3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Клиническая_хирургия_Р_Конден,_Л_Найхус

облегчает периоды самостоятельного дыхания при ИВЛ в режиме перемежающейся принудительной вентиляции.

д. Режимы ИВЛ:

1)Вспомогательно-принудительная вентиляция. При каждой попытке самостоятельного вдоха респиратор подает в дыхательные пути заданный объем газовой смеси. Режим не подходит для больных, испытывающих тревогу (риск гипервентиляции), и опасен при кашле.

2)Перемежающаяся принудительная вентиляция. Респиратор включает подачу газовой смеси в заданном объеме через заданные интервалы времени. В промежутках больной дышит самостоятельно. Режим позволяет поддерживать работоспособность дыхательных мышц.

е. Самостоятельное дыхание под постоянным положительным давлением. Обычно начинают с 5 см вод. ст. и постепенно повышают до 10—20 см вод. ст., пока дыхательный объем не превысит 4 мл/кг.

ж. Для оценки эффективности ИВЛ регулярно измеряют газы артериальной крови. Для коррекции paCO2 меняют частоту вдуваний и дыхательный объем, для коррекции paO2 — FiO2, ПДКВ и дыхательный объем.

4. Перевод на самостоятельное дыхание (см. также гл. 6, п. III). После устранения причины шока и улучшения состояния больного начинают перевод на самостоятельное дыхание. Если ИВЛ осуществлялась в режиме перемежающейся принудительной вентиляции, постепенно снижают частоту вдуваний с 12 до 4. Затем переходят к самостоятельному дыханию под постоянным положительным давлением или переводят больного на дыхание через T-образную трубку. Больной должен дышать самостоятельно 30—60 мин. В это время измеряют газы артериальной крови и исследуют функцию внешнего дыхания. Если решение вопроса об экстубации затягивается, во избежание усталости дыхательных мышц возвращаются к режиму перемежающейся принудительной вентиляции с частотой вдуваний 6 мин–1. Предпосылки для прекращения ИВЛ и экстубации:

а. Отрицательное давление на вдохе превышает 30 мм рт. ст.

б. ЖЕЛ больше 10 мл/кг.

в. Дыхательный объем больше 5 мл/кг.

г. Удовлетворительная оксигенация крови при FiO2 ниже 40%.

д. Основной критерий — ясное сознание и нормальное самочувствие во время самостоятельного дыхания.

Г. Лечение почечной недостаточности. Артериальная гипотония и шок нередко сопровождаются временной почечной недостаточностью. Для того чтобы предупредить дальнейшее ухудшение функции почек и развитие олигурической формы ОПН, необходимы мониторинг и целенаправленное лечение (см. гл. 7, п. II).

1. Оценка функции почек

а. Нормальный диурез у взрослых — 0,5—1 мл/кг/ч; у детей — больше 1 мл/кг/ч.

б. Измеряют уровни натрия и креатинина в моче и плазме; осмоляльность мочи и плазмы, АМК. Пробы мочи и крови берут до назначения диуретиков. В табл. 4.1 приведены критерии дифференциальной диагностики преренальной ОПН и острого канальцевого некроза.

1)СКФ определяют по клиренсу креатинина, поскольку креатинин фильтруется в клубочках и практически не реабсорбируется в канальцах. Клиренс креатинина рассчитывают по формуле: клиренс Кр = ([Кр] мочи ґ V)/[Кр] плазмы, где Кр — креатинин; V — средняя суточная скорость экскреции мочи (мл/мин). В норме СКФ составляет 120 мл/мин. При почечной недостаточности уровень креатинина в крови возрастает приблизительно на 1—2 мг% в сутки.

2)Экскретируемая фракция натрия — это отношение клиренса натрия к клиренсу креатинина. Показатель рассчитывают следующим образом: экскретируемая фракция натрия (%) = ([Na+] мочи ґ V)/([Na+] плазмы ґ клиренс Кр) ґ 100 = ([Na+] мочи ґ [Кр] плазмы)/([Na+] плазмы ґ [Кр] мочи) ґ 100, где Кр — креатинин; V — средняя суточная скорость экскреции мочи (мл/мин).

В норме большая часть профильтрованного натрия реабсорбируется в канальцах. Для преренальной ОПН характерно снижение экскретируемой фракции натрия, обусловленное максимальным концентрированием мочи (реакция почек на недостаточную перфузию, направленная на поддержание ОЦК). При остром канальцевом некрозе экскретируемая фракция натрия повышается, так как почки утрачивают способность концентрировать мочу, несмотря на олигурию. При остром гломерулонефрите экскретируемая фракция натрия снижается из-за уменьшения СКФ, однако это состояние у хирургических больных встречается значительно реже, чем острый канальцевый некроз и преренальная ОПН.

в. Критерии почечной недостаточности: уровень креатинина плазмы выше 3 мг%; СКФ меньше 30 мл/мин.

г. Критерий олигурической почечной недостаточности: диурез меньше 400—500 мл/сут.

2. Стимуляция диуреза

а. Восстанавливают ОЦК. Критерии: высокое давление наполнения желудочков сердца (ЦВД выше 10—12 см вод. ст., ДЗЛА выше 14—18 мм рт. ст.); удовлетворительный сердечный выброс (сердечный индекс больше 2,6 л/мин/м2).

б. Инфузия дофамина со скоростью 3—5 мкг/кг/мин («почечная» доза) — для увеличения сердечного выброса и стимуляции почечного кровотока (избирательное расширение почечных сосудов).

в. Петлевые диуретики. Назначают фуросемид, сначала в дозе 40 мг в/в, постепенно увеличивают дозу до 160—240 мг. Если высокие дозы фуросемида неэффективны, можно использовать буметанид или этакриновую кислоту, но вероятность успеха в этом случае чрезвычайно мала. При гиповолемии диуретики затрудняют выведение больного из шока, поэтому их не назначают до восстановления ОЦК (до достижения достаточно высокого давления наполнения желудочков).

г. Отменяют нефротоксичные препараты. Избегают сосудосуживающих средств, поскольку они снижают почечный кровоток и ускоряют наступление олигурической почечной недостаточности.

д. Нужно исключить постренальные причины почечной недостаточности (обструкцию мочевых путей):

1)В катетер Фоли вводят 25—50 мл 0,9% NaCl. Если проходимость катетера вызывает сомнения, его заменяют.

2)Проводят УЗИ для выявления обструкции мочеточника или почечной лоханки (камни, новообразования, травма).

3) Одной из причин может быть высокое внутрибрюшное давление (свыше 30—40 см вод. ст.). Для измерения внутрибрюшного давления в мочевой пузырь через катетер Фоли вводят 100— 150 мл 0,9% NaCl. Катетер присоединяют к манометру для измерения ЦВД через трехходовой кран и проводят измерение. Хирургическая декомпрессия брюшной полости быстро приводит к восстановлению диуреза.

е. Если все перечисленные мероприятия оказались неэффективными, констатируют олигурическую почечную недостаточность и ограничивают поступление жидкости.

1)Сводят к минимуму поддерживающую инфузионную терапию (объем жидкости и содержание натрия).

2)Исключают калий из рациона и инфузионных растворов.

3)Все препараты (инотропные средства, антибиотики и т. п.) вводят в/в в максимально концентрированном виде.

4)Сердечный выброс измеряют как можно реже, поскольку эта процедура требует в/в струйного введения жидкости.

5)Консультируются со специалистом о целесообразности диализа или гемофильтрации (для предотвращения гиперкалиемии, отека легких, уремии, электролитных нарушений, метаболического ацидоза).

Д. Лечение сердечной недостаточности

1. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы

а. В легочную артерию устанавливают катетер Свана—Ганца. Нормальные значения параметров гемодинамики, регистрируемые с его помощью, приведены в табл. 4.2.

1)Для измерения параметров гемодинамики и инфузии вазоактивных лекарственных средств необходима катетеризация центральной вены. (При неосторожном введении в

периферическую вену многие из этих препаратов вызывают серьезные повреждения окружающих тканей.)

2)ЦВД — показатель давления наполнения правого желудочка. Динамика ЦВД позволяет оценить эффективность инфузионной терапии. ДЗЛА — показатель эффективного ОЦК (то есть отношения ОЦК к емкости сосудистого русла). ДЗЛА соответствует КДД в левом желудочке (при хорошей податливости легких и ПДКВ, не превышающем 10 см вод. ст.).

а) ЦВД ниже 5 см вод. ст. указывает на гиповолемию.

б) ЦВД выше 14 см вод. ст. свидетельствует о дисфункции правого желудочка или о гиперволемии.

в) ДЗЛА ниже 6 мм рт. ст. указывает на гиповолемию.

г) ДЗЛА выше 20 мм рт. ст. свидетельствует о дисфункции левого желудочка или о гиперволемии.

3) Если катетер Свана—Ганца введен слишком глубоко или баллончик раздут слишком сильно, измеряемые значения будут существенно превышать истинные. Возможен разрыв мелкой ветви легочной артерии. За редкими исключениями, на контрольной рентгенограмме грудной клетки кончик катетера не должен выходить за пределы правого края позвоночника

(при катетеризации правой легочной артерии) или располагаться на расстоянии более 5 см от границы средостения (при катетеризации любой из легочных артерий).

4)Давление в полостях сердца зависит от фазы дыхания (из-за колебаний внутригрудного давления), поэтому все измерения следует проводить в конце выдоха. При самостоятельном дыхании во время вдоха давление в полостях сердца снижается, а при ИВЛ — повышается.

5)При ИВЛ с ПДКВ измеряемые значения ДЗЛА несколько выше истинных. Этой разницей можно пренебречь, если ПДКВ не превышает 10—15 см вод. ст. Если используют более высокое ПДКВ, прерывать ИВЛ для измерения ДЗЛА нельзя. Временное прекращение ИВЛ приведет к гипоксемии и изменениям гемодинамики, которые могут повлиять на достоверность измерений.

6)Все данные, получаемые с помощью катетера Свана—Ганца, необходимо сопоставлять с клиническими показателями. Если эти данные не соответствуют клинической картине, к ним относятся скептически. Более того, после стабилизации гемодинамики и улучшения перфузии тканей (удовлетворительный диурез, хорошее наполнение капилляров после надавливания) ДЗЛА перестает быть ориентиром при выборе тактики лечения.

б. Для измерения АД устанавливают катетер в периферическую артерию: лучевую, бедренную, плечевую или подмышечную (в порядке предпочтения). Техника катетеризации лучевой артерии — см. рис. 25.13.

1)Установка артериального катетера обязательна для больных с нестабильной гемодинамикой перед инфузией инотропных и вазоактивных препаратов. Артериальный катетер также устанавливают при необходимости часто измерять газы крови.

2)Перед катетеризацией лучевой артерии проводят пробу Аллена, чтобы убедиться в наличии коллатерального кровотока по локтевой артерии. Больной с силой сжимает кисть в кулак, а врач пережимает лучевую и локтевую артерии на запястье. После разжимания кулака освобождают локтевую артерию. При хорошем коллатеральном кровотоке кисть быстро приобретает нормальный цвет.

2. Увеличение сердечного выброса

а. Повышение преднагрузки. Увеличивают ОЦК, ориентируясь на давление наполнения желудочков.

б. Усиление сократимости миокарда. При гиповолемическом шоке вазоактивные и инотропные средства обычно не назначают. При кардиогенном и нейрогенном шоке они, как правило, необходимы. При тяжелом септическом шоке (артериальная гипотония, не поддающаяся инфузионной терапии) тоже прибегают к введению вазоактивных и инотропных средств.

1) Дофамин (400 мг в 250 мл 5% водного раствора глюкозы) — препарат первого ряда для поддержания деятельности сердца и почек. Скорость инфузии выбирают в зависимости от желаемого эффекта.

а) 2—5 мкг/кг/мин («почечная» доза): мощный инотропный эффект, увеличение почечного кровотока.

б) 5—10 мкг/кг/мин: усиление инотропного эффекта, легкая вазодилатация вследствие стимуляции бета2-адренорецепторов, легкая либо умеренная тахикардия.

в) 10—20 мкг/кг/мин: дальнейшее усиление инотропного эффекта, выраженная тахикардия. В более высоких дозах — сужение вен и артерий вследствие стимуляции альфа1адренорецепторов и ухудшение перфузии тканей.

2) Добутамин (400 мг в 250 мл 5% водного раствора глюкозы). Скорость инфузии: 2— 20 мкг/кг/мин. Показан при нарушенной сократимости левого желудочка (низком сердечном выбросе и высоком ОПСС при нормальных давлениях наполнения желудочков сердца).

Сильный инотропный эффект, значительное расширение сосудов большого и малого круга, незначительная тахикардия. На почечный кровоток препарат непосредственно не влияет.

3)Адреналин (4—8 мг в 250 мл 5% водного раствора глюкозы). Скорость инфузии: 0,02— 0,2 мкг/кг/мин. Используют при тяжелой сердечной недостаточности. Сильный инотропный эффект; сосудосуживающее действие слабее, чем у норадреналина; при введении в высоких дозах — выраженная тахикардия.

4)Норадреналин (8—16 мг в 250 мл 5% водного раствора глюкозы). Скорость инфузии: 0,02— 0,5 мкг/кг/мин. Вызывает мощный инотропный эффект и незначительную тахикардию, однако возможна сильная вазоконстрикция. Для уменьшения сосудосуживающего действия можно вводить препарат в сочетании с альфа-адреноблокаторами (например, 8 мг норадреналина и 10 мг фентоламина в 250 мл 5% водного раствора глюкозы; начинают с 0,17 мл/мин, увеличивая скорость инфузии до наступления эффекта).

5)Изопреналин (1 мг в 250 мл 5% водного раствора глюкозы). Скорость инфузии: 0,01—

0,1 мкг/кг/мин. В лечении хирургических больных, не страдающих заболеваниями сердца, применяют редко. Выраженный инотропный эффект, умеренное расширение сосудов большого и малого круга, значительная тахикардия.

6)Амринон. Вводят 0,75 мг/кг в/в струйно в течение 2—3 мин, затем переходят на инфузию со скоростью 5—10 мкг/кг/мин. Ингибитор фосфодиэстеразы; повышает сердечный выброс без увеличения энергетических потребностей миокарда; снижает пред- и посленагрузку, непосредственно действуя на гладкую мускулатуру сосудов; не вызывает ни тахикардии, ни вазоконстрикции.

7)Дигоксин. Сначала вводят 0,5 мг в/в, затем 0,25 мг в/в каждые 4—6 ч (общая доза 1—1,5 мг). Улучшает сократимость миокарда при дилатации желудочков; на нормальный миокард оказывает лишь незначительное инотропное действие. Замедляет проведение в АВ-узле и позволяет снизить желудочковый ритм при мерцательной аритмии. Через 6—8 ч (не раньше) после введения последней дозы нужно определить концентрацию препарата в крови. Терапевтическая концентрация равна 0,5—1,5 нг/мл. Следят за содержанием калия в сыворотке, поскольку гипокалиемия может спровоцировать гликозидную интоксикацию.

в. Снижение посленагрузки (и напряжения в стенке желудочков во время систолы). Показано при низком сердечном выбросе, высоких давлениях наполнения желудочков и удовлетворительном АД.

1)Нитроглицерин (50 мг в 250 мл 5% водного раствора глюкозы). Скорость инфузии: сначала 5—10 мкг/мин, затем увеличивают до наступления эффекта. Можно использовать нитроглицериновую мазь (2,5 см мази каждые 6 ч). Под действием нитроглицерина вены расширяются гораздо сильнее, чем артерии. Расширение коронарных артерий улучшает снабжение миокарда кислородом. Назначают только после нормализации давления наполнения желудочков, в противном случае возможны снижение АД и сердечного выброса изза депонирования крови в венах.

2)Нитропруссид натрия (50 мг в 250 мл 5% водного раствора глюкозы). Скорость инфузии: 0,5—6,0 мкг/кг/мин. Нитропруссид натрия — мощный вазодилататор, действующий и на вены,

и на артерии. Назначают больным с высоким ОПСС, низким сердечным выбросом и удовлетворительным наполнением желудочков сердца; одновременно возмещают ОЦК. При длительной инфузии препарата возможна интоксикация тиоцианатом (анорексия, тошнота, слабость, спутанность сознания, психоз). Концентрация тиоцианата в плазме не должна превышать 0,1 мг/мл.

3) Внутриаортальная баллонная контрпульсация. Раздувание баллона во время диастолы усиливает кровоток в магистральных сосудах и перфузию миокарда, сдувание баллона во время систолы снижает посленагрузку.

г. Увеличение ЧСС. В лечении хирургических больных, не страдающих заболеваниями сердца, используется редко. При брадикардии, обусловленной сердечной патологией, применяют эндокардиальную ЭКС или инфузию изопреналина.

Е. Особенности лечения септического шока

1.Назначают антибиотики широкого спектра действия.

2.Устанавливают катетер Свана—Ганца (см. гл. 4, п. VI.Д.1.а и рис. 25.10).

3.Если состояние больного не стабилизируется, несмотря на высокое или нормальное давление наполнения желудочков и ликвидацию очага инфекции (антибиотики, чрескожное дренирование, хирургическое вмешательство), показаны инотропные средства. Препарат первого ряда — дофамин. Его назначают в умеренных дозах, которые увеличивают почечный кровоток и не вызывают вазодилатацию (см. гл. 4, п. VI.Д.2.б.1). При необходимости усилить инотропный эффект назначают добутамин, повышающий сердечный выброс и улучшающий снабжение миокарда кислородом.

4.Применение кортикостероидов при септическом шоке не приводит к существенному улучшению гемодинамики. Исключение составляет надпочечниковая недостаточность, обусловленная чаще всего длительным приемом кортикостероидов в прошлом. При подозрении на надпочечниковую недостаточность для диагностики и лечения назначают гидрокортизон (гидрокортизона натрия сукцинат; 100 мг в/в каждые 6—8 ч). Кортикостероиды угнетают иммунитет, поэтому они противопоказаны при сепсисе, протекающем без надпочечниковой недостаточности.

Ж. Особенности лечения кардиогенного шока

1.Ингаляция кислорода через носовые канюли (2 л/мин). При тяжелом шоке может возникнуть необходимость в ИВЛ.

2.Определяют активность КФК и MB-фракции КФК каждые 8 ч в течение 16—24 ч. Активность MB-фракции КФК повышается через 4—6 ч после начала инфаркта миокарда (более чем на 5%) и достигает максимума через 24 ч. Если на протяжении 12 ч активность MBфракции КФК не превышает нормы, инфаркт маловероятен.

3.Устраняют боль в груди (послеоперационный инфаркт миокарда в 50% случаев протекает в безболевой форме).

а. Морфин, 1—4 мг в/в каждые 1—2 ч (вводят медленно, чтобы избежать вазодилатации и снижения АД).

б. Нитроглицерин, в/в, сначала в дозе 5 мкг/мин, затем скорость инфузии увеличивают до исчезновения боли или снижения среднего АД на 10%.

4.При отеке легких и чрезмерно высоких давлениях наполнения желудочков назначают диуретики (фуросемид, 20—80 мг в/в).

5.При вновь появившихся нарушениях ритма сердца начинают введение лидокаина для предотвращения угрожающих жизни желудочковых аритмий (1 мг/кг в/в струйно, затем инфузия со скоростью 1—2 мг/мин).

6.Для улучшения перфузии тканей нужно увеличить сердечный выброс (см. гл. 4, п. VI.Д.2). При кардиогенном шоке инотропное средство первого ряда — добутамин. В дозах, не оказывающих существенного влияния на ЧСС и АД, добутамин повышает сократимость миокарда, снижает ОПСС и давление наполнения желудочков. Можно также использовать дофамин — один или в сочетании с другими инотропными средствами. Дофамин повышает сократимость миокарда и АД, но вызывает тахикардию и не оказывает существенного влияния на давление наполнения желудочков и посленагрузку. Снижение посленагрузки оказывает благоприятный эффект, но у больных с выраженной артериальной гипотонией может привести к резкому падению АД. При тяжелом кардиогенном шоке, сопровождающемся дисфункцией левого желудочка, применяют вазодилататоры (нитропруссид натрия, нитроглицерин) в сочетании с инотропными средствами и корректируют преднагрузку.

7.При тяжелых нарушениях гемодинамики можно прибегнуть к внутриаортальной баллонной контрпульсации.

8.Если боль сохраняется или отсутствует положительная динамика ЭКГ, следует заподозрить острую окклюзию коронарной артерии. Показаны коронарная ангиография, баллонная коронарная ангиопластика, тромболизис (не рекомендуется в послеоперационном периоде) или коронарное шунтирование.

Литература

1.Bartlett, R. H., et al. (eds.). Life Support Systems in Intensive Care. Chicago: Year Book, 1984.

2.Baue, A. E., and Shapiro, M. J. Shock, Cardiopulmonary Arrest, Resuscitation, and Circulatory Support. In J. D. Hardy (ed.), Hardy's Textbook of Surgery (2nd ed.). Philadelphia: Lippincott, 1988.

3.Cerra, F. B., and Snyder, L. M. In L. J. Greenfield et al. (eds.), Surgery: Scientific Principles and Practice. Philadelphia: Lippincott, 1993.

4.Fisher, J. F. (ed.). Surgical Basic Science. Chicago: Mosby—Year Book, 1993.

5.Greenburg, A. G. Pathophysiology of Shock. In T. A. Miller (ed.), Physiologic Basis of Modern Surgical Care. St. Louis: Mosby, 1988.

6.Shires, G. T., Carrico, C. J., Canizaro, P. C. Shock. Philadelphia: Saunders, 1973.

Глава 5. Нарушения ритма сердца и остановка кровообращения

В. Почис, П. Чапмен, Г. Олинджер

В основе всех аритмий (см. табл. 5.1) лежит нарушение образования или проведения импульса либо сочетание этих нарушений. Для выбора тактики лечения нужно установить, имеет ли место урежение сердечного ритма (брадиаритмия) или его учащение (тахиаритмия). В случае тахиаритмии необходимо выяснить, является ли она наджелудочковой или желудочковой. При стабильной гемодинамике для постановки точного диагноза необходима запись ЭКГ в 12 отведениях.

I. Брадиаритмии

А. При синусовой брадикардии на ЭКГ регистрируется синусовый ритм с частотой менее

60 мин–1. Зубец P имеет нормальную форму (положителен в отведениях I, II, aVF; отрицателен в aVR); за каждым зубцом P следует комплекс QRS. Лечение требуется только при сопутствующих нарушениях гемодинамики. Следует помнить, что при выраженной синусовой брадикардии активируются нижележащие водители ритма (АВ-узел, желудочковые центры автоматизма) и возникает АВ-диссоциация.

Б. Синоатриальная блокада и остановка синусового узла

1. Различают два типа синоатриальной блокады:

а. Тип I (периодика Венкебаха) — постепенное укорочение интервала PP вплоть до выпадения очередного цикла; продолжительность паузы меньше удвоенного интервала PP, предшествующего паузе.

б. Тип II — появление пауз, в которых отсутствуют зубцы P; удлиненный интервал PP кратен нормальному.

2. Остановка синусового узла тоже характеризуется появлением пауз, в которых отсутствуют зубцы P. В отличие от синоатриальной блокады типа II, при остановке синусового узла длительность паузы не соответствует числу пропущенных циклов.

В. АВ-блокада

1.АВ-блокада 1 степени — увеличение времени АВ-проведения (см. рис. 5.1). Интервал PQ превышает 0,20 с. Лечение обычно не требуется. АВ-блокада 1 степени может быть спровоцирована дигоксином, бета-адреноблокаторами, антагонистами кальция. Если их вовремя не отменить, возможно развитие АВ-блокады более высокой степени.

2.АВ-блокада 2 степени — блокирование АВ-проведения одного или нескольких импульсов. Различают два типа АВ-блокады 2 степени:

а. Тип Мобитц I (периодика Венкебаха) — постепенное замедление проведения (см. рис. 5.2). На ЭКГ регистрируется нарастающее удлинение интервала PQ вплоть до выпадения очередного желудочкового комплекса. Если комплексы QRS не изменены (то есть внутрижелудочковая проводимость не нарушена), наиболее вероятный уровень блокады — АВ-узел. Если комплексы QRS расширены, нарушение проведения импульса возможно как в АВ-узле, так и в дистальных отделах проводящей системы сердца. Лечение зависит от причины блокады и выраженности симптомов.

б. Тип Мобитц II — внезапное нарушение проведения (см. рис. 5.3). На фоне постоянных интервалов PQ происходит неожиданное выпадение очередного желудочкового комплекса. При АВ-блокаде типа Мобитц II комплексы QRS, как правило, расширены, что говорит о

нарушении проведения в дистальных отделах проводящей системы. Почти всегда требуется лечение.

3. АВ-блокада 3 степени (полная АВ-блокада) — отсутствие АВ-проведения (см. рис. 5.4). Предсердия и желудочки возбуждаются независимо друг от друга, АВ-проведение отсутствует. АВ-блокада считается полной только при частоте сокращений желудочков менее 50 мин–1. Если желудочки сокращаются чаще, используют термин «блокада высокой степени». Как правило, необходимы неотложные лечебные мероприятия.

Г. Синдром слабости синусового узла — собирательный термин, объединяющий различные нарушения: выраженную синусовую брадикардию, синоатриальную блокаду, остановку синусового узла, брадисистолическую форму мерцательной аритмии, синдром брадикардиитахикардии. Лечение: если брадиаритмия приводит к нарушениям гемодинамики, показана имплантация электрокардиостимулятора.

II. Лечение брадиаритмий. При любой брадиаритмии, сопровождающейся нарушениями гемодинамики, необходимо лечение. Прежде всего выясняют, какие лекарственные средства принимает больной. По возможности отменяют все препараты, обладающие аритмогенным действием: бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, дигоксин, флекаинид, амиодарон и другие антиаритмические средства.

А. Показания к временной ЭКС

1.Приобретенная форма полной АВ-блокады; АВ-блокада 2 степени типа Мобитц II. Если блокада вызвана электролитными нарушениями или лекарственными средствами, АВпроведение может восстановиться после устранения причины. В противном случае показана имплантация электрокардиостимулятора.

2.Инфаркт миокарда: полная АВ-блокада, АВ-блокада 2 степени типа Мобитц II или двухпучковая блокада (блокада правой ножки пучка Гиса плюс блокада передней или задней ветви левой ножки; блокада левой ножки плюс АВ-блокада 1 степени).

3.Синоатриальная блокада высокой степени и остановка синусового узла, сопровождающиеся нарушениями гемодинамики. До имплантации электрокардиостимулятора может потребоваться временная ЭКС.

Б. Методы проведения временной ЭКС

1. Наружная ЭКС. Электроды располагают на коже, подкладывая под них марлевые подушечки, смоченные 0,9% NaCl. Наружную ЭКС используют только как временную меру — до установки эндокардиального электрода.

а. Передний электрод располагают слева от грудины, рядом с верхушкой сердца; задний — на спине под левой половиной грудной клетки, напротив переднего электрода.

б. Если на теле много волос, их следует сбрить.

в. Начальная частота стимуляции — 80 мин–1. При остановке кровообращения, вызванной брадиаритмией, сразу устанавливают максимальную силу тока. В остальных случаях ток увеличивают постепенно — до захвата импульсов желудочками. Признаки захвата импульсов: расширение комплекса QRS и появление широкого зубца T на ЭКГ; над магистральными артериями пальпируется пульс соответствующей частоты.

г. Больным, находящимся в сознании, перед наружной ЭКС проводят премедикацию.

2. Эндокардиальная ЭКС — метод выбора (если позволяют условия). Через катетер, установленный в центральную вену (подключичную или внутреннюю яремную), электрод под контролем рентгеноскопии вводят в полость правого желудочка до контакта с верхушкой сердца. В отсутствие рентгеноскопической установки используют «плавающий» зонд-электрод.

а. После установки эндокардиальный электрод подключают к катоду стимулятора (индифферентный электрод подключают к аноду).

б. Определяют величину порогового импульса, который захватывается желудочками. Если электрод установлен правильно, пороговый импульс не превышает 1 мА. Параметры стимуляции: амплитуда — как минимум в 2—3 раза больше пороговой, частота — не менее 50 мин–1; режим «demand» (автоматическое прекращение ЭКС при достаточной спонтанной активности сердца).

3. Миокардиальная пункционная ЭКС. Применяют только в экстренных ситуациях. Желудочек пунктируют толстой иглой, насаженной на шприц. Иглу вводят непосредственно под мечевидным отростком, направляя ее к середине левой ключицы. После того как появится струя крови, через иглу в полость желудочка вводят электрод. Иглу удаляют, а электрод осторожно подтягивают, пока он не зацепится за стенку желудочка. Стимуляцию начинают с максимальной силы тока. Следует как можно быстрее перейти к эндокардиальной ЭКС.

В. Алгоритм лечения

1.Отменяют все препараты, вызывающие брадиаритмии (по мере возможности).

2.Можно ввести атропин: 0,5—1,0 мг в/в, при необходимости повторить. Общая доза не должна превышать 3 мг (0,04 мг/кг).

3.Можно ввести изопреналин: в/в со скоростью 2—10 мкг/мин. Осторожно: препарат усугубляет артериальную гипотонию.

4.Эффективна в/в инфузия дофамина (2—20 мкг/кг/мин) или адреналина (2—10 мкг/мин), особенно при артериальной гипотонии.

5.Может потребоваться наружная ЭКС (до установки эндокардиального электрода).

6.При устойчивой брадикардии, сопровождающейся нарушениями гемодинамики, прибегают к временной эндокардиальной ЭКС.

III. Тахиаритмии

А. Тахикардия с широкими комплексами QRS (QRS і 0,12 с) может наблюдаться как при желудочковой тахикардии, так и при наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением или с антероградным проведением по дополнительному пути.

1.Тахикардию с широкими комплексами QRS следует расценивать как желудочковую до тех пор, пока не подтвержден иной диагноз.

2.При тяжелых нарушениях гемодинамики (сердечная недостаточность, артериальная гипотония, стенокардия) проводят электрическую кардиоверсию.

3.При стабильной гемодинамике записывают ЭКГ в 12 отведениях. До исключения желудочковой тахикардии ни в коем случае не назначают верапамил. (При желудочковой тахикардии верапамил противопоказан.) Эмпирическую терапию начинают с введения лидокаина или прокаинамида.