происходит увеличение глюкозозависимого высвобождения инсулина и перенос глюкозы внутрь клеток с последующим снижением гликемии, усилением аэробного окисления глюкозы и синтеза гликогена, уменьшением продукции лактата, повышением чувствительности к глюкозе тканей мозга.

Моксонидин (4-хлоро-N-(имидазолидин-2-илидин)-6-метокси-2-метил-5- пиримидин-амин) выпускается в таблетках, покрытых оболочкой (0,2, 0,3 или 0,4 мг). Срок годности 24 месяца при хранении в оригинальной упаковке.

Моксинидин при ЭГ применяется в начальной дозе 0,2 мг 1 раз в сутки, в дальнейшем при необходимости доза может быть увеличена до 0,4-0,6 мг 1 раз

всутки. В терапевтических дозах моксинидин оказывает действие в течение 14 часов, восстанавливая исходный уровень симпатического тонуса, устанавливаемый контролирующим центром в RVLM и при этом он не оказывет седетивного действия. Эффективное снижение артериального давления протекает естественным физиологическим путем за счет снижения ОПСС, силы сердечных сокращений, легочного сосудистого сопротивления. Доказано, что моксонидин является высокоселективным лигандом по отношению к рецепторам I1 и обладает приблизительно в 70 раз большим сродством к этим рецепторам, чем к

α2А-адренергическим рецепторам.

Высокая селективность действия моксинидина по отношению к рецепторам J1 в RVLM без существенного воздействия на рецепторы α2-АР обеспечивает эффективность действия препарата при низкой частоте побочных эффектов. Предполагается, что рецепторы J1 в RVLM функционально находятся ниже

87

α2-АР, поэтому моксинидин переносится значительно лучше, чем клонидин или aльфа-метилдопа, которые оказывают седативное действие и вызывают сухость во рту, и, как считают, являются результатом взаимодействия с рецепторами

α2-АР.

3.6.9.Нейротропные средства, преимущественно центрального действия

Резерпин (другие препараты раувольфии – раунатин, раувазан) с 1954 года используется в качестве гипотензивного средства. Резерпин принимается внутрь один раз в сутки, типичная дозировка 0,25 мг, но может быть увеличена до 1 мг. Препарат обладает центральным (подавляет активность сосудистого центра) и периферическим (нарушает способность образовывать везикулярные формы медиаторов в пересинаптических окончаниях) действием. Это ведет к уменьшению запасов катехоламинов и серотонина во всех адрено- и серотонинергических структурах и надпочечниках. При действии резерпина в основном понижается ОПСС, а МОК меняется незначительно. Уменьшая ОПСС, резерпин оказывает благоприятное влияние на состояние сосудов почек, что приводит к улучшению почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Резерпин снижает тонус легочных сосудов, значительно замедляет ритм сердца, но не влияет на тонус вен.

Назначается при всех формах и стадиях АГ, но наилучший эффект наблюдается у лиц с лабильной и неосложненной АГ. Первоначально препарат назначается в дозе 0,1 мг 3 раза в день, а затем до 0, 25 мг. После отмены резерпина гипотензивный эффект сохраняется в течение 2-3 недель.

Клофелин (клонидин, гемитон) является производным имидазолина при его приеме в дозе 0,3-0,45 мг и при продолжительности лечения от 1 до 6 месяцев дает хороший терапевтический эффект у 80% больных. Гипотензивное действие препарата обусловлено прямым стимулирующим влиянием на α2А- адренорецепторы в центр барорецепторного рефлекса продолговатого мозга. При этом возбуждаются центры вагуса и тормозные нейроны, оказывающие угнетающее влияние на RVLM. Кроме того, клонидин стимулирует имидазолиновые рецепторы J1 в RVLM, что увеличивает тормозное влияние вагуса на тонус артериальных и венозных сосудов. При приеме клонидина может отмечаться первоначальное повышение САД, связанное с возбуждением периферических α2В-адренорецепторов гладких мышц кровеносных сосудов, а затем наблюдается стойкое понижение САД. Наиболее четко двухфазность действия клофелина отмечается при парентеральном его приеме, и в то же время при приеме внутрь первая фаза почти не выражена. Одновременно препарат снижает уровень ренина в плазме крови. Снижая симпатический тонус, клофелин способствует развитию брадикардии.

В гемодинамическом отношении у больных с ЭГ I стадии первоначальное понижение САД связано с уменьшением сердечного выброса (расширяются емкостные сосуды, уменьшается приток крови к сердцу, а также замедляется сердечный ритм), а при длительном лечении снижается ОПСС, улучшается мозго-

88

вое кровообращение. При резком прекращении приема препарата наблюдается синдром отмены (повышение АД), может отмечаться сухость во рту, брадикардия.

Метилдофа (альдомет, допегит) уже через 4-6 часов после приема вызывает гипотензивное действие, продолжающееся до суток. Механизм действия метилдофа связан с нарушением синтеза норадреналина и образованием альфаметилнорадреналина. Альфа-метилнорадреналин сохраняется в гранулах пресинаптических окончаний, и при его выделении происходит стимуляция α2А- адренергических рецепторных структур в RVLM, снижается симтатическая импульсация и снимаются сосудосуживающие импульсы, поступающие к сосудам и сердцу. Гемодинамической основой гипертензивного действия метилдофа является уменьшение ОСС, которое отмечается в течение суток. При длительном применении увеличивается почечный кровоток, понижается тонус почечных сосудов, увеличивается клубочковая фильтрация, падает активность системы ренин-АГ- альдостерон. Лечение начинают с дозы 250 мг в день, которую можно увеличить до 1000 мг.

При длительном приеме метилдофы может отмечаться угнетение ЦНС, которое проявляется сонливостью, вялостью, снижением умственной активности, могут возникать расстройства функции пищеварения (тошнота, рвота, диарея).

Раунатин (раувазан) в химическом отношении представляет сумму алкалоидов раувольфии. Механизм его действия близок к резерпину, однако наличие других алкалоидов уменьшает действие препарата на ЦНС. Гипотензивный эффект развивается медленно после его приема в дозе 2 мг от 2 до 6 раз в сутки.

Сернокислая магнезия при введении парентерально в дозе 10-30 мл 25% раствора вызывает выраженное снижение артериального давления через 2-4 часа. Гипотензивное действие связывают с угнетением процессов возбуждения в высших отделах ЦНС, угнетением сосудодвигательного центра и непосредственным спазмолитическим влиянием на гладкую мускулатуру сосудов. Одновременно сернокислая магнезия вызывает улучшение функции почек, увеличивая почечный кровоток, клубочковую фильтрацию и диурез. Как гипотензивное средство весьма показано назначение сернокислой магнезии при лечении АГ на фоне острого и хронического нефрита, эклампсии беременных, для устранения упорных и интенсивных головных болей, появление которых иногда связывают с черепно-мозговой травмой.

3.6.10. Вазодилятаторы

Вазодилятаторы – это группа лекарственных средств, оказывающая прямое действие на сосуды, расширяющие венулы и артериолы. Уменьшая венозный приток к сердцу или системное сосудистое сопротивление, они снижают нагрузку на миокард, уменьшают функциональную деятельность сердца, что в конечном итоге снижает артериальное давление.. Из группы прямых вазодилятаторов наибольший интерес в клинике лечения АГ представляют:

89

Гидралазин (апрессин). При приеме препарата в дозе 10-25 мг 2-4 раза в день гипотензивный эффект развивается постепенно, хотя максимальная концентрация гидралазина в плазме крови отмечается через 3-4 часа после приема. Для достижения выраженного гипотензивного эффекта суточную дозу обычно постепенно увеличивают в 2 раза.. Чаще всего гидралазин назначают одновременно с β-блокаторами, симпатолитиками и диуретиками. Гипотензивное действие гидралазина связано с прямым миотропным действием на сосудистую стенку. Механизм действия связан с наличием в молекуле препарата гидразиновой группировки, которая способна задерживать инактивацию эндогенного сосудорасширяющего фактора, например оксид азота: одновременно препарат угнетает транспорт кальция в клетки миофибрил артериол или высвобождает внутриклеточные ионы кальция, что приводит к снижению тонуса прекапиллярных артериол. Наблюдается уменьшение ОПСС, особенно после нагрузки, возрастает сердечный выброс. Гидралазин подавляет активность ферментных систем, в том числе связанных с транспортом и депонированием макроэргических соединений, изменяет метаболизм углеводов и снижает потребление кислорода. Одновременно отмечено незначительное симпатолитическое и адреномиметическое действие на β1-адренорецепторы, что приводит к повышению сердечного выброса и увеличению почечного кровотока.

Назначают гидралазин при всех формах АГ, в том числе и для купирования гипертонического криза. Необходимо иметь в виду, что гидралазин сравнительно часто вызывает различные побочные эффекты, связанные с обострением язвенной болезни, периферические нефропатии, активизирует течение автоиммунных заболеваний.

Миноксидил активирует действие калиевых каналов мембран гладкой мускулатуры сосудов, что приводит к стабилизации потенциала покоя и мембран клеток. Его прием приводит к периферическому вазодилятирующему действию, снижаются САС и ДАД, уменьшается нагрузка на миокард. Препарат является более активным гипотензивным средством. Гипотензивный эффект проявляется сразу после приема препарата и четко выражен в течение недели от начала приема. Длительность гипотензивного эффекта после приема внутрь, начиная с дозы 1-2 мг 2 раза в день, с последующим увеличением суточной дозы до 40 мг сохраняется около суток. В большей степени оказывает миотропное действие на сосуды большого круга кровообращения и в меньшей степени – в легочных артериях. Применяется миноксидил для лечения всех форм ЭГ, но наиболее целесообразно его применять для лечения тяжелых форм АГ.

Диазоксид в химическом отношении является тиазидным производным, но не оказывает влияния на диурез. При введении внутривенно больным с АГ в дозе до 0,3 г вызывает быстрое (уже через 5 минут) падение как систолического, так и диастолического давления, сочетающегося с тахикардией и повышением сердечного выброса. Гипотензивный эффект связан с открытием калиевых каналов, увеличением выхода К+ из клеток и развитием гиперполяризации клеточной мембраны. На фоне гиперполяризации затрудняется открытие для Са+ потенциалзависимых каналов, нарушается кальцийзависимое сокращение глад-

90