3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Диссертация_Денисюк_Д_О_Выбор_хирургической_тактики_при_повторном

21

реваскуляризации миокарда при первичном вмешательстве или комбинация

причин [48, 145, 158].

По мнению многих авторов, успех хирургической реваскуляризации определяется продолжительностью функционирования коронарных шунтов

[47, 60]. По их данным, 83,8% случаев рецидива ишемии миокарда связаны с нарушением проходимости аутографтов, а в 59% случаев тромбоз шунтов является единственной причиной.

В исследованиях, посвященных изучению факторов риска дисфункции шунтов, установлено, что основными морфологическими факторами,

определяющими их продолжительность функционирования, рассматриваются материал аутотрансплантата и особенности реваскуляризируемого сосудистого бассейна [1, 60, 118]. Выбор сосудистого трансплантата во многом определяет проходимость шунтов. Выявлено, что среди используемых кондуитов,

аутовенозные шунты наиболее подвержены дисфункции [1, 26, 47, 60, 114].

Высокая склонность венозных шунтов к ранней гиперплазии интимы и атеросклеротическому поражению в отдаленные сроки после операции негативно влияют на продолжительность функционирования трансплантата и ухудшают результаты хирургического лечения [4, 133]. При оценке проходимости венозных кондуитов через год после операции, выявлено, что в 10-31,9% случаев возникают их окклюзии [26]. В пределах от 1 до 6 лет, риск дисфункции шунтов увеличивается на 1-2% ежегодно, а в промежутке между 6 и 10 годами - на 4%. К 10 году около 45% аутовенозных кондуитов продолжают функционировать, в то же время 50% из них имеют гемодинамически значимые стенозы [26, 114].

Наряду с выбором трансплантата, огромное влияние на продолжительность функционирования оказывают особенности периферического венечного русла.

Именно они в значительной мере влияют на состояние путей и определяют скорость кровотока по шунту. К этим особенностям относятся: диаметр шунтируемой КА, объем и состояние дистального коронарного русла [105, 133].

В ряде работ выявлено существенное снижение числа функционирующих шунтов

22

в раннем и отдаленном послеоперационных периодах при шунтировании КА диаметром менее 1,5 мм. [7, 43, 44, 141].

Установлена четкая взаимосвязь между частотой дисфункции коронарных шунтов и шунтированным коронарным бассейном. Наилучшие результаты отдаленной проходимости наблюдаются при шунтировании передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и ПВА, наихудшие – диагональной ветви (ДВ)

и задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ) [36, 60]. По мнению других авторов,

наихудшие результаты отдаленной проходимости аутографтов наблюдаются при шунтировании огибающей ветви (ОВ) [61].

Наряду с основными морфологическими факторами, влияющими на длительность функционирования коронарных шунтов, в литературе широко обсуждается множество других, которые в различной степени способны повлиять на проходимость кондуитов.

До сих пор нет единого мнения по вопросу необходимости шунтирования КА со стенозами 50-75%. Так, в ряде работ доказано существенное снижение проходимости шунтов при шунтировании КА с так называемыми

«пограничными» стенозами [43, 180]. В качестве причины неудовлетворительных результатов чаще всего выдвигается конкурентный кровоток по сосуду.

Обсуждается влияние качества наложения дистального анастомоза на функцию кондуита [105, 133].

Встречаются работы, в которых авторы рассматривают влияние осевых и угловых деформаций при формировании обходного шунта [60, 133]. Так, по их мнению, подобные деформации не редко возникают при формировании секвенциальных анастомозов.

23

1.3.Место инструментальных методов диагностики в определении показаний

кповторному коронарному шунтированию

Для определения тактики лечения больных с рецидивом ишемии миокарда после КШ важна точная диагностика локализации поражения венечного русла и состояние коронарных шунтов [5].

В практическом здравоохранении на амбулаторно-поликлиническом этапе в большинстве случаев обследование данных пациентов начинается с применением электрофизиологических методов, а именно электрокардиография (ЭКГ),

прекардиальное ЭКГ-картирование миокарда, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру [29, 45]. Однако применение данных методов в диагностике рестенозирования шунтов и прогрессирования коронарного атеросклероза ограничено в виду их малой чувствительности и специфичности.

Применение функциональных (нагрузочных) методов, среди которых,

наиболее популярны пробы с дозированием физической нагрузки на велоэргометре или тредмиле, позволяет косвенно судить о состоянии нативного коронарного русла и функционировании коронарных шунтов [5, 32]. Данные методы способны выявить признаки скрытой ишемии миокарда и оценить уровень индивидуальной толерантности к физической нагрузке. В ходе анализа изменений ЭКГ в различных зонах миокарда появляется возможность косвенно установить характер функционирования шунтов.

Хорошей альтернативой нагрузочным пробам в ситуациях, когда пациенты неспособны выполнить адекватную физическую нагрузку, является стресс-

эхокардиография с применением чреспищеводной электрокардиостимуляции или фармакологических проб. Сопоставимая чувствительность при значительно более высокой специфичности позволяет использовать данную методику не только с диагностической, но и с прогностической целью. Доказана тесная корреляция между зонами преходящей ишемии, по данным стресс-

эхокардиографии, и сегментами, перфузируемыми стенозированными артериями и/или шунтами [3, 14, 32].

24

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (КТ) с Тс99m

относится к числу часто используемых методов диагностики дефектов перфузии в бассейне пораженных КА [5, 52, 77]. Выявление отрицательной динамики зон перфузии миокарда, по сравнению с предыдущими исследованиями,

свидетельствует о стенозе или окклюзии шунта, неполной реваскуляризации или прогрессировании атеросклероза КА. Недостатком данного метода является высокий процент ложноположительных результатов, обусловленный наличием локальных или диффузных рубцовых изменений миокарда, системными нарушениями микроциркуляции, поражением дистальных отделов коронарного русла [60, 131].

Развитие медицинских технологий привело к широкому внедрению в клиническую практику ряда неинвазивных методик, позволяющих визуализировать магистральные сосуды [91]. Так, КТангиография,

мультиспиральная КТ с трехмерной реконструкцией изображения нашли широкое применение в определении тактики реконструктивных операций на аорте и магистральных сосудах, а также контроля результатов хирургического лечения

[5, 27, 38, 159]. Проводятся исследования по оценки их информативности и возможности применения в коронарной хирургии [52, 143, 144, 182].

Применение КТ ангиографии с контрастным усилением сделало возможным неинвазивную оценку проходимости шунтов. Положительной стороной данной методики является то, что лучевая нагрузка, по сравнению с селективной рентгенконтрастной ангиографией, снижается в 2-3 раза. В ходе исследований,

проводившихся в различных сосудистых бассейнах, доказана высокая чувствительность и специфичность данного метода - 95% и 97%, соответственно

[5, 51]. Однако при исследовании КА чувствительность и специфичность резко снижаются и в среднем составляют 68% и 94% [144]. Причинами этого являются выраженность артефактов вследствие сокращений сердца, малого калибра КА

[52]. Помимо этого причинами ложноотрицательных и ложноположительных результатов могут явиться кальциноз сосудистой стенки, наличие металлических

25

стентов и клипс, экстрасистолия, непроизвольные движения пациента [91, 108, 137].

С внедрением мультиспиральной КТ с трехмерной реконструкцией изображения значительно повысилось качество получаемых изображений, как шунтов, так и КА [137]. В ходе многочисленных исследований было установлено,

что чувствительность и специфичность данного метода в выявлении стенозов шунтов и КА могут достигать 80-90%. Однако 3-10% коронарных сегментов по-

прежнему не поддаются интерпретации из-за артефактов [5, 137]. Поэтому,

применение КТ пока не может полностью заменить в клинической практике коронарную ангиографию.

Несмотря на прогресс неинвазивных технологий и их указанных положительные стороны, рентгенконтрастная ангиография продолжает играть ведущую роль при качественной и количественной оценке состояния трансплантатов, КА и коллатерального коронарного кровотока и остается общепризнанным «золотым стандартом», определяющим тактику лечения больных с рецидивом ишемии миокарда после КШ [117].

1.4. Хирургическое лечение рецидива ишемии миокарда после коронарного шунтирования

Возрастающие объемы хирургической помощи при ИБС, увеличение сроков наблюдения за оперированными пациентами поставили перед кардиологами и кардиохирургами задачу выбора тактики лечения пациентов с возвратом ишемии миокарда.

Несмотря на достигнутые успехи в разработке современных медикаментозных препаратов, в большинстве случаев проведение консервативной терапии у пациентов с послеоперационным рецидивом ишемии миокарда имеет низкую эффективность [5]. Такие больные рассматриваются кандидатами для проведения повторной реваскуляризации миокарда [66].

26

1.4.1.Эндоваскулярные методы лечения

Свнедрением баллонной ангиопластики (БАП) нативных коронарных артерий в 1970-х годах, данная методика стала применяться и у пациентов с рецидивом ишемии миокарда после КШ. Однако особенности атеросклероза в коронарных шунтах создавали значительные трудности для эндоваскулярного лечения [72, 128, 146, 147, 152, 176]. Дефрагментация бляшки в просвете шунта во время её эндоваскулярной дилатации служила источником микроэмболии в дистальное русло и основной причиной феномена отсутствия кровотока (noreflow) [99, 111, 164]. Его возникновение сопровождалось высоким риском развития ИМ (до 30%) и летальных исходов (7-15%) [150].

Обнадеживающие результаты были получены с внедрением в клиническую практику стентирования [149, 172, 181]. Так, в одном крупном рандомизированном исследовании, посвященном сравнительному анализу БАП и БАП со стентированием коронарных шунтов, выявлен одинаковый уровень госпитальных осложнений (ИМ, летальный исход, необходимость в экстренном КШ). В то же время, необходимость в повторном вмешательстве через 6 месяцев была существенно ниже в группе после стентирования (26%) по сравнению с группой ангиопластики (38%) [157].

Изучались результаты эндоваскулярной атероэктомии из коронарных шунтов, однако, широкого распространения данный метод не получил из-за низкой клинической эффективности [83, 150]. Использование данной технологии сопровождалось массивной эмболизацией дистального русла и высоким процентом ИМ, а частота рестеноза в отдаленном периоде составляла более 60% [83, 93]. Использование лазерной атероэктомии в лечении атеросклероза коронарных шунтов также не принесло ожидаемых преимуществ по сравнению со стентированием [95].

Обнадеживающие результаты были получены при использовании стентирования в сочетании с временной установкой эндоваскулярных ловушек дистальнее имплантируемого стента [152, 156]. Данная методика эффективна в

27

предупреждении микроэмболизации и позволяет снизить риск развития острых осложнений во время вмешательства [94, 156]. Тем не менее, опыт клинического применения этих устройств невелик.

1.4.2. Повторная прямая хирургическая реваскуляризация миокарда

Ввиду ограниченности возможностей эндоваскулярного лечения, в

большинстве случаев пациенты с рецидивом ишемии миокарда рассматриваются как кандидаты для выполнения повторного КШ [54, 82, 89, 151].

В качестве основного показания к выполнению операций рассматривается тяжелая стенокардия, плохо поддающаяся лекарственному лечению, при операбельном поражении КА [48, 116].

Сформулированы показания для проведения повторного КШ у ранее оперированных пациентов:

Класс I: (достоверные доказательства и/или единство мнений экспертов в том что, данная процедура или вид лечения целесообразны, полезны и эффективны):

-стенокардия, ограничивающая жизненную активность, рефрактерная к максимальной консервативной терапии.

-отсутствие функционирующих шунтов при наличии показаний к операции на нативных сосудах (значимый стеноз ствола ЛВА, поражение, эквивалентное стенозу ствола ЛВА, трехсосудистое поражение).

Класс IIа (преобладают доказательства и/или мнения экспертов за

пользу/эффективность):

-анатомически доступные для шунтирования дистальные сегменты артерий, если при неинвазивном тестировании доказано наличие больших участков жизнеспособного миокарда, находящегося под угрозой ишемии.

-атеросклероз венозных шунтов > 50%, поддерживающих кровоток к ПМЖВ или к большому объему миокарда [31, 66, 116].

28

1.4.2.1. Особенности выполнения повторного коронарного шунтирования

Повторное КШ сопровождается техническими трудностями, которые не типичны для первичных вмешательств.

Во-первых, ввиду массивного спаечного процесса в переднем средостении.

Выполнение рестернотомии с последующим выделением сердца из спаек приводит к значительному повышению риска повреждения жизненно важных структур, включающих правый желудочек, аорту, полые вены,

функционирующие коронарные шунты [49, 79, 183]. Вероятность развития неконтролируемого кровотечения во время выполнения стернотомии при повторных операциях порой достигает 10%, а летальность может достигать 21%. [78, 79, 92].

Во-вторых, наличие пораженных, но функционирующих кондуитов обуславливает высокий риск эмболизации коронарного русла атероматозными массами при их мобилизации [161].

В-третьих, увеличение периода искусственного кровообращения (ИК)

сопровождается повышенным риском развития постперфузионных расстройств вследствие активации синдрома системного воспалительного ответа [21].

В-четвертых, проведение антеградной кардиоплегии (КП) создает дополнительный риск развития острой сердечной недостаточности (ОСН),

вследствие неэффективной доставки кардиоплегического раствора из-за тяжелого атеросклеротического поражения венечного русла и дефрагментации атеросклеротических бляшек из пораженных шунтов [41, 58, 74, 161].

В-пятых, ограниченный доступ к восходящей аорте актуализирует вопрос поиска альтернативных мест для формирования проксимальных анастомозов

[8, 134].

В-шестых, проблемы выбора трансплантата в качестве шунта, особенно в тех условиях, когда оптимальный аутокондуит уже был использован при первичном вмешательстве [1].

29

Для преодоления перечисленных трудностей повторного КШ многими

исследователями были предложены и опробованы оригинальные методики

осуществления отдельных этапов вмешательства.

1.4.2.1.1.Варианты оперативного доступа

Сцелью безопасного метода выполнения рестернотомии предложена методика с рассечением наружной пластины грудины с помощью осциллирующей пилы, внутренней - специальными ножницами, с дальнейшим разделением сращений и спаек от задней поверхности грудины при помощи электрокоагуляции низкой мощности [69, 79]. Данный способ также не позволяет полностью исключить риск повреждения жизненно важных структур [140]. В

связи с этим, ведется поиск альтернативных методов выполнения повторного доступа, которые могли бы уменьшить риск развития тяжелых осложнений.

Для уменьшения спаечного процесса при первичной операции, был предложен ряд методик, направленных на изоляцию сердца и крупных сосудов с помощью синтетических заплат. Однако наличие инородного тела в средостении приводило к развитию интенсивного спаечного процесса, что значительно удлиняло время кардиолиза и полностью не исключало риска травмы сердца и сосудов [49].

Популярность получили способы профилактики спаечного процесса в переднем средостении с помощью специальных растворы (например, Sepracoat Genzyme), предназначенные для орошения полости перикарда, а также пластин

(например, SepraFilm) [96, 138, 153]. Однако, по имеющимся данным,

применение их существенно не влияло на спаечный процесс [96].

Как альтернатива стандартной стернотомии, широкое применение получили минимально инвазивные доступы, применяемые как с целью уменьшения риска повреждения структур сердца при стернотомии, так и в виде основного доступа, в

ситуациях, требующих реваскуляризации ограниченного участка миокарда [9, 89, 127, 134, 142, 160, 162, 163]. Так, с целью визуализации ПМЖВ и ДВ

30

используется левосторонняя переднебоковая торакотомия; при дисфункции шунтов в бассейне ОВ и проходимом шунте внутренняя грудная артерия (ВГА)-

ПМЖВ - левосторонняя заднебоковая торакотомия [134]. В ситуациях,

требующих реваскуляризации только нижней, либо нижнебоковой поверхности,

адекватным доступом считается субксифоидальный с использованием кондуита из правой желудочно-сальниковой артерии (ПЖСА). Данная методика позволяет избежать рестернотомии, а применение вакуумных стабилизаторов миокарда -

выполнить операцию на работающем сердце [89].

Активное внедрение минимально инвазивных доступов способстовало развитию альтернативных источников для формирования проксимальных анастомозов, таких как нисходящий отдел аорты при шунтировании бассейна ОВ,

левой подмышечной артерии при реваскуляризации бассейна ПМЖВ [110, 175].

Успех в разработке высокотехнологичного медицинского оборудования привел к широкому использованию торакоскопической техники с целью дополнительного снижения риска осложнений при выполнении повторной стернотомии [67, 113, 183].

Ряд авторов предлогают проводить рестернотомии в условиях вспомогательного ИК [78, 92, 109, 140]. В связи с этим, разрабатываются альтернативные способы канюляции магистральных сосудов для подключения аппарата искусственного кровообращения (АИК) [70, 71, 76, 92].

1.4.2.1.2. Выбор сосудистого трансплантата

Левая ВГА остается «золотым стандартом» в выборе аутотрансплантата для шунтирования ПМЖВ [121, 122]. Ввиду этого, использование ее в повторных операциях крайне ограничено из-за широкого применения при первичном КШ.

Альтернативой левой ВГА является правая ВГА. Возможности использования этого кондуита могут быть расширены за счет его композитного применения с сегментами лучевой артерии (ЛА), нижней надчревной артерии

(ННА) [126, 135, 163].