3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Ю_Ф_,_Степанов_З_А_,_Красовская
.pdfАбдоминальная хирургия у детей
операции. При эндоскопическом иссле довании у этих детей обнаружены явле ния катарально-геморрагического эзо фагита и катарального антрум-гастрита. Очевидно, это наиболее частая причина желудочных кровотечений. По данным D.Pelenn и соавт. (1974), у детей с вто ричным рефлюкс-эзофагитом при пилоростенозе кровотечения встречаются в 6 раз чаще.
Мы наблюдали тяжелое желудочнокишечное кровотечение у нескольких больных, поступивших в состоянии ангидремического и хлоремического шока при алкалозе (рН 7,60, BE +20) и с де фицитом массы тела более 30 %. Причиной кровотечения у этих детей, кроме того, было диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) крови. В патогенезе ДВС-синдрома при пилоростенозе играют роль развитие нлеточной дегидратации, изменение концентраций калия, натрия, хлора, рез кие сдвиги КОС, уменьшение К-зависи- мых факторов свертывания в связи с голоданием.
Дифференциальная диагностика при нлассически протекающих формах пилоростеноза не представляет затрудне ний.
В связи с своевременным поступле нием детей в стационар за последние годы ряд симптомов утратил свое зна чение. В сомнительных случаях веду щим в дифференциальной диагностике становятся рентгенологическое исследо вание и фиброэзофагогастроскопия.
Нередко приходится проводить диф ференциальный диагноз между пилоростенозом и халазией кардии. Послед няя чаще отмечается у детей с выра женной энцефалопатией и носит функ циональный характер. Гораздо реже халазия связана с врожденным коротким пищеводом или эзофагеальной грыжей. Основными методами (помимо данных анамнеза и клиники) дифференциаль ной диагностики являются рентгеноло гический (исследование на рефлюкс) и
эндоскопический (эзофагоскопия, во время которой исключаются непроходи мость привратника и выявляется несо стоятельность кардии).
Лечение. Радикальным методом является операция. С 1912 г. общепри нята пилоромиотомия по Фреде - Рамштедту.
Предоперационная подготовка в тече ние 1-2 сут проводится при выражен ных водно-электролитных и метаболиче ских нарушениях. Производится коррек ция дегидратации и алкалоза.
Обезболивание местное (0,25 % рас твор новокаина) и общее, более реко мендуемое в последнее время.
Накануне вечером ставят очиститель ную клизму, кормление прекращают за 4-6 ч до операции.
Больного унладывают на спину, согре вают.
Производят верхнюю лапаротомию, предпочтительнее поперечный доступ. После вснрытия брюшины в рану извле кают с помощью лапчатых пинцетов желудон, имеющий белесоватый цвет, гипертрофированную стенку. В рану выводят шарообразный, плотный, беле соватый привратник. В бессосудистой его зоне проводят продольный разрез, продолжающийся на стенку желудка, тупо разводят края раны. При этом сли зистая оболочка привратника должна по всей длине пролабировать в рану (рис. 19). Кровотечение из краев раны оста навливают. Проверяют целостность сли зистой оболочки и желудон погружают в брюшную полость. Рану брюшной стенки послойно ушивают.
Одним из осложнений операции мо жет быть ранение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Поврежде ние выявляется при сдавливании стенни желудка и перемещении его содержи-
Рис. 19. Пилоротомия по Фреде - Рамштедту.
а - рассечение привратника; б - ушивание дефекта слизистой.
90
Патология желудна
Абдоминальная хирургия у детей
мого через привратник. При перфора ции в нижнем углу раны появляются пузырьки воздуха, а иногда и содержи мое кишки . Обнаруженное отверстие зашивают одним-двумя швами в попе речном направлении. Область перфо рационного отверстия закрывают пере мещенным серозно-мышечным лоску том.
псии. В начале XX вена лечение заворо та у детей сводилось н зондированию желудка, которое нередко заканчива лось летально, и только в 40-х годах появились публикации об успешном оперативном лечении [Kidd H.A., 1948].
Заворот желудка у детей встречается крайне редко, хотя в последние годы стали появляться публикации, основан
Впослеоперационном периоде при ные на 2-3 наблюдениях и более [Ди
гладком |
течении операции кормление |
ребенка |
начинают через 4 - 6 ч: дают |
5-10 мл |
сцеженного грудного молока |
на каждое кормление с последующим ежедневным прибавлением 10 мл, с ин тервалом между нормлениями 2 ч. С 5-х суток доза увеличивается до 70 мл, интервал - до 3 ч, ребенок может быть приложен н груди. Полную дозу он по лучает н 8-9-м сутнам после операции, когда снимают швы, и ребенок может быть выписан. В первые 4 сут дефицит жидкости восполняют внутривенными капельными инфузиями, ректальным введением (по 30 мл подогретых 5 % раствора глюкозы и изотонического рас твора хлорида натрия в соотношении 1:1).
Если до операции выявлялись эзофа гит, гастрит, кормление начинают через 1 сутки после операции, назначают альмагель по 1 /з ч.л. (3 раза в день), масло шиповника и облепихи (капли), при вы раженной дискинезии пищеварительно го транта - но-шпа, церукал, приподня тое положение груди и головы.
Летальность, связанная с пилоростенозом, по нашим данным, практически равна нулю. Отдаленные результаты хо рошие.
•Заворот желудка
Заворот желудка - это поворот во круг оси, проведенной продольно или поперечно по отношению к его телу.
Первое описание заворота желудка принадлежит A.Berthi, обнаружившему в 1886 г. данную патологию на ауто
митров А. и др., 1978; Asch M.J., Sher man N.J., 1977; IdownJ . et al., 1980; Sawaguchi S. et. al., 1981]. По данным B.C.Cole, SJ.Dickinson (1971), частота за ворота желудка у детей встречается не так уж редко, лишь в 50 раз реже, чем у взрослых. Встречается заворот желуд ка во всех возрастных группах. A.S.Sing leton в 1940 г. предложил достаточно полную классификацию, различающую заворот желудка по виду: 1) органоансиальный; 2) мезентерино-ансиаль- ный; 3) комбинированный; по положе нию: 1) передний; 2) задний; по степени: 1) полный; 2) неполный; и, наконец, по течению: 1) острый; 2) хронический рецидивирующий.
Ряд авторов предлагают отличать за ворот по этиологии: идиопатичесний за ворот (когда явная причина не обнару живается) и заворот при изменении са мого желудка, связанной с изменением соседних органов и связочного аппа рата.
Органо-аксиальный заворот - поворот желудка вокруг оси, идущей от кардии к пилорическому отделу. Чаще он бы вает передним, когда большая кривиз на вместе с сальниновой сумкой и попе речной ободочной кишкой идут кверху по направлению диафрагмы, при этом вознинает перенрут желудна с наруше нием проходимости как в кардиальном, так и в пилорическом отделе. Заворот на 180° и более может привести к нару-
Рис. 20. Заворот желудка.
а - органо-аксиальный; б - мезен- терико-аксиальный.
92
Патология желудна
Абдоминальная хирургия у детей
шению кровообращения в стенне же лудна со всеми вытекающими из этого последствиями. При мезентерико-ак- сиальном завороте желудон в среднем отделе перегибается за счет смещения пилоричесного отдела вверх и вправо по направлению н нардии, а последняя опускается; вознинает перемычка в среднем отделе и желудон кап бы со стоит из двух полостей. Нарушается естественная моторика и пассаж (рис. 20).
У детей причиной заворота чаще все го бывают диафрагмальные грыжи (ре лаксация, параэзофагеальная, ложная и истинная диафрагмальные грыжи). При этом желудок перемещается кверху, перерастягивается связочный аппарат и создаются условия для перегиба. По сводной статистике B.C.Cole, S.J.Dickin son (1971), из 43 детей с заворотом же лудна у 28 был порок развития диа фрагмы. S.Sawaguchi и соавт, (1981) приводят 44 собственных наблюдения идиопатичесного заворота желудка без патологии диафрагмы.
Острая и рецидивирующая формы за болевания могут наблюдаться кан при органо-аксиальном, так и при мезенте- рико-ансиальном завороте, но все опуб ликованные наблюдения, сопровождаю щиеся некрозом стенки кишки, в основ ном относились к органо-аксиальному завороту. Клинические проявления забо левания во многом обусловлены и воз растом ребенка. В период новорожден ное™ течение заболевания более ост рое, сопровождается беспокойством, рвотой, отказом от приема пищи, взду тием эпигастральной области. Нередко возникают сложности при проведении катетера через нардиальный отдел же лудна, иногда он вообще не проходит. Дети старшего возраста сами указы вают на боли в эпигастрии, жалуются на тошноту. При вздутии эпигастральной области нередко наблюдаются сердеч ные нарушения, тахикардия, одышка.
При рецидивирующем заболевании
клиническая картина малохарантерна, даже после небольшого объема съеден ной пищи у детей создается ощущение переполнения желудка. Заболевание очень напоминает гастрит или язвенную болезнь.
Рентгенологически органо-ансиальный заворот проявляется резким растяже нием желудна. При возможности введе ния бариевой взвеси можно видеть, что большая кривизна находится выше ма лой и больше справа, дно желудна опу щено, пищевод в нижней трети, нан правило, значительно расширен, эвакуа ция из желудна нарушена. При мезенте- рико-ансиальном виде заворота неред ко можно видеть два уровня в желудке, пилоричесний отдел смещен вверх и вправо в сторону кардии, что хорошо определяется при контрастировании же лудочно-кишечного тракта.
Лечение зависит от остроты заболе вания. Когда вознинает опасность нек роза стенки желудна, показана экстрен ная операция. При рецидивирующем за вороте операция может быть выполне на в плановом порядке. При отсутствии выраженных проявлений можно попро бовать консервативное лечение: давать малыми порциями пищу, не вызываю щую газообразования, применять лекар ственные препараты, улучшающие пери стальтику, общую и лечебную гимнасти ку. При нарастании клинических прояв лений возникают показания н хирурги ческому вмешательству. При пороках развития диафрагмы шансов на само излечение заворота желудка почти нет.
Операцию проводят путем верхней срединной лапаротомии, ревизуют же лудон после предварительного его опо рожнения через зонд, введенный назофарингеально. Заворот желудна рас правляют, устраняют дефент в диафраг ме и выполняют переднюю фиксацию желудна: отдельными узловыми швами по большой кривизне его подшивают или подклеивают медицинским клеем н брюшной стенке.
94
Патология желудка
Выраженный рефлюкс-эзофагит слу жит показанием для проведения антирефлюксной операции (по Ниссену или Каншину) в сочетании с пилоротомией. При параэзофагеальных грыжах, сопро вождающихся заворотом желудка, мы, как правило, проводим антирефлюксную операцию, при отсутствии порока развития диафрагмы считаем достаточ ным фиксацию желудка к передней брюшной стенке, а дна к диафрагме. При некрозе стенки желудка произво дят резекцию желудка с наложением анастомоза.
• Острое расширение желудка
Значительное растяжение стенок же лудка за счет мышечной атонии у детей описывается как казуистика [Лапин М.Д., 1976; Санчиков Д.М., Яхонтов Б.В., 1980]. Обычно приводят наблюдения, касающиеся крайней степени декомпен сации, когда прибегают к хирургиче ским методам лечения. Несомненно, что острое расширение желудка встре чается значительно чаще и не фикси руется только потому, что настойчивая консервативная терапия довольно быстро восстанавливает моторику же лудка, и данное наблюдение относят лишь к тяжелому, чаще послеопера ционному, парезу желудка. Клинически разграничить эти состояния чрезвычай но сложно. С нашей точки зрения, к ост рому расширению желудка можно от нести такое перерастяжение желудка, когда не получается ответной пери стальтической реакции на медикамен тозную терапию. Острое расширение желудка развивается на фоне другого тяжелого заболевания: поражение цен тральной и периферической нервной системы, травма, оперативное вмеша тельство на грудной, брюшной полостях и особенно на позвоночнике. Значитель но реже острое расширение желудка наступает в результате декомпенсации при дуоденальной непроходимости.
Парез нервно-мышечного аппарата желудка постепенно вызывает дегене ративные изменения в интрамуральных ганглиях, нервных клетках солнечного сплетения, блуждающего нерва и погра ничного ствола симпатических нервов. При этом наблюдается повышенная сек реция слизистой оболочки желудка; из-за отсутствия пассажа в желудке скапливается большое количество со держимого (слизь, экзогенная жидкость и газы), что еще больше перерастяги вает желудок. Развивающееся высокое внутрибрюшное давление, высокое стояние диафрагмы, болевой фактор, а также нарушения белкового и водноэлектролитного обмена могут привести к тяжелым сердечно-сосудистым рас стройствам, вплоть до ноллапса или шока.
Первоначальные клинические симпто мы - мучительное чувство жажды и распирания или неприятного ощущения в эпигастральной области. Характерна обильная рвота без напряжения („пол ным ртом"), рвотные массы чаще цве та кофейной гущи. Общее состояние очень тяжелое, заострившиеся черты лица, выраженные явления эксикоза. Ребенок беспокоен, нередко занимает вынужденное положение на боку с при веденными ногами. Может отмечаться упорная икота. Изменена конфигурация живота, верхние отделы вздуты, нижние запавшие, слышен шум плеска. Нередко дыхание поверхностное, учащенное, пульс частый. При введении зонда в же лудок выходит большое количество га зов и содержимого, при этом значи тельно улучшается состояние больного.
Рентгенологически выявляется огром ный газовый пузырь и уровень жидко сти в проекции левого поддиафрагмального пространства. При расширении же лудка на почве декомпенсации из-за высокой непроходимости можно выде лить два уровня - соответственно же лудку и двенадцатиперстной кишни. При исследовании с бариевой взвесью
95
Абдоминальная хирургия у детей
виден огромный желудок, в некоторых случаях занимающий всю брюшную по лость, антральный отдел определяется в малом тазу. При повторном исследова нии контрастное вещество почти не эва куируется из желудка, могут опреде ляться лишь отдельные небольшие кон трастные пятна, разбросанные по ки шечнику.
Для дифференциальной диагностики и исключения высокой механической непроходимости целесообразно иссле дование с помощью энтероклизмы, ког да непосредственно в двенадцатиперст ную кишку вводят через зонд бариевую взвесь. При отсутствии механической непроходимости барий очень быстро за полняет все отделы тонной кишки и по ступает в толстую кишку. При эндоско пии можно установить степень гастро птоза, застойных явлений в желудке и двенадцатиперстной кишке, а также ис ключить органическую природу непро ходимости.
Выявляется гипокалиемия, гипохлоремия, гипонатриемия, выраженный алка лоз.
Лечение должно начинаться с кон сервативных мероприятий. При отсут ствии эффента в течение 1-2 сут пока зана операция.
Показания к оперативному вмеша тельству могут быть более срочными, особенно при нарастающем ухудшении состояния.
Консервативное лечение следует начи нать с введения зонда в желудок для аспирации содержимого и декомпрес сии, при этом желудок следует про мыть охлажденной водой, зонд оста вить на несколько суток, исключить пи тание через рот. Промывание желудка охлажденной водой в течение суток можно повторить 2-3 раза. Налажи вается парентеральное питание, инфузионная терапия, направленная на кор рекцию водно-солевого равновесия и КОС. Для улучшения отхождения желу дочного содержимого и уменьшения
натяжения брыжейки некоторые авторы рекомендуют уложить ребенка на жи вот или в коленно-локтевом положении. Целесообразны различные блокады: вагосимпатическая, паранефральная и, наконец, перидуральная. Восстановить моторику желудка помогают препараты антихолинэстеразного действия. Проти вопоказаны препараты атропина и мор фина.
При отсутствии эффекта от консерва тивной терапии или ухудшении состоя ния показана гастростомия для постоян ной декомпрессии желудна. При этом может быть налажено энтеральное пи тание, для чего через гастростомическую трубку проводят ниппельный кате тер до начальных отделов тощей кишки или накладывают двойную гастростому, и через стому в антральном отделе про водят трубку или натетер для кормле ния, через другую стому осуществляют декомпрессию желудна. Возможно со четание гастростомии для декомпрес сии и подвесной энтеростомии по Мейо для питания. Иногда накладывают микроэнтеростому; в энтеростому вводят ниппельный катетер и формируют тун нель на протяжении 2-3 см с помощью серозно-мышечных швов, что позволяет отказаться от наложения энтероэнтероанастомоза, но, к сожалению, нормление может осуществляться лишь очень жидкой пищей. Результаты зависят от состояния больного, обменных и ион ных нарушений.
• Халазия кардии
Представляет собой недостаточность кардиального отдела желудка, характе ризующуюся его зиянием и желудочнопищеводным рефлюксом.
Халазия как самостоятельное заболе вание впервые была описана Neuhauser, Berenber в 1947 г. Одно время ее счита ли причиной всех желудочно-пищевод- ных рефлюнсов. Однако в 1952 г. I.Canel описал желудочно-пищеводный
96
Патология желудка
рефлюнс, |
вознинший |
у |
ребенка |
на |
тей первых месяцев жизни провести |
||||||||||||
почве врожденной эзофагеальной гры |
сложно. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
жи . Доказано, что причиной желудочно- |
По данным J.Boixx Ochao, J.Canals |
||||||||||||||||
пищеводного рефлюкса могут быть: ха- |
(1976), недостаточность кардии счи |
||||||||||||||||
лазия кардии, грыжи пищеводного от |
тается физиологической до 5-7-недель- |
||||||||||||||||
верстия диафрагмы, короткий пищевод. |
ного возраста. L.Blank, W.Pew (1956) |
||||||||||||||||
Установить истинную частоту |
заболева |
рентгенологически обследовали 70 здо |
|||||||||||||||
ний, вызывающих рефлюнс, у детей |
ровых детей в возрасте 5-7 дней; |
||||||||||||||||
чрезвычайно сложно, так как, во-пер |
желудочно-пищеводный рефлюнс был |
||||||||||||||||
вых, не все дети подвергались опера |
выявлен |
у |
32 |
(46 %), |
исследование |
||||||||||||
ции; во-вторых, далеко не всегда рентге |
этих детей через 2 мес с контрастной |
||||||||||||||||
нологические |
и даже |
эндоскопические |
взвесью патологии не выявило. |
|
|||||||||||||
исследования |
позволяют |
определить |
К развитию желудочно-пищеводного |
||||||||||||||
причину заболевания. Наши наблюдения |
рефлюкса у новорожденных |
предраспо |
|||||||||||||||
и данные большинства авторов дают |
лагает анатомо-функциональная незре |
||||||||||||||||
основание |
предполагать, |
что |
наиболее |
лость этой области. По данным Т.И.Мо |
|||||||||||||
частой причиной желудочно-пищевод- |
розовой (1970), пищевод у новорож |
||||||||||||||||
ного рефлюкса является халазия нардии |
денных не |
имеет |
выраженных |
сужений |
|||||||||||||
(до 80 % случаев), затем грыжи пище |
и расширений, общее очертание органа |
||||||||||||||||
водного отверстия (около 15 %), реже |
на всем протяжении напоминает конус, |
||||||||||||||||
(примерно 5 %) пороки развития пище |
постепенно |
|
расширяющийся |
книзу. |
|||||||||||||
вода (короткий пищевод). У детей |
Илетчаточные |
образования, |
|
окружа |
|||||||||||||
первых 2 мес жизни халазия встре |
ющие пищевод, а также связочный ап |
||||||||||||||||
чается значительно чаще, чем у детей |
парат |
отличаются |
у |
новорожденных |
|||||||||||||
старшего возраста. |
|
|
|
|
рыхлостью |
и |
нежностью, |
вследствие |
|||||||||
Патогенез заболевания мало изучен. В |
чего |
пищевод |
приобретает |
значитель |
|||||||||||||
норме кардия закрыта, раскрытие на |
ную подвижность. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||
ступает рефленторно после акта глота |
Н.М.Янов установил, что у детей |
||||||||||||||||
ния в момент прохождения пищи. У де |
младшего |
возраста |
тонус |
кардиального |
|||||||||||||
тей первых дней жизни тонус нардии |
сфинктера нередко снижен, а пищевод |
||||||||||||||||
значительно снижен. Это подтверждено |
впадает в желудок под прямым или |
||||||||||||||||
измерениями |
внутрипищеводного |
дав |
тупым углом. И моменту рождения про |
||||||||||||||
ления у новорожденных и грудных де |
цесс опускания и поворота желудка |
||||||||||||||||
тей. Повышение тонуса кардии реги |
вокруг сагиттальной оси не закончен и |
||||||||||||||||
стрируется со 2-й недели жизни, до |
продолжается до конца первого полуго |
||||||||||||||||
этого срока |
отмечаются |
лишь намени |
дия. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
на зоны повышенного давления, отра |
Как показали исследования W.Beren- |
||||||||||||||||
жающие |
сфинктерную |
функцию |
кар |
berg и соавт. (1950), L.BIank и соавт. |
|||||||||||||
диального отдела пищевода. С двухне |
(1956), а также наши клинические на |
||||||||||||||||
дельного возраста давление в терми |
блюдения, |
|
наиболее |
частой |
|
причиной |
|||||||||||
нальном отделе пищевода начинает по |
желудочно-пищеводного рефлюкса у |
||||||||||||||||
вышаться |
и достигает уровня, |
близкого |
детей |
раннего |
грудного возраста явля |
ктаковому у взрослых. Недостато ется дисфункция вегетативной нервной
чность кардии, выявляемая в более поздние сроки, свидетельствует о на рушении запирательного механизма кардии. Однако четкую границу между физиологической недостаточностью кар дии и халазией у новорожденных и де
системы на почве постгипоксичесного поражения высших центров регуляции ЦНС, диэнцефальной области, лимбических образований.
Среди наших 38 наблюдений, касаю щихся детей в возрасте от 1 до 3 мес, с
7 Ю.Ф. Исанов и др |
97 |
Абдоминальная хирургия у детей
функциональной |
|
халазией |
кардии, |
лудка, пилороспазм, |
пилоростеноз, час |
|||||||||||||||
осложненной рефлюкс-эзофагитом, яв |
тичная непроходимость и т.д.). Халазия |
|||||||||||||||||||
ления постгипоксической энцефалопатии |
нак самостоятельное заболевание мо |
|||||||||||||||||||
различной |
степени |
были |
выявлены в |
жет возникнуть не только в результате |
||||||||||||||||
1 0 0 % случаев, |
причем |
тяжесть |
вегето- |
родовых |
гипоксических |
энцефалопатии, |
||||||||||||||
висцеральных нарушений была пропор |
но в связи с вегетовисцеральными нару |
|||||||||||||||||||
циональна степени поражения ЦНС. |
|
шениями на почве операционной трав |
||||||||||||||||||
Таким образом, в патогенезе желу- |
мы (операции по поводу атрезии пище |
|||||||||||||||||||
дочно-пищеводного рефлюкс-эзофагита |
вода, |
ваготомия |
с |
пилоропластикой, |
||||||||||||||||
ведущим |
фактором |
является |
гипер |
выполненные по поводу язвы двенадца |
||||||||||||||||
функция |
парасимпатической |
нервной |
типерстной нишки). Некоторые авторы |
|||||||||||||||||
системы, |
проявляющаяся |
со |
стороны |
считают, что выявить причину рефлюкса |
||||||||||||||||
желудочно-кишечного тракта повыше |
часто |
невозможно, |
поэтому рассматри |
|||||||||||||||||
нием тонуса пищевода и усилением пе |
вают желудочно-пищеводный рефлюкс |
|||||||||||||||||||
ристальтики |
желудка, |
расслаблением |
как нозологическую форму или как син |
|||||||||||||||||
привратника, |
повышением |
желудочной |
дром, выделяя рефлюкс идиопатиче- |
|||||||||||||||||
секреции, гиперацидностью. Гиперкине- |
ский - с неясной этиологией [Berliazky V. |
|||||||||||||||||||
зия пищевода и желудка, халазия кар |
et al., |
1982]. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
дии приводят к частым рвотам и срыги- |
Клиническая |
картина. Регургитация, |
||||||||||||||||||
ваниям кислым желудочным содержи |
или срыгивания, отмечаются с первых |
|||||||||||||||||||
м ы м , вызывая |
пептический |
рефлюкс- |
дней жизни и наступают как в момент |
|||||||||||||||||
эзофагит. Отек и воспаление кардии |
кормления, тан и после него, иногда не |
|||||||||||||||||||
усиливают |
состояние |
халазии. Перераз |
зависимо от приема пищи. В рвотных |
|||||||||||||||||
дражение |
нервных |
окончаний |
стенки |
массах |
обычно |
находят |
створоженное |
|||||||||||||
пищевода |
кислым |
желудочным |
содер |
молоко, но может быть и неизменен |
||||||||||||||||
ж и м ы м приводит |
к |
еще большему |
по |
ное, если рвота произошла во время или |
||||||||||||||||
вышению тонуса блуждающего нерва и |
вскоре после кормления. Чаще регурги- |
|||||||||||||||||||
усилению его влияния на желудочно- |
тации происходят в горизонтальном по |
|||||||||||||||||||
кишечный тракт. |
|
|
|
|
|
|
|
ложении, во время сна. |
|
|
|
|||||||||
Некоторые авторы связывают хала- |
При |
отсутствии |
улучшения |
наблюда |
||||||||||||||||
зию кардии у детей с неполноцен |
ется исхудание, иногда выявляется ги- |
|||||||||||||||||||
ностью нейромышечной |
регуляции |
кар |
похромная анемия. Вследствие аспира |
|||||||||||||||||
дии |
[Neuchauser |
E.B., |
Berenberg |
W., |
ции нередко возникают бронхиты, пнев |
|||||||||||||||
1947; Thomson J., 1950]. Согласно дру |
монии, отиты. Указанные симптомы мо |
|||||||||||||||||||
гой точке зрения [Долецкий С.Я., 1960], |
гут сочетаться, но чаще преобладают |
|||||||||||||||||||
халазия кардии может быть обусловле |
нарушение питания или легочные симп |
|||||||||||||||||||
на |
небольшим |
неопущением |
желудка, |
томы. Ряд авторов указывает, что у но |
||||||||||||||||
которое нередко не выявляется рентге |
ворожденных причиной |
апноэ довольно |
||||||||||||||||||
нологически; |
постнатальное |
опущение |
часто |
является |
несостоятельность |
кар |
||||||||||||||
желудка приводит к самоизлечению в |
диального жома, т.е. халазия, сопро |
|||||||||||||||||||
большинстве |
случаев. |
|
|
|
|
|
вождающаяся рефлюкс-эзофагитом. |
|||||||||||||
Общепринятой |
|
классификации |
хала |
Для |
распознавания |
заболевания |
при |
|||||||||||||
зии нет. Нам представляется целесо |
меняют |
рентгенорадиологические |
мето |
|||||||||||||||||
образным выделить две формы хала |
ды исследования, манометрию с рН- |
|||||||||||||||||||
зии: |
как |
самостоятельное |
заболевание, |
метрией и эндоскопию. |
|
|
|
|||||||||||||
возникшее на почве неврогенных нару |
Для выявления желудочно-пищевод- |
|||||||||||||||||||
шений, и кан симптом органичесного и |
ного |
рефлюкса |
основное |
значение |
||||||||||||||||
функционального |
поражения |
желудоч |
имеет исследование с контрастным ве |
|||||||||||||||||
но-кишечного |
тракта |
(расширение |
же |
ществом. После рентгеноскопии и иссле- |
9 8
Патология желудна
дования перистальтики пищевода желу док заполняют бариевой взвесью в объеме разового кормления и больного укладывают в положение Тренделенбурга, при этом создается некоторая компрессия брюшной стенки. У 50-80% детей с рефлюксом можно наблюдать забрасывание контрастного вещества в пищевод (рис. 21), примерно так же часто обнаруживается рефлюкс и при радиоизотопном исследовании [Jolley S.J. et.al., 1981]. Более объективно мож но оценить состояние недостаточности кардии по рН-метрии и в меньшей сте пени по манометрии. Так, по данным T.S.Arasu и соавт. (1980 г.), у 28 из 29 детей рефлюкс выявлен рН-метрически спонтанно и у одного ребенка при дав лении на живот. При манометрии у де тей с рефлюксом давление в области кардии в среднем составляло 18 мм рт.ст. ± 4 , в контрольной группе 29 ±5
ммрт.ст., однако разброс показателей давления был большим - от 14 до 50
ммрт.ст. Ряд авторов придают рНметрии ведущую роль в определении частоты рефлюкса, постоянства и высо ты заброса желудочного содержимого в пищевод. Выделяют 3 типа рефлюкса: I тип характеризуется постоянством за броса, при II типе рефлюкс непостоян ный и III тип - смешанный рефлюкс - непостоянный, но длительный.
Эндоскопическое исследование по зволяет определить состояние слизистой оболочки пищевода и желудка, а также степень зияния кардии. Эндоскопиче ские признаки халазии кардии - зияние кардии; смещение зубчатой линии (ли ния соединения слизистой оболочки пищевода и желудка); расширение просвета пищевода, сглаженность его складок, снижение тонуса. Отмечается зависимость вида и формы зубча той линии от возраста ребенка. У ново рожденных и детей первых месяцев жизни линия перехода нежной бледнорозовой слизистой оболочки пищевода в ярко окрашенную слизистую оболочку
Рис.21. Халазия кардии. Желудочнопищеводный рефлюкс.
желудка выражена менее четко, конту ры ее имеют округлую или плавно изо гнутую форму. У детей старше 1 года зубчатая линия начинает хорошо опре деляться, появляются характерные зуб цы различной высоты и ширины. У де тей старше 10 лет в зоне соединения слизистая оболочка принимает белесова тый оттенок, что оттеняет четкий рису нок линии. Проявления эзофагита при халазии могут быть различными - от ги перемии с точечными петехиями в ниж ней трети пищевода до эрозивно-язвен- ного процесса с фибринозными наложе ниями, охватывающего весь его дистальный отдел (рис. 22).
Иан правило, отмечается повышенная кровоточивость слизистой оболочки, пептический стеноз при халазии встречается редко, особенно у детей первых месяцев жизни. По данным D.J.Jonson, S.J.Lallew (1981), среди 80 детей с желудочно-пищеводным реф люксом в возрасте от 6 мес только у
99