3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Natsionalnye_klinicheskie_rekomendatsii_po_diagnostike_i_lecheniyu
.pdfКомментарии: |
приперабдоминальномтонитесепсисеоптимальнымявляется |
|
|
|
||
внутриввведпре.ниепаратовнное |
|
|
|
|
|
|
Выбор АБТ ВБрИ зависит от |
многих факторов, |
наиболее важными |
из |
них |
||
являются: |
|
|
|
|
|
|
1. Источникперитонита |
; |
|
|
|
|
|
2. Локдапольныеа тибиотикмикроорганизмоврезистентности |
|
; |
|
|||
3. Сопутствующаяпатологияпациента |
|
|
|
|
||
Уровень |
убедительности |
рекомендацийА |
(Уровеньдостоверности |
|
|
|
доказательств1) |
[129, 131]. |
|
|
|
|
|
Предпочтениевантибактерипрепаратахосновываетсянаиболеельных |
|
|
|
|
||
вероятэтиологиинфекционногойпроцесса.Приэтомучитываетсяпринципразумной |
|
|
|
|
||
достаточности, естьрекомендуются |
|
|
антибиотикисболееузкимспектром |
|
|
|
антимикробнойактивности[133,135]ПриВБрИмикробныйпейзажзависит. отвида |
|
|
|
|
|
|
перитонита. |
|
|
|
|
|
|
• Длялечпервичногонияперитонита |
|
рекомендуется использоватьзащищенные |
|
|
||
пеницил,цефатретьеголоспоринычетвертогопоколен |
|
|
ия,фторхинолоны |
, |
||
ванкомицин. |
|
|
|
|
|
|
Уровеньубедительностирекомендаций |
В (уровень |
достоверностидоказательств |
|
|
||
2а ) [127, 133, 135]. |
|
|
|
|
|
|
Комментарии: |
первичныеперитониты |
– инфекции,чащевызванныеоднимвидом |
|
|
||
бактеагента,развивающиесяиальногоупациентов, |
|
|
напримерсциррозомпечени |
|
|
|
(Е. coli, Enterobacterspp., Citrobacterfreundn, Klebsiellaspp., S.vindans, S.pneumoniae, |
||||||
StreptococcusгруппыВ,вредких,тяжелыхслучаях |
|
|
– S.aureus)илиупациентов, |
|
||
находящихсяперитонеальномдиализекоагулазонегативные( ста |
|
филококки,при |
|
|||
наиболеетяжелыхформах |
|
– |
S. aureus (MRSА),вслучаевнутрибольничного |
|
|
|
инфицирования – Enterococcusspp.Р,. aeruginosa,редко – Candidaspp.у, |
женщин, |
|||||
вследствбактерийтранслокациивлагалзбрюшнуюполостьщачерез |
|
|
|
|
||
фаллопиевытрубы ( |
|
Neisseriameningitidis, |
Streptococcuspneumoniae, |
|||
Neisseriagonorrhoeae, Staphylococcusspp., Enterobacteriaceaespp., Streptococcusspp). |
||||||
Анаэробывыделяют |
|
редковследвысотвдержаниякогокислородав |
|
|
|
|
перитонжидкос.Ненаальнсмт,чтостиоряафилйредкоотносятсякокки |
|
|
|
|
||
квозбудперинафонетперелямитдиализа,оневстасционарахльного |
|
|
|
|
||
|
|
|
51 |
|
|
|
|
высокойчастотойраспространенияметициллинрезистентныхшт |
|
|
|
аммов |
|||
|
рекомендуетсявключениеванкомицинасхеэмпирическойытерапии. |
|
|
|
|
|
||
• |
Длялечения |
|
вторичногоперитонита |
|
рекомендуются защищенныепенициллины, |
|
||
|
защищенные цефалоспорины, третьегоиличетвертогоколений |
|
|
|
||||
|
всочетанииметронидазолом,фторхин |
|
|
олоны.Принепербетаносимости |
|
- |
||
|
лактамныхантибиотиковвозможноназначениеаминогликозвсочетаниидов |
|
|
|
|
|
||
|
метрон.Пррискеналичиядазоломбактерий |
|
|
, вырабатывающихбета |
-лактамазы |
|||
|
расширенногоспектрадействиялучшестартовкарбаезтьпенемов |
|
|
|
|
|
||
|
антисинегнойнойактивности |
– эртапенем.Привысокоминфицированияске |
|
|
||||
|
синегнпал,ациочкйннеобходимоойетобатеназначениякарбапенемовсом |
|
|
|
|
|
||
|
антисинегактивмеропенимипенемно(, стьюйн,д йрипенем)или |
|
|
|
|
|
||
|
полим.Пррисналичкметсинициллинрезистентныхяшта |
|
|
|
ммов |
|||
|
стафилрековключкокковмендованотерапиють |
|
|
гликопептидыили |
||||
|
оксазолидиноны,илитигециклин. |
|
|
|
|
|
||
|
Уровеньубедительностирекомендаций |
|
|
В (уровень достоверностидоказательств |
|
|||
|
2а ) [127, 133,135]. |
|
|
|
|
|
||
|
Комментарии: |
возбудпривториперитонитетелямичащеном |
|
|
являются Е. Coli, |
|||
|
реже |
Klebsiellaspp,Р. |
aeruginosa, |
Enterobacterspp., |
Citrobacterspp., |
|||
|
Serratiamarcescens и Morganellamorganii.Практическивсегдаубольных |
|
|
|||||
|
вторичнымперитонитомобнаруживаютсмешаннуюаэробно( |
|
|
|
-анаэробную) |
|||
|
флору,причеманаэробыпредставл |
|
еныглавнымобразомгруппой |
Bacteroidesspp.в, |
||||
|
меньшейстепени |
Clostridiumspp., Fusobacteriumspp., Peptostreptococcusspp. |
||||||
• |
Длялечения |
|
третичногоперитонита |
|
рекомендуются карб,защищенныепенемы |
|
||
|
цефалоспорины,фторхинолоны,цефалоспоринытретьегочетверт |
|
|
|
огоп колений, |
|||
|
возможносочетаниеметронидазолом. |
|
|
Привысокойчастотеметилрезистетного |
|
|
||
|
стафилокнеобхдобавлятьлинезолидмоккаванкомицин |
|
|
|
|
|
||
|
Уровеньубедительностирекомендаций |
|
|
В (уровень достоверностидоказательств |
|
|||
|
2а ) [133, 135, 137]. |
|
|
|
|
|
||
|
Комментарии: |
причиной третичнойформыперитонитаявляетсяинфицирование |
|
|
||||
|
брюшинымультирезистентштаммамикоагулазонымиегативных |
|
|
|
|
|||
|
стафилок,инымиразнокковвидностями |
|
|
стафилококка[123 |
|
-125,132], |
||
|
энтерококков,энтеробактерии,псевдомонадамиилигрибами |
|
|
Candida sppчто., |
||||
|
характернодлянозокомиальнойинфекции.ЭффективноепроведениеАБТпри |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
52 |
|
|
третичнперитомните |
– весложнаяьмапроблема.Болеетого,поканеполучено |
убедительанныховлиясистемнойАБТииыхнарезульлеченияэтойаты |
|
формыперитонита |
. |
• Рутинназначениепротивогрибкоепрепаратовых |
|
нерекомендуется . |
||
Уровеньубедительностирекомендаций |
|
В (уровень достоверностидоказательств |
||
2а ) [99, 137]. |
|
|
|
|
Комментарии: |
показаниемприменениюпротивогрибкпрепараявляе овсяых |
|
||
выделениегризстерилбов |
|
|
ьныхвнормелокусов,например |
, изперитонеального |
транссудатаиликрови.Выделение |
|
Candidaspp.изсодебржимюшнполостийго |
||
иособенноиздренажприперитонитеявляетсяйбезусловнымпоказаниемдля |
|
|||
назначенияпротивогртерап.Втожевремя,ибковойи |
|
|
приотсутствии |
|
клиничесэффе,приназнкадекватноготачениирежимаАБТпри(условии |
|
|
||
надежногоконтроляочагаинфекции),такжевслучаеповторныхперфораций |
|
|||
кишкилапаротомий,наличфакторовразвияскасисмикозовтияемных |
|
|
||
(длительноеболее(дн5 |
|
|
ей)пребываниеОРИТ, |
примененантибиотикове |
широкогоспектрадействия |
|
|
,длитебо(днейлее)ьноеиспользование5 |
|
центральноговенозногокатетера, |
|
|
примененстероидовили |
|
иммуносупрессоров, |
распространбо(лееокусов2)повеннаярхностная |
|||
колонизация |
Candida, инфицировапанкрео, нныйекроз |
полноепарентеральное |
||
пиит.д.целесообразноание) рассмотретьвопросэмпирическом |
|
|||
присоединпротивогрибковыхсредств[нии |
|
|
99, 137]. |
|
Уиммуно скомпрометпациентоврованных |
возрастаетвероятностьгрибковой |
этиологииперитонита.
•Привыделении Candida albicans препаратомвыбораявляетсяфлуконазол.
Уровеньубедительностирекомендаций |
В (уровень достоверностидоказательств |
2а ) [99, 137].
Комментарии: другиевиды Candida (C.crusei, C.glabrata)могутбыменееь чувствительилирезистеказоламфлук( н),тныповэназолутомслучае целесообразноиспользамфВ,ворватьтерикаспофунгинконазолцин[123].
53
• |
Привнебольничныхперитонитах |
рекомендуется применятькарбапенемы |
Iкласса |
|||
|
(эртапен ем)Приналичии. благоприятнойлокальнойситуации |
|
|
|
||
|
антибиотикорвкачесаль пвезистенрепаранативныхмогубытьностьюов |
|
|
|
||
|
рекомендованыингибиторозащищенныебета |
-лактаиликомыбинации |
|
|||
|
фторхиносметронидазоломономоксифлоксациномтерапияв. |
|
|
|
||
|
Уровеньубедительностирекомендаций |
В (уровень |
достоверностидоказательств |
|
||
|
2а ) [124, 125, 133]. |
|
|
|
||
|
Комментарии: |
Характеристикамикробногопейзажаперитнаходив тася |
|
|
||
|
прямзависимотй,явоглоинфекцяетсястивнебольничнойилимеетя |
|
|
|
||
|
нозокомиальное происхождение.Привнебольнприродеперспектрчнтонитай |
|
|
|||
|
возбудителявляедостаточнопрсяедсказуемымйиограниченпредставителями |
|
|
|
||
|
семейства Enterobacteriaceae вассоциациианаэрглавным( образомами |
|
|
|||
|
Escherichia coli игруппа Bacteroides fragilis). |
|
|
|||
• Принозокомиприродеперитоабдоминальномойнсепсисеита |
|
в |
качестве |
|||
|
препаратоввыбора |
рекомендуется рассматрмеропенпенем,им,ивать |
|
|||
|
дорипен,атакжингибиторозащищемантисинегнойбета нные |
|
|
-лактамы |
||
|
(цефоперазон/сульбакт,пипер/тазобактамциллин |
м) . |
|
|
||
|
Уровеньубедительностирекомендаций |
В (уровень |
достоверностидоказательств |
|
||
|
3а ) [128, 132] |
|
|
|
|
|
|
Комментарии: |
принозокомиприродеперабдоминальномльнойтонитасепсисе, |
|
|
||
|
несмотрянасохранениеведущейроливышеуказанныхвозбудителей,ихспектр |
|
|
|
||
|
менее предскирасширензсчетзуемграотрицательныхнеферментирующих |
|
|
|||
|
бактерий( |
Pseudomonas spp., Acinetobacter sppидруг.видовмикроорганизмов) х . |
|
|||
• |
Комбинированнаятерапия |
рекомендуется |
тольковситуации |
|
||
|
мультилипанрезистентностиности,нейтропе |
|
нии,присочетании |
|
||
|
дыхательнойнедостаточностишока |
|
|
|
||
|
Уровеньубедительностирекомендаций |
1В [127,132]. |
|
|||
|
Комментарии: |
убедитеанныхвпорутинльзуазначенияыхдвухболееого |
|
|
||
|
препаратовдлякомбинированнойАБТ |
неполучено [127,132]. |
|
•Посполучения результатантибиотикочувствительностивозбудителя
рекомендуется начинатьАБТ |
с препаратов широкого спектра действия с |
последующей деэскалацией. |
|
|
54 |
УровеньубедительностирекомендацийА |
(уровеньдостоверностидоказательств |
|
|||
1с ) [128, 132]. |
|
|
|
|
|
Комментраии: |
это позволяет сразу и |
эффективно лечить серьезную ВБрИ, |
|||
избежать |
чрезмерного использования |
антибиотиков, |
снизить |
потенциальное |
|
вероятность возникновения антибиотикорезистентности и финансовые |
|||||
затраты на лечение [128,132]. |
|
|
|
||
• Дляобесвоевременногопечения |
эффективногоназначенияАБТ |
у |
|||
тяжелобольныхпациентов, |
рекомендуется приниматьвовниманиекроме |
|
|||
патофизиологическихособензаболностовногойвания |
|
иммунныйстатус |
|||
пациента,фармаксвоприменяемыхкинействаантическиебиотиков |
|
|
. |
||
УровеньубедительностирекомендацийА |
(уровеньдостоверностидоказательств |
|
|||
1с ) [128, 132]. |
|
|
|
|
|
Вособуюгруппуследувыдперитляслучаитабдоминальногоонитысепсиса, |
|
|
|
||
развившиеся упациентовссопутствующимизаболевафакторарисканалиямичия |
|
|
|
||
резистентнойфлоры: |
|
длительноепребываниестационареоперативнымред |
|
|
|
вмешательством,предшествующаяантибактериальнаятерапияболее(дв ),токх |
|
|
|
||
иммунодефицитныесостоянияонкологи( |
ческиезаболевания,трансплантация,лечение |
|
|
||
глюкокортикоидамиилиц тостатиками,инфекцияВИЧ),панкрео,перенесенныекроз |
|
|
|
||
оперативныевмешательстваорганахбрюшнойполости,невозможностьадекватной |
|
|
|
||
санациико очагомтроляадинфекции,сахарныйдиаб |
|
ет)[135]. |
|
|
|
УданнойкатегориипациентовэмпАБТдолжнарическаяперекрыватьвесь |
|
|
|
||
возможныйспектрвнебольничныхгоспатсучособенностеймальогеыхв |
|
|
|
|
|
распространенияантибиотикорезиствконкретнстационаре.Рекоментностидуется |
|
|
|
||
принятьвсевозмо |
жныемерыкполучениюинтраоперационногоматериаладля |
|
|
|
|
микробиологическихисследований,выделенвозбудителейоценкия |
|
|
|
||
антибиоти.Вмаквозможочувсимальстеспетвипотнокнийернциальныхльности |
|
|
|
||
возбудителейприперитонитепациентовсуказанным |
|
ифакторискперекрываютм |
|
||
следующиепрепаратыилиихкомбин:карбапенемымеропен(циимип, нем |
|
|
|
||
дорипенем),ингибиторозащищецефалоспориныцефоперазон( /сульбактам) [129,ные |
|
|
|
||
132]. |
|
|
|
|
|
•После первоначального назначения лекарственных препаратов рекомендуется
проводить ежедневную переоценку режима АБТ.
55
Уровеньубедительностирекомендаций |
В (уровень достоверностидоказательств |
||
2а ) [75, 124, 125]. |
|
|
|
Комментарии: |
патофизиологические |
изменения в состоянии больного могут |
|
существенно повлиять на использование препаратов у пациентов, |
находящихся в |
критических состояниях при тяжелых формах перитонита и абдоминального сепсиса.
•ПродолжительнАБТопрееэффекделяет,которуюсивностьюя
рекомендуется оцениватьчерез24 |
-48-72чпослеееначала. |
|
||||
Уровеньубедительн |
|
остирекомендаций |
В (уровень |
достоверностидоказательств |
||
2а ) [132, 133]. |
|
|
|
|
|
|
Комментарии: |
ккритериямэффектАБТпериабдоминальноговнт нитасти |
|
||||
сепсисаотносятся: |
|
положительнаядинасимабдптикаоминальнойов |
|
|||
инфекции;снижениелихорадкимаксимальная( |
|
температураневыше38,9°С); |
||||
уменьшениеинтоксикацуменьшение; выраженностистемной |
|
|
|
|||
воспалительнойреакции[132, |
133]. |
|
|
|||
• ЕслинетпризнастойлейкоцитозагипертермиивгоАБТ |
|
|
рекомендуется |
|||
сократить убольных,демонстрирующихполответжительныйна |
|
|
лечение. |
|||
УровеньубедительностирекомендацийА |
|
(уровеньдостоверностидоказательств |
||||
1с ) [127-129]. |
|
|
|
|
|
|
• Приотсутствиистойкогоклин ко |
|
|
-лабортветанаадекторногоАБТватную |
|
||
течение5 |
-7дней |
рекомендовано проведениедополнительногообследованиядля |
||||
выявослиложненийяочаганфекциидругойлокализации |
|
|
|
|||
Уровеньубедительностирекомендаций |
|
В (уровень |
достоверностидоказательств |
|||
2а )[13, 129, 130]. |
|
|
|
|
За последние годы некоторые авторы исследовали содержание прокальцитонина в крови, чтобы регулировать продолжительность АБТ. В группе больных, где это использовалось, продолжительность АБТ была значительно короче, чем в контрольной группе без негативного воздействия на клинические исходы [134]. Таким образом,
первоначальнуюоценкуэффекантибактвноститерапслпрдуетоводитьальной через48 – 72часапослеееначалаоснованиидинамикивоспалительнойреакции
56
интокс.Есливуказанныесркациинеотмеченположительныйэфф,тор жимкт антибактериальнойтерапииследуетскорректировать.
3.4 Послеоперациоосложнениялетальностьные Согласно принятой в нашей стране классификации перитонита [6] выделяют
следующие послеоперационные осложнения: |
|
|||
1. |
Интраабдоминальные:оментит,несформированныекишечные |
|
свищи, |
|
|
абсцессыпаренхиматозныхоргано |
в,стресс -повржеждениялудочно |
- |
|
|
кишечноготракта |
; |
|
|
2. |
Состороныпереднзабрюшиннойбрюшиенкиклетчатки: |
|
|
|
|
нагноениеопера,флегмонационнойныбрюшстенки,флегмонаой |
|
|
|
|
забрюшиклетчатки,эвеpацияндpной |
|
.; |
|
3. |
Экстраабдоминальные:тромбозглубокихвен,ТЭЛА,пневмон,плевр, ият |
|
|
|
|
медиастинитдр. |
|
|
|
Наиболеетяжелопротекающимипослеоперационнымивну |
трибрюшными |
|||
осложненияявляются |
: |
|
|
|
a) |
перит,которыйчащевсегонит |
|
обусловленраспространенностью |
|
|
заболевания,неадекватным |
|
объпевмешательстварвогомомили |
|
|
неэффективностьюпослеоперационной |
терапии; |
|
|
b) |
несостоятельностьшвови |
анастомозов,кишечныесвищи,А |
КС,ранняя |
|
|
спаечнаякишечнаянепроходимость, |
возникновениеострыхязвжелудочно |
- |
|
|
кишечноготрактасразвитиемперфорации |
кровотеченияизних. |
|
|
Частота раннихвнутрибрюшосложненийых |
во многом связана с этиологией |
||
перитонита и экссудата и составляет35 |
– 56авнутрибрюшные%, абсцессы |
– 10-34от% |
||
ихчисла. |
[7, 11, 15]. |
|
|
|
• Дляправильнойоценкитеченияпослеоперационногопериода |
|
рекомендуется |
||
|
использовать.н. |
«правилотретьегодня». |
Еслина3 |
-4суткипослеперации |
|
состояниебольногонеулучш,нартаесхи,птсяакетрезишечникаардия,это |
|
|
|
|
являетсяоснованиемдлактивн |
|
огоп послеоперационныхискаосложнений. |
|
|
Уровеньубедительностирекомендаций |
В (уровень |
достоверностидоказательств |
|
|
3а ) [66, 70, 76]. |
|
|
|
|
|
|
57 |
|
|
Комментарии: |
при подозрениинаразвитиепослеоперационногоритонита |
|
|||
|
следуетиспольтрасонографиюзовть |
|
илапароскопию. |
Возможность |
||
|
устпричиныаненияпослеоперацираннейспаечнкишечнойнной |
|
|
|
||
|
непроходимостиприпо |
мощималоинвазтехникиоценивной |
вается42% [77]. |
|||
|
Несостоятельншвовмежкишечныханастомозовпослерезстьотделовкции |
|
|
|
||
толстойкишкисвяза |
насрядомфактор,средикотопеврвостепенноеыхзначениеимеют |
|
|
|||
значительнбактериобсеменеоперальнполяяа,нциесовершенствоностьнного |
|
|
|
|||
техникиформированиясоустья,массивнаяинтраоперационнаякровопотеря, |
|
|
|
|
||
имму,шок,нодефицитебланатомогоприятные |
|
|
-физиологическиеособенноститолстой |
|
||
кишкитонкий( мышечныйслой,налжиподвечиеровых,гау,присутствиековтрация |
|
|
|
|
||
патогенныхмикроорганизвкишечносодержимом)Приэтом. ,убольшинстваов |
|
|
|
|
||
больныхвыявлялисьгипопротеинемиягипоальбуминемия,возникающ |
|
|
|
ие,какследствие |
||
катаболизма,дег нарушендратациикислотноя |
|
|
|
-основнстоянияго |
[15, 46, 83]Это, . |
|
несомненно,ухудшаетвозможносиммунногоотврептаканей.рацииИмеются |
|
|
|
|
||
указанияназависимостьчастотывозникновениягн слйныхотуровжненяий |
|
|
|
|
||
исходногогемоглпри(урНbменеебинавне100г/лосложненсост57априв%,лия |
|
|
|
|
||
Нbболее100г/ |
– только33наблюдений%) [63]. |
|
|
|||
|
Наиболеечастойпричинойразвитияпослеоперационногоперитонитаявляется |
|
|
|||
несостоятельностькише |
чныхшвовианастомозов |
– до40 %. Непоспричинойедственной |
||||
являетсянарушениефизическойбиологическойгерметичносоустья,чтообъясняетсяти |
|
|
|
|||
изначальнымнесовершенствомшва |
|
(«ра»несостоятельностьняяв 1 |
-3сутки |
|||
послеоперационногопериода), |
|
|
либопостепеннойишемилбактической |
ериальной |
||
дестканейрукцизоныкишевовпоздняяйчных(«»несостоятельностьна 4 |
|
|
-7 |
|||
сутки). |
Частотаестественнблагоприятногоисхэтогоосложнениядабезоперативного |
|
|
|||
леченияформирование( наружногосвищаилиприк« ер»),ытойфорациинепревышает |
|
|
|
|
||
15 %. |
|
|
|
|
|
|
• Длялечнесостоятельностния |
|
и кишиечныхвованастомозов |
рекомендуется |
|||
|
использовать:разобщение |
|
анастомозов,формированиедлявыключения« » |
|
||
|
несостояткиш,речныхвоврезекцияльныханастомоза |
|
|
– какисключение,при |
||
|
условбыстройдиагностикинесостоя |
|
|
тельноиблагопристиостоятномнии |
|
|
|
больного. |
|
|
|
|
|
|
Уровеньубедительностирекомендаций |
|
|
В (уровень достоверностидоказательств |
||
|
3а ) [13, 72, 76]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
58 |
|
• Прифлегмонепереднбрюшстенкийой |
|
|
рекомендуется выполнятьнекрэктомию |
, |
|||||
отгразоинфекцичы,дренние,установкариованиеазличныхпротекторов |
|
|
|
|
|
||||
длявременногозакрытияопераживотацны. онной |
|
|
|
|
|
|
|||
Уровеньубедительностирекомендаций |
|
В (уровень |
достоверностидоказательств |
|
|
||||
3а ) [72, 138, 147]. |
|
|
|
|
|
|
|
||
Комментарии: |
Прихирургическобрлаботкепарраныповозможноститомной |
|
|
|
|
||||
следуизбрасшиегатьнекрвпределахеннойэктомфасцииально |
|
|
|
|
- |
||||
апоневротическихслоев,..формирбольшойтрудноушиваемыйетсядефект |
|
|
|
|
|
||||
переднейбрюшстенки.Дренированиеойранырекомендуетсяпр |
|
|
иналичии |
|
|||||
большойполосраспространяющихсяилиза,тековзаеепределы.Вэтихслучаях |
|
|
|
|
|
||||
рекомендуетсяустановканепрерывногодренажаперфвсейдлинерациями |
|
|
|
|
|
||||
раныилиимеющихсязатек,вывнаружуодимыйвчерезконтраппертуры.В |
|
|
|
|
|
||||
остальныхслучаяхпосле |
|
|
шиванияапонев,ранузакрозаедкишвамиываютпо |
|
|
|
|
||
Донатти,обязательвключшовднораняыо |
|
|
|
– апоневроз. |
|
|
|||
Эвентрацияслужитоднимизпервыхсимптомов |
|
|
|
, развивающихся |
|||||
послеоперационныхгнойно |
|
-деструктивныхпроцессовбрюшнойполости |
|
|
|
|
|||
забрюшинномпростр |
ансткоторые, ,своюочередь,вызыВБДваютсокоеи,как |
|
|
|
|
|
|||
следствиеэтого |
– эвентрацию.Внекоторыхслучаяпричинэтогоослявляожнйениятся |
|
|
|
|
|
|||
послеоперационнаяпневмонияилитяжелыйтрахеобро.Эвентрациявозкакикаетхит |
|
|
|
|
|
|
|||
следствиерезкогоповышенияВБ |
|
|
Динагнарануприузкикашле |
|
|
[89]. |
|
|
|
Средниепоказатпосллетальоперационлисохрнауровостиняются20 ойе |
|
|
|
|
- |
||||
30%,апринаиболеетяжелыхформперитонитабдоминальногохсепсисадостигаютот |
|
|
|
|
|
|
|||
40до70% [11, |
66, 71, 138-142]Онивпрямую.зависятот |
|
этиологическихпричин |
, вида |
|||||
перитонита( |
первичный,вторичныйтре),аичныйакжеотим факторовющихсяриска |
|
|
|
|
|
|||
наступлениясмертельногоисхода. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В одномерном анализе, |
следующие факторы влияют как на смертность, |
так и на |
|||||||
частоту послеоперационных осложнений: возраст, |
наличие сопутствующих заболеваний, |
||||||||
источник |
перитонита, |
вид |
выполненной |
операции и |
опыт хирурга. |
Согласно |
|||
однофстатистическомукторномуанал,кр клиническоезусостояниетяжелый( |
|
|
|
|
|
|
|||
сепсисинфекцшок)пргоспитализациионныйбольногов |
|
|
|
|
стационарявляетсясамым |
|
|
||
значительнымфакторомрискадлянаступленияертельногоисх.П дак затель |
|
|
|
|
|
|
|||
послеоперационнойлетальностисоставлял36, |
|
6% (41/112)средибольныхэтойгруп |
|
пыпо |
|
||||
сравнениютаковым5,1 |
|
|
% (30/590)уклиническистабильныхпациентов |
|
|
(p <0,0001)У . |
|
||
больныхсраспространеннымперито |
|
|
нитомлетальностьсоставляла18 |
% в(55/304),то |
|
||||
|
|
|
|
|
59 |
|
|
|
|
времякакупациентсограниченнымиформамивилиабсцессэтпоктбыл4зательми%
(16/398) (p <0,001) [15]. В многофакторном анализе на возникновение смертельного
исхода влияют: |
состояние больного с величиной баллов по APACHE II (р <0,001), возраст |
||||
(р <0,001), заболевания печени (р <0,03), злокачественные заболевания |
(р <0,04) и |
||||
почечная недостаточность (р <0,05) [143]. Проведенныеисследовпоказалния |
высокую |
||||
чувствительноценкепрогнзаболеванияисходшкалысть |
|
|
MPI.Вобследованнойгруппе |
||
больныхпризначенияхшкалы |
|
MPI менеебаллов20летальность |
оставила2,9 |
%Вгруппе. |
|
пациентовсозначенияшкалы |
|
MPI от20до30балловумерло22,4 |
%больных,п |
ризначениях |
|
шкалы MPI болееумерло30 89,5 |
%пациентов.Прогностическийэффектшкалы |
|
MPI в |
||
обследгруппеосоставилльван94,8%,ныхчтойтноспреимущественнотсякгруппам |
|
|
|
||
тяжесостояния, оответствующимтизначенияминдекса |
|
|
MPI дои20выше29баллов |
[144, |
|
146].Ряд исследований показывают, |
что возраст и низкий предоперационный уровень |
систолического артериального давления являются независимыми факторами риска смертности у пациентов с перитонитом. К ним так же относят предоперационный уровень сывороточного креатинина, прокальцитонина, лактата [145].
4Реабилитация.
|
Эффективноекупирболи.Послевание |
операционнаяболь |
– важнейшийфактор, |
|||
влияющнадлийпослетельнпребыванияоперационногостьпациентастационаре. |
|
|
|
|||
• |
Припроведении |
|
послеоперационнойаналг |
езии рекомендуется мультимодальный |
||
|
подходскомплекснымиспользо |
|
ваниемрегиоаналгезии, арнейройнальных |
|
||
|
блоков,ком |
бинацацетаминофенанестеро |
идныхпротивовоспалительных |
|||
|
препаратов,чтозволяетуменьшитьисп льзованиеп,какоидовследствие, |
|
|
|
||
|
снизитьихпобочныеэффекты. |
|
|
|
|
|
|
УровеньубедительностирекомендацийВ |
|
(уровеньдостоверностидоказательств |
|||
|
3а ) [72, 138]. |
|
|
|
|
|
• |
Рекомендуется |
ранняяп |
ероральнаягидратация: |
потребболеемл300ение |
||
|
жидкостипослепрекращениявнутривеннойинфузии. |
|
|
|
||
|
Уровень убедительностирекомендацийВ |
(уровеньдостоверностидоказательств |
||||
|
3а ) [95, 96]. |
|
|
|
|
|
60