3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Васкуляризация_и_гемодинамика_спинного_мозга_Г_Лазорт,_А_Гуазе,
.pdfРис. 180—182. Ганглионеврома шейного отдела. Слева — левосторонняя подключичная артериограмма; в центре — селективная артериограмма глубокой шейной артерии; справа — селективная артериограмма восходящей шейной артерии.
рентгенотерапии в возникновении поздних сосудистых некрозов после облучения хорошо известна; мы наблюдали их в 2 случаях при ангиоме позвоночника и глиоме спинного мозга.
3. Сосудистые аномалии спинного мозга
Как было отмечено в части второй (см. с. 176), в патогенезе спинальных симптомов при ангиомах спинного мозга следует отдать предпочтение ишемии, а не компрессии или гематомиелии.
Необходимо отметить, что в процессах сосудистой перестройки при аномалиях имеет место чудовищное расширение вен (см. рис. 188, 189, 190 и 191); в этих случаях могут развиваться тромбозы, выходящие за пределы сосудов самой аномалии.
R. Houdart, R. Djindjian и М. Hurth в большой серии исследований получили значительное количество фактов, свидетельствующих о преобладании ишемии спинного мозга при ангиомах: приступообразное развитие, различия в течении заболевания в зависимости от локализации пораже - ния, диссоциация между расположением ангиомы и клиническими симптомами, появление пароксизмальных псевдосудорожных припадков
(см. с. 178).
До- и послеоперационная артериография дает еще одно доказательство преобладающей роли ишемического фактора, демонстрируя улучшение циркуляции в бассейне артерии поясничного утолщения после иссечения аномалии. В большом числе ангиом, расположенных близко от этой артерии, но не питаемых ею, дооперационная артериография выявляет истонченную артерию поясничного утолщения и даже дефицит кровотока в ее бассейне, в то время как после удаления аномалии она становится прекрасно видимой, что свидетельствует об исчезновении артериального «обкрадывания». Эти же факты можно наблюдать при ангиомах верхней грудной области.
220
ГЛАВА XIII
ФЛЕБОГРАФИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
А. МЕТОД ФЛЕБОГРАФИИ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
Контрастирование вен позвоночника и спинного мозга было впервые осуществлено Fischgold, а с 1952 г. R. Djindjiaii и Borland (1960) тщатель-
но изучили этот вопрос и установили основные принципы исследования. Флебография может быть проведена с помощью различных методов.
Чрескостный путь - пункция остистого отростка или тела позвонка троакаром дает возможность заполнить наружное и внутреннее венозные сплетения позвоночника (рис. 183). Этот метод начал применять с 1960 г. R. Djindjian. Его легче проводить в поясничной области, чем в шейной, при этом вещество поступает строго по средней линии, позволяя получить двустороннее контрастирование; внутреннее сплетение выполняется лучше при пункции позвонка, чем при пункции остистого отростка.
Н. Vogelsang (1972) не-
давно усовершенствовал свой метод; он вводит контрастное вещество в вершину остистого отростка, расположенного непосредственно ниже клинического уровня поражения; для контрастирования шейных и грудных позвонков производится пункция тела позвонка кнутри от сонной артерии.
Рис. 183. Флебография через остистый отросток первого поясничного позвонка (фасный снимок).
Контрастируются внутреннее и наружное венозные позвоночные сплетения. Вены наружного позвоночного сплетения, а также восходящие поясничные и непарные вены расширены (отсутствие заполнения ангиомы).
2
21
Рис. 184. Селективное заполнение восходящей |
Рис. 185. Ретроградное запол- |
поясничной вены через бедренную вену. |
нение непарной вены через |
бедренную вену.
Ангиография полой вены с помощью катетера, введенного в бедренную вену, дает наиболее четкую картину внутреннего и наружного сплетений позвоночника. Поясничное и пояснично-грудное сплетения контрастируются лучше всего при селективной катетеризации двух восходящих поясничных вен (рис. 184) начиная с обеих бедренных вен.
Ангиография непарной вены при катетеризации бедренной вены (рис. 185). Зонд можно ввести в нижнюю полую вену, а затем в верхнюю полую вену, пройдя через правое предсердие. Загнутый конец зонда позволяет проникнуть в дугу и первые сантиметры непарной вены. Ретроград-
222
Рис. 186. Схема венозной системы шейного отдела позвоночника и ее магистралей, выявляемых при катетеризации.
1 — нижний каменистый синус; 2 — передняя шиловидная вена, сообщающаяся с субокципи- |
|
тальным сплетением и венозной системой позвоночника. Катетеризация возможна через бед - |
|
ренную или непосредственно через яремную вену; 3 — субокципитальное сплетение; 4 — веноз- |
|
ные сплетения внутри и вблизи канала поперечных отростков. Час» сплетения, расположен - |
|
ная в канале, соответствует позвоночной вене, которая на этом уровне в большинстве случаев |
|
бывает сдвоенной, тройной или плексиформной; 5 — правая внутренняя яремная вена; |
|
6 — позвоночные вены. После выхода из канала поперечных отростков позвоночная вена обра |
|
зует единый ствол, доступный |
для катетеризации с обеих сторон через бедренную вену; |
7 — правая безымянная вена; |
8 — левая безымянная вена; 9 — правая верхняя межреберная |
вена, дренирующая правую половину верхней грудной венозной системы позвоночника. Левая половина дренируется небольшой верхней непарной веной; 10 — дуга непарной вены.
Катетеризация передней правой шиловидной вены через бедренную артерию (ф асный снимок). Хорошее заполнение внутренних и наружных вен позвоночника. Продольную правую внутри - позвоночную вену следует отличать от правой позвоночной вены, расположенной в канале поперечных отростков. Эти две вены представляются в виде плотных близко расположенных раздельных полос (показано косыми противостоящими стрелками). Выявляются внутрипозво - ночные ретросоматические анастомозы (показано маленькой вертикальной стрелкой).
ное введение контраста под давлением позволяет выполнить межреберные вены и позвоночные сплетения.
Шейная позвоночная флебография (рис. 186 и 187) может проводить-
ся путем пункции одной, а лучше обеих яремных или бедренных вен. Инъекция в обе позвоночные вены дает самое лучшее контрастирование на шейных флебограммах (J. Theron, R. Djindjian, 1972).
Межреберная флебография была предложена недавно для прицельного выявления межреберных вен; она обеспечивает хорошее контрастирование венозных позвоночных сплетений.
223
Рис. 187. Двусторонняя катетеризация позво - ночных вен (поздняя ф аза). С правой стороны катетер не удалось провести в канал поперечных отростков, в то время как слева он доведен до венозного сплетения. Хорошее контрастирование внутреннего и наружного венозных сплетений шейного и верхнего грудного отделов позвоночника.
Спинальная ангиография представ-
ляется самым адекватным методом для выявления спиральных вен и позвоночных сплетений в поздних фазах автографического исследования. Пожалуй, это единственный метод, который позволяет контрастировать спинальные вены, так как ретроградный путь, начинающийся от костных образований, не дает этой возможности.
В норме в поздних фазах серийного автографического исследования не наблюдается заполнения спинальных вен. Иными словами, в настоящее время практически нет описаний нормальных флебограмм спинного мозга, в то время как изображения наружных и внутренних позвоночных сплетений получаются хорошо.
Мы полагаем, что это происходит в результате того, что тело позвонка, артерии которого во время селективной ангиографии заполняются одновременно с другими ветвями межреберной артерии, имеет самостоятельный венозный отток, который выявляется независимо от спинальной флебограммы отражающей отток только от спинного мозга.
Б. ФЛЕБОГРАФИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
ИСПИННОГО МОЗГА В НОРМЕ
I. ФЛЕБОГРАФИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Профильное изображение. Внутреннее позвоночное венозное сплетение легко распознается как вертикальная линия, прилежащая к задней поверхности тел позвонков (рис. 188). Эта линия имеет сужения, расположенные на уровнях, соответствующих твердой мозговой оболочке нервных корешков; к переднему венозному сплетению позвоночника подходит вена основания позвонка, расположение которой в середине тела позвон-ка отражает особенности ее эмбриологического развития. Наружные позвоночные сплетения образуют венозную сеть вокруг
остистых отростков
Фасное изображение (рис. 189). Внутренние позвоночные венозные сплетения имеют вид двух широких продольных полос, формирующих се-
рию аркад, дугообразная часть которых охватывает поперечный отросток
224
позвонка, а концы погружаются в межпозвоночное отверстие. Наружные позвоночные венозные сплетения выявляются с большим трудом, схема - тически их можно представить в виде двух полос, расположенных лате - рально от позвоночника.
Топографические варианты. В поясничной области венозные сплетения особенно хорошо выделяются на границе грудного и поясничного отдела, отток из них происходит в восходящую поясничную вену, которая впадает в 12-ю межреберную вену и образует наружный корешок непар - ной вены (рис. 190).
Вверхнем грудном отделе отток крови осуществляется слева в полунепарную, а справа в непарную вену. На этом уровне венозные сплетения интенсивно развиты, их не надо путать с контрастированием опухоли или сосудистой аномалии.
Вшейном отделе флебография особенно отчетлива из-за большого количества вен, формирующих образования, напоминающие грозди. От нижних двух третей шейного отдела позвоночника кровь отводится вниз в зад - нюю яремную и шейные вены; от верхней трети отток происходит в синусы основания черепа, т. е. кверху.
Рис. 188. Анатомический препа- |
Рис. 189. Внутреннее позвоночное спле- |
|
рат |
(профильный снимок). |
тение (фасное изображение, сустрак- |
Контрастирование внутреннего и на- |
ция; анатомический препарат). |
|
ружного |
сплетений позвоночника |
|
|
чрескостным путем. |
|
S—186 |
|
225 |
Рис. 190. Флебография через остистый отросток поясничного позвонка (профильный снимок).
Визуализация переднего и заднего наружных позвоночных сплетений и предпозвоночной непарной вены. Спинальная ангиома пе заполнилась контрастом.
Рис. 191. Селективная артериографbя первой поясничной артерии (профильный снимок, сустракция, самая поздняя фаза).
Контрастирование задней спинальной вены (- >), сообщающейся с артерией Адамкеви-ча ('—>) двумя расположенными друг над другом сосудами внутри и снаружи спинного мозга (Х->).
Рис. 192. Селективная артериография 9-й межреберной артерии (профильный снимок) .
Ангиома занимает весь поперечник спинного мозга. От нижнего полюса опухоли начинаются восходящие спинальные вены, расположенные на передней и задней поверхностях спинного мозга, видимые до всей длине. От верхнего полюса отходят восходящие передние спинальные
вены.
II. СПИНАЛЬНАЯ ФЛЕБОГРАФИЯ
Спинальную флебографию можно с успехом проводить при ангиомах спинного мозга, когда вены, дренирующие аномалию, расширены и в связи с этим легко выявляются.
Внутримозговые вены. Они не видны на ангиограммах. Исключение «составляют венозные соединения между передней и задней венозными спинальными системами, которые, возможно, являются теми широкими внутримозговыми венозными каналами, которые были описаны Th. Suh и L. Alexander (1939) (см. с. 98) (рис. 191), или перимедуллярными латеральными венами. Эти соединения часто наблюдаются в шейной и нижней грудной областях.
227
Спинальные вены. На фасных снимках изображения передней и задней срединных спинальных вен накладываются друг на друга. В профильных изображениях передняя спинальная вена, иногда раздвоенная в груд - ной области, проходит перед спинным мозгом, а задняя спинальная вена идет за ним (рис. 192).
Корешковые вены. Распределение-их, как и артерий, нерегулярное, оно совершенно не соответствует корешковоспинальным артериям. На ангиограммах были обнаружены одна корешково-спи- нальная вена в форме шпильки в пояс- нично-грудном отделе (рис. 193), другая в нижней шейной области на уровне С4— С6. Корешковые вены впадают в венозное сплетение межпозвоночных отверстий и объединяются с позвоночной: веной. Оттуда отток идет в венозные позвоночные сплетения. По данным ангиографии создается впечатление, что этот путь венозного оттока из спинного мозга не имеет большого значения.
Отток из передних и задних спинальных вен и их окончание. Ангиогра-
фические исследования, проведенные при больших ангиомах, позволили установить, что венозный отток в этих случаях происходит вниз (в крестцовые, подвздошные и нижнюю полые вены) и вверх (внутричерепные вены и сплетения), а не в корешковые вены. Это означает простое усиление в аномалии* венозного кровотока по сравнению с нормальным спинным мозгом (см. часть нервую, с. 102).
Направляясь вниз, передние и задние спинальные вены впадают в латеральные крестцовые вены (рис. 194,195, 196 и 197), которые в свою очередь вливаются в подвздошную вену; таким образом, по этому пути нередко контрасти-руется часть нижней полой вены до-уровня почек. Иногда полая вена заполняется сбоку через поясничную вену.
Рис. |
193. Поясничная |
корешковая |
По направлению вверх отток из пе- |
||||
вена. |
|
Селективная артериография |
редних и задних спинальных вен проис- |
||||
1-й левой поясничной |
артерии (ве- |
ходит в мозговые вены (рис. 199). |
|||||
|
|
нозyая фаза). |
Передняя |
спинальная вена продол- |
|||
Контрастирование поясничной корешко- |
|||||||
жается в переднюю срединную вену |
|||||||
вой вены в виде «шпильки» ( Т1 ), на- |
|||||||
кладывающееся на артерию Адамкевича |
продолговатого |
мозга |
(рис. 198, 199), |
||||
(уровень |
L1 слева). Через сплетение |
которая разделяется на три ветви: две |
|||||
межпозвоночного отверстия вена впадает |
|||||||
в наружное венозное сплетение позво- |
боковые, или передние, |
поперечные вены |
|||||
ночника и в восходящую поясничную ве- |
продолговатого |
мозга |
заканчиваются в |
||||
ну ( Х->), которая вливается в непар - |
|||||||
ную вену. |
|
каменистых венах, а срединная, |
|||||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
228 |
|
|