3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Мельцова_А_Ж_Использование_аллогенных_фибробластов_в_комплексном

81

критерии оценки, среди которых экссудативный процесс и болевой синдром. Таким образом, критериями оценки эффективности лечения ТЯ с использованием ДЭ стали:

1. Экссудативный процесс.

Необходимо отметить, что обильная экссудация являлась противопоказанием для пересадки ДЭ, поэтому у всех больных основной группы изменения оценивались при наличии исходно умеренной или скудной экссудации ТЯ. У 51 пациента (91%) после пересадки ДЭ отмечалось уменьшение экссудации, в 5 (9%) случаях изменения отмечены не были. Увеличения экссудации после пересадки ДЭ не произошло ни у одного пациента. Динамика экссудативного процесса, в зависимости от исходного уровня экссудации представлена в таблице 12.

Таблица 12.Динамика экссудативного процесса у больных основной группы после пересадки ДЭ.

Количество		1е сутки	2-4	4-6	6-8	8-10
	больных		сутки
А	18(32,1%)	+	+ 0	0
В	33(58,9%)	+	++	+	+	+

А – до пересадки из ТЯ скудная экссудация В – до пересадки из ТЯ умеренная экссудация

0–отсутствие или минимальное отделяемое

+- скудная экссудация; ++ - умеренная экссудация

2.Болевой синдром.

Большинство пациентов (91%) до начала лечения беспокоил болевой синдром. Более половины из них были вынуждены принимать анальгетики в связи с выраженными болями. После использования дермального эквивалента отмечена положительная динамика по данному признаку. Изменения интенсивности болевого синдрома представлены в табл. 13.

82

Таблица 13. Изменение интенсивности болевого синдрома у больных основной группы после пересадки ДЭ

Количество пациентов	Интенсивность болевого
	синдрома
3(5%)	Сохранение
39(76%)	Снижение
11 (21%)	Отсутствие

3. Эпителизация язвенного дефекта.

Основным и наиболее важным критерием оценки эффективности результатов лечения больных с ТЯ является эпителизация кожного дефекта. Как уже было отмечено, характер преобразований в ТЯ зависел от площади язвы, развитие эпителизации также зависело от этого параметра, кроме того отмечена зависимость интенсивности эпителизации от патогенеза ХВН, ТЯ. Для оценки полученных результатов в зависимости от площади и этиологии ТЯ больные были разделены на три подгруппы — пациенты с ТЯ на фоне ВБ с площадью ТЯ менее 12 см2 ,на фоне ВБ с площадью ТЯ более 12 см2 и пациенты с ТЯ на фоне ПТБ (площадь язв в этой группе превышала 12 см2). Основными параметрами оценки эффективности применения ДЭ были выбраны сроки эпителизации и скорость эпителизации. Площадь трофического дефекта определялась методом контактной планиметрии, с учетом краевой и очаговой эпителизации. Необходимо отметить, что активация процесса краевой эпителизации отмечалась у 57 больных основной группы, т.е. в 100% случаев. Наличие очаговой эпителизации отмечено у 8 пациентов (14,3%). Наличие очаговой эпителизации наблюдалось в случаях наличия поверхностных дефектов, длительность существования которых не превышала 6 месяцев. Учитывая, что развитие очаговой эпителизации происходит из сохранившихся придатков кожи, в более длительные сроки существования ТЯ и при наличии

83

глубокого поражения, не возникает очаговой эпителизации в связи с гибелью кожных придатков.

4.1.1. Результаты лечения трофических язв площадью менее 12 см2 у

больныхсварикознойболезнью

Наличие трофических язв площадью менее 12 см2 наблюдалось у 11 пациентов (19,5% от пациентов основной группы). У всех 11 пациентов развитие ТЯ осложнило течение ВБ. Все пациенты этой группы трудоспособного возраста (от 34 до 52 лет), работающие. Поэтому основной целью лечения было сокращение сроков предоперационной подготовки, т.е. заживления язв и проведения оперативного вмешательства. Средняя площадь ТЯ 8,7±2,4 см2.

Эпителизация ТЯ малой площадью проходило под тонким струпом или пленкой, образованными на вторые сутки после пересадки аллогенных фибробластов в коллагеновом геле. После образования пленки или струпа экссудация из язвы прекращалась или количество экссудата было минимальным.

После проведения перевязки на вторые сутки после пересадки ДЭ необходимость перевязок была связана только с контролем динамики заживления, дополнительного воздействия на ТЯ не производилось. Накладывалась сухая стерильная марлевая повязка и эластичный бандаж.

Скорость эпителизации у больных ТЯ малой площади составила в среднем 7,76±0,59% в сутки. Сроки эпителизации составили в этой группе 12,89

±0,86 суток.

Клинический пример № 1

Больная Г., 34 года. Диагноз: варикозная болезнь правой нижней конечности, поверхностная форма, стадия декомпенсации, ТЯ правой нижней конечности. Длительность существования ТЯ — 6 месяцев. Исходная площадь язвы — 6,8 см2 (рис. 14 а). Для заживления ТЯ больной была выполнена

84

пересадка ДЭ (рис. 14 б). Через 4 суток отмечено полная эпителизация трофического дефекта (рис. 14в). Сразу после заживления ТЯ больной выполнена комбинированная флебэктомия, послеоперационный период протекал без осложнений (рис. 14 г).

а

б

в

г

Рис. 14. Заживление ТЯ у больной Г: а — ТЯ до начала лечения; б — пересадка ДЭ на ТЯ; в — полная эпителизация ТЯ через 4 суток после пересадки ДЭ;.

г — 3-и сутки после выполненной флебэктомии справа

85

4.1.2. Результаты лечения трофических язв площадью более 12 см2 у больных с варикозной болезнью

Проведено лечение с применением пересадки ДЭ 31 пациентам с ВБ, ТЯ, размер которых превышал 12 см2. В среднем исходная площадь ТЯ в этой группе составляла 28,8± 4,2см2.

Пересадка ДЭ производилась по описанной методике (см. главу II). Со вторых суток после пересадки отмечалось изменение ГТ, свидетельствующее о функциональной активности аллогенных клеток. В результате чего отмечалась активизация процессов репаративной регенерации, итогом которой являлось заживление трофических дефектов. Активация процессов эпителизации (появление эпителизации или ускорение её темпов) отмечалась со вторых суток в 10% наблюдений, в 45% — на третьи сутки, в 38% — на четвертые, в остальных случаях в более поздние сроки, однако ни в одном из случаев не наблюдали отрицательной динамики состояния трофического дефекта.

Активация репаративных процессов происходила не аналогично во всех случаях. На течение раневого процесса оказывали влияние индивидуальные особенности, связанные с состоянием ТЯ и организма в целом. Но необходимо отметить, что в двух случаях наложенный защитный валик смещался при движении пациента и оказывал давление на края трофических дефектов, которое, впрочем, не оказало выраженного повреждающего действия. Для предотвращения подобных негативных моментов, в случае расположения ТЯ на поверхностях голени и стопы, где фиксация валика была затруднена, использовалось покрытие «Воскопран». Последнее препятствовало сорбции и адгезии с поверхности ТЯ пересаженного ДЭ.

В дальнейшем кратность перевязок в среднем составила 1,7 дней. Во время перевязок производилось промывание поверхности язвы растворами слабого антисептика (фурацилин). Антисептическая обработка окружающей дефект кожи. Ведение раны также осуществлялось без дополнительного применения лекарственных препаратов.

86

К 8-9 суткам после проведения пересадки в ряде случаев (12 пациентов) отмечалось некоторое снижение репаративной активности, по сравнению с первыми сутками после перевязки. Выражалось это снижение в замедлении скорости эпителизации, по сравнению с предыдущими сутками. В число этих пациентов в основном входили пациенты с длительно существующими ТЯ, изначально ослабленными репаративными процессами. В таких случаях проводилась повторная пересадка аллогенных дермальных ФБ. Методика повторенной пересадки была аналогичной. После повторной пересадки отмечалась активация репарационных процессов, в ряде случаев даже более выраженная, чем после первой пересадки ДЭ.

Результатом воздействия компонентов ДЭ на процесс заживления ТЯ стало ускорение эпителизации. Скорость эпителизации у пациентов с ТЯ на фоне ВБ в данной подгруппе составила в среднем 5,9±0,1% площади ТЯ в сутки. Процесс эпителизации ТЯ у этих пациентов составил 16,95±1,22 суток.

Показатели скорости эпителизации у пациентов после однократной пересадки и у пациентов, которым пересадка осуществлялась дважды, представлены в табл. 14.

Таблица 14. Показатели скорости эпителизации в зависимости от количества пересадок ДЭ

Количество пересадок ДЭ	Скорость	эпителизации
	(в% за сутки)
Однократно (19 больных)		6,0 ±0,9
Дважды (12 больных)		5,8 ±1,1

Клинический пример № 2

Больная К., 69 лет. Диагноз: варикозная болезнь, поверхностная форма, стадия декомпенсации, ТЯ правой нижней конечности. Страдает ВБ нижних конечностей более 30 лет, с прогрессированием во времени симптомов ХВН. В течение последних 1,5 лет ТЯ правой голени. Площадь ТЯ до начала терапии

87

28,6 см2. Больной проводилась дважды пересадка ДЭ (рис. 15) После пересадок ДЭ скоростьэпителизациисоставила5,88% всутки, полнаяэпителизациятрофического дефектабыладостигнутаза17 суток.

а	б
	Рис. 15. Заживление ТЯ у больной К.:
	а — ТЯ до начала лечения; б — через 10
	суток после первой пересадки, перед
	повторной пересадкой; в — полное
	заживление ТЯ через 17 (7) суток после
	пересадок ДЭ.
	в

4.1.3. Результаты лечения трофических язв у больных с посттромботической болезнью

Пересадка аллогенных дермальных фибробластов в коллагеновом геле выполнялась 14 пациентам основной группы, у которых появление ТЯ связано с декомпенсацией венозного оттока в результате ПТБ. Во всех случаях удалось достигнуть заживления трофических дефектов, однако процесс этот оказался более длительным, чем у пациентов с ТЯ на фоне ВБ.

После пересадки ДЭ на ТЯ в этой подгруппе больных также отмечалось изменение состояния дефекта. В большинстве случаев отмечалась активация репаративной активности, проявлявшаяся изменением структуры грануляции и

88

ускорением процесса эпителизации. Однако эти процессы были менее выраженные, не отмечалось четкой временной зависимости между пересадкой и динамикой состояния дефекта. Активация эпителизации отмечалась как с 3-4 суток (у 6 пациентов), так и через 6-7 суток после пересадки.

Втрех случаях после пресадки ДЭ в течение недели не отмечено положительной динамики, что мы связывали с недостаточной подготовкой ТЯ

кпересадке. После проведения дополнительной терапии антисептическими средствами была выполнена повторная пересадка ДЭ с положительным результатом.

Для дополнительной стимуляции процессов заживления 4 пациентам пересадка осуществлялась дважды, а 3 пациентам трижды. Выполнение повторных пересадок выполнялось с целью ускорения эпителизации ТЯ пациентам, сроки заживления у которых превышали 14 дней.

Врезультате, в среднем срок эпителизации ТЯ у пациентов с ПТБ составил 25,97±2,12 суток. Сокращение площади трофического дефекта составила 3,85 ± 0,42% в сутки.

Клинический пример № 3

Больная Н., 72 года. Диагноз: ПТБ с поражением бедренного сегмента (частичная реканализация), давность перенесенного тромбоза глубокой вены — 36 лет, длительность существования ТЯ — 2 года. Сопутствующая патология

— сахарный диабет II типа (субкомпенсация), гипертоническая болезнь II ст. Исходная площадь трофического дефекта 47,6 см2 (рис. 16 а). После первой пересадки ДЭ отмечен положительный эффект, за 14 суток эпителизировалось 54,6% язвенной поверхности (рис. 16 б). Для дальнейшей стимуляции заживления была выполнена повторная пересадка ДЭ, что позволило к 24 суткам полностью заживить трофический дефект (рис. 16 в). Средняя скорость эпителизации 4,05% в сутки.

89

а

б

в

Рис. 16. Заживление ТЯ больной Н.: а — ТЯ до первой пересадки ДЭ; б — ТЯ перед второй пересадкой ДЭ; в — полная эпителизация ТЯ

4.2. Результаты лечения трофических язв у больных контрольной группы

Препараты и методики, используемые при проведении данного исследования для местной терапии трофических язв, включали в себя широкий спектр лекарственных средств. Выбор способов их применения и ведения ран был основан на современных подходах к лечению ТЯ как к многокомпонентному процессу, требующему соблюдения принципов этапности, а также индивидуального подхода в каждом конкретном случае. В настоящем исследовании 47 больным, составившим контрольную группу, лечение проводилось лекарственными препаратами, которые хорошо себя зарекомендовали и широко используются в клинической практике лечебных

90

учереждений, кроме того, нашли применение как цинк-желатиновая повязка, так и современные раневые покрытия.

С использованием повязки Унна в нашем исследовании проводилось лечение 18 пациентам. Среди них 9 страдали варикозной болезнью и у 9 ТЯ возникли на фоне ПТБ. По результатам лечения больных в настоящем исследовании можно еще раз подчеркнуть положительные стороны использования цинк-желатиновой повязки.

В наших наблюдениях ни разу не наблюдалось развития аллергических осложнений — появления или обострения дерматита. Цинк-желатиновая повязка накладывалась на подготовленные ТЯ, то есть предварительно проводилось лечение, направленное на уменьшение явлений острого воспаления и микробной обсемененности ТЯ. В результате предварительной подготовки и правильного наложения повязки ухудшения состояния ТЯ и развития гнойно-некротического процесса не наблюдалось. Таким образом, отсутствие постоянного контроля за течением раневого процесса, при закрытии трофического дефекта повязкой Унна не приводило к негативным последствиям для заживления ТЯ.

Результаты заживления трофического дефекта оценивали после снятия повязки. Сроки наложения повязки составляли 14-21 день. В случаях дефектов малой площади оценить эпителизацию на более ранних сроках не представляло возможности.

Методом контактной планиметрии измерялся размер дефекта, в результате получены следующие данные:

-в случаях использования цинк-желатиновой повязки у пациентов с ТЯ на фоне ВБ (10 пациентов) сроки эпителизации составляли 29,0±2,0 дней, скорость эпителизации составляла 3,40±0,29% в сутки. Необходимо отметить, что ЦЖП накладывалась только пациентам с ТЯ площадью более 12 см2;

-у пациентов с ПТБ (8 пациентов) были получены следующие результаты сроки эпителизации составляли 39,4±4,1 дней, скорость эпителизации составляла 2,56±0,24% в сутки.