3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Курс лекций по общей хирургии

кровопотеря составляет более, 10 % ОЦК. Используются либо однократный метод забора крови, либо ступенчато - поэтапный метод.

Аутотрансфузия предварительно заготовленной крови предусматривает эксфузию и консервацию крови.

При однократном заборе крови, накануне проводят забор крови в объеме 400 - 500 мл крови, возмещая ее кровезамещающим раствором. Наиболее целесообразно эксфузию крови проводить за 4 - 6 дней до операции, так как за этот период достигается восстановление кр о- вопотери, а взятая кровь хорошо сохраняет свои свойства. В восстановлении кровопотери играет роль не только перемещение межтканевой жидкости в кровеносное русло, как это имеет место при любой кровопотере, но и стимулирующее действие взятия крови на кроветворение. При таком способе заготовки крови объем ее не превышает 500 мл. Однократный забор применяют при операциях с относительно небольшой кровопотерей.

Ступенчато-поэтапный метод. Преимуществом этого метода является возможность накопить значительные объемы (800 мл и более) крови, благодаря чередованию эксфузии и трансфузии ранее з а- готовленной аутокрови (метод “прыгающей лягушки”).

При таком способе заготовки у больного вначале берут 300 - 400 мл крови, заместив этот объём кровезамещающим раствором или донорской плазмой. Через 4 - 5 дней заготовленную кровь пациенту возвращают, при этом вновь берут кровь на 200 - 250 мл больше, повторяя такой забор 2 - 3 раза. При поэтапной заготовке крови, возможно заготовить до 1000 мл за 15 дней и даже 1500 мл крови за 25 дней. Хотя такой метод длителен, он позволяет получить к моменту операции достаточный запас свежей крови, кроме того, аутокровь сохраняет свои качества, так как срок хранения ее не превышает 4 - 5 дней. Для сохранения крови используют консервирующие растворы. Кровь берут во флаконы с консервантом и хранят при температуре +4°С.

Аутоплазмотранфузия. С целью обеспечения операции идеальным кровезамещающим средством для возмещения кровопотери можно использовать и собственную плазму. Аутоплазму получают методом плазмафереза и консервируют; одномоментная безвредная доза эксфузии плазмы составляет 500 мл. Повторять эксфузию можно через 5 - 7 дней. В качестве консерванта используют глюкозо - цитратный раствор. Для возмещения кровопотери аутоплазму во время операции переливают как кровезамещающую жидкость или как составную часть крови. Трансфузия аутоплазмы с отмытыми размор о- женными эритроцитами позволяет предупредить синдром гомологичной крови.

Реинфузируют аутологичные гемотрансфузионные среды, руководствуясь теми же принципами, что и при переливании донорской крови. Переливание заготовленной крови или плазмы проводят в кон-

231

це операции после завершения основного по травматичности этапа, т. е. после окончательной остановки кровотечения или в раннем послеоперационном периоде. После введения аутотрансфузионных средств при наличии показаний могут применяться аллогенные компоненты крови.

Следует указать на ещё один положительный эффект аутогемотрансфузий. Предварительное взятие 500 мл аутокрови способствует адаптации различных систем больного к предстоящей кровопотере.

Реинфузия крови

Реинфузия - это разновидность аутогемотрансфузии, при которой производится переливание больному его собственной крови, излившейся в закрытые полости организма (грудную или брюшную), а также в операционную рану.

Реинфузией крови пользуются при кровотечениях обусловленных повреждением органов брюшной полости (разрыве селезенки, печени, сосудов брыжейки), органов грудной клетки (внутриплевральном кровотечении, разрыве внутригрудных сосудов, легкого), нарушенной внематочной беременностью, при травматичных операциях на костях таза, бедренной кости, позвоночнике, сопровождающихся большой интраоперационной кровопотерей.

Противопоказаниями к реинфузии являются: 1) повреждения полых органов груди (крупных бронхов, пищевода) и полых органов брюшной полости (желудка, кишечника, желчного пузыря, внепеченочных желчных путей, мочевого пузыря); 2) злокачественные новообразования; 3) гемолиз излившейся крови и наличие в ней посторонних примесей. Не рекомендуется переливать кровь, находившуюся в брюшную полость более 12 часов (возможность дефибринирования и инфицирования),

При реинфузии кровь забирают металлическим черпаком или большой ложкой путем вычерпывания или с помощью специального отсоса с разрежением не менее 0,2 атм. Метод сбора крови с помощью аспирации наиболее перспективен. Кровь, собранную во флаконы со стабилизатором, подвергают фильтрованию через 8 слоев марли. Для консервации крови пользуются или раствором ЦОЛИПК № 7б в соотношении с кровью 1:4, или раствором гепарина - 10 мг в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия на флакон вместимостью 500 мл. Хранить такую кровь нельзя. Кровь вливают внутривенно через систему для переливания с использованием стандартных фильтров. Разновидностью реинфузии является переливание крови, изливающуюся в рану при плановых вмешательствах, такую реинфузию осуществляют с помощью специальных аппаратов - реинфузаторов.

232

ПЕРЕЛИВАНИЕ ДОНОРСКОЙ КРОВИ

При этом виде переливания в качестве трансфузионной среды используется кровь донора.

Существуют два метода переливания донорской крови - непрямое и прямое переливание. Выделяют также обменное переливание крови.

Прямое переливание

Прямое переливание крови - это метод переливания, при котором гемотрансфузия осуществляется непосредственно от донора реципиенту без стадии ее предварительной заготовки, т. е без стабилизации и консервации крови. Таким способом переливается только цельная свежая кровь. Донора для прямого переливания обследуют на станции переливания крови. Непосредственно перед переливанием определяют групповую и резус - принадлежность донора и реципиента, проводят пробы на групповую совместимость и по резус-фактору, производят биологическую пробу в начале переливания.

Существуют три способа прямого переливания крови:

1.Взятие крови у донора с помощью шприца (20 мл) и максимально быстрое переливание ее реципиенту (прерывистый способ).

2.Прямое соединение сосудов донора и реципиента пластиковой трубкой (непрерывный способ).

3.Прерывистый способ с использованием специальных аппаратов.

При первом способе переливание осуществляют с помощью шприцов. Используют 20 - 40 шприцев емкостью 20 мл, иглы для венепункции с резиновыми трубками, надетыми на павильоны, стерильные марлевые шарики, стерильные зажимы типа Бильрота. Операцию производят врач и медицинская сестра. Сестра набирает в шприц кровь из вены донора, пережимает резиновую трубку зажимом и передает шприц врачу, который вливает кровь в вену реципиента. В это момент сестра набирает кровь в новый шприц. Работа должна ос у- ществляется синхронно. В первые три шприца перед переливанием набирают по 2 мл 4 % раствора цитрата натрия для предупреждения свертывания крови и кровь из этих шприцев вводят медленно (один шприц за 2 мин). Таким образом, выполняется биологическая проба

При втором варианте применяются аппараты, позволяющие переливать кровь непрерывным током и регулировать его скорость, технология их работы основана, на принципе центробежного насоса.

В третьем случае используют аппараты, устройство которых основано на применении шприца и треходового крана. Перед началом переливания крови систему заполняют 5% раствором цитрата натрия или физиологическим раствором хлорида натрия с гепарином (на 1 л

233

физиологического раствора хлорида натрия - 5000 ед. гепарина). Кожу над веной реципиента обрабатывают обычным способом, накладывают жгут, после этого производят пункцию. Затем присоединяют аппарат, снимают жгут. Работу аппарата необходимо проверить путем введения в вену реципиента небольшого количества (5 - 7 мл) физиологического раствора хлорида натрия. После аналогичной обр аботки кожи локтевого сустава и наложения жгута пунктируют вену донора и осуществляют вливание.

Очевидным преимуществом прямого метода является переливание свежей, теплой крови, сохраняющей все свои функции без консерванта.

Недостатки прямого переливания крови:

1.риск попадания в кровеносное русло реципиента мелких тромбов;

2.опасность инфицирования донора.

Технология прямого переливания крови не предусматривает использования фильтров во время выполнения трансфузии, что существенно повышает риск попадания в кровяное русло реципиента мелких тромбов, неизбежно образующихся в системе для переливания, а это чревато развитием тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии.

Недостатком прямого переливания крови является также организационные и технические трудности при его осуществлении.

Указанные недостатки обуславливают то, что в настоящее время классическое прямое переливание крови не применяется. Прямой метод переливания крови следует рассматривать как вынужденное лечебное мероприятие,

Показания к прямому переливанию крови: 1) длительные, не поддающиеся гемостатической терапии кровотечения у больных, страдающих гемофилией; 2) нарушения свертывающей системы крови (острый фибринолиз, тромбоцитопения, афибриногенемия) после массивной гемотрансфузии и при заболеваниях системы крови; 3) травматический шок III степени в сочетании с кровопотерей более 25 – 50 % ОЦК и отсутствием эффекта от переливания консервированной крови.

В настоящее время при необходимости производят переливание теплой донорской крови: вызывают донора резерва, забирают у него кровь во флакон (пакет) со стабилизатором и непосредственно после забора в другом помещении эту кровь переливают реципиенту. При этом переливается теплая свежая кровь, сохранившая все свои функ-

234

ции, но момент забора крови у донора и гемотрансфузия реципиенту разделены во времени и пространстве

Непрямое переливание

В настоящее время в клинической практике в основном применяют непрямые переливания. Непрямое переливание крови - это предварительная заготовка крови, ее консервация и последующее переливание больному.

Непрямое переливание крови отличается простотой выполнения и несложным техническим оснащением, при нем значительно снижается опасность инфицирования и устраняется отрицательный психологический эффект присутствия донора при переливании. Использование непрямого метода предоставляет возможность осуществлять заготовку больших количеств донорской крови, которую можно использовать как в плановом, так и в экстренном порядке. При непрямом переливании заготовка крови в специальные флаконы (пакеты) с консервантом осуществляется в плановом режиме на станциях (в отделениях) переливания крови. Консервированная кровь используется по мере необходимости.

Следует отметить и отрицательные стороны непрямого переливания крови. Консервированная кровь в процессе хранения теряет некоторые ценные лечебные свойства, накапливает продукты метаболизма, содержит консерванты.

При непрямом способе переливания кровь в организм реципиента может вводиться путем вливания ее в вену, в артерию, внутрикостно.

Внутриартериальная и внутриаортальная гемотрансфузия

Лечебный эффект внутриартериального переливания крови обуславливается рефлекторной стимуляцией сердечно - сосудистой деятельности и восстановлением кровотока по коронарным сосудам.

Показания. Внутриартериальную гемотрансфузию применяют при клинической смерти (остановка дыхания и сердца), вызванной невосполненной массивной кровопотерей, тяжелом травматическом шоке с длительным снижением систолического артериального давления до 60 мм рт. ст., при неэффективности внутривенных переливаний крови.

Для внутриартериального вливания можно использовать бедренную, плечевую артерии. Операцию выполняют под местной инфильтрационной анестезией. Артерию пунктируют через кожу иглой Дюфо или производят артериосекцию. Для внутриартериального введения крови используют систему для переливания с манометром и баллончиком для нагнетания воздуха. Система монтируется так же, как и для внутривенного переливания крови. После заполнения систе-

235

мы кровью к воздуховодной игле присоединяют резиновую трубку, соединенную тройником с баллончиком и манометром.

На трубку накладывают зажим и присоединяют ее к игле, введенной в артерию. Затем во флаконе создают давление 60 - 80 мм рт. ст. Снимают зажим и в течение 8 - 10 с доводят давление до 160 - 180 мм рт. ст.; в случаях тяжелого шока и при агональньгх состояниях, до 200 - 220 'мм рт. ст. - при клинической смерти. Для достижения эффекта кровь вводят со скоростью 200 - 250 мл за 1,5 - 2 минуты по направлению к сердцу. После введения 50 - 60 мл крови резиновую трубку у иглы прокалывают и шприцем вводят 0,1% раствор адреналина (при тяжелом шоке - 0,2 - 0,3 мл, при агональном состоянии - 0,5 мл и при клинической смерти - 1 мл). При восстановлении сердечной деятельности, давление снижают до 120 мм рт. ст., а при четком определении пульса переходят к внутривенному вливанию крови: при стабилизации систолического артериального давления на цифрах 90 - 100 мм рт. ст. иглу из артерии извлекают. Кровотечение останавливают наложением давящей повязки.

При нагнетании крови под давлением имеется большая опасность воздушной эмболии. Поэтому необходимо внимательно следить за уровнем крови в системе, чтобы вовремя перекрыть систему зажимом.

Массивные непрерывные трансфузии крови в артерию, особенно крови с адреналином, могут вызвать длительный спазм ее и тро м- боз. Поэтому внутриартериальное вливание необходимо производить дробно, по 250 - 300 мл, целесообразно перед трансфузией ввести 8 - 10 мл 1% раствора новокаина. В случае опасности тромбоза артерии после массивных внутриартериальных гемотрансфузий следует применять антикоагулянты.

Внутриаортальное переливание крови. Можно производить при внезапно наступившей клинической смерти, массивном кровотечении, возникшем во время торакальных операций. Возможно выполнение внутриаортальной гемотрансфузии через катетеры, проведенные в аорту из периферических артерий (чаще всего бедренной, реже плечевой) путем их чрескожной пункции или секции. Переливание выполняют под давлением, как при внутриартериальном переливании крови, с использованием такой же системы.

Внутрикостная гемотрансфузия

Данный способ используется крайне редко, в случаях, когда невозможно воспользоваться другим путем вливания крови, например, при обширных ожогах. Введение крови и других жидкостей возможно в любую доступную для - пункции кость, содержащую губчатое вещество. Однако, наиболее удобно кровь вливать в грудину, гребень подвздошной кости, пяточную кость, большой вертел бедренной кости.

236

Для пункции кости лучше пользоваться специальными иглами (Кассирского, Леонтьева и др.).

Пункцию грудины производят в положении больного на спине. Кожу обрабатывают спиртом и йодом, после чего производят анестезию. Грудину пунктируют под местной инфильтрационной анестезией в области рукоятки или ее тела. Предохранительной насадкой устанавливают необходимую длину иглы в зависимости от толщины мягких тканей над местом пункции. Прокол проводят строго по средней линии, проходят иглой кожу, подкожную клетчатку, дальнейшее сопротивление создает передняя костная пластинка грудины, которую преодолевают сверлящим движением. Ощущение провала иглы указывает на прохождение ее в костный мозг. Мандрен удаляют, шприцем аспирируют костный мозг. Появление в шприце крови свидетельствует о нахождении конца иглы в губчатом веществе кости. Затем через иглу вводят в костный мозг 3 - 5 мл 1 - 2% раствора новокаина и через 5 мин. к игле присоединяют систему и приступают к переливанию крови Гребень подвздошной кости пунктируют в середине задней трети, так как в этом месте губчатая кость имеет рыхлое строение и вливание легко выполняется.

Самотеком кровь в кость поступает медленно (5 - 30 капель в 1 мин) и на переливание 250 мл крови требуется 2 - 3 ч. Для увеличения скорости вливания флакон поднимают на стойке или создают повышенное давление во флаконе с помощью нагнетания воздуха под давлением до 220 мм рт. ст.

Внутривенное переливание крови

В настоящее время - это основной путь трансфузии крови. Для проведения внутривенной трансфузии применяют одноразовые транс- фузионно-инфузионные системы, изготовленные из апирогенной нетоксичной пластмассы, которые стерилизуются заводом изготовителем и выпускаются в стерильной упаковке с указанием серии и даты стерилизации. Система состоит из короткой трубки с иглой и фильтром для поступления воздуха во флакон и длинной трубки с капельницей, где также имеется на одном конце игла для прокалывания пробки флакона с раствором, а на другом канюля, идущая к игле вводимой в вену. На длинной трубке, ниже капельницы имеется дозатор, который позволяет регулировать скорость поступление раствора в вену.

Подготовка системы для трансфузии. Проверяют целостность и герметичность упаковочного пакета, в которой находиться система, дату изготовления, а также срок годности, который указан на упако в- ке. Вскрывают пакет и извлекают систему с инъекционной иглой. Снимают колпачок с иглы воздуховода и вводят иглу до упора в пробку флакона с раствором, затем закрепляют трубку воздуховода

237

вдоль бутылки так, чтобы ее конец был на уровне дна бутылки. Перекрывают дозатор, снимают колпачок с иглы капельницы и вводят иглу в пробку флакона до упора. Затем переворачивают флакон и закрепляют его на штативе. Периодически надавливая на среднюю часть корпуса капельницы, заполняют ее до погружения фильтра в трансфузионную среду. После этого снимают колпачок с инъекционной иглы и, плавно отпуская зажим-дозатор, медленно заполняют систему раствором до полного вытеснения воздуха и появления капли из инъекционной иглы. Затем закрывают зажим и надевают колпачок на инъекционную иглу. Система готова для использования.

Для внутривенного введения наиболее часто используют пункцию вены локтевого сгиба, тыла кисти, предплечья, стопы, реже прибегают к венесекции. Пункция вены осуществляется следующим способом. Под локтевой сустав подкладывается обшитая клеенкой небольшая подушечка, чтобы рука больного находилась в максимальном разгибании, выше локтевого сгиба на границе средней и нижней трети плеча накладывают резиновый жгут, так чтобы пережатыми оказались только поверхностные вены, при сохраненном артериальном притоке. Для увеличения наполнения вены больной несколько раз сжимает и разжимает кисть. Кожу локтевого сгиба обрабатывают спиртом. Пальцами левой кисти фиксируется вена (целесообразно несколько натянуть кожу локтевого сгиба для лучшей фиксации вены). Выполняют венопункцию - вначале прокалывают кожу, проводят иглу под кожей на несколько миллиметров и только потом вводят в

вен,появление крови из иглы подтверждает ее место нахождения. Можно подсоединить шприц к игле и потянуть поршень на себя - появление крови в шприце подтверждает правильное положение иглы. Наложенный ранее жгут снимают и к игле присоединяют трансфузи- онно-инфузионную систему заранее собранную и заполненную изотоническим раствором хлорида натрия. После проведения обязательных проб перед переливанием крови подсоединяют систему для переливания крови и начинают переливание.

В случае невозможности пунктировать поверхностные вены (спавшиеся вены при шоке, выраженное ожирение) можно произвести венесекцию. Для этого чаще всего используют локтевые вены, вены плеча, бедра. После обработки операционного поля производят мес т- ную инфильтрационную анестезию. Накладывают жгут, рассекают кожу с подкожной клетчаткой и выделяют вену. Подводят под нее две лигатуры, вену или пунктируют, или вскрывают (делают надрез). При этом периферическую лигатуру используют как дуржалку. В центральном конце вены фиксируют иглу (катетер) лигатурой, дистальный конец перевязывают к игле, подсоединяют систему для переливания крови. Рану зашивают 2 - 3 швами. По окончании гемотрансфузии систему перекрывают, отсоединяют и иглу извлекают. Накладывают

238

давящую повязку. При длительных трансфузиях или когда требуется быстрое возмещение объема потерянной крови, применяются катетеры из пластиковых материалов. В случаях, или планируется длительная трансфузионно-инфузионная терапия, производят катетеризацию магистральных вен. При этом предпочтение отдается подключичной вене. Пункция ее может быть выполнена из надключичной или подключичной зон. Монтируя систему для переливания крови, необходимо соблюдать правило: переливать кровь из того же сосуда, в котором она была заготовлена и хранилась. Кровь может быть заготовлена во флаконе или пластикатном пакете.

Переливание крови из флакона производят вышеописанным методом. Перед переливанием кровь во флаконе следует осторожно и тщательно перемешать. Флакон с изотоническим раствором заменяют на флакон с кровью.

Переливание крови из пластикатного мешка. Перед перели-

ванием кровь в пакете перемешивают, затем отрезают длинную трубку, а кровь, находящуюся в ней, используют для определения группы крови донора и проведения проб на индивидуальную совместимость и резус - совместимость. После обработки одной из коротких трубок ее кончик срезают. В трубку вводят иглу и прокалывают внутренний конец ее. Введение воздуховодной трубки в мешок не требуется. Систему заполняют кровью так же, как и при переливании крови из флакона. Мешок подвешивают вверх дном к штативу. Система готова для переливания. Скорость инфузии контролируется визуально по частоте капель и регулируется с помощью зажима - дозатора. При необходимости присоединить новый мешок зажимом перекрывают систему, мешок или флакон отсоединяют и заменяют новыми.

Если при гемотрансфузии выявляется плохой ток крови, нельзя сразу создавать повышенное давление во флаконе, а необходимо выяснить причину прекращения или замедления тока крови в системе. Причинами могут быть наличие сгустков в системе, или неправильное положение иглы в вене, закупорка просвета иглы при проколе пробки флакона. Трансфузию продолжают после выявления и устранения причины, препятствующей нормальному току крови. В случае необходимости введения во время трансфузии каких-либо лекарственных препаратов, их вводят шприцем, прокалывая иглой резиновый участок системы. Прокалывать иглой пластикатную трубку нельзя, так как стенка ее на месте прокола не спадается.

Обменное переливание

Обменное переливание крови – это частичное или полное удаление крови из кровеносного русла реципиента с одновременным з а-

239

мещением ее адекватным или, превышающим объемом донорской крови. Сочетание кровопускания и переливания крови нельзя свести к простому замещению.

Суть обменного переливания крови заключается в сочетании заместительного и дезинтоксикационного действия переливаемой крови. Основная цель этой операции - удаление из организма вместе с кровью различных ядов и токсинов (при отравлениях, эндогенных интоксикациях), продуктов распада органических веществ, гемолиза и антител.

Показаниями к обменной трансфузии служат различные отравления, гемолитическая болезнь новорожденных (Rh - конфликт), гемотрансфузионный шок, острая почечная недостаточность, массивный внутрисосудистый гемолиз.

Используют два метода обменных трансфузий: непрерывноодномоментный – скорость трансфузии соизмеряется со скоростью эксфузии; прерывисто-последовательный – удаление и введение крови производится небольшими дозами прерывисто в одну и ту же вену. Для обменного переливания предпочтительна свеже-заготовленная кровь, но возможно применение консервированной крови малых сроков хранения (до 5 дней).

Переливание крови производят в любую поверхностную вену, а кровопускание из крупных венозных стволов или артерий. Скорость переливания устанавливают таким образом, чтобы было равновесие между количеством выведенной и введенной крови. Большим недостатком обменных гемотрансфузий, помимо опасности синдрома массивных трансфузий, является то, что в период кровопускания вместе с кровью больного частично удаляется и кровь донора. Для полноценного замещения крови требуется до 10 - 15 л донорской крови.

МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ НЕПРЯМЫХ ГЕМОТРАНСФУЗИЙ

Переливание крови является операцией, поэтому выполняется только врачом. Гемотрансфузия может осуществляеться лечащим врачом, дежурным врачом, врачом отделения или кабинета переливания крови, а во время операции – хирургом или анестезиологом, непосредственно не участвующим в операции или проведении наркоза. Лицо, выполняющее переливание крови, несет ответственность за правильное выполнение всех подготовительных мероприятий, проведение соответствующих исследований до начала гемотрансфузии и наблюдение за больным во время её проведения.

Порядок действий врача при переливании крови

При гемотрансфузии врач обязан выполнить следующие действия: 1. Определить показания к гемотрансфузии.

240